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EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Figura 1. Múltiples imágenes de ocupación alveolar, difusas y Figura 2. Las imágenes de ocupación alveolar más acentuadas
bilaterales, con predominio en el hemitórax derecho, además de que en la radiografía anterior.
una imagen triangular izquierda, de base pleural, que puede
corresponder a un área de infarto.
infarto pulmonar y desarrollo del síndrome de insuficien- pulmonares bilaterales. Las causas más frecuentes de
cia respiratoria progresiva aguda (SIRPA). condensación pulmonar son: infecciosas, infarto pulmo-
Electrocardiograma. ritmo sinusal, FC 100 x', eje nar y edema pulmonar. Otras causas menos frecuentes
eléctrico 30 - 45 grados izquierda, sin datos de creci- son: hemorragia pulmonar, linfoma, proteinosis alveolar
miento de cavidades, bloqueos o datos de isquemia y bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,
aguda o crónica. entre otras.1 Es claro que la causa más probable en este
Cultivo microbiológico de aspirado traqueal: aislamien- paciente es de origen infeccioso. La presencia de tos
to de Enterobacter cloacae (sensible a amikacina, cefepi- con expectoración verde, fiebre y leucocitosis de 25,200,
me y ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus fumigatus. con neutrofilia y bandemia, son datos clínicos que per-
Taller hemodinámico sugestivo de estado séptico: miten concluir el origen infeccioso de las condensacio-
GC: 13.38; IC: 7.8; PCP: 12; IRVS: 736; IRVP: 184; IVS: nes pulmonares.
72; ITLI: 73; ITLD: 14.6; PSP: 40; PDP: 33 y; PAPM: 38. Las condensaciones bilaterales de tipo infeccioso
Laboratorio y gasometría: ver cuadros I y II pueden obedecer a un gran número de microorganis-
La evolución concluyó con progresión de opacidades mos. El alcoholismo es un factor de riesgo de broncoa-
en ambos hemitórax y paro cardiaco irreversible. spiración y ésta, a su vez, lo es para el desarrollo de
Durante su hospitalización el paciente recibió este- neumonía por gérmenes anaerobios. Aunque la posibi-
roides con las siguientes indicaciones: desde su ingreso lidad de neumonía por broncoaspiración es factible, se
se le administraron 125 mg de metilprednisolona (IV) considera poco probable, ya que la expectoración no era
cada 8 horas. Dos días después recibió 500 mg del fétida y éste es un dato clínico prácticamente constante
mismo medicamento en dosis única y, posteriormente, en las neumonías por gérmenes anaerobios. Otro mi-
continuó con 80 mg (IV) cada 8 horas. Esta dosis la croorganismo que comúnmente causa neumonía en la
recibió hasta el día de su fallecimiento. población de sujetos alcohólicos es Klebsiella pneumo-
Diagnósticos de egreso: 1) Choque séptico; 2) SIR- niae que, aunque afecta frecuentemente los lóbulos
PA con neumonía severa; 3) Diabetes mellitus tipo 2. superiores, no es exclusiva de esta localización. S.
pneumoniae, S. aureus y bacilos Gram negativos enté-
ricos, son otros agentes causales de neumonía.2
Comentario clínico Este paciente llegó al hospital con glucemias centra-
les elevadas y se desconoce si era diabético previamen-
Se trató de un hombre de 60 años de edad, alcohólico, te o desarrolló un síndrome hiperglucémico posterior al
con el diagnóstico sindromático de condensaciones inicio de su enfermedad aguda. De cualquier manera, la
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Estudio Mar.17 Mar.19 Mar.20 Mar.22 Mar.24 Mar.27 Mar.30
presencia de hiperglicemia constituye otro factor que, zados son los anaerobios, S. aureus y bacilos Gram
además del alcoholismo, favorecía el desarrollo de un negativos.
estado de inmunosupresión. Los estados de inmunosu- La evolución clínica de este paciente fue hacia el
presión adquirida, en este caso por alcoholismo e hiper- deterioro, a pesar del uso de antibióticos de amplio
glucemia, hacen factible el desarrollo de neumonía por espectro (cefepime, imipenem). El clínico está obligado
gérmenes menos frecuentes, como hongos o, incluso, a dilucidar la causa de la mala evolución y en este
tuberculosis. Las neumonías micóticas y la tuberculosis sentido surgen algunas preguntas: ¿se usó el antibiótico
pulmonar en su forma neumónica, son entidades de correcto? Aunque la ATS no recomienda como primera
curso más lento e insidioso.3 elección al cefepime, o al imipenem en el grupo IV a,
Sin duda, el diagnóstico nosológico de este paciente éstos son antibióticos con excelente cobertura para los
es neumonía de focos múltiples, sin embargo, el diag- gérmenes que comúnmente causan neumonía. La se-
nóstico etiológico no se logró determinar. Se obtuvo un gunda pregunta es ¿el germen causal es naturalmente
cultivo de aspirado traqueal positivo para Aspergillus resistente a los antibióticos administrados? Ésta parece
fumigatus y para Candida sp. Estos microorganismos una buena posibilidad, ya que no se tenía cobertura para
son contaminantes frecuentes de cultivos microbiológi- anaerobios y mucho menos para hongos. ¿Cursaba con
cos, por lo que la recomendación, según lo descrito en otra entidad nosológica, además de la neumonía de
la literatura, es realizar cultivos seriados (cuando menos focos múltiples? Ésta es la opción más factible, ya que
3) para considerarles causales del proceso neumónico.4 presentaba algunos datos compatibles con otras patolo-
Según las recomendaciones actuales de la ATS en gías que se analizarán en el diagnóstico diferencial.
