1.

Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki -laki
No. medrek : 0482056
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku/bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk : 13 Juni 2006
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2006
Ruang : RC II Bedah Umum
Diagnosa medis : Vesicolithiasis
Alamat : Babakan Sukaresik 05 /02 Sukajadi Sukagaluh
Wilayah Bojonegoro Bandung
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan keluarga : Istri
Alamat : Babakan Sukaresik 05 /02 Sukajadi Sukagaluh
Wilayah Bojonegoro Bandung
2) Riwayat Kesehatan
a). Riwayat kesehatan sekarang
(1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

41
 Sekitar enam bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri
pinggang menjalar ke kandung kemih, disertai nyeri sebelum dan
sesudah buang air kecil. Klien juga mengatakan pada saat buang air
kecil memancar sedikit dan sering. Setelah kencing merasa tidak
lampias. Air kencingnya berwarna merah kadang keluar darah kental.
Nyeri diarasakan bertambah bila kilen mengkonsumsi makanan jeroan,
dan berkurang dengan minum obat antangidon yang diperolehnya dari
apotek perintis. Lalu klien berobat ke dokter di anjurkan untuk
diperiksa BNO hasil batu ginjal dan klien disuruh di opname
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Pada saat pengkajian Klien post operasi cystotomy dalam keadaan
terlentang.
Keadaan umum lemah, klien sering mengeluh nyeri pada daerah luka
operasi. Daerah perut bawah terdapat luka operasi dan luka drain masih
basah dan tertutup kain kassa steril, nyeri bertambah apabila klien
melakukan aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti
ditusuk-tusuk terlokalisir diperut bagian bawah. Nyeri dirasakan
berkurang apabila klien tidak banyak bergerak dan setelah disuntik
tramadol, skala nyeri 3 dari 0-5.
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyebab dan proses
timbulnya penyakit yang dideritanya. Klien belum pernah dioperasi
dan tidak mengetahui cara perawatan luka.
b). Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak umur 8 tahun klien mengeluh sakit kencing
berdarah kemudian mengkonsumsi obat tradisional kaca piring, kumis
kucing setelah itu keluar batu sebesar biji pepaya 2 buah setelah itu klien
merasa sembuh. Pada umur 11 tahun keluhan kambuh lagi kemudian klien
berobat dengan obat kampung dan sembuh. Pada umur 20-25 keluhan
kambuh lagi. Klien berobat ke tabib, kemudian keluar batu saat kencing
keluhan berkurang.

42
 Sejak kecil klien sering aktif main dan minum jarang. Klien sebelum sakit
sering mengkonsumsi jeroan, diperberat pekerjaan di kebun/taman dalam
kondisi panas dengan asupan minum sangat kurang. Klien tidak
mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi. Klien mengatakan minum
sehari-hari 2 botol aqua besar / hari. Mengenai minuman keras di sangkal
klien
c). Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan istri dan anaknya sehat tidak ada yang menderita
penyakit seperti klien, mengenai penyakit berat yang lain, klien
menyangkal.
3) Pemeriksaan Fisik
a). Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/70 mm Hg nadi 88 X/menit suara jantung murni
reguler, tidak terdapat pembesaran jantung, tidak tampak debaran ictus
cordis, JVP tidak meningggi, konjungtiva warna merah muda, CRT 3 detik,
tidak tampak clubing finger.
b). Sistem pernafasan
Frekuensi nafas 24 X/menit, pola nafas reguler, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak ada retraksi interkostal saat bernapas, bentuk dan
pergerakaan dada simetris. Pada pemeriksaan auskultasi tidak terdengar
bunyi wheezing dan ronkhi. Kebiasaan merokok dan minuman keras serta
kopi disangkal, klien mengatakan terasa banyak dahak di tenggorokan dan
sulit dibatukkan. Klien terlihat sering menelan dan (dehem) untuk
mengeluarkan dahak.

c). Sistem pencernaan

Mata tidak tampak ikterik, bibir terlihat lembab, tidak sianosis, mulut
bersih, fetor uremicum (-), pada gigi terdapat plak. Gigi bagian premolar
II dan molar I kanan bawah tanggal, premolar I, II dan molar I kiri bawah

