Vous êtes sur la page 1sur 55

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III 1% dan grade II AB 31%

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 5 – 7 OKTOBER 2017

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3:

ANITA DWI PUTRI P07120315005


APRINA MIFTASARI P07120315006
BAIQ VIVI ANDRIANI P07120315011
I GEDE DARMA SATRIA U. P07120315017
SEPTIAN DWI ABDILLAH P07120315046
SONIA AMALIA P07120315047
ULFA HAERULLINA P07120315048
VENDI RISWANDA P07120315049

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN MATARAM

2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III 32%
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 5 – 7 OKTOBER 2017

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2017
Jam Masuk : 07.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2017
Jam Pengkajian : 14.30 WITA
Ruang : Burn Unit
No. Kamar : Iso 3
Rumah Sakit : RSUP SANGLAH DENPASAR
No. RM : 17042954
Diagnosa Medis : Combutio

A. Data Biografi
1. Pasien
Nama : Tn “S”
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Kayu
Bahasa yang Digunkan : Bali, Indonesia
Alamat : Silangjana, Sukasada Buleleng

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny “K”
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Bali, Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Bahasa yang Digunkan : Bali, Indonesia
Alamat : Silangjana, Sukasada Buleleng
Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kepala, leher,
dada, dan kedua kakinya.
2. Keluhan Saat Dikaji
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat membuka matanya sejak di bawa
ke rumah sakit umum pusat sanglah, pasien hanya dapat menggerakkan tangan
dan kaki kirinya saja.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien terpeleset dan kemudian jatuh tertimpa tangga
yang terkena kabel listrik ± 4 meter lalu membentur kepala pasien dan pasien
tersengat aliran listrik. Kemudian pasien di bawa ke rumah sakit Singaraja dan
mendapatkan perawatan langsung. Namun setelah beberapa jam dilakukan
tindakan di Rumah Sakit Singaraja pasien dirujuk langsung ke Rumah Sakit
Sanglah Denpasar pada pukul 02.00 wita karena ketidakmampuan untuk
menangani pasien tersebut oleh Rumah Sakit Singaraja. Pada tangal 5 Oktober
2017 pukul 06.30 wita pasien tiba di Rumah Sakit Sanglah Denpasar dengan
didampingi oleh keluarga. Setelah itu pasien langsung dibawa ke IGD RSUP
Sanglah Denpasar dan disana pasien mendapat tindakan pemasangan NGT dan
intubasi pemasangan OTT. Setelah semuanya terpasang dan kondisi pasien
membaik, pasien kemudian dibawa ke Ruang Burn Unit. Namun saat tiba di
Ruang Burn Unit dan akan dipindahkan dari Brankar ke tempat tidur, pasien tiba-
tiba mengamuk dan melepas selang NGT dan OTT yang telah dipasang.
Kemudian pada pukul 07.30 wita dilakukan tindakan pembuatan trakeostomi di
ruangan oleh dokter untuk membantu jalan napaf pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah masuk Rumah Sakit dan menjalani
rawat inap ± 9 hari karena mengalami typoid pada bulanjanuari 2017.

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai
penyakit keturunan seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung,
dll.
Genogram :

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Keluarga pasien mengatakan selalu membersihkan rumahnya secara rutin, rumah
pasien memiliki ventilasi dan selalu membuang sampah pada tempatnya.
7. Alat Bantu yang Digunakan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
maupun pendengaran. Pasien terlihat menggunakan alat bantu nafas. Pasien
tampak bernafas melalui lubang trakeostomi. Pasien terlihat menggunakan dower
kateter dan NGT.
8. Riwayat Kesehatan Lainnya
Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi.
C. Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien adalah perokok dan terkadangan minum
Alkohol jika sedang ada acara dan berkumpul dengan temannya
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dirawat di rumah sakit karena luka bakar
yang dialaminya. Keluarga pasien mengatakan berharap agar pasien cepat
sembuh. Keluarga pasien mengatakan cemas apabila luka pasien tidak
sembuh.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien baik, pasien makan 3x dalam
sehari dengan porsi satu piring dan porsi tersebut dihabiskan, pasien minum
sebanyak 6-9 gelas perhari dengan ukuran gelas biasa yang kapasitas airnya
250 cc
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya minum susu cair yang disediakan
oleh rumah sakit sebanyak 6x sehari melalui selang yang dipasang di hidung
pasien.
3. Pola Eliminasi
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
berwarna kuning kecokelatan dan bau khas feces. Pasien BAK 3 – 4x sehari
dengan warna urin kuning jernih dan berbau pesing.
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan selama pasien dirawat di rumah sakit pasien
belum pernah BAB. Selama di rawat di rumah sakit pasien menggunakan
kateter, dan urine tampung diobservasi tiap 1 jam, dengan warna kuning jernih
dan berbau pesing. Rata-rata produksi urine sebanyak 290 cc/jam dalam
4. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat beraktivitas secara normal tanpa
mengalami gangguan dan tanpa bantuan dari orang lain.
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit semua aktivitas
dan kebutuhan pasien dibantu oleh perawat. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak bisa bergerak miring kiri ataupun miring kanan.
5. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak. Keluarga
pasien mengatakan pasien tidur ± 8 - 9 jam, pada malam hari tidur mulai pukul
10.00 dan bangun pukul 05.00, serta tidur siang ±1-2 jam pada siang hari.
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya tertidur dan tidak sadar sejak
dibawa ke rumah sakit Umum Pusat Sanglah dan hanya terbangun meringis
karena nyeri.
6. Pola Sensori dan Kognitif
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indra pasien.
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berbicara karena luka
bakarnya dan tidak dapat membuka kedua matanya
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang stres dan menghargai dirinya dan
masyarakat mau menerima keberadaanya.
- Saat Sakit
Pengkajian Nyeri:
Behavioural Pain Scale
1. Ekspresi wajah : meringis skor 4
2. Pergerakan Ekstremitas Atas : Retraksi permanen skor 4
3. Kompensasi terhadap ventilator : batuk dengan pergerakan skor 2
Jumlah BPS = 4 + 4 + 2 = 10

