TRATAMENTUL RECUPERATOR AL AFECTIUNILOR

CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare reprezinta un procent important din patologia umana. Afectiuni ca

hipertensiunea arteriala, infarctul miocardic, sînt considerate azi boli ale civilizatiei.

Terapia balneara si cu agenti fizici are rol:

• profilactic

• curativ

• de recuperare

Aportul tratamentului balnear se datoreste atît factorilor climatici (fara solicitare intensa a sistemului
nervos si endocrin), cît si efectelor CO2 (ape carbogazoase si mofete). Asociate, procedurile cu
agenti fizici si de hidroterapie au efecte favorabile asupra circulatiei si sistemului nervos.

Rolul bioxidului de carbon în tratamentul afectiunilor cardiovasculare este demonstrat în timpul

bailor carbogazoase, depunerea unui strat de bule carbogazoase pe tegument împiedica pierderea de
caldura, determina vasodilatatie, influentînd procesele de termoreglare. Temperatura de indiferenta
a bailor cu ape carbogazoase este scazuta (33-34°C).

Temperatura de indiferenta scazuta favorizeaza scaderea temperaturii centrale a corpului cu 0,5-

1°C, cu actiune deprimanta (prin influentarea nodulului sinusal) asupra frecventei cardiace si
implicit asupra consumului de oxigen.

Vasodilatatia periferica se datoreste pe de o parte actiunii directe a CO2 asupra peretelui vascular, pe
de alta parte patrunderii lui în tegument, determinînd deplasarea pH-ului tisular spre aciditate.

Apele carbogazoase mai determina:

• scaderea tensiunii arteriale (secundar vasodilatatiei tegumentare);

• scaderea frecventei cardiace;

• cresterea debitului bataie, cu ameliorarea perfuziei coronariene.

Un alt factor terapeutic natural folosit în tratamentul afectiunilor cardiovasculare îl constituie apele
sulfuroase cu efect vasodilatator periferic (favorizeaza aparitia acidului adenilic la suprafata
tegumentului).
INDICATIILE TERAPIEI BALNEARE SI RECUPERATORII ÎN STATIUNI CU PROFIL
CARDIOVASCULAR

în scop profilactic

- persoane cu antecedente familiale încarcate (parinti hipertensivi, cu AVC, obezi);

- pacienti obezi cu afectiuni circulatorii în stadii incipiente;
- pacienti cu afectiuni arteriale functionale.
în scop curativ

- pacienti cu hipertensiune arteriala stadiu I;

- pacienti cu cardiopatie ischemica cronica nedureroasa;
- arteriopatii functionale.

La acesti pacienti terapia balneara va fi asociata terapiei medicamentoase.

în scop recuperator

- bolnavi cu infarct miocardic acut în antecedente (dupa trei luni);

- sechele dupa flebite superficiale;
- valvulopatii operate;
- arteriopatii obstructive periferice.
CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI BALNEAR
• cardiopatia ischemica cronica dureroasa;

• hipertensiune arteriala stadiu III si IV;

• arteriopatii periferice cu tulburari trofice;

• insuficienta cardiaca.

STATIUNI
• Covasna

• Buzias

• Borsec

• Vatra Dornei

• Tusnad

Trimiterea unui bolnav cu afectiune cardiovasculara în statiunea balneara trebuie precedata de

examen cardiologic, tratamentul în statiune fiind individualizat dupa boala, stadiu, afectiuni
asociate.
Nu este de neglijat meteorosensibilitatea bolnavilor coronarieni. În acest sens se va tine seama de
coordonatele geografice ale statiunii balneare si anotimpul în care va fi efectuata cura.

Adaptarea climatica a pacientilor sositi în statiune, la care participa mecanisme nervoase centrale si
endocrine, este caracterizata prin reactii de tip ergotrop ca: tahicardie, cresteri ale tensiunii arteriale,
cresterea tonusului vascular si simpatic. Aceste reactii sînt evidente în unele statiuni, cum ar fi Vatra
Dornei sau Borsec, durînd 3-5 zile.

