TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN AFECTIUNILE

SISTEMULUI NERVOS CE NTRAL

Majoritatea afectiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv
sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever.

Din aceasta grupa de afectiuni, procentul bolnavilor care beneficiaza de cura recuperatorie în
statiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaza mijloacele fizio-kinetoterapeutice,
factorii naturali din statiune ocupînd un rol secundar.

Bolile care beneficiaza în primul rînd de tratament recuperator sînt:

• hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;

• parapareze dupa mielite infectioase sau dupa îndepartarea unui factor compresiv medular.

HEMIPLEGIA

Desi anatomic se cunoaste lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac
posibila revenirea motorie si senzitiva în procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului
recuperator.

În general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic are urmatoarele obiective:

• prezervarea vietii

• limitarea extinderii leziunilor cerebrale

• ameliorarea deficitului functional

• prevenirea recidivelor

PRINCIPII GENERALE AL E RECUPERARII NEUROMOTORII

Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenta pluridisciplinara. Alaturi de medicina

fizica îsi aduc contributia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta
sociala, etc.

Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obtine decît cu totul
exceptional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa parerea multor autori, recuperarea nu
înseamna altceva decît sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la
limitele ”distabilitatilor“ sale, ci la maximum abilitatilor sale restante.

Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijina în principal pe miscare si nu

poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo- fizioterapic. Recuperarea
medicala reprezinta o noua lume a medicinii în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu
perseverenta si pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Recuperarea functionala a bolnavului hemiplegic apartine etapei post-cura, adica momentului cînd
factorii de risc au fost îndepartati. Selectia bolnavilor trebuie facuta cu multa grija pentru a nu irosi
capital moral si material. Dar stigmatul de irecuperabil nu trebuie atribuit decît acelor bolnavi care,
dupa o evolutie îndelungata de luni de zile, fie ca mentin absenta totala a mobilitatii active, fie o
stare generala profund alterata, ceea ce face ca bolnavul sa nu se poata asocia terapeutului în mod
activ, ordonat si constient.

Este un nonsens sa ajuti bolnavul în perioada acuta, adica de risc vital, dar sa- l lasi singur în
perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este esentiala în cadrul unui sistem
complex de medicina sociala.

Majoritate autorilor converg catre ideea ca reeducarea functionala a hemiplegicului vizeaza trei
obiective mai importante:

• supraveghere ortopedica

• reeducarea membrului inferior plegic în vederea reluarii mersului

• reeducarea membrului superior plegic în vederea capacitatii de autoservire

Supravegherea ortopedica

Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a parasit starea comatoasa. Necesitatea ei este
absoluta, deoarece prin perturbarea balantei grupelor musculare aflate în raporturi antagoniste, odata
cu instalarea spasticitatii survine si pericolul fixarii membrelor în pozitii vicioase, adica prono- flexie
pentru membrul superior si extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar,
nu-si mai gasesc ulterior decît rezolvare chirurgicala.

Reeducarea membrului inferior

Se va cauta sa se evite tendinta de rotatie externa din sold ca si fixarea genunchiului în extensie,
tendinta favorizata de spasticit ate, ambele ducînd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa
uitam ca fixarea genunchiului în flexie este poate chiar mai daunatoare, facînd imposibil
ortostatismul. Apare ca esentiala astfel mentinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi.

Laba piciorului are tendinta de a se fixa în flexie plantara cu deviere în var, ceea ce va face sa se
deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra
biomecanicii mersului.

Reeducarea membrului superior

Pentru membrul superior se acorda atentie în ordine umarului, degetelor, mîinii si cotului.
Imobilismul prelungit al umarului duce rapid la limitarea mobilitatii atît prin redori ale articulatiilor
componente cît si prin calcifieri si fibroza periarticulara.

Mentinerea supletii mîinii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata
zilnica. Pe lînga retractiile musculo-tendinoase care apar si care duc în 2-3 ani la ”mîna în gît de
lebada“, trebuie mentionata si algoneurodistrofia care se instaleaza frecvent si care limiteaza
considerabil posibilitatile de a actiona cu factori terapeutici fizicali mai energici.

Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului

musculaturii anterioare. Se apeleaza la mobilizari pasive corective sau la orteze de repaos.

POSIBILITATI SI LIMIT E ALE RECUPERARII

în raport cu cauza

Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbarilor senzitivo- motorii

asociate cu tulburari ale activitatilor de constienta conditionate reciproc. Ruperea acestui
cerc vicios este conditia esentiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice sînt mult mai
difuze decît cele obstructive, în ambele cazuri existînd un mare risc de recidiva.

Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociaza cu tulburari psihice si de intelect mult

mai frecvente, care agraveaza prognosticul alaturi de comitialitate. Cu toate acestea,
bilanturile functionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot înscrie beneficii terapeutice
din cele mai bune.

Hemiplegiile prin compresiune intracraniana sînt mult mai rare si recuperarea lor poate atinge
cote ridicate prin solutionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburarile psihice sînt
prezente mai rar.

în raport cu sediul leziunii

Localizarea emisferica dreapta sau stînga are o mare importanta terapeutica. Localizarea în
emisferul minor nu este însotita de afazie, iar tulburarile psihice sau de intelect sînt mai reduse.
Varietatea localizarii leziunilor cerebrale în accidentele vasculare poatedetermina tulburari
functionale la fel de variate, între care cele oculare încluzînd perceptia si mobilizarea globilor
oculari, influenteaza nefast tratamentul recuperator.

în raport cu precocitatea tratamentului recuperator

Odata depasita etapa de risc vital, internarea într-o sectie de specialitate pentru recuperarea
hemiplegiilor trebuie sa fie cît mai precoce pentru ca si rezultatele finale sa fie cît mai bune. Trebuie
precizat ca majoritatea bolnavilor au un potential spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin
ameliorarea perfuziei cerebrale si prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional.
Aceasta ameliorare spontana se situeaza într-un interval maxim de sase luni.
EXERCITIUL FIZIC ACTIV ÎN RECUPERAREA NEUROMOTORIE
Prezenta exercitiilor fizice în recuperarea neuromotorie raspunde atît unor cerinte medicale cît si
obiectivului principal al recuperarii - reinsertia sociala.

Continutul programelor de exercitii fizice active trebuie alcatuit cu mult discernamînt, urmarindu-se
obiective de etapa care sa permita apoi sinteza în acte motorii complexe, voluntare. De pilda
realizarea sprijinului plantar este doar o etapa în reluarea mersului.

Pornind de la aceste necesitati s-au conturat în decursul timpului o serie întreaga de ”tehnici“ si
”metode“ de tratament bazate pe exercitiul fizic, fiecare purtînd amprenta autorului, dar majoritatea
pornind de la ideea ca muschii aparent antagonisti dintr-o schema de miscare sînt într-o
interdependenta functionala, actiunea unuia facilitînd-o pe a celuilalt.

O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care în urma cu 30 de ani a pus bazele
tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de miscare
globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la urmatoarea axioma: ”Creierul ignora
actiunea proprie a muschiului, el recunoaste numai miscarea“. Kabat a observat ca majoritatea
miscarilor umane si mai ales cele de munca se fac în diagonala si spirala, iar orientarea muschilor si
a insertiilor lor ca si ligamentele au aceeasi directie spiralata sau în diagonala.

Pentru fiecare segment important din corp (cap- gît, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista
doua diagonale de miscare, fiecare avînd cîte doua scheme antagoniste pe flexie si extensie. Fiecare
schema în spirala si diagonala reprezinta o miscare cu trei componente:

- flexie sau extensie

- abductie sau adductie

- rotatie externa sau interna

Schema de miscare debuteaza din pozitia de întindere maxima a muschiului, pentru a se termina în
pozitia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurga între cele doua pozitii
toata amplitudinea sa de miscare.

Acestei metode, extrem de valoroase si folosite, i se poate reprosa ca nu delimiteaza suficient de clar
domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica si ca se refera mai mult la segmentele
paralizate decît la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.

PARAPLEGIA

În cazul paraplegiei, deficitul de forta musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit
total sau partial la nivelul trunchiului.
Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional în
cazul paraplegiilor:

A. leziune completa cu afectare senzitivo- motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat;

B. leziune incompleta cu interesare motorie totala si conservarea partiala a sensibilitatii;

C. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scazut (testing
muscular sub valoarea 3);

D. leziune incompleta cu functie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul
(testing muscular cu valoare peste 3);

E. leziune vindecata, pacientul nu prezinta semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.
OBIECTIVELE RECUPERAR II ÎN PARAPLEGIE
1. cresterea tonusului muscular

2. influentarea tulburarilor de sensibilitate

3. influentarea tulburarilor sfincteriene

Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a

kinetoterapeutului, a medicului curant si a ergoterapeutului.

Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii:

Stadiul 1 - perioada de soc medular, în care obiectivele tratamentului sînt:

- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea pozitiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta

Stadiul 2 - în care începe kinetoterapia la pat avînd drept obiectiv principal realizarea pozitiei
sezînde a pacientului.

În acest stadiu programul recuperator va cuprinde:

- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare în scopul prevenirii redorilor

articulare, a retractiilor musculare ca si pentru mentinerea unei circulatii
corespunzatoare;
- mobilizare activa si crestere de forta musculara la nivelul membrelor superioare si
trunchiului;
- asistarea tulburarilor sficteriene, întîi prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, în
functie de nivelul lezional;
- gimnastica respiratorie cu educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea
eliminarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj;
Stadiul 3 - în care pacientul poate sta în scaunul cu rotile, fiind pregatit pentru ortostatism.

Programul recuperator în acest stadiu va consta în:

- mobilizare pasiva a articulatiilor membrelor inferioare;

- miscari active pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi;
- miscari pentru cresterea echilibrului în vederea pastrarii ortostatismului si initierea
mersului.

Stadiul 4 - în care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului si mersului.

În functie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare.
Deplasarea sa poate fi ajutata de doua cîrje, realizîndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de
mers:

- mers cu cîrje prin pasi alternanti;

- mers cu cîrje prin pasi tîrîti;
- mers cu cîrje prin pendulare sau balans

De loc de neglijat ramîne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante în acest
sens avînd familia, psihoterapeutul, medicul de familie.