8. Pola Hubungan dan Peran


- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai Tukang Kayu. Keluarga
pasien mengatakan pasien dapat berinteraksi dengan masyarakat sekitar
dengan baik.
- Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berinteraksi dengan siapapun
karena tidak dapat berbicara dan membuka mata.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
- Sebelum Sakit
Tidak dilakukan pengkajian.
- Saat Sakit
Tidak dilakukan pengkajian.
10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stres dan Koping
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan apabila pasien mengalami stres, pasien pergi
selalu menceritakan masalahnya kepada istrinya.
- Saat Sakit
Tidak terkaji
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
- Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien dan keluarganya beragama hindu dan
tetap melaksanakan sembahyang di rumah dan di pura jika ada kegiatan besar
Agama.
- Saat Sakit
Tidak terkaji
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Status Generalis
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Apatis
c. GCS : 0-0-6
d. Tanda-tanda Vital :
TD : 147/76 mmHg
N : 136 x/mnt
S : 38,2 º C
RR : 24 x/mnt
e. SPO2 : 93%
2. Pemeriksaan Head to Toes
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi: kepala tampak diperban dengan kondisi perban bewarna merah dan
berbau protein, rambut terlihat sedikit keluar dari perban, tidak ada cephal
hematome, terdapat luka bakar bagian frontal grade III 1 %
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
b. Wajah
Inspeksi: tampak oedema pada wajah pasien, pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, terlihat kulit terkelupas, terdapat luka bakar grade II AB
4,5%, tampak trauma inhalasi pada wajah
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi: berwarna kehitaman, tampak oedema
Palpasi: terdapat nyeri tekan, mata tidak dapat terbuka spontan,
d. Hidung
Inspeksi: bentuk hidung simetris, pada lubang hidung sebelah kiri dan kanan
tidak terdapat kulit, bulu hidung tidak ada akibat trauma inhalasi, tidak ada
pergerakan cuping hidung, pasien terlihat kesulitan saat bernafas, terpasang
selang NGT, pasien diberikan susu cair melalui selang NGT diberikan
sebanyak 250cc.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
e. Mulut
Inspeksi: bentuk bibir tidak simetris, bibir tampak bengkak dan memerah,
tidak terdapat stomatitis, tidak ada benjolan, pasien terlihat kesulitan saat
berbicara.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
f. Telinga
Inspeksi: telinga tampak diperban sebagian, telinga tampak merah pada
bagian lobulus
Palpasi: terdapat nyeri tekan.

g. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran vena jugularis, terdapat luka bakar grade
II AB 3 %, leher tampak diperban, terdapat lubang trakeostomi, terpasang
oksigen 10 L/ menit dengan modifikasi menggunakan spuit 5 cc, tampak
keluar secret saat batuk melalui lubang trakeostomi, kelenjar limfa tidak
terkaji karena terbalut oleh perban.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
h. Dada
Inspeksi: terdapat luka bakar grade II AB 3% pada thorax superior, bentuk
simetris, dada dibalut perban, pergerakan dinding dada simetris.
Auskultasi: terdengar suara ronchi, tidak terdengar suara whezing.
Perkusi: terdengar suara sonor di sepanjang lapang paru.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
i. Abdomen
Inspeksi: bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, tampak distensi pada
abdomen.
Auskultasi: bising usus 12 x/menit.
Perkusi: terdengar suara pekak pada hati dan timpani pada lambung.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan.
j. Genetalia
Inspeksi: tidak ada lesi, terpasang cateter/DC.
k. Integumen
Inspeksi : kondisi luka berwarna merah muda dan berbau protein
Palpasi : terdapat oedema, terdapat nyeri tekan
l. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi: terpasang infus di tangan kanan sebanyak 500 ml/jam dan
tangan kiri sebanyak 500 ml/jam , terdapat luka bakar pada pergelangan
tangan kiri dan diperban, Retraksi permanen skor 4.
Palpasi: terdapat nyeri tekan, CRT ≤2 detik, turgor kulit ≤2 detik, tidak
terdapat edema, teradapat luka bakar grade II AB 1% pada pergelangan
tangan sinistra.
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi: terdapat luka bakar pada paha kanan sampai telapak kaki dan
pada betis kiri sampai telapak kaki, tampak kulit terkelupas, kulit
berwarna merah muda, terlihat bagian dermis dari kulit, terdapat luka
bakar grade II AB 18% pada ekteremitas inferior dekstra, sedangkan
bagian ektremitas inferior sinistra combutio grade II AB 3% dan bagian
perifer tampak kehitaman.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan dan edema, CRT ≤2 detik.

E. Gambar Body space

F. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn.S
Umur : 41 Tahun
Tanggal periksa: 05 Oktober 2017 Jam : 17.43 WITA
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hematologi
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
WBC 14.32 103/µL 4.1 – 11.0 Tinggi
- NE% 82.17 % 47 – 80 Tinggi
- LY% 9.95 % 13 – 40 Rendah
- MO% 7.51 % 2.0 – 11.0
- EO% 0.08 % 0.0 – 5.0
- BA% 0.29 % 0.0 – 2.0
- NE# 11.77 103/µL 2.50 – 7.50 Tinggi
- LY# 1.43 103/µL 1.00 – 4.00
- MO# 1.08 103/µL 0.10 – 1.20
- EO# 0.01 103/µL 0.06 – 0.50
- BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.1 Rendah
RBC 3.65 106/µL 4.0 – 5.2 Rendah
HGB 11.22 g/dL 12.0 – 16.0 Rendah
HCT 34.82 % 36.0 – 46.0
MCV 95.37 fL 80.0 – 100.0
MCH 30.73 pg 26.0 – 34.0
MCHC 32.22 g/dL 31 – 36
RDW 11.82 % 11.6 – 14.8 Rendah
PLT 135.20 103/µL 140 – 440
Keterangan :

1. WBC : White Blood Cell ( sel darah putih )


2. LYM : Limfosit
3. MID : Minimum Inhibitory Dilusi (ukuran sel langka dan jumlah sel darah putih )
4. GRA : Granulosit
5. RBC : Red Blood Cell ( sel darah merah )
6. HGB : Hemoglobin
7. HCT : Hematokrit (konsentrasi sel darah merah )
8. MCV : Mean corpuscular volume
9. MCH : Mean corpuscular haemoglobin ( jumlah hemoglobin per eritrosit )
10. MCHc : Mean corpuscular haemoglobin consentrat ( kadar hemoglobin per eritrosit )
11. RDWc : Red cell distribution width
12. RDWs : Red cell distribution Width
13. PLT : Platelet ( trombosit )
14. PCT : Platelet crit ( jumlah trombosit rendah / dibawah normal )
15. MPV : Mean platelet volume ( ukuran rata-rata trombosit / platelet )
16. PDWC : Platelet distribution width
17. PDWs : Platelet distribution width
18. PPT : Partial protrombine time
19. APTT : Activeted partial thromboplastine time (masa trombo plastin porsial
teraktivasi).
b. Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
Tanggal : 05 Oktober 2017 Jam : 17.50

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode

pH 7.42 7.35 – 7.45 Potentiometri


pCO2 41.6 mmHg 35.00 – 45.00 ISE
pO2 103.20 mmHg 80.00 – 100.00 Tinggi Potentiometri
BEecF 2.0 mmol/L -2 – 2
HCO3- 26.40 mmol/L 22.00 – 26.00 Tinggi Calculated
SO2C 97.8 % 95% - 100% Calculated
TCO2 27.70 mmol/L 24.00 – 30.00 Calculated
Natrium (Na) 132 mmol/L 136 – 145 Rendah ISE
Kalium (K) 3.16 mmol/L 3.50 – 5.10 Rendah ISE
Klorida (Cl) 117 mmol/L 96 – 108 Tinggi ISE