relación a neumonías adquiridas en la comunidad, este El primer diagnóstico diferencial por considerar es el
paciente se ubica en el grupo IV a, es decir, paciente que de tromboembolia pulmonar. El paciente presentaba
amerita su ingreso a la UCI pero que no tiene factores de algunos datos clínicos que apoyan este diagnóstico. La
riesgo para neumonía por Pseudomonas aeruginosa. presencia de ingurgitación yugular y edema de miem-
Como agentes etiológicos poco frecuentes en este gru- bros inferiores hacen pensar en sobrecarga sistólica del
po están M. tuberculosis y hongos endémicos.5 edigraphic.com
Al considerar el antecedente de alcoholismo en este
ventrículo derecho y si este dato se asocia al dolor
torácico, hacen al tromboembolismo pulmonar un diag-
paciente con neumonía de focos múltiples, el clínico nóstico probable. Por otro lado, la radiografía de tórax
debe tener en cuenta la posibilidad de broncoaspiración; evidenció una opacidad triangular con base pleural en el
los gérmenes que más frecuentemente se asocian a hemitórax izquierdo sugerente de infarto pulmonar. El
neumonía por broncoaspiración en pacientes hospitali- ECG mostró onda T invertida, de ramas asimétricas en
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todas las precordiales, lo cual también es compatible anterior, el diagnóstico de tromboembolia pulmonar es
con sobrecarga sistólica del corazón derecho. La pre- altamente probable.
sión arterial pulmonar media fue de 38 mmHg, que Al analizar la secuencia radiológica, da la impresión
explica los hallazgos electrocardiográficos. Por todo lo que las opacidades pulmonares tuvieron un carácter
Figura 3. Pulmón derecho en corte seriado, muestra consolidación Figura 4. Acercamiento al lóbulo superior derecho, se aprecia el
extensa, cavidades, algunas multiloculadas y zonas de infarto. infarto extenso y la cavidad multiloculada.
"cambiante", lo cual, asociado a un descenso de 4 tes en vasos de pequeño y mediano calibre. El lóbulo
gramos de hemoglobina, hace pensar en el diagnóstico superior derecho (Figura 4) muestra un infarto extenso
de hemorragia pulmonar. La ausencia de hemoptisis no y una cavidad de 1.8 cm de diámetro mayor, que en
descarta el diagnóstico de hemorragia pulmonar, aun- cortes seriados se observa multicavitada y se aprecia
que sí lo hace poco probable ante la magnitud de las otra cavidad de las mismas características en el lóbulo
opacidades. inferior. Microscópicamente se observa necrosis, neu-
A su llegada al hospital el paciente cumplía criterios monía en diferentes fases de resolución y de organiza-
de lesión pulmonar aguda, ya que tenía un índice de ción. El parénquima pulmonar muestra necrosis extensa
oxigenación de 237 en presencia de opacidades pulmo- y numerosas hifas septadas que se dicotomizan en
nares bilaterales y sin evidencia de hipertensión auricu- ángulo de 45° (Figura 5), que se disponen en forma de
lar izquierda. Durante la evolución clínica, el índice de "abanico" (Figura 6) y se identifican como Aspergillus;
oxigenación descendió a menos de 200, hecho que estos organismos revisten las paredes de las cavidades.
estableció el diagnóstico de síndrome de insuficiencia El corazón pesó 475 gramos (vs 350) hay hipertrofia
respiratoria aguda, antes síndrome de insuficiencia res- biventricular. El hígado pesó 1,500 gramos, de color
piratoria progresiva del adulto.6 El principal factor de amarillo y de aspecto congestivo, con nódulos peque-
riesgo para el desarrollo de esta entidad en el paciente ños, uniformes, de 0.5 cm; microscópicamente se ob-
era el estado séptico.
El paciente cursó con un estado hiperdinámico, que
en presencia de manifestaciones sistémicas asociadas
a infección, puede ser explicado por sepsis. Se conside-
ró que el choque séptico fue la causa de la muerte.
Las conclusiones diagnósticas en este paciente son:
3), el parénquima pulmonar mostró consolidación exten- n Cardiomegalia con hipertrofia del ventrículo derecho
sa, zonas de color rojo violáceo de forma triangular, con n Hidrotórax bilateral
base pleural y vértice hiliar, que microscópicamente n Ascitis
corresponde a infartos en relación con trombos recien- n Edema de extremidades inferiores y escroto
Referencias