43
 tanggal. Tidak terdapat ascites. Klien mengatakan perut terasa melilit.
nyeri tekan perut kanan (+). Klien juga mengatakan takut kalau banyak
gerak karena pada perutnya ada terpasang selang, tidak teraba pembesaran
hepar. Bising usus 32 X/menit, klien mengeluh tidak nafsu makan,
frekuensi makan 3 kali porsi tidak habis.
d). Sistem Perkemihan
Terdapat luka operasi didaerah supra pubis, terpasang selang spooling
ditampung urine bag cairan warna merah ± 4000 cc/24 jam dan terpasang
drain ditampung urine bag keluaran darah 25 cc. Pada klien juga terpasang
voly catheter, urine berwarna merah 300 cc, pada palpasi perut bawah
(kandung kemih) terdapat nyeri tekan (+). Luka masih tertutup oleh
perban.. Tidak teraba pembesaran ginjal. Tidak terdengar bunyi bruits
renalis.
e). Sistem Reproduksi
Pada penis klien terpasang kateter, urine sudah dibuang. Penis bersih, tidak
terdapat oedema skrotum.
f). Sistem Muskuloskeletal
Extremitas atas; aktivitas bebas, terpasang infus pada tangan kiri 20 gtt/
menit, bentuk simetris, tidak terdapat atrofi otot.
Extremitas bawah; aktivitas terbatas karena klien takut nyeri bila
digerakkan

Kekuatan otot 5 5
5 5

g). Sistem Integumen

Kulit tubuh klien kusam berkeringat, turgor kulit baik, kuku jari bersih,
warna kulit sawo matang, suhu tubuh 36,6 oC, kulit kepala agak kotor,
didapatkan ketombe, warna rambut hitam dan panjang, tidak mudah
dicabut dan tidak rontok.

44
 Kebersihan diri mandi 1 X per hari dengan cara di seka air hangat dengan
keluarga.

h). Fungsi Persyarafan

Tingkat kesadaran composmentis tidak terdapat kaku kuduk, tremor,
oreintasi terhadap waktu tempat dan orang baik.

Nervus I :Penciuman baik, klien dapat membendakan bau

kopi dan bau kayu putih.
Nervus II :Klien dapat membaca dengan jarak 30 cm
tanpa bantuan kaca mata.
Nervus III :Klien dapat menggerakan kelopak mata, pupil
dapat kontraksi.
Nervus IV : Klien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
bawah.
Nervus V :Klien dapat membuka dan menutup mulut dan dapat
mengunyah makanan.
Nervus VI : Klien dapat menggerakan bola mata ke lateral
Nervus VII :Otot-otot sekitar mata dan mulut dapat digerakan
serta dapat membedakan rasa asin dan manis.
Nervus VIII : Klien dapat mendengar suara bisikan dari jarak 15 cm.
Nervus IX&X :Letak ovula berada ditengah, klien dapat
menelan dengan baik.
Nervus XI : Klien dapat melawan tahanan pada pemeriksa.
Nervus XII :Posisi simetri, klien dapat mengeluarkan
dan memasukan lidah dengan cepat, klien juga
dapat menggerakan lidahnya ke kiri dan kekanan.

45
 i). Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid dan KGB, riwayat DM dan
hipertyroid disangkal
j). Sistem Pendengaran, Penglihatan dan Wicara
Telinga : simetris, kedua pinna sejajar dengan sudut mata, tidak terdapat
nyeri saat dipalpasi, serumen -/-, klien mampu mendengar dan merespon
Mata : simetris, ektropion entropion (-), hordeolum (-), sekret (-), skslera
berwarna putih, iris kecoklatan. Mata agak merah dan agak bengkak
Wicara : klien tidak banyak bicara, namun dapat berbicara dengan jelas.

4) Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Nutrisi
a. Makan 3 kali per hari, porsi 3 kali per hari, porsi
habis tidak habis, sisa
jenis : nasi, lauk pauk; setengah porsi
tahu, tempe, jeroan, jenis : nasi, lauk pauk;
telur, ikan asin, kadang tahu, tempe, telur,
daging, sayur; bayam sayur; wortel, buah;
kangkung, kacang, pisang, biskuit
buah; pisang, jeruk
b. Minum Air putih 1-2 botol aqua Air putih 2 botol aqua
besar per hari ± 2000ml- besar per hari ± 3000
3000ml, air sumur ml, infus NaCl 3
plabot/hari ± 1500ml
2. Eliminasi
a. BAB 1 kali per hari, tiap pagi 1 kali per hari,
konsistensi lembek konsistensi lembek
b. BAK 3 kali sehari, sering Melalui kateter keluaran
menahan buang air kecil 300 cc warna merah.