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks


SGOT 175.8 U/L 11.00 – 33.00 Tinggi
SGPT 51.00 U/L 11.00 – 50.00 Tinggi
Albumin 2.8 g/dL 3.40 – 4.80 Rendah
BUN 25.0 mg/dL 8.00 – 23.00 Tinggi
Kreatinin 1.09 mg/dL 0.50 – 0.90
Ntrium (Na) - serum 145 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) – serum 3.62 mmol/L 3.50 – 5.10
Klorida (Cl) – serum 109.5 mmol/L 94 – 110

2. Pemeriksaan Thorax
a. Tanggal Pemeriksaan: 05 Oktober 2017
b. Hasil pemeriksaan :
Cor : hasil besar, dan bentuk kesan normal, CTR 58%
Pulmo : Tampak infiltrate pada paracardial kanan kiri
Sinun pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tampak fraktur os clavicula kiri 1/3 tengah
Terpasang ETT dengan tip terproyeksi setinggi CVTh2
c. Kesan : susp pneumonia
Fraktur os clavicula 1/3 tengah terpasang ETT dengan tip terproyeksi
setinggi CVTh2

G. Terapi Obat
Terapi obat pada tanggal : 05 Oktober 2017
1. Enteral
a) Propranolol 10 mg per oral tiap 8 jam
b) Metformin 500 mg per oral tiap 8 jam
c) Ventolin tiap 6 jam

2. Parenteral
a) Omeperazole 40 mg tiap 12 jam
b) Paracetamol flas 1 gr tiap 8 jam
c) Fentanyl 0,25 mcg/kgBB (500 mcg habis dalam 24 jam)
d) Vitamin C 200 mg dalam RL Drip/24 jam
e) Albumin flas/hari
f) Manitol 100 ml/24 jam
g) Citicolin 500 mg tiap 8 jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. Analisa Data
Nama : Tn “S”
Umur : 41 Tahun
No RM : 17042954

No. Data / Sympton Etiologi Problem

1. Ds: Luka bakar pada wajah Ketidakefektifan


- Keluarga pasien Bersihan Jalan Nafas
mengatakan pasien Kerusakan mukosa
mengalami luka
bakar pada kepala, Oedema laring
leher, dada, dan
kedua kakinya. Obstruksi jalan nafas
- Keluarga pasien
mengatakan pasien Ketidakefektifan bersihan
tampak sesak dan jalan nafas
batuk
Do :
- Pasien terlihat
kesulitan saat
bernafas dan
berbicara
- Terdapat alat bantu
nafas (tracheostomi)
- Terdengar suara
ronchi +/+
- Respirasi = 24
x/menit
- Pasien tarlihat tidak
bisa batuk
- Tampak keluar secret
saat batuk melalui
lubang trakeostomi
- Terdapat luka bakar
di bagian frontal
grade III 1 %, leher
grade II AB 3%,
leher tampak
diperban, terdapat
lubang trakeostomi.
- Bulu hidung tidak
ada akibat trauma
inhalasi.
2. Ds : Luka bakar Kekurangan volume
- Keluarga pasien cairan
mengatakan pasien Biologis
mengalami luka
bakar pada kepala, Kerusakan kulit
leher, dada, dan
kedua kakinya. Penguapan
Do :
Peningkatan pembuluh
darah
- Terdapat luka bakar
pada leher grade II Ekstravasasi cairan
AB 3 %. (H2O2, Elektrolit)
- Terdapat luka bakar
pada dada grade II Tekanan Onkotik
AB 3 % Menurun
- Terdapat luka bakar
pada pergelangan Cairan Intravaskular
tangan sinistra grade Menurun
II AB 1 %.
- Terdapat luka bakar Kekurangan Volume
pada ektremitas Cairan
bawah dekstra grade
II AB 18%,
Ekstremitas Sinistra
grade II AB 3%,
tampak kulit
terkelupas, kulit
berwarna merah
muda, terlihat bagian
dermis dari kulit.
- Terdapat oedema
pada bagian bibir,
mata kiri dan mata
kanan, tampak
oedema pada wajah
pasien,
- Produksi urin sedikit
± 50 ml

3. Ds : Luka bakar Gangguan perfusi


- Keluarga pasien jaringan
mengatakan pasien Biologis
mengalami luka
bakar pada kepala, Kerusakan kulit
leher, dada, dan
kedua kakinya. Penguapan meningkat
Do :
- SPO2 : 93% Peningkatan pembuluh
- Terdapat luka bakar darah kapiler
pada leher grade II
AB 3 %. Ekstravasasi cairan
- Terdapat luka bakar H2O2, elektrolit, protein
pada dada grade II
AB 3 % Tekanan onkotik menurun
- Terdapat luka bakar
pada pergelangan Cairan intravaskuler
tangan sinistra grade menurun
II AB 1 %.
- Terdapat luka bakar Hipovolemi dan
pada ektremitas hemokonsentrasi
bawah dekstra grade
II AB 18%, Ganggauan perfusi
Ekstremitas Sinistra jaringan
grade II AB 3%,
tampak kulit
terkelupas, kulit
berwarna merah
muda, terlihat bagian
dermis dari kulit.
4. Ds : Luka Bakar Kerusakan integritas
- Keluarga pasien kulit
mengatakan pasien Biologis
mengalami luka
bakar pada kepala, Kerusakan kulit
leher, dada, dan Kerusakan integritas kulit
kedua kakinya.
Do:
- Kepala tampak
diperban, terdapat
luka bakar grade III 1
%
- Kulit wajah
terkelupas, terdapat
luka bakar grade II
AB 4,5 %.
- Mata tampak
bengkak, kehitaman.
- Pada hidung terjadi
pengelupasan..
- Bibir tampak
bengkak dan merah
- Telinga tampak
diperban.
- Terdapat luka bakar
pada leher grade II
AB 3 %.
- Terdapat luka bakar
pada dada grade II
AB 3 %
- Terdapat luka bakar
pada pergelangan
tangan sinistra grade
II AB 1 %.
- Terdapat luka bakar
pada ektremitas
bawah dekstra grade
II AB 18%,
Ekstremitas Sinistra
grade II AB 3%,
tampak kulit
terkelupas, kulit
berwarna merah
muda, terlihat bagian
dermis dari kulit.
5. Ds : - Keluarga pasien Luka Bakar Resiko Infeksi
mengatakan pasien
mengalami luka bakar pada Biologis
kepala, leher, dada, dan
kedua kakinya. Kerusakan Kulit

Do : Resiko infeksi
- Terdapat luka bakar
pada leher grade II
AB 3 %.
- Terdapat luka bakar
pada dada grade II
AB 3 %
- Terdapat luka bakar
pada pergelangan
tangan sinistra grade
II AB 1 %.
- Terdapat luka bakar
pada ektremitas
bawah dekstra grade
II AB 18%,
Ekstremitas Sinistra
grade II AB 3%,
tampak kulit
terkelupas, kulit
berwarna merah
muda, terlihat bagian
dermis dari kulit.
- Kondisi sprei pasien
kotor
- Kondisi luka
berwarna merah
muda dan berbau
protein
6. Ds: Keluarga pasien Luka bakar Resiko
mengatakan pasien hanya Ketidakseimbangan
minum susu cair yang Kerusakan pada wajah nutrisi kurang dari
disediakan oleh rumah sakit kebutuhan tubuh
sebanyak 3x sehari melalui Oedema laring
selang yang dipasang di
hidung pasien. Obstruksi jalan nafas