TRATAMENTUL BALNEO-RECUPERATOR ÎN CARDIOPATIA ISCHEMICA

CRONICA

OBIECT IVE DE TRATAMENT

• scoaterea bolnavului din mediul stressant;

• imprimarea unui regim de viata cu asigurarea ritmicitatii biologice (alternanta judicioasa

între perioadele de activitate si cele de repaus);

• favorizarea perfuziei coronariene;

• cresterea randament ului cardiac.

M IJLOACE DE TRATAMENT
• tratament igienic;

• climatul sedativ al statiunii;

• bioxidul de carbon prezent în:

- ape carbogazoase
- mofete
• hidrogenul sulfurat din sulfatarii;

• electroterapie:

- curent galvanic sub forma galvanizarilor simple sau a bailor galvanice

- magnetodiaflux
• masaj sedativ si reflex;

• kinetoterapie.
ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU CARDIOPATIE ISCHEMICA

Instituirea precoce a terapiei recuperatorii prin antrenament fizic la pacientii cu cardiopatie cronica
ischemica are drept scop asigurarea autonomiei pacientului, antrenarea pentru reintegrarea socio-
profesionala a acestuia, impunîndu-se cooperarea dintre medicul recuperator si cardiolog.

Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex de dispensarizare a bolnavilor cu
cardiopatie ischemica, program care mai cuprinde:

• tratament medicamentos;

• examen clinic periodic;

• examen functional periodic cu EKG de efort;

• program de educatie sanitara pentru:

- pastrarea regimului alimentar adecvat;

- abandonarea fumatului;
- autoeducatie pentru diminuarea expunerii la stressuri.

Efectele nefavorabile ale repaosului prelungit în infarctul miocardic i-au determinat pe cardiologi sa
reduca durata si severitatea repaosului la pat atunci cînd evolutia bolii se desfasoara fara
complicatii. În acest fel s-a ajuns la stabilirea unei metodologii de mobilizare precoce a bolnavilor
cu infarct miocardic acut, metodologie adaptata celor trei perioade de evolutie a infarctului: acuta,
de convalescenta si de întretinere.

PERIOADA ACUTA

Aceasta perioada dureaza de obicei 3-6 saptamîni si se întinde de la debutul semnelor clinice pîna
cînd bolnavul poate urca un etaj.

Obiectivul activitatii fizice acum este mobilizarea precoce a bolnavului, care poate începe dupa ce a
trecut perioada de instabilitate clinica, hemodinamica si electrica, cu conditia ca:

• sa fie asigurata supravegherea permanenta clinica si EKG;

• sa nu fie prezenta durerea precordiala;

• sa nu existe semne de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, febra;

• sa nu existe tulburari grave de ritm si conducere.

PROGRAMUL ÎN ZECE ETAPE DE RELUARE A ACTIVITATII FIZICE LA BOLNAVII CU
INFARC MIOCARDIC

ETAPA EXERCITII FIZICE ACTIVITATE CURENTA

(ziua de la PERMISA
debut)

I Repaos la pat Se poate întoarce singur în pat,

asculta radio

II Repaos la pat Poate fi ras, manînca în pozitie

sezînda, sprijinit în pat; poate fi
pus pe plosca

III Repaos la pat Poate sa citeasca ziare, se

spala în pozitie sezînda, sprijinit
în pat

Mobilizare activa a membrelor în Se rade singur sezînd, se

pat, 3-5 min.; miscarile piaptana, se aseaza pe plosca
IV membrelor inferioare se fac cu lînga pat
calcîiele pe pat

Miscari de membre în pat de

V doua ori cîte 5 min.; ridica de pe idem
pat cîte un membru inferior

VI Aceleasi miscari în pat 5 min si Sade în fotoliu 10 min.

în fotoliu 5 min.

VII Aceleasi miscari cu un numar Sade în fotoliu 15 min.

mai mare de repetari

VIII idem plus miscari de trunchi 2 Se plimba prin camera 1-2 min.
reprize de 7 min.

