EXAMINAREA APARATULUI LOCOMOTOR

În diagnosticul unei suferinte a aparatului locomotor, examenul clinic general ca si cel de stricta
specialitate au în egala masura un rol determinant.

Anamneza bolnavului identifica o serie de simptome întîlnite foarte frecvent:

a) Durerea. Existenta unui segment dureros la nivelul aparatului musculoscheletal reprezinta cel
mai frecvent simptom întîlnit. Vom afla din anamneza daca durerea intereseaza una sau mai
multe articulatii, daca debutul ei a fost acut sau cronic, durata si intensitatea durerii, factorii
de agravare sau de ameliorare, caracterul durerii.

b) Redoarea articulara. Acest simptom este adesea în strînsa corelatie cu durerea. Redoarea poate
avea durata variabila si adesea este matinala. Poate fi explicata prin degradarea suprafetelor
cartilajului articular. Evolutia în bine a redorii poate fi considerata ca un semn de eficacitate
terapeutica.

c) Tumefactia. Aproape toti bolnavii relateaza episoade de tumefiere articulara, care adesea poate fi
însotita si de alte simptome specifice unui proces inflamator.

Cunoasterea medicatiei folosite de bolnav anerior internarii sau cu ocazia altor internari, ca si a
eficientei acestei medicatii, poate avea o importanta mare atît pentru diagnostic cît si pentru
stabilirea cond uitei terapeutice ulterioare.

Identificarea simptomelor caracteristice altor aparate decît cel locomotor (tegument, sistem nervos,
aparat digestiv, aparat respirator) are de asemenea mare importanta pentru a obtine o anamneza
corecta. În aceeasi idee, trebuie aflat trecutul patologic al bolnavului si al membrilor de familie.

Desi examenul clinic trebuie axat pe sistemul musculoscheletal, examinarea completa este
obligatorie, deoarece multe din afectiunile care se manifesta zgomotos pe aparatul locomotor se
caracterizeaza prin leziuni anatomo-patologice multiple în organism.

La examenul articulatiilor vom cauta urmatoarele elemente clinice:

- tumefactia produsa prin acumulare de lichid sinovial în exces, proliferare sinoviala, marire de
volum a extremitatii osoase;

- caldura locala, constatata prin palpare comparata a articulatiilor simetrice;

- durere la nivelul întregii articulatii sau doar în unele zone;

- deformare prin distructii ligamentare, subluxatii, contracturi musculare;

- limitarea miscarilor ca urmare a unor cauze intraarticulare (distructia cartilajului, osteofite,
sinovite proliferative) sau extraarticulare (capsulite retractile, contracturi si retracturi
musculare, leziuni neurologice);

- crepitatiile apar prin frecarea suprafetelor articulare deteriorate;

- instabilitatea articulara reprezinta aparitia unei miscari în alt plan decît cele normale sau
depasirea unghiurilor normale de miscare articulara;

- scaderea fortei musculare apare adesea fie pe un muschi nefolosit mai mult timp (imobilizari
prelungite în fracturi), fie ca urmare a unei lezini de neuron motor periferic (posttraumatic,
hernii de disc).

În toate cazurile cînd este posibil, examinarea începe în ortostatism, cu calcîiele lipite si membrele
superioare pe lînga corp.

Examenul aparatului locomotor începe cu examenul coloanei vertebrale si se continua cu examenul

membrelor.

Metodologia de examinare se bazeaza pe inspectie, palpare si mobilizare.

COLOANA VERTEBRALA

În examenul coloanei vertebrale se tine seama de o serie de repere anatomice:

- foseta occipitala se afla la nivelul atlasului;

- apofiza spinoasa cea mai proeminenta este a lui C7

- spinele omoplatului se afla la nivelul lui T2

- crestele iliace sînt la nivelul lui L4

- spinele iliace postero-superioare sînt situate la nivelul lui S1

Spunem ca o coloana vertebrala este în ax daca un fir cu plumb coboara de la foseta occipitala prin
pliul interfesier între maleolele tibiale interne.

Inspectia din profil evidentiaza curburile fiziologice ale coloanei: lordoza cervicala, cifoza dorsala,
lordoza lombara. Stergerea lordozei lombare este cel mai frecvent întîlnita, de pilda în spondilita
anchilozanta sau în herniile de disc lombare, în ultinul caz putîndu-se chiar transforma în cifoza.

Devierile în plan frontal se numesc scolioze. Pot fi functionale, ca în discopatii, sau structurale, cînd
sînt însotite si de rotatia corpilor vertebrali. Scolioza se descrie clasic dupa sensul convexitatii
(dextro sau sinistroconvexa).
Palparea se face de sus în jos, cu pulpa policelui, pe baza reperelor mentionate. Se vor pune în
evidenta puncte sau zone dureroase de-a lungul coloanei si se va determina gradul de tonicitate al
maselor musculare paravertebrale, contractura uni- sau bilaterala fiind frecvent întîlnita în
afectiunile coloanei vertebrale.