Do :
Dilakukan trakeostomi
- Antropometri
BB = 85 kg Ketidakmampuan
TB = 165 cm menelan makanan
𝐵𝐵
IMT = 𝑇𝐵 (𝑚)2 =
85 Terpasang NGT
(1,65)2
85
= 2,72 Laju metabolisme

= 31, meningkat

25
- Biokimia : HGB Glukogenolisis

11,22 (normal : 12,0-


16,0 g/dl) Ketidakseimbangan

- Clinis : nutrisi kurang dari

a. bibir tampak kebutuhan tubuh

bengkak dan
merah
b. Bising usus 12
x/mnt
c. Tampak distensi
Abdomen
d. Keadaan umum
lemah
e. Kesadaran :
apatis
- Diit
a. Susu
Formula :
Peptisol + VCO
15ml
Porsi : 250 ml
7. Ds: Luka Bakar Nyeri akut
- Keluarga pasien
mengatakan pasien Luka Terbuka
mengalami luka
bakar pada kepala, Pembuluh Darah Terbuka
leher, dada dan kedua
kakinya Kehilangan Barrier kulit

Do:
Inflamasi (respons tubuh)
Behavioural Pain Scale
1. Ekspresi wajah :
Merangsang terlepasnya
meringis skor 4
hormon histamin,
2. Pergerakan Ekstremitas
serotonin dan bradikinin
Atas : Retraksi permanen
skor 4
Nyeri akut
3. Kompensasi terhadap
ventilator : batuk dengan
pergerakan skor 2
Jumlah BPS = 4 + 4 + 2 = 10
-

8. Ds: Luka bakar Gangguan Mobilitas


- Keluarga pasien
mengatakan pasien Dekstrusi jaringan
tidak dapat bergerak,
miring kiri-kanan dan Saluran nafas
berjalan
- Keluarga pasien Konsentrasi CO2 dalam
mengatakan semua Hb meningkat
aktivitas pasien di
bantu oleh keluarga Hb tidak dapat mengikat
Do : O2

- Keadaan umum
Suplay O2 ke jaringan
pasien lemah
menurun
- Kekuatan tonus otot
2 2
Kelemahan fisik
2 2
- Pasien sadar
Gangguan mobilitas

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan Perioritas Masalah


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien tampak sesak dan batuk pasien
terlihat kesulitan saat berapas dan berbicara , terdapat alat bantu napas terdengar
suara rochi +/+, RR : 24x/menit, tampak keluar secret saat batuk melalui lubang
trakeostomi, terdapat luka bakar, leher tampak diperban, terdapat lubang
trakeostomi, bulu hidung tidak ada akibat trauma inhalasi.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kelapa, leher, dada,
tangan, dan kedua kakinya, terpasang infus RL di tangan kanan sebanyak 500
ml/jam dan tangan kiri sebanyak 500 ml/jam, balance cairan = input – output =
18.957 ml – 6475 ml = 12.482 ml.
3. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungna dengan luka bakar ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kepala leher, dada,
tangan, dan kedua kakinya
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit ditandai dengan
kluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pad kapala, leher, dada,
dan kedua kakinya, kepala tampak di perban, terdapat luka bakar grade III 1%, kulit
wajah terkelupas, terdapat luka bakar grade II AB 4,5%, mata tampak bengkak,
kehitaman, pada hidung terjadi pengelupasan,bibir tampak bengkak dan
kemerahan, telingan tampak di perban, terdapat luka bakar pada leher Grade II AB
3%, terdapat luka bakar pada dada grade II AB 3 %, Terdapat luka bakar pada
pergelangan tangan sinistrs grade II AB 1 %, terdapat luka bakar pada ekstremitas
bawah dextra grade II AB 18%, ekstremitas bawah sinistra grade II AB 3 %,
tampak kulit terkelupas, kulit berwarna merah muda terlihat bagian dermis dari
kulit.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kepala, leher, dada, dan
kedua kakinya, kepala tampak diperban dengan kondisi perban bewarna merah dan
berbau protein, kondisi sprei pasien kotor
6. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidak mampuan menelan makanan ditandai dengan keluarga pasien mengatakan
pasien hanya minum susu cair yang disediakan oleh rumah sakit sebanyak 3x
sehari melalui selang yang dipasang di hidung pasien, BB : 85 kg, TB : 165 cm,
IMT : 31,25, HGB : 11,22, bibir tampak bengkak dan merah, bisisng usus 12 x
permenit, tampak distensi abdomen, keadaan umum lemah, kesadaran apatis, diit
susu formula peptisol = VCO 15 ml, porsi 250 ml
7. Nyeri akut berhubungan dengan luka terbuka ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami luka bakar pada kepala, leher, dada dan kedua
kakinya, behavioural pain scale, ekspresi wajah : meringis skor 4, pergerakan
ekstremitas atas : retraksi permanen skor 4, kompensasi terhadap ventilator : batuk
dengan pergerakan skor 2, jumlah bps = 4 + 4 + 2 = 10
8. Gangguan mobilitas behubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien tidak dapat bergerak, miring kiri-kanan dan berjalan,
keluarga pasien mengatakan semua aktivitas pasien di bantu oleh keluarga,
keadaan umum pasien lemah, kekuatan tonus otot 2, 2, 2, 2, pasien sadar.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn “S”
Umur : 41 Tahun
No RM : 17042954

A. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan perfusi jaringan
4. Kerusakan integritas kulit
5. Resiko infeksi
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
7. Nyeri akut
8. Gangguan mobilitas