3. Personal hygiene
a. Gosok gigi Tiap setelah makan 1-2 kali per hari
b. Mandi 2 kali per hari 1 kali per hari diseka
diwajah
c. Keramas Tiap hari 3 kali selama dirawat

46
 4. Istirahat tidur Tidur malam ± 6 jam, Hari I setelah operasi
tidur siang kadang- tidur jam 02.00 sampai
kadang jam 05.00, sering
terbangun karena nyeri
luka operasi
5. Aktivitas Kerja dikebun dan Klien hanya terbaring
taman (buruh) dari pagi ditemapat tidur
pulang sore, sering
terpapar sinar matahari,
olah raga badminton 3
kali/minggu

4) Data Psikologis
Klien tidak tampak cemas dengan penyakit yang sedang dideritanya, klien
menyerahkan semuanya kepada Allah atas musibah penyakit yang
menimpanya, klien menganggapnya sebagai ujian dari Allah dan klien
mengharap agar cepat disembuhkan dari sakitnya
5) Data Sosial
Klien adalah seorang ayah yang mempunyai 2 orang anak, seorang istri.
Hubungannya di rumah cukup harmonis, begitu juga dengan tetangga. Tidak
ada kesulitan dalam berkomunikasi dengan keluarga, tetangga maupun
dengan klien lain di ruangan
Hubungan dengan perawat juga baik, terbukti klien dan keluarga mau
bekerjasama dalam perawatannya.
6) Data spiritual
Klien seorang beragama islam. Klien biasa melakukan shalat 5 kali sehari.
Meskipun dalam keadaan sakit klien tetap melaksanakan shalat dengan cara
berbaring dan senantiasa berdo’a. Klien yakin bahwa Alloh akan menolong
hamba-hamba-Nya bila bersabar

7) Data Penunjang
Hasil laboratorium
No Tanggal Hasil Nilai normal

47
1. 14-06-2006 Protein total : 7,6 6,6-8,6
Albumin : 4,4 3,5-5,0
2. 15-06-2006 HB :15,3 gr /dl 12-18 gr /dl
Leuko : 10.800 /mm3 3.800-10.000 / mm3
Hematokrit : 48 % 40-52 %
Trombosit : 212.000 150.000-440.000
PT : 12,2 12,2-16,2
INR PT : 0,82 1,0-1,2
APPT : 28,2 24-44
Ureum : 30 mg /dl 15-50 mg / dl
Kreatinin :1,8 mg /dl 0,6-1,1 mg / dl
GDS : 88 < 140
Natrium : 144 135-145
Kalium : 3,8 3,6-5,5
Urin;
Bj : 1.015 1.002-1.03
Ph : 7,0 4,8-7,5
Protein : (+) (-)
Glukosa Urin : (-) (-)
Bilirubin : (-) (-)
Urobilinogen : (-) (-)
Nitrit : (+) (+)
Keton : (-) (-)
Eritrocyt : 12-15 <1
Leukosit : banyak <6
Epitel : 14-15 (-)
Amorphe : (+) (-)
Mikrobiologi;
tidak ditemukan
pertumbuhan bakteri

48
 Biakan mikro urin : tidak
ditemukan pertumbuhan (-)
bakteri (-)
3. 20-06-2006 Hitung kuman : (-) 12-18 gr /dl
Resistensi aerob : (-) 3.800-10.000 / mm3
HB :14,3 gr /dl 40-52 %
Leuko : 13.800 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit : 42 %
Trombosit : 176.000

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Thoraks:
Kesan : Tidak tampak pembesran jantung
Tidak tampak TB paru aktif
IVP:
Kesan : Neprolithiasis dekstra & urolithiasis.
Hasil analisa batu:
 Kalsium : 30
 Asam oksalat : 50
 Ukuran 60 mmx80mm & 20mmx40mm
Therapy :
 Tramadol injeksi 2 x 1 amp IM
 Rantin 2 x 1 amp IV
 Cefotaxim 2x1 gr IV
 Infus NaCL : 20 tetes/menit
 Spooling NaCl : 20 tetes/menit
 Diet : Bubur biasa

49
 b. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS Post op Cystotomy Gangguan rasa

 Klien mengeluh nyaman: nyeri
nyeri pada luka Terputusnya kontinuitas jaringan
operasi
 Nyeri seperti
ditusuk–tusuk Merangsang pengeluaran bradikinin,
DO serotonin, histamin serta zat- zat
 Klien tampak proteolitik
meringis
 Skala nyeri 3 dari 1-5
 Terdapat luka operasi Merangsang reseptor nyeri
daerah perut bawah
bagian supra pubis Impuls diteruskan ke substansia
 Terdapat nyeri tekan
gelatinosa pada cornu dorsalis
di seluruh area perut
bawah terutama
kanan Thalamus
 Terpasang selang
spooling ditampung
Cortex Cerebri
urine bag cairan
warna merah 25cc
dan terpasang drain Nyeri dipersepsikan
ditampung urine bag
sudah dibuang.
 Luka masih tertutup
oleh perban
 Tanda- tanda vital:
o TD : 110 /70
MmHg
o Nadi 88 x /menit
o Respirasi : 24
x/menit
o Suhu : 36,6 o C

2. DS: Post cystotomy hari pertama Gangguan istirahat

 Klien mengatakan  dan tidur
tidur jam 02.00 Terputusnya kontinuitas jaringan
sampai jam 05.00, 
Nyeri


50
  Sering terbangun Merangsang aktivitas RAS sebagai
karena nyeri luka pusat jaga di formatio retikularis

operasi Klien sering terjaga
DO: 
 Mata agak merah dan Pemenuhan istirahat tidur klien
agak bengkak terganggu

3. DS: Vesikolithiasis Perubahan pola

 Klien mengatakan  eliminasi: BAK
merasa tidak nyaman Cystotomy
dengan terpasangnya 
selang cystotomy dan Pemasangan selang spooling
cystotomy & kateter
kateter

DO : Control berkemih spinkter uretrra
 Klien terpasang voly tidak ada
catheter, 
 Haluaran urine pada Urine keluar melalui selang spooling
urine bag 300 cc cystotomy & selang kateter

berwarna merah Klien tidak dapat BAK secara normal
 Terpasang selang 
spooling cystotomy Perubahan pola berkemih
ditampung urine bag
cairan warna merah ±
4000 cc/24 jam.

C. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan post cystotomy hari I
2) Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri luka operasi hari I
3) Perubahan pola eliminasi: BAK berhubungan dengan pemasangan selang
cystotomy dan pemasangan kateter

51
III. IMPLEMENTASI / EVALUASI
Tanggal Jam Tindakan DX Paraf

1 2 3 4 5

21/06/06 08.30  Menjelaskan tentang timbulnya 1

nyeri sesuai dengan kemampuan
pemahamannya
Hasil:

Klien memahami apa yang

1
dijelaskan perawat

 Mengajarkan klien untuk

melakukan relaksasi napas dalam,
Hasil:

Klien mempraktekkan teknik napas

1
dalam, nyeri dirasakan berkurang

 Pertahankan patensi kateter

Hasil:
1
Kateter lancar tidak tertekuk,

spooling lancar warna kemerahan

Klien mengerti tentang indikasi

pemasangan selang cystotomy dan

pemasangan selang kateter.

 Mengkaji mengenai keadaan dan

09.00 karakteristik urine yang keluar dari
selang cystotomy dan kateter.
Hasil:

- Urine dari kateter berwarna

kemerahan 500 cc
- Urine dari spooling warmna
kemerahan tidak terdapat
stolsel

48
 - Urine dari drain berwarna
merah pekat 35 cc

10.00  Memposisikan selang cystotomi

kateter sehingga memungkinkan 3
tidak terhambatnya aliran urine.
Hasil:

Aliran selang dari cystotomi lancar

 Menjelaskan kepada klien bahwa

3
pemasangan selang cystotomi dan
pemasangan kateter hanya
sementara
Hasil:

Klien mengerti pemasangan selang

cystotomi dan pemasangan kateter 3

hanya sementara

 Anjurkan kepada klien untuk

minum jumlah cairan yang
dianjurkan.
Hasil:

Klien minum 2 botol aqua @ 1500

cc/24 jam

22/06/06 08.10  Menganjurkan klien untuk minum 3

susu hangat sebelum klien tidur.
Hasil:

Klien akan mencoba

 Jelaskan pada klien tentang

pentingnya istirahat tidur bagi
klien.
Hasil:

Klien mengerti

49
  Anjurkan dan bimbing klien untuk 3
08.45 berdo’a sebelum tidur.
Hasil:

Klien mengerti

Klien tampak tertidur

50
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DP Catatan perkembangan Paraf

2 3 4 5

22 Juni 1 S: Ukim
2006 - Klien mengatakan nyerinya berkurang
O:

- Tanda- tanda vital

Td: 110/70 mmhg

N: 88 kali permenit

R: 26 kali permenit

S: 38,2 ºC

- Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5

A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi
I:

- Mengingatkan klien relaksasi napas dalam.

- Memberikan analgetik sesuai advice
Tramadol 1 ampul IM

E : nyeri klien berkurang

23 Juni 2 S: Ukim
2006
- Klien mengatakan tadi malam dapat tidur
dari jam 21.00 s.d 05.00 dengan nyenyak
O:

- Mata klien tidak tampak sembab dan tidak

merah

51
 A:

- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

23 Juni 3 S: Ukim
2006
- Klien mengatakan dapat beradaptasi
dengan pemasangan selang cystotomi dan
pemasangan kateter
O:

- Aliran urine dari selang cystotomi dan

dan kateter lancar
- Selang cystotomi dan kateter tidak
terlipat/dalam keadaan terpiksasi dengan
baik
A:

- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

52