IX idem Se plimba prin camera 3x2 min.

idem; executa miscari de Se plimba pe coridor 5 min.

X membre în ortostatism, 2 reprize
de 10 min.
La bolnavii la care sînt respectate aceste conditii se poate aplica un program pe zece etape care de
obicei se suprapun cu cele zece zile de la debutul bolii. În cazurile cu complicatii, programul se
prelungeste putîndu-se ajunge la etapa a zecea în 2-3 saptamîni.

În cazurile cu evolutie buna, la care s-a ajuns la etapa a zecea în zece zile, se mareste treptat durata
mersului pe coridor, iar în ziua XV se introduce urcarea a 4-6 trepte de 1-2 ori pe zi. Numarul de
trepte este marit progresiv, astfel încît la sfîrsitul celei de a treia saptamîni bolnavul sa poata urca un
etaj.

Reactia la efort este considerata corespunzatoare daca:

• nu apare durere precordiala;

• nu apare dispnee de efort;

• frecventa cardiaca creste progresiv cu 10-30 batai/min fara a depasi 100-110/min;

• TA nu se modifica în plus sau minus cu peste 20 mmHg;

• nu apar modificari EKG de tipul:

- subdenivelare ST peste 1 mV
- extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau în salve
- tulburari majore de ritm

Avantajele mobilizarii precoce a pacientilor cu infarct miocardic acut sînt:

• prevenirea maladiei tromboembolice prin staza venoasa;

• prevenirea infectiilor bronho-pulmonare prin staza bronsica;

• prevenirea tulburarilor trofice (escare, hipotrofii musculare, osteoporoza);

• influentarea psihica pozitiva a pacientului.

Dupa externare, în primele doua zile se recomanda continuarea gimnasticii si plimbarilor în

apartament. Dupa o saptamîna de la externare se încep plimbarile pe strada, la început 10 min de 1-3
ori pe zi, crescînd progresiv, astfel încît la 6 saptamîni sa poata merge 2x30 min pe zi în pas lent. Se
poate face si urcarea unui etaj în ritm lent, cu conditia ca frecventa cardiaca sa nu depaseasca 110-
120/min.

PERIOADA DE CONVALESCENTA

Aceasta perioada începe de obicei dupa 3-6 saptamîni de la debut si corespunde capacitatii
bolnavului de a urca un etaj fara semne de efort. Dureaza 8-10 saptamîni, interval dupa care daca
evolutia este favorabila, bolnavul îsi reia activitatea profesionala.

Exercitiile fizicee indicate în aceasta perioada urmaresc realizarea efectului de antrenament, adica:
 a) obtinerea unui randament cardio-vascular crescut;

b) marirea capacitatii functionale a cordului pentru a asigura un debit cardiac crescut, eventual si
prin dezvoltarea circulatiei colaterale;

c) cresterea capacitatii generale de efort a organismului, exprimata prin cresterea capacitatii

maxime aerobe;

d) obtinerea unor efecte psihologice favorabile, cu cresterea încrederii în sine, învingerea

anxietatii.

”Doza“ de efort care duce la efect de antrenament trebuie sa corespunda la 50-70% din intensitatea
efortului maximal (maxim tolerat), realizînd o crestere a frecventei cardiace la minim 130/min la
bolnavii sub 50 de ani si minim 180 minus vîrsta la cei peste 50 de ani. Se practica 3-4 sedinte pe
saptamîna cu o durata de 20-45 min din care minim 10 min la intensitate maxima.

S-a dovedit în practica faptul ca 50% din bolnavii cu infarct acut sînt apti de antrenament cu
conditia sa aiba vîrsta sub 65 de ani.

Modalitatea cea mai adecvata pentru desfasurarea acestui tip de efort, numit efort submaximal, este
pedalarea pe bicicleta ergometrica, deoarece permite o dozare riguroasa a efortului ca si
supravegherea clinica si EKG în foarte bune conditii.

Antrenamentul se face în mai multe reprize de 1-6 min a caror intensitate începe cu 20-30W si
creste la fiecare treapta cu 10-30W.

În cazul în care nu avem la dispozitie o bicicleta ergometrica, putem face antrenamentul pe o scarita
înalta de 20-40 cm, cu una sau doua trepte, pe care se fac 10-30 urcari pe minut în ritm de
metronom. Intensitatea efortului se calculeaza în functie de înaltimea scaritei si numarul de urcari pe
minut, dupa formula:

W = înaltime scarita (în cm) x nr. urcari/min x 0,232

PERIOAD A DE ÎNTRETINERE

Efectul favorabil al antrenamentului din perioada de convalescenta permite acum bolnavului sa-si
reia activitatea profesionala, bineînteles continuînd antrenamentul fizic. Cantitatea de efort trebuie
micsorata în primele zile, tinînd cont de efortul presupus de readaptarea la activitatea profesionala.
El va creste apoi treptat, apropiindu-se de doza din perioada de convalescenta.

Prin continuarea antrenamentului se vor evita efectele nocive ale sedentarismului si se vor mentine
efectele favorabile obtinute deja, efecte care se vor completa cu altele care se vor manifesta dupa o
perioada mai lunga de timp:

• stimularea circulatiei colaterale;

• cresterea numarului de mitocondrii;

 • îmbunatatirea metabolismului celular.

Evident, în aceasta perioada dispensarizarea bolnavului cardio-vascular va impune periodic testare

EKG la efort si aprecierea functiei ventriculare, pe baza lor ajustîndu-se programul de antrenament
care nu trebuie abandonat toata viata, atîta timp cît nu exista contraindicatii.

Ergoterapia aduce un aport deosebit în recuperarea pacientului cu suferinta coronariana, desi locul ei
în complexul terapeutic a fost controversat.

Obiectivele ergoterapiei se pot sistematiza astfel:

• aport psihologic;

• aport pedagogic (studierea comportamentului bolnavului si a personalitatii sale);

• pregatirea pacientului pentru reinsertia sa socio-profesionala.

TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR ÎN ARTERIOPATIILE

OBLITERANTE PERIFERICE

Beneficiaza de terapie recuperatorie:

• trombangeita obliteranta fara tulburari trofice;

• ateroscleroza obliteranta fara tulburari trofice.

OBIECTIVE ALE TERAPIEI RECUPERATORII

• influentarea durerii;

• protejarea regiunii ischemice;

• suprimarea factorilor de risc;

• favorizarea circulatiei colaterale;

• prevenirea leziunilor trofice.

M IJLOACE DE TRATAMENT
Tratament igienic

- evitarea frigului si umezelii

- interzicerea fumatului
- purtarea de încaltaminte comoda
- protejarea unghiilor cu pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor
Tratament medicamentos
Balneoterapie

• ape carbogazoase

• mofete

• ape sulfuroase

Statiuni: Covasna, Buzias, Borsec, Vatra Dornei

Tratament fizical

- electroterapie:

- cu efect reflex la distanta: galvanizare, ultrasunet

- cu efect simpaticolitic si de favorizare a circulatiei colaterale: curenti de medie

frecventa
- termoterapie cu efect reflex:

- împachetari cu parafina 20 de minute

- împachetari cu namol

- bai de lumina partiale

- bai ascendente la nivelul membrului inferior sanatos

- kinetoterapie

ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU ARTERIOPATII

OBLITERANTE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

De obicei stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective
numai în timpul efortului fizic. În repaus, debitul circulator în teritoriul muscular aferent este
satisfacator. În muschiul scheletic exista o retea capilara care se deschide numai atunci cînd
necesitatile metabolice au crescut datorita efortului fizic. Se crede ca în membrele în care sînt
prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare sînt deschise în permanenta si reusesc sa
satisfaca nevoile de irigare în repaus. În timpul mersului apare claudicatia intermitenta în
musculatura care se afla distal fata de zona stenozata si care depune cel mai mare efort, de obicei
musculatura gambei.

Mecanismul declansarii durerii în arteriopatii nu este complet elucidat. Prezenta ischemiei este
atestata de cresterea lactatului, dar infuzia experimentala de acid lactic nu produce durere. În schimb
ingestia de bicarbonat mareste cantitatea de efort pîna la aparitia claudicatiei, ceea ce poate
demonstra ca acumularea unuia dintre metabolitii acizi duce la aparitia durerii.
CIRCULATIA COLATERALA
În arteriopatiile obstructive, vasele colaterale care se deschid dau tesuturilor posibilitatea sa
supravietuiasca. O parte din colaterale sînt prezente si intra în actiune imediat, altele se formeaza cu
timpul. Doi parametri hemodinamici au rol esential în explicarea dezvoltarii acestei circulatii
colaterale:

• cresterea presiunii în amonte de obstructie prin schimbarea energiei cinetice în energie

statica;

• cresterea vitezei de curgere a sîngelui prin colaterale, care produce cu timpul transformari
parietale si de lumen.

EFECTELE ANTRENAMENTULUI FIZIC

În urma desfasurarii unui program de antrenament s-a constatat o crestere semificativa a indicelui
reografic al a gambelor la bolnavii cu arteriopatii ale membrelor inferioare.

Este de asteptat ca antrenamentul fizic sa contribuie la dezvoltarea circulatiei colaterale în teritoriile

deficitare prin doua mecanisme:

• cresterea presiunii de perfuzie în timpul exercitiilor fizice;

• marirea dozata a hipoxiei în musculatura ischemica prin contractii musculare de intensitate si

durata corespunzatoare.

Astfel, dupa un antrenament de sase luni s-a putut creste cu 300% timpul de mers pîna la aparitia
claudicatiei. Se considera ca trei factori au contribuit la acest rezultat:

1. îmbunatatirea economiei actului motor;

2. o usoara crestere a debitului circulator prin dezvoltarea colateralelor;

3. cresterea coeficientului de utilizare a oxigenului în musculatura antrenata prin:

- marirea densitatii capilarelor,

- cresterea numarului de mitocondrii,
- cresterea activitatii enzimelor oxidative.
METODICA ANTRENAMENTULUI FIZIC

În decursul timpului s-au încercat diverse tehnici care sa duca la o mai buna irigare a tesuturilor pe
baza antrenarii circulatiei arteriale periferice. Unele dintre acestea, care au intrat în rutina activitatii
de recuperare a unui bolnav cu arteriopatie periferica, le vom prezenta în continuare.
Gimnastica de pozitie

Metoda a fost preconizata de Bürger înca din 1924 si desi mult timp desconsiderata, în prezent si-a
recîstigat valoarea clinica.

Tehnica simpla, usor de învatat, fara sa presupuna instalatii speciale, consta în ridicarea membrelor
inferioare din decubit dorsal la 45° si mentinerea lor sprijinite un timp inferior aceluia care produce
paloarea interna a piciorului sau aparitia durerii (de obicei 1-3 minute). Se trece apoi în pozitie
sezînda la marginea patului cu gambele atîrnate, acelasi timp ca în prima pozitie, pentru a se încheia
cu decubit dorsal un timp dublu. Cic lul se repeta de 4-6 ori consecutiv de mai multe ori pe zi.

O metoda asemanatoare o reprezinta patul oscilant: bolnavul este trecut succesiv prin trei pozitii,
întîi cu membrele inferioare deasupra capului 2-3 minute, apoi cu membrele inferioare sub nivelul
capului 1-2 minute si în final se trece în plan orizontal 5 minute.

Contractii analitice de tip intermediar

Metodologia presupune contractii ale grupelor musculare ale membrelor inferioare executate la
intensitate moderata, cu durata de 5-10 secunde si cu pauza de 10 secunde între ele.

Exista însa o diferenta între efectele unor astfel de contractii dupa cum sînt efectuate de grupe
musculare aflate în amonte sau în aval de leziunea stenozanta. Astfel, relaxarea dupa contractie a
unui muschi de deasupra stenozei (ex. cvadriceps) va produce un ”furt“ sanguin în detrimentul
musculaturii gambei.