Intervensi

Hari/ Tgl Dx Tujuan Intervensi Rasional

Kamis, 05 1 Setelah dilakukan 1) Kaji reflex menelan: 1) Dugaan cedera


Oktober tindakan keperawatan perhatikan inhalasi
2017 selama 3x24 jam pengeluaran air liur, 2) Perubahahn
diharapkan bersihan ketidakmampuan menunjukkan
jalan nafas pasien menelan, serak, atelektasis
efektif dengan kriteria batuk, mengi atau edema
hasil : 2) Kaji hasil rontgen paru dapat
3) Awasi frekuensi, terjadi selama
1) Pasien dapat
irama kedalaman 2-3 hari
mendemonstrasika
pernapasan : setelah
n bentuk efektif
perhatikan adanya terbakar.
dan tidak ada
pucat atau sianosis 3) Takipneu,
suara nafas
dan sputum penggunaan
tambahan
mengandung karbon otot bantu,
atau merah muda sianosis, dan
perubahan
2) Pasien dapat 4) Auskultasi paru, sputum
mengeluarkan perhatikan stridor, menunjukkan
sputum mengi, penurunan terjadi distress
3) Frekuensi bunyi nafas rejan pernapasan/
pernapasan berada 5) Tinggikan kepala edema paru
dalam rentang tempat tidur. dan kebutuhan
normal (18- Hindari penggunaan intervensi
20x/menit) bantal di bawah medic
kepala sesuai 4) Obstruksi
indikasi jalan nafas
6) Dorong atau distress
batuk/latihan nafas pernapasan
dalam dan dapat terjadi
perubahan posisi sangat cepat
sering atau lambat
7) Hisapan (bila perlu) 5) Meningkatkan
pada perawatan ekspansi paru.
ekstrem pertahankan Bila
teknik steril kepala/leher
8) Siapkan/ bantu terbakar.
intubasi/ Bantal dapat
trakeostomi sesuai menghambat
indikasi. pernapasan
9) Cuci anak kanul menyebabkan
10) Lakukan kolaborasi nekrosis pada
meliputi berikan kartilago
pelembab O2 telinga yang
melalui cara yang terbakar dan
tepat, contoh masker meningkatkan
wajah konstruksi
11) Kolaborasi leher
pemberian nebulizer 6) Meningkatkan
ekspansi paru,
memobilisasi
dan drainase
secret
7) Membantu
mempertahank
an jalan napas
bersih, tetapi
harus
dilakukan
kewaspadaam
karena edema
mukosa dan
inflamasi.
Teknik steril
dapat
menurunkan
resiko
inflamasi
8) Intubasi/dukun
gan mekanikal
dibutuhkan
apabila jalan
nafas
edema/luka
bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksigenas
i.
9) Untuk
menjaga
kebersihan
nasal kanul
10) O2
memperbaiki
hipoksemia/as
idosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan
saluran
pernapasan
dan
menurunkan
vesikositas
sputum.
11) Untuk
Mengencerka
n dahak
Kamis, 05 2 Setelah dilakukan 1) Pertahankan cairan 1) Mengetahui
Oktober tindakan keperawatan intake dan output keseimbangan
2017 selama 3x24 jam, yang akurat intake dan
diharapkan 2) Monitor status hidrasi output cairan
kekurangan volume (kelembaban 2) Untuk
cairan tidak terjadi membaran mukosa, mencegah
pada pasien dengan nadi adekuat, tekanan dehidasi yang
kriteria hasil : ortostostik) lebih parah
3) Monitor vital sign 3) Memberikan
- Intake dan Output
4) Monitor masukan pedoman untuk
cairan seimbang
makanan/cairan penggantian
5) Kolaborasi cairan dan
pemberian cairan IV mengkaji
6) Monitor tingkat HB respon
dan Hematokrit kardiovaskuler
7) Monitor berat badan 4) Penggantian
massif atau
8) Pemberian cairan IV cepat dengan
monitor adanya tanda tipe cairan
dan gejala kelebihan berbeda dan
volume cairan fluktuasi
kecepatan
pemberian
memrlukan
tabulasi ketat
untuk
mencegah
ketidakseimban
gan dan
kelebihan
cairan
5) Resusitasi
cairan
menggantikan
kehilangan
cairan/elektrolit
dan membantu
mencegah
komplikasi
contoh syok,
MTA
6) Mengidentifika
si kehilangan
darah/kerusaka
n SDM, dan
kebutuhan
penggantian
cairan
kebutuhan
elektrolit
7) Penggantian
cairan
tergantung
berat badan
pertama dan
selanjutnya
8) Pemberian
cairan dapat
meningkatkan
perpindahan
cairan
interstisital dan
kongesti
kardiopulmunal
Kamis, 05 3 Setelah dilakukan 1) Monitor adanya 1) Meningkatkan
Oktober tindakan keperawatan daerah tertentu yang sirkulasi
2017 selama 3x24 jam, hanya peka terhadap sistemik/ aliran
diharapkan tidak panas/ dingin/ tajam/ balik vena dan
terjadinya gangguan tumpul dapat menurun
perfusi jaringan 2) Instruksikan keluarga edema atau
dengan criteria hasil : untuk mengobservasi pengaruh
kulit jika ada lesi gangguan lain
- Mendemonstrasika
(perdarahan) yang
n status sirkulasi
3) Gunakan sarung mempengaruhi
yang ditandai
tangan untuk proteksi konstriksi
dengan :
4) Batasi gerakan pada jaringan edema.
- Tekanan systole
kepala,leher dan 2) Untuk
dan diastole dalam
punggung meningkatkan
rentang yang
5) Kolaborasi pemberian sirkulasi dan
diharapkan
analgetik dan anti menghilangkan
- Tidak ada
diuretic konstriksi yang
ortostatik
6) Monitor adanya disebabkan oleh
hipertensi
tromboplebitis
- Tidak ada tanda- 7) Diskusikan mengenai jaringan kaku
tanda peningkatan penyebab perubahan (jaringan parut)
tekanan sensasi 3) Untuk
intracranial (tidak mencegah
lebih dari terpajan pada
15mmHg) organisme
- Mendemonstrasik infeksius
an kemampuan 4) Meningkatkan
kognitif yang sirkulasi local
ditandai dengan : dan sistemik
- Berkomunikasi 5) Metode IV
dengan jelas dan sering
sesuai dengan digunakan pada
kemampuan awal untuk
- Menunjukkan memaksimalkan
perhatian, efek obat.
konsentrasi dan Masalah pasien
orientasi adiksi atau
- Memproses keraguan atau
informasi derajat atau
- Membuat keraguna
keputusan dengan tentang derajta
benar nyeri yang
- Menunjukkan dialami tidak
fungsi sensori abash selama
motori cranial fase
yang utuh: darurat/akut,
tingkat kesadaran tetapi narkotik
membaik, tidak harus
ada gerakan- diturunkan
gerakan sesegera
involunter mungkin sesuai
adanya dan
perubahan
metode untuk
penghilang
nyeri.
6) Kehilangan/
perpindahan
elektrolit ini
memepengaruhi
potensial/eksita
bilitas mebran
mukosa
sehingga
mengubah
konduksi
miokard,
potensial resiko
disritmia,
menurunkan
perfusi jaringan.
7) Pembentukan
edema dapat
secara cepat
menekan
pembuluh
darah, sehingga
mempengaruhi
sirkulasi dan
meningktakan
stasis vena tau
edema.
Kamis, 05 4 Setelah dilakukan 1) Kaji ukuran, warna, 1) Memberi
Oktober tindakan keperawatan kedalaman luka, informasi dasar
2017 3x24 jam diharapkn perhatikan jaringan tentang
kerusakan integritas nekrotik dan kondisi kebutuhan
kulit dapat teratasi disekitar luka penanamanan
dengan criteria hasil : 2) Berikan perawatan kulit dan
luka bakar yang kemungkinan
- Menunjukkan
tepat dan tindakan petunjuk tentang
regenerasi
control infeksi sirkulasi pada
jaringan
area graft
2) Menyiapakan
jaringan untuk
penanaman dan
menurunkan
resiko
infeksi/kegagala
n graft
Kamis, 05 5 Setelah dilakukan 1) Gunakan tindakan 1) Teknik aseptic
Oktober tindakan keperawatan aseptic dalam semua akan
2017 3x24 jam diharapkan aspek perawatan/ meminimalkan
resiko infeksi dapat tindakan resiko
diminimalisir dengan 2) Inspeksi luka untuk kontaminasi
criteria hasil : mendeteksi tanda – silang dan
tanda infeksi, penyebarluasan
- Tidak ada tanda
drainase yang bakteri
- tanda infeksi
purulen atau 2) Untuk
perubahan warna. mengetahui
3) Kolaborasi tanda tanda
pemberian obat infeksi local
antibiotic sesua 3) Antibiotic dapat
dengan resep dokter mengurangi
jumlah bakteri
Kamis, 05 6 Setelah dilakukan 1) Auskultasi bising 1) Ileus sering
Oktober tindakan keperawatan usus, perhatikan berhubungan
2017 selama 3x24 jam, hipoaktif/ tidak ada dengan dengan
diharapkan tidak bunyi periode pasca
terjadi gangguan 2) Berikan makan dan luka bakar tetapi
nutrisi pada pasien makanan kecil, cair biasanya dalam
dengan criteria hasil : sedikit tapi sering. 36-48 jam
3) Dorong pasien untuk dimana makanan
- Peningkatan
memandang diet oral dapat
nutrisi yang
sebagai pengobatan dimulai
adekuat
dan untuk mambuat 2) Membantu
pilihan makanan mencegah
tinggi kalori protein distensi gaster/
4) Berikan kebersihan ketidak
oral sebelum makan nyamanan dan
5) Rujuk ke ahli diet meningkatkan
lakukan kolaborasi pemasukan.
dengan pemberian 3) Kalori dan
diet tinggi protein
kalori/protein diperlukan
dengan tambahan untuk
vitamin mempertahanka
n berat badan,
kebuthan
memenuhi
metabolic dan
meningkatkan
penyembuhan.
4) Mulut/palatum
bersih
meningkatkan
rasa/nafsu
makan
5) Kalori (3000-
5000/hari)
protein dan
vitamin yang
dibutuhkan
untuk memenuhi
peningkatan
kebutuhan
metabolic
mempertahankan
berat badan dan
mendorong
regenerasi
jaringan
Kamis, 05 7 Setelah dilakukan 1) Observasi keadaan 1) Dapat
Oktober tindakan keperawatan umum dan TTV mengindikasikan
2017 3x24 jam diharapkan pasien. rasa nyeri akut
nyeri akut dapat 2) Lakukan pengkajian dan
teratasi dengan criteria nyeri secara ketidaknyamana
hasil : koprehensif n
termasuk lokasi, 2) Mengetahui
1. Mampu
karakteristik, durasi tingkat lokasi,
mengontrol nyeri
frekuensi, kualitas durasi,
2. Mampu
dan factor frekuensi, dan
menggunakan
presipitasi. factor pendorong
teknik non
3) Ajarkan teknik non nyeri untuk
farmakologi utk
farmakologi seperti memudahkan
mengurangi nyeri
teknik relaksasi tindakan
3. Nyeri dapat
nafas dalam. selanjutya
berkurang
4) Berikan analgetik 3) Untuk
yang diresepkan mengurangi
doter dan diberikan nyeri dan
sedikitnya 30 menit melepaskan
sebelum prosedur tegangan
perawatan luka, emosional.
anjurkan analgetik 4) Analgesic
narkotikdiperluk
IV bila luka bakar an untuk
luas memblok jaras
nyeri dengan
nyeri berat.
Absorpsi obat
IM buruk pada
pasien dengan
luka bakar luas
yang disebabkan
oleh
perpindahan
interstitial
berkenaan dgn
penigkatan
permeabilitas
kapiter
Kamis, 05 8 Setelah dilakukan 1) Pertahankan posisi 1) Meningkatkan
Oktober tindakan keperawatan tubuh tepat dengan posisi
2017 3x24 jam diharapkan dukungan, fungsional pada
gangguan mobilitas khususnya untuk ekstremitas dan
fisik dapat luka bakar diatas mencegah
diminimalisir dengan sendi kontraktur yang
criteria hasil : 2) Lakukan latihan lebih mungkin
rentang gerak secara di atas sendi
1) Dapat
konsisten diawali 2) Mencegah
mempertahankan/
dengan pasif dan secara progresif
meningkatkan
lalu aktif mengencangkan
kekuatan dan
3) Dorong dukungan jaringan parut
fungsi yang sakit
dan bantuan dan kontraktur,
2) Menunjukkan
keluarga/orang meningkatkan
teknik/perilaku
terdekat pada latihan pemeliharaan
yang dapat
rentang gerak fungsi otot atau
membuat pasien
sendi dan
mampu
melakukan 4) Pertahankan tekanan menurunkan
aktivitas baju bila digunakan kehilangan
kalsium tulang
3) Mebuat
keluarga
mampu untk
aktif dalam
perawatan
pasien dan
memberikan
terapi lebih
konstan
4) Jaringan parut
hipertropik
dapat terjadi
sekitar area
graft/sisi dalam
luka ketebalan
parsial.
Tekanan
balutan
meminimalkan
jaringan parut
dgn
mempertahanka
nnya datar,
lembut, dan
lunak
IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn “S”
Umur : 41 Tahun
No RM : 17042954

