POLIARTRITA REUMATOIDA

DEFINITIE

Poliartrita reumatoida este o boala cronica caracterizata prin inflamatii nespecifice, de obicei
simetrice ale articulatiilor periferice, având ca potential distructia progresiva a structurilor articulare
si periarticulare, cu sau fara manifestari generale.

Boala poate apare la orice vîrsta, mai ales între 20 si 60 de ani, cu vîrfuri la 35 si 45 de ani, are
predominenta feminina si se apreciaza ca la noi ar atinge în jur de 1% din populatie.

ETIOPATOGENIE

Cauza este necunoscuta. O predispozitie genetica a fost identificata, localizata la locusul HLA-
DRβ1 facând parte din clasa a II-a de histocompatibilitate. Factorii de mediu joaca un rol important.
Modificarile imunologice pot fi initiate de multipli factori. Este afectata 1% din populatie, femeile
de 2, 3 ori mai frecvent. Debutul poate fi la orice vârsta, mai ales între 25-50 ani.

Anomaliile imunologice care pot fi importante în patogenie includ complexele imune gasite în
celulele lichidului sinovial si în vasculita. Plasmocitele produc atc (FR) care contribuie la aceste
complexe. Limfocitele care infiltreaza sinoviala sunt la început TH, care pot produce citokine
proinflamatorii. Macrofagele si citokinele lor (TNFα, factor stimulator al coloniilor) sunt de
asemenea abundente în sinoviala bolnava. Cresterea cantitatii de molecule de adeziune contribuie la
migrarea celulelor si retentia lor în sinoviala.

În articulatiile afectate cronic, sinoviala se dezvolta prin cresterea numarului si marimii celulelor
sinoviale si prin colonizarea cu limfocite si plasmocite. Liniile celulare produc diverse materiale:
colagenaza, care contribuie la distructia cartilajului; IL-1, care stimuleaza proliferarea limfocitelor;
prostaglandine. Infiltratul celular, initial perivenular, dar mai târziu formând folicului limfatici,
sintetizeaza IL-2, FR,, alte citokine si imunoglobuline. Sunt prezente de asemenea depozitele de
fibrina, fibroza si necroza. Panusul sinovilal poate eroda cartilajul, osul subcondral, capsula
articulara si ligamentele. PMN nu sunt crescute în sinovilala, dar adesea predomina în lichidul
sinovial.

Nodulii reumatoizi apar la pâna la 30% din pacienti, de obicei subcutanat la locul unor iritatii
cronice (antebrat, cot). Sunt granuloame necrotice nespecifice.

Vasculita poate fi gasita în piele, nervi sau viscere, în formele grave de PR.
DIAGNOSTIC

FACTORI DECLANSATORI:
• traume psihice

• factori meteo

• efort fizic

• traumatisme

• infectii

PRODROAME:
• astenie

• subfebrilitati

• poliartralgii difuze

• fenomene Raynaud

• insomnie

• inapetenta

• scadere ponderala

DEBUT

Boala se prezinta la debut ca o oligoartrita distala, de obicei la metacarpofalangiene si

interfalangiene proximale, care sînt dureroase, calde mai ales dimineata, cu atenuare ziua. Un
simptom semnificativ si precoce îl constituie redoarea matinala prelungita.

STADIUL CLINIC MANIFEST

Sindromul articular al bolnavilor cu poliartrita reumatoida se manifesta prin o serie de semne si

simptome destul de caracteristice.

- durerea: este continua, exacerbata matinal si la mobilizarea metacarpofalangienelor,

interfalangienelor proximale II si III, pumni, coate, urmînd o evolutie centripeta. Sînt prinse
temporomandibularele, ca si rahisul cervical.
- tumefactiile: apar prin proliferare sinoviala, îngrosare capsulara si edem al partilor moi. Degetele
iau aspect fuziform, pumnul devine caracteristic în ”spate de camila“, articulatiile mari sînt
globuloase.
- limitarea miscarilor este datorata la început redorii matinale. Devine permanenta odata cu
aparitia leziunilor capsulo- ligamentare.
- deformari si anchiloze. Se apreciaza ca 2/3 din bolnavi prezinta dupa cinci ani de evolutie a bolii
deviatie cubitala a degetelor prin slabirea mijloacelor de contentie articulara. Deformarile
apar prin extinderea procesului inflamator la nivelul cartilajului si osului. Daca se adauga si
contractura grupelor musculare flexoare, se creeaza toate conditiile pentru instalarea
anchilozei. Cele mai frecvente si caracteristice aspecte întîlnite sînt: mîna ”în spate de
camila“, degetele în ”M“, în ”Z“, în ”butoniera“, hallux valgus, piciorul plat valg. Tot asa de
frecvent apare anchiloza coatelor si genunchilor în flexie, a umerilor în adductie si rotatie
interna.

