INSCRIÇÃO DE SÓCIO

Nome: _________________________________________________________

Endereço Residencial:____________________________________________

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Bairro: __________ Cidade:______________________ Estado: __________

Tel.: _______________ / ____________ Fax:__________Celular:_________

Cep: _________-______ e-mail: _____________________________________

Estudante: ( ) Período: ____ Profissional: ( ) CRP: ___________________

Faculdade / Área de atuação: ______________________________________

Instituição em que trabalha:_______________________________________

Forma de pagamento:
R$ 10,00 ( ) Mensal
R$ 60,00 ( ) semestral
R$ 120,00 ( )Anual
Carteirinha – R$ 15,00 ( )

Data: ____ /___________ /____

Assinatura:___________________________________________________________

Número da Inscrição: _________