Mersul codificat

Tehnica mersului codificat ocupa un loc central în tratamentul arteriopatiilor, fiind apreciata ca cea
mai fiziologica metoda de stimulare a dezvoltarii circulatiei periferice globale în stadiile I si II de
boala, indiferent de etiologie.

Valoarea metodei consta în:

• posibilitatile tehnice diverse de verificare;

• simplitate;

• accesibilitate;

• lipsa unor investitii materiale.

Înainte de aplicare se va stabili capacitatea maxima de mers a bolnavului, folosind un ritm de 120 de
pasi pe minut, pe teren plat. Aceasta este distanta maxima pe care o poate parcurge bolnavul pîna la
instalarea claudicatiei de efort. Apoi se trece la exercitii de parcurgere a 2/3 din aceasta distanta
urmate de pauze de 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism. Practicarea mersului codificat (”interval
training“) se face 20-30 de minute pe sedinta, de 3-4 ori pe zi.
Urmarind cîteva luni efectul acestui tratament, se va constata ca distanta parcursa de bolnav pîna la
aparitia durerii (indicele de claudicatie) creste în mod semnificativ. Explicatiile ar fi urmatoarele:

• mersul respectînd o anumita tehnica, creste rezervele functionale arteriale pe seama

circulatiei colaterale;

• creste efectul de consum economic al oxigenului printr-o repartitie ameliorata a distributiei

sîngelui în muschiul antrenat;

• creste activitatea sistemului nervos parasimpatic.

Exercitii de marire a debitului cardiac si tensiunii arteriale

Aceste exercitii se executa pe grupe musculare mari, ducînd prin cresterea debitului cardiac si a
tensiunii arteriale la marirea presiunii de perfuzie periferica. Se pot executa cu musculatura
membrelor inferioare (mers, pedalare, cicloergometru) sau/si cu musculatura membrelor superioare
si trunchiului.

S-au constatat cresteri ale indiceleui reografic dupa astfel de exercitii între 8 si 45%, cu rezerva
ineficientei lor în leziunile grave cu durere precoce.

Încheind abordarea tratamentului arteriopatiilor periferice prin prisma antrenamentului fizic, facem
precizarea ca tratamentul acestor afectiuni este unul complex, care necesita o abordare
pluridisciplinara. Niciodata nu se vor obtine rezultate bune numai cu mijloacele tratamentului
fizical, neglijînd medicatia vasodilatatoare. niciodata nu se vor obtine rezultate bune daca nu se face
o evaluare corecta a rezervelor functionale ale pacientului, a compliantei sale pentru diversele
metode de tratament. Metodele complexe terapeutice conservatoare, printre care si antrenamentul la
efort fizic ca si celelalte metode de terapie fizicala (hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, etc.)
dau rezultate bune în stadiile I si II de boala, mai tîrziu ameliorari fiind foarte greu de obtinut.

TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR ÎN HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala este definita prin cresterea presiunii sistolice si diastolice peste valori de
160/95 mmHg, valori raportate la sex, vîrsta, tip constitutional, greutate si date clinice.

Beneficiaza de tratament balnear hipertensiunea arteriala în stadiul I si II.

OBIECTIVELE TRATAMENT ULUI

• influentarea factorilor de risc

• influentarea verigii corticale

• scaderea rezistentei periferice

 • restabilirea ritmurilor biologice

M IJLOACE DE TRATAMENT
• climatul statiunii (sedativ)

• ape minerale în cura externa:

- ape carbogazoase
- ape sulfuroase
• gaze terapeutice:

- CO2
- H2 S
• electroterapie

- galvanizare descendenta
- bai galvanice descendente
- Magnetodiaflux cu formula sedativa
• masaj sedativ

• hidrotermoterapie

- baie generala la 36-37°

- baie Stanger
• kinetoterapie, înot

Statiuni: Buzias, Covasna

Bolnavii hipertensivi vor evita statiuni ca Vatra Dornei si Borsec. Altitudinea acestor statiuni poate
provoca reactii de tip ergotrop ca tahicardie sau cresteri ale tensiunii arteriale.