MANIFESTARI EXTRAART ICULARE

• pe sistemul circulator: fenomene Raynaud, vasculita reumatoida în formele grave

• pe aparatul respirator: fibroza pulmonara interstitiala

• renal: amiloidoza în 5-20% din cazuri, infectii urinare prin scaderea rezistentei generale a
organismului

• pe sistemul nervos: neuropatie periferica predominent senzitiva a carei principala

manifestare o reprezinta paresteziile

• ochi: cheratoconjunctivita uscata

• pe tegument: noduli subcutanati pe proeminentele osoase, pe suprafetele extensoare (coate,

occiput), de dimensiunea unor boabe de mazare, mobili, nedurerosi si de prognostic prost

• pe muschi: mialgii, atrofii musculare, retractii tendinoase

EXPLORARE PARACLINICA

• Serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida contine o γ-globulina de tip IgM care se comporta ca un
anticorp fata de IgG uman si care poarta numele de factor reumatoid. Se pune în evidenta prin
reactia latex (pozitiva la un titru peste 1/40) si prin reactia Waaler-Rose (pozitiva la un titru peste
1/32).

• Sindromul inflamator este ilustrat de accelerarea VSH, de obicei la valori medii, dar putînd ajunge
si la 100 mm/h în timpul puseelor de acutizare. Proteina C Reactiva este prezenta, fibrinogenul este
crescut, ca si Complementul seric. La electroforeza proteinelor serice apare o crestere a α-2 si γ-
globulinelor.
• Apare un sindrom anemic hipocrom, sideropriv, ferorezistent, cu raspuns pozitiv la
antiinflamatoare.

• Examenul lichidului sinovial arata vîscozitate scazuta, proteine crescute, hipercelularitate cu peste
10000 de elemente/mm3 , din care pîna la 40% sînt ragocite.

• Examenul radiologic are importanta pentru diagnostic doar în primii ani de evolutie a bolii. La
debut se vor vedea pe radiografie osteoporoza si tumefactia partilor moi. În stadiul manifest, dupa
cel putin un an de evolutie a bolii, apare pensarea interliniului articular. Mai tîrziu apar eroziunile
marginale la capetele metacarpului si metatarsului, ca si microgeodele. Devierile, subluxatiile,
anchilozele apar tardiv, avînd mai mica importanta pentru diagnosticul radiologic.

CRITERII DE DIAGNOSTIC ARA

1. Redoare matinala

2. Durere la miscare

3. Tumefierea cel putin a unei articulatii pentru minim sase saptamîni

4. Tumefierea cel putin a unei alte articulatii într-un interval de trei luni

5. Tumefieri articulare simetrice (se exclud IFD)

6. Noduli subcutanati prezenti

7. Modificari radiologice tipice

8. Factor reumatoid prezent

9. Precipitat de mucina slab în lichidul sinovial

10. Modificari histologice tipice în membrana sinoviala

11. Modificari histologice tipice în nodulul reumatoid

STADIALIZARE

Stadiul Radiologic: Clinic:

fara leziuni distructive, eventual semne de debut nespecifice,

I
osteoporoza poliartralgii fugace

osteoporoza, atrofii musculare de atrofii musculare, limitari de

II vecinatate, pensarea spatiului mobilitate, fara deformari si
articular anchiloze
 osteoporoza cu leziuni distructive ale atrofii musculare, subluxatii,
III
cartilajului, microgeode deviatie cubitala a degetelor

disparitia spatiului articular, leziuni

IV anchiloza
distructive întinse

FORME CLINICE

Forma maligna: tablou clinic foarte grav, cu leziuni viscerale progresive. Fenomenele inflamatorii
sînt întinse si persistente. Se constata anemie, purpura, leziuni ulceronecrotice cutanate,
cardio-vasculare, pulmonare, digestive, renale. Factorul reumatoid este prezent în titruri
foarte mari. Boala ar fi determinata de vasculite cu complexe imune. Aceasta forma de boala
este legata de abuzul de corticosteroizi.

Forma seronegativa: desi sînt întrunite criteriile de diagnostic, factorul reumatoid este absent. Se
caracterizeaza prin evolutie subacuta si lungi perioade de remisiune.

Sindromul Felty: manifestarile articulare apar alaturi de anemie, leucopenie, splenomegalie,

adenopatie si pigmentarea pielii expuse la lumina.

Forma juvenila: poate începe înca din primul an de viata cu sindrom poliarticular. Uneori apare
febra, eruptie cutanata, adenopatii, splenomegalie (boala Still). Prognosticul articular este de
obicei favorabil.