Hari/Tanggal Dx Jam Tindakan Respon hasil Paraf

Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Mengkaji refleks menelan:
Kamis, 05 liur dalam batas
14.50 air liur, ketidakmampuan
Oktober I normal, tidak
WITA menelan, sesak, batuk,
2017 terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.

Hasil pemeriksaan foto


thorax:

1. Cor: hasil besar,


dan bentuk kesan
normal, CTR 58%
2. Pulmo: Tampak
infiltrate pada
paracardial kanan
15.00 kiri
I Mengkaji hasil rontgen.
WITA 3. Sinus pleura kanan
kiri tajam
4. Diafragma kanan
kiri normal
5. Tulang-tulang:
tampak fraktur os
clavicula kiri 1/3
tengah
6. Terpasang ETT
dengan tip
terproyeksi
setinggi CVTh2

Mengawasi frekuensi, RR: 23 x/mnt, tidak


irama, kedalaman terlihat adanya
pernafasan, sianosis, tarikan
15.20
I memperhatikan adanya dinding dada simetris,
WITA
pucat atau sianosis, dan sputum kental jernih,
sputum mengandung tidak mengandung
karbon/merah muda. darah

Mengauskultasi suara Terdengar bunyi


15.30 paru, memperhatikan ronchi, tidak terdengar
I
WITA stridor, mengi, penurunan bunyi stridor, mengi,
bunyi nafas, batuk rejan. batuk rejan.