La nivelul maselor musculare paralombare sau parasacrate se pot descoperi la palpare niste noduli
durerosi, de dimensiuni variabile, de obicei cît o aluna, mobili pe planurile profunde, care apar prin
degenerescenta sclero- lipomatoasa a tesutului muscular, purtînd numele de noduli de miogeloza sau
noduli Copeman.

Mobilitatea. Coloana vertebrala permite miscari complexe: flexie-extensie, înclinare laterala, rotatii,
circumductii.

Mobilitatea se masoara în grade de arc de cerc pe fiecare ax de miscare al unui segment de corp cu
ajutorul unui aparat numit goniometru.

Exista si o serie de indici care cuantifica modificarile de mobilitate pe diverse segmente ale
coloanei:

- indicele menton-stern, normal 0 cm pentru flexie si 19-21 cm

pentru extensie

- indicele tragus -acromion, normal 0 cm

- indicele degete -sol, care masoara distanta de la vîrful degetelor la sol în timpul flexiei sau
înclinarii laterale a trunchiului. În mod normal valoarea sa este 0 cm.
- indicele Schöber: se masoara 10 cm în sens cranial de la apofiza spinoasa a lui L5, loc unde
se traseaza un semn pe pielea bolnavului. În timpul flexiei coloanei, semnul se deplaseaza
cranial cu peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normala.
- indicele Ott: se masoara 30 de cm în sens caudal de la apofiza spinoasa a lui C7. Semnul
trasat pe piele se va deplasa în sens caudal cu peste 4 cm în timpul flexiei.

- indicele cirtometric masoara diferenta între perimetrele toracice în inspir si expir profund,
diferenta care trebuie sa fie mai mare de 4 cm.

UMARUL

Inspectia umarului poate arata diverse atitudini vicioase, tumefactii, echimoze, atrofii musculare.

Palparea pune în evidenta edemul local, hipotonia, atonia sau contractura musculara, existenta
punctelor dureroase, cresterea temperaturii locale, modificarea raporturilor dintre diversele repere
osoase.
Mobilitatea. Umarul este cea mai mobila articulatie din corp, avînd trei grade de libertate. La
complexele miscari ale umarului participa articulatia gleno-humerala, articulatia acromio-
claviculara, articulatia sterno-claviculara si sissartroza (planul muscular de alunecare) dintre scapula
si peretele toracic.

Miscarile posibile în articulatia umarului sînt:

abductie 1800

anteductie 1800

retroductie 50-600

rotatie interna 90-950

rotatie exte rna 80-900

Cu exceptia paraliziilor, în care prin hiperlaxitate capsulo- ligamentara întîlnim o crestere de

mobilitate, majoritatea afectiunilor umarului determina limitarea miscarilor pasive sau active.
Miscarea pasiva poate fi blocata numai în anumite sensuri, sau blocajul poate fi înfrînt dupa un
”clic“ dureros, asa cum se întîmpla în periartita scapulo-humerala.

COTUL

La inspectie si palpare se vor constata modificarile deja cunoscute: marire de volum, deviatii axiale,
modificari de coloratie si de temperatura locala, dureri la palpare în diverse puncte.

Examenul mobilitatii se va adresa axului de miscare flexie - extensie, care permite 1500 miscare
activa si 1600 miscare pasiva. Limitarile de mobilitate apar în majoritatea afectiunilor cotului:
traumatisme, reumatisme cronice inflamatorii, procese degenerative. De obicei cea mai afectata este
extensia, cu instalarea asa-numitului ”flexum de cot“. Multi autori apreciaza ca articulatia cotului
este predispusa cel mai usor la instalarea redorii, necesitînd un tratatment recuperator foarte atent si
îndelungat.

Prin componenta cubito-radiala sînt posibile miscarile de pronatie-supinatie la nivelul antebratului si

mîinii.

MÎNA

Diagnosticul unor afectiuni ale mîinii este de multe ori sugerat chiar de la inspectie:

- mîna cazînda, cu degetele în usoara flexie în paralizia de nerv radial;

 - mîna indicatoare, cu policele si indexul extinse în paralizia de nerv median;

- mîna cu ultimele doua degete flectate în grifa în paralizia de nerv cubital;

- mîna ca o gheara, cu inelarul si degetul mic în grifa si cu tegumentele palamare ridicate de

bride cu aspect de matanii în boala Dupuytrain;

- mîna în ”spate de camila“ cu deviatie cubitala a degetelor si tumefactii ale interfalangienelor

proximale în poliartrita reumatoida.

Datorita complexitatii si finetii miscarilor pe care le permite, mîna reprezinta de fapt un întreg
complex articular, ceea ce face ca examenul mobilitatii sa fie de multe ori dificil. Acesta presupune
în mod obligatoriu studiul diferitelor tipuri de prehensiune, alaturi de examinarea gesticii uzuale,
afectarea acestora transformînd de multe ori bolnavul într- un handicapat.

Redam în tabelul urmator amplitudinile medii de miscare la nivelul articulatiei radiocarpiene:

Extensie Flexie Înclinare Înclinare radiala

cubitala

Activ 75° 90° 40° 15°

Pasiv 85° 90° 45° 20°

BAZINUL

Examenul bazinului trebuie facut în strînsa legatura cu examenul coloanei vertebrale si al soldului,
deoarece multe afectiuni cu localizare pe aceste segmente ale aparatului locomotor au rasunet
asupra bazinului.

Examinarea se face atît în ortostatism, cît si în decubit, studiindu-se bazinul atît în plan frontal, cît si
în plan sagital.

La inspectie se pot constata diformitati, asimetrii, tumefactii. Modificarile rombului Michaelis

(delimitat de spinoasa L5 , vîrful coccisului si spinele iliace postero-superioare) au importanta în
obstetrica.

O mentiune aparte trebuie facuta la examinarea bazinului semnelor si manevrelor care pozitiveaza
durerea la nivelul articulatiilor sacroiliace, de mare utilitate în cazurile în care se banuieste
diagnosticul de spondilita anchilozanta;

• semnul Hertz: hiperextensia coapsei pe bazin provoaca durere în sacroiliace;

• semnul Erichsen: durere în sacroiliace la presiunea pe crestele iliace;

 • manevra Gaenslen: bolnavul la marginea patului face hiperextensia soldului de partea
afectata în timp ce trage cu ambele mîini genunchiul opus la piept;

• manevra Mennel: se face ca si manevra Gaenslen, doar ca bolnavul sta în decubit lateral.

SOLDUL

Cea mai mare articulatie portanta din corp, cu rol esential în ortostatism si mers, soldul permite
miscari cu trei grade de libertate, dupa cum urmeaza:

Activ Pasiv

Flexie 90-120o 110-150o

Extensie 30o 50o

Abductie-adductie 60-70o 70-80o

Rotatie interna 15o 20o

Rotatie externa 35o 40o

Bolnavii cu afectiuni ale articulatiei soldului se adreseaja de obicei medicului pentru dureri cu
diverse localizari: în fesa, în regiunea inghinala, peritrohanterian, în coapsa sau la distanta în
genunchi.

Bolile care afecteaza cel mai frecvent mobilitatea articulatiei coxo- femurale sînt: coxartroza,
sechelele post-traumatice, în special fracturile de col femural si luxatiile de cap femural, displazia
congenitala de sold, coxitele din reumatismele cronice inflamatorii.

GENUNCHIUL

La inspectie se pot observa deformari si deviatii axiale:

• genu flexum = extensia completa a genunchiului este imposibila;

• genu recurvatum = hiperextensie, peste valorile normale de mobilitate, întîlnita în

hiperlaxitati capsulo- ligamentare;

• genu varum = proeminenta în afara a genunchilor;

• genu valgum = proeminenta înnauntru a genunchilor.

Palparea poate evidentia cresterea temperaturii locale, prezenta socului rotulian sau existenta unor
puncte dureroase de-a lungul interliniului articular, la insertia tendonului ”labei de gîsca“, în spatiul
popliteu.

Ca mobilitate, genunchiul, a doua articulatie ca marime din corp, are un singur grad de libertate pe
axa flexie - extensie, permitînd miscari active pe 1350 si pasive pe 1500 .

Ruptura de menisc, afectiune post-traumatica destul de frecventa, poate fi obiectivata printr-o serie
de semne, din care mentionam semnul McMurray: din decubit ventral cu gamba flectata pe coapsa,
se face extensia gambei însotita de rotatia fie externa, fie interna a labei piciorului. Semnul este
pozitiv daca se produce o durere intensa, fulguranta în genunchi, numita ”tipatul meniscului“.

GLEZNA SI PICIORUL

Si la examenul extremitatii distale a membrului inferior se pot constata înca de la inspectie aspecte
particulare, sugestive pentru o anumita suferinta. Cele mai frecvente exemple se constituie din
piciorul plat si hallux valgus. La fel ca si la mîna, si la inspectia piciorului poliartrita reumatoida îsi
marcheaza prezenta prin modificari caracteristice.

Examenul mobilitatii piciorului va urmari flexia dorsala, flexia plantara, eversia si inversia, ca si
mobilitatea activa si pasiva în articulatiile degetelor. În urmatorul tabel prezentam valorile normale
de mobilitate pentru flexia dorsala si plantara:

Flexia dorsala Flexia plantara Total

Activ 25° 45° 70°

Pasiv 30° 55° 85°

Reamintim cu aceasta ocazie importanta pe care o are examenul mersului în afectiunile aparatului
locomotor. Tulburarile de mers se pot datora fie afectarii osului si articulatiei, asa cum se întîmpla în
sechelele post-traumatice sau în reumatismele cronice inflamatorii, fie afectarii nervilor periferici,
ca în parezele si paraliziile de SPE si SPI sau în compresiunile radiculare prin hernie de disc.