Forma vîrstnicului: apare dupa 65 de ani, în proportie egala la ambele sexe. Prognosticul este mult
mai bun, iar factorul reumatoid este adesea absent.

OBIECTIVE DE TRATAMENT

1. Combaterea durerii si inflamatiei

2. Pastrarea mobilitatii articulare

3. Prevenirea si corectarea deformarilor, anchilozelor, atrofiilor musculare

4. Readaptarea la gestica uzuala profesionala si casnica, reinsertie sociala

MIJLOACE DE TRATAMENT

TRATAMENT IGIENO -POSTURAL

Repaosul ajuta la sedarea durerii, dar repaosul prelungit accentueaza redoarea, osteoporoza si atrofia
musculara. De aceea se recomanda repaos pîna la ameliorarea semnelor de acutizare. Pe timpul
noptii se va pastra decubitul dorsal cu un sul sub ceafa, cu membrele inferioare extinse, coatele
flectate la 70-800 , mîna în semiflexie ”ca si cum ar tine o portocala în mîna“.
Pentru învingerea redorilor se pot folosi atele amovibile pe timpul noptii si o parte din zi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratament antiinflamator

Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) continua sa ramîna indispensabile în tratamentul

poliartritei:

AINS neselective:

- aspirina 2-4 g/zi

- fenilbutazona 200-400 mg/zi 7-10 zile, apoi 100 mg/zi sau 100-200 mg de doua ori pe
saptamîna, timp îndelungat

- diclofenac 50-150 mg/zi

- indometacin 75-150 mg/zi

- ketoprofen 150-200 mg/zi

- clofezona 400-600 mg/zi

AINS COX2 :

- rofecoxib 12,5-25 mg/zi

- celecoxib 200-400 mg/zi

- valdecoxib 20-40 mg/zi

Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se folosesc cu multa prudenta. Cortizonul trebuie sa nu fie

niciodata primul mijloc terapeutic folosit. Se administreaza doze mici, de 1 mg/10kg corp,
cel mult cîteva saptamîni, începînd cu doze crescatoare.

Tratament de fond (DMARD)

DMARD= Disease- modifying anti-rheumatic drug

Sarurile de aur se pot administra în formele precoce, nedestructive. Nu se recomanda în formele

oligoarticulare, stinse sau în formele maligne. Sînt hepato-, nefro- si medulotoxice. Cea mai
cunoscuta schema se bazeaza pe folosirea medicamentului Tauredon în injectii im. Se fac
trei administrari initiale de 10, 20 si 50 mg la interval de o saptamîna între ele, avînd
valoarea unor doze test. Daca medicamentul este suportat, se continua cu administrarea de
50 mg pe saptamîna pîna la doza totala de 1 g aur. Apoi se vor da 50 mg pe luna fie
indefinit, fie pîna la doza totala de 3 g aur. În ultimii ani s-au impus si sarurile de aur cu
administrare orala, de tipul Auranofinului. Se folosesc doze de 6-9 mg/zi minim trei luni.
Antimalaricele de sinteza : Hidroxiclorochina se poate administra în doza de 400 mg/zi timp de 14
zile, apoi 200 mg/zi minim trei luni.

Chelatorii: D-penicilamina se foloseste în doza de 250 mg/zi la început, doza care se poate ajusta
în functie de raspuns pîna la 1 g/zi.

Imunospupresoarele: Metotrexat 7,5-15-25 mg/saptamîna, Azatioprina 100-150 mg/zi,

Leflunomid (Arava).

Terapia genica: Infliximab (Remikade) în perfuzie 3 mg/kg/corp, primele 2 doze la 2 saptamîni

interval si urmatoarele 6 la 8 saptamîni interval. Medicamentul este un anticorp monoclonal anti
Factor de Necroza Tumorala a (TNFa).

În conceptia moderna a tratamentului poliartritei reumatoide, metotrexatul se administreaza imediat

dupa punerea diagnosticului. O alternativa în caz de intoleranta sau contraindicatie pentru
administrarea metotrexatului de la momentul diagnosticului este administrarea de Salazopirina 3
g/zi singura sau asociata cu hidroxiclorochina.

Dupa trei luni de metotrexat se face o noua evaluare a pacientului si în caz de raspuns partial
satisfacator se asociaza Infliximab 3 mg/kg corp. Dupa un alt interval se face o noua evaluare si în
cazul în care raspunsul nu este satisfacator, fie se creste doza de infliximab (pâna la 10 mg/kg corp),
fie se creste frecventa perfuziilor. În caz de raspuns partial favorabil se poate asocia infliximabului
Leflunomid, Azatioprina sau Ciclosporina A.

TRATAMENT FIZICAL
În puseu:

• imobilizare articulara în pozitii functionale cu orteze sau bandaj gipsat pe timpul noptii si
cîteva ore din zi

• exercitii fizice de mentinere a fortei musculare bazate pe izometrie

În subacut:

• orteze de repaos noaptea

• exercitii active blînde

• hidrokinetoterapie

• terapie ocupationala

În stadiul cronic sau de sechele:

• posturari fiziologice

• orteze la nevoie
 • masuri ambientale: redimensionarea obiectelor casnice

• kinetoterapie cu exercitii active si pasive

• terapie ocupationala

În toate stadiile se aplica diverse proceduri de termoterapie (baie la cada), electroterapie (curent
galvanic, curenti diadinamici, curenti interferentiali, etc.). În poliartrita reumatoida sînt formal
contraindicate undele scurte.

Principii fundamentale în kinetoterapia poliartritei reumatoide

• cunoasterea perfecta a morfologiei si biomecanicii mîinii

• precocitatea aplicarii

• repaus articular în timpul puseelor evolutive

• adaptarea permanenta a tehnicii de lucru kinetic la momentul evolutiv al bolii

• efectuarea mobilizarii articulare în limitele amplitudinilor functionale

• evitarea exersarii prehensiunii de forta

• evitarea discomfortului si a durerii atît în timpul sedintei cît si dupa aceea

• corectarea activitatii gestuale zilnice generatoare de deformatii

• continuitatea tratamentului ca pe o «terapie de fond» pe toata durata bolii

• exersarea concomitenta si a articulatiilor vecine: pumni, coate, umeri.

Kinetoterapia în recuperarea mîinii reumatoide

Obiectivele kinetoterapiei în recuperarea mîinii reumatoide urmaresc prevenirea si corijarea

deformatiilor deja existente. În acest sens trebuie sa se tina seama de:

- afectarea precoce a articulatiilor metacarpofalangiene de catre sinoviala proliferanta;

- particularitatile anatomice ale metacarpofalangienelo r:

-forma capului metacarpian cu condil mai mare de partea radiala
-asimetria ligamentelor: cel radial mai oblic, cel cubital mai vertical
-capsula articulara mai groasa dorsal
-deviatia radiala a pumnului
-raportul de forta flexori-extensori în favoarea flexorilor
-interososii de pe partea cubitala mai puternici decît cei de pe partea radiala
-solicitarea mai mare a mîinii în flexie în majoritatea gesturilor uzuale
Deviatia cubitala a degetelor este conditionata de leziunea reumatoida a metacarpofalangiene lor a
caror subluxatie palmara apare gradat.

Este cunoscut faptul ca deviatia cubitala a mîinii se însoteste întodeauna de deviatia radiala a
pumnului cauzata de dizlocarea articulatiei radiocubitale inferioare si relaxarea ligamentelor
radiocubitale si triunghiular cu protruzia anterioara a stiloidei cubitale.

În aceste conditii, tendonul cubitalului posterior (principal extensor al pumnului) aluneca anterior si
îsi pierde functia de extensor. Astfel este afectata extensia pumnului, asociata cu un grad mare de
înclinare radiala, modificîndu-se oblicitatea tendoanelor flexorilor si extensorilor degetelor, cu
aparitia fortelor de tractiune asupra degetelor în directie cubitala.

Cuoscînd mecanismele de instalare a deformatiei, putem veghea ca mobilizarea pumnului în flexie-

extensie sa se faca întotdeauna asociind la miscarea de baza un grad de înclinatie cubitala.

În cazul în care tendonul cubitalului posterior nu este înca luxat anterior, se va tonifia acest muschi
prin mobilizarea activa contra rezistentei opuse de mîna kinetoterapeutului.

Kinetoterapia în recuperarea ortostatismului si mersului

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara, are dublu rol în mers: de a asigura statica
printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea
acestuia în functie de denivelarile terenului în momentul de balans. De asemenea joaca un rol
important într-o serie de activitati uzuale si profesionale.

Glezna si piciorul pot fi considerate un complex anatomo-functio nal menit sa suporte întreaga
greutate a corpului si în acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren.

Obiectivele recuperarii prin kinetoterapie sînt:

-reducerea flexumului de genunchi

-asigurarea stabilitatii genunchiului prin tonifiere musculara

-întretinerea mobilitati articulare

TRATAMENT CHIRURGICAL

Poliartrita reumatoida beneficiaza fie de tehnici de chirurgie patogenica de tipul sinovectomiei, fie
de tehnicile de chirurgie reparatorie.

TRATAMENT BALNEAR
Indicatiile de cura balneara ale acestei afectiuni sînt foarte restrînse. Formele stabilizate sau care au
suferit interventii operatorii reparatorii pot beneficia primavara