Meninggikan kepala
Posisi kepala lebih
15.35 tempat tidur dan tidak
I tinggi, pasien tampak
WITA meletakkan bantal di
nyaman.
bawah kepala.

Sekret pasien tampak


15.40 Melakukan suction pada
I tersedot dan pasien
WITA trakeostomi pasien.
tampak nyaman

Tracheostomi tube
15.55 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.

Melakukan kolaborasi Pasien tampak nyaman


meliputi: pemberian O2 setelah diberikan O2
16.05
I melalui cara yang tepat, melalui masker
WITA
contoh memasang masker modifikasi, SpO2 =
modifikasi dari botol infus 98%
Melakukan kolaborasi
Pasien tampak
dengan dokter dalam
16.10 nyaman setelah
I pemberian nebulizer;
WITA diberikan terapi
Combivent 1 ml / Ventolin
nebulizer.
1ml + Nacl 5 ml

Mengauskultasi bising
16.15 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.

Pasien tampak
kenyang, dan merasa
17.00 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.

Menobservasi cairan Cairan infus, dan susu


17.35 intake dan output yang yang masuk serta urine
II
WITA akurat tiap satu jam yang keluar terpantau
tiap satu jam

Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit

17.40 membaran mukosa, nadi Bibir tampat masih


II
WITA adekuat, tekanan bengkak dan berwarna
ortostostik) merah muda

Itake dan out put

17.20 monitor adanya tanda dan selama 11 jam trakhir,


II
WITA gejala kelebihan volume Intake 1902 cc
cairanPemberian cairan IV
Output 2500cc
Vital sign pukul 17.30

TD : 159/100 mmHg
17.30
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC

RR : 28 x/menit

Terpasang infus RL
17.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien

Mengauskultasi bising
17.15 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.

Memberikan makan dan Klien tampak kenyang,


17.20
III makanan kecil, cair sedikit setelah diberikan susu
WITA
tapi sering. cair melalui NGT.

Luka bakar dibalut,


warna luka merah
Mengkaji ukuran, warna, muda, tampak basah,
17.30 kedalaman luka, kedalaman grade III
IV
WITA memperhatikan jaringan pada frontal dan grade
nekrotik dan kondisi II AB pada leher,
dada, tangan , dan
paha

Pasien mendapat
17.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump
Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
17.45
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.

Melakukan kolaborasi
17.55 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter

Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
09.40
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.

Melakukan latihan rentang


gerak secara konsisten Tanggan dan kaki
VII 18.15 dengan pasif pasif psien mampu
digerakan dengan baik

Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Jumat, 06 Mengkaji refleks menelan:
liur dalam batas
Oktober 08.30 air liur, ketidakmampuan
I normal, tidak
2017 WITA menelan, sesak, batuk,
terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.

09.00 Hasil pemeriksaan foto


I Mengkaji hasil rontgen.
WITA thorax:
7. Cor: hasil besar,
dan bentuk kesan
normal, CTR 58%
8. Pulmo: Tampak
infiltrate pada
paracardial kanan
kiri
9. Sinus pleura kanan
kiri tajam
10. Diafragma kanan
kiri normal
11. Tulang-tulang:
tampak fraktur os
clavicula kiri 1/3
tengah
12. Terpasang ETT
dengan tip
terproyeksi
setinggi CVTh2

Mengawasi frekuensi, RR: 23 x/mnt, tidak


irama, kedalaman terlihat adanya
pernafasan, sianosis, tarikan
09.25
I memperhatikan adanya dinding dada simetris,
WITA
pucat atau sianosis, dan sputum kental jernih,
sputum mengandung tidak mengandung
karbon/merah muda. darah

Mengauskultasi suara Terdengar bunyi


09.35 paru, memperhatikan ronchi, tidak terdengar
I
WITA stridor, mengi, penurunan bunyi stridor, mengi,
bunyi nafas, batuk rejan. batuk rejan.
Meninggikan kepala
Posisi kepala lebih
09.45 tempat tidur dan tidak
I tinggi, pasien tampak
WITA meletakkan bantal di
nyaman.
bawah kepala.

Sekret pasien tampak


09.55 Melakukan suction pada
I tersedot dan pasien
WITA trakeostomi pasien.
tampak nyaman

Tracheostomi tube
10.00 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.

Melakukan kolaborasi Pasien tampak nyaman


meliputi: pemberian O2 setelah diberikan O2
10.10
I melalui cara yang tepat, melalui masker
WITA
contoh memasang masker modifikasi, SpO2 =
modifikasi dari botol infus 98%

Melakukan kolaborasi
Pasien tampak
dengan dokter dalam
10.15 nyaman setelah
I pemberian nebulizer;
WITA diberikan terapi
Combivent 1 ml / Ventolin
nebulizer.
1ml + Nacl 5 ml

Mengauskultasi bising
10.20 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.

Pasien tampak
kenyang, dan merasa
10.25 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.
Menobservasi cairan Cairan infus, dan susu
10. 35 intake dan output yang yang masuk serta urine
II
WITA akurat tiap satu jam yang keluar terpantau
tiap satu jam

Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit
10.40 membaran mukosa, nadi
II Bibir tampat masih
WITA adekuat, tekanan bengkak dan berwarna
ortostostik) merah muda

Itake dan out put

10.55 monitor adanya tanda dan selama 11 jam trakhir,


II
WITA gejala kelebihan volume Intake 1902 cc
cairanPemberian cairan IV
Output 2500cc

Vital sign pukul 17.30

TD : 159/100 mmHg
11.00
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC

RR : 28 x/menit

Terpasang infus RL
11.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien

Mengauskultasi bising
11.20 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.
Memberikan makan dan Klien tampak kenyang,
11.25
III makanan kecil, cair sedikit setelah diberikan susu
WITA
tapi sering. cair melalui NGT.

Luka bakar dibalut,


warna luka merah
Mengkaji ukuran, warna, muda, tampak basah,
11.30 kedalaman luka, kedalaman grade III
IV
WITA memperhatikan jaringan pada frontal dan grade
nekrotik dan kondisi II AB pada leher,
dada, tangan , dan
paha

Pasien mendapat
11.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump

Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
11.30
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.

Melakukan kolaborasi
11. 45 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter

Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
11.50
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.
Melakukan latihan rentang
gerak secara konsisten Tanggan dan kaki
VII 11.55 dengan pasif pasif psien mampu
digerakan dengan baik

Pasien terlihat
terpasang NGT, air
Mengkaji refleks menelan:
Sabtu, 7 liur dalam batas
08.30 air liur, ketidakmampuan
Oktober I normal, tidak
WITA menelan, sesak, batuk,
2017 terdengar adanya
mengi.
mengi, pasien tidak
mampu batuk.

Hasil pemeriksaan foto


thorax:

1. Cor: hasil besar,


dan bentuk kesan
normal, CTR 58%
2. Pulmo: Tampak
infiltrate pada
paracardial kanan
09.00 kiri
I Mengkaji hasil rontgen.
WITA 3. Sinus pleura kanan
kiri tajam
4. Diafragma kanan
kiri normal
5. Tulang-tulang:
tampak fraktur os
clavicula kiri 1/3
tengah
6. Terpasang ETT
dengan tip
terproyeksi
setinggi CVTh2

Mengawasi frekuensi, RR: 23 x/mnt, tidak


irama, kedalaman terlihat adanya
pernafasan, sianosis, tarikan
09.25
I memperhatikan adanya dinding dada simetris,
WITA
pucat atau sianosis, dan sputum kental jernih,
sputum mengandung tidak mengandung
karbon/merah muda. darah

Mengauskultasi suara Terdengar bunyi


09.35 paru, memperhatikan ronchi, tidak terdengar
I
WITA stridor, mengi, penurunan bunyi stridor, mengi,
bunyi nafas, batuk rejan. batuk rejan.

Meninggikan kepala
Posisi kepala lebih
09.45 tempat tidur dan tidak
I tinggi, pasien tampak
WITA meletakkan bantal di
nyaman.
bawah kepala.

Sekret pasien tampak


09.55 Melakukan suction pada
I tersedot dan pasien
WITA trakeostomi pasien.
tampak nyaman

Tracheostomi tube
10.00 Mencuci anak kanul
I tampak bersih setelah
WITA (tracheostomy tube)
dibersihkan.

Melakukan kolaborasi Pasien tampak nyaman


meliputi: pemberian O2 setelah diberikan O2
10.10
I melalui cara yang tepat, melalui masker
WITA
contoh memasang masker modifikasi, SpO2 =
modifikasi dari botol infus 98%
Melakukan kolaborasi
Pasien tampak
dengan dokter dalam
10.15 nyaman setelah
I pemberian nebulizer;
WITA diberikan terapi
Combivent 1 ml / Ventolin
nebulizer.
1ml + Nacl 5 ml

Mengauskultasi bising
10.20 Terdengar bising usus
I usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.

Pasien tampak
kenyang, dan merasa
10.25 Memberikan susu melalui
I kenyang setelah
WITA NGT
diberikan susu cair
melalui NGT.

Menobservasi cairan Cairan infus, dan susu


10. 35 intake dan output yang yang masuk serta urine
II
WITA akurat tiap satu jam yang keluar terpantau
tiap satu jam

Mengobservasi status
hidrasi (kelembaban Nadi :136x/menit
10.40 membaran mukosa, nadi
II Bibir tampat masih
WITA adekuat, tekanan bengkak dan berwarna
ortostostik) merah muda

Itake dan out put

10.55 monitor adanya tanda dan selama 11 jam trakhir,


II
WITA gejala kelebihan volume Intake 1902 cc
cairanPemberian cairan IV
Output 2500cc
Vital sign pukul 17.30

TD : 159/100 mmHg
11.00
II memonitor vital sign N : 136x/menit
WITA
tiap satu jam S : 38oC

RR : 28 x/menit

Terpasang infus RL
11.10 masing masing 500ml
II Meberikan cairan inus RL
WITA pada kedua tanga
pasien

Mengauskultasi bising
11.20 Terdengar bising usus
III usus, memperhatikan
WITA 12 x/menit.
hipoaktif/tidak ada bunyi.

Memberikan makan dan Klien tampak kenyang,


11.25
III makanan kecil, cair sedikit setelah diberikan susu
WITA
tapi sering. cair melalui NGT.

Luka bakar dibalut,


warna luka merah
Mengkaji ukuran, warna, muda, tampak basah,
11.30 kedalaman luka, kedalaman grade III
IV
WITA memperhatikan jaringan pada frontal dan grade
nekrotik dan kondisi II AB pada leher,
dada, tangan , dan
paha

Pasien mendapat
11.35 memberikan analgetik Analgetik Fentanyl
V
WITA yang diresepkan doter dengan bolus melalui
Syring pump
Menggunakan tindakan
aseptic dalam semua aspek Mencuci tangan
11.30
VI sebelum dan sesudah
WITA perawatan/ tindakan
melakukan tindakan.

Melakukan kolaborasi
11. 45 Pasien mendapatkan
VI pemberian obat antibiotic
WITA terapi antibiotik.
sesua dengan resep dokter

Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan, khususnya Pasien tampak nyaman
11.50
VII dengan posisi
WITA untuk luka bakar diatas
sendi semifowler.

Melakukan latihan rentang


gerak secara konsisten Tanggan dan kaki
VII 11.55 dengan pasif pasif psien mampu
digerakan dengan baik
V. EVALUASI
Nama : Tn. S
Umur : 41 Tahun
No. RM : 17042954

Hari/tgl Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu, 07 I 06.00 S:
oktober WITA
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
2017
tidak bisa batuk.
2. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa mengeluarkan dahak
kecuali di sedot.

O:

1. Auskultasi: tidak terdengan suara


nafas tambahan pada paru-paru
pasien.
2. Terdengar suara vesikuler
3. Pasien tampak tidak bisa batuk dan
mengeluarkan dahak/sekret/sputum
4. Tanda-tanda vital =
a) TD: 122/81 mmHg
b) N: 83 x/menit
c) S: 36,8 ºC
d) RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

S:
II 06.30 1. Keluarga pasien mengatakan tidak
WITA pernah mengalami muntah setelah
pemberian susu melalui selang NGT

O:

1. Pasien tampak selalu menghabiskan


susu yang diberikan melalui selang
NGT serta tidak ada mengalami
mual ataupun muntah setelah
pemberian

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

S:
06.45
III
WITA 1. Keluarga pasien mengatakan wajah
pasien tampak memerah dan
terkelupas.

O:
1. Luka bakar terbalut rapi.
2. Terjadi granlulasi pada area wajah.
3. Luka masih basah/lembab.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
IV 07.00 mampu mengulangi teknik relaksasi
WITA nafas dalam saat nyeri dirasakan.

O:
1. Pasien tampak tenang dan nyaman.
2. Skala nyeri 3 (0-10)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

S:
1. Keluarga pasien mengatakan gatal
07.15 di daerah luka donor graft.
V
WITA

O:
1. Tidak terlihat adanya kalor, dolor,
rubor, tumor, dan fungsio laesa
(tanda-tanda infeksi)

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

S:
VI 1. Keluarga pasien mengatakan
mampu menggerakkan kedua
07.30
tangan dan kaki.
WITA
2. Keluarga pasien mengatakan akan
selalu membantu pasien apabila
pasien merasa kesulitan dalam
menggerakkan kaki dan tangannya.

O:
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Pasien terlihat mampu
menggerakkan kaki dan tangannya.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

S:
1. Keluarga pasien mengatakan jika
pasien membutuhkan sesuatu,
VII pasien menggunakan bahasa tubuh.
07.45
WITA O:

1. Pasien mampu menggunakan teknik


komunikasi nonverbal.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak cemas lagi.

O:
1. Pasien tampak tenang.
2. Keluarga pasien tampak paham dan
mengerti tentang penjelasan dari
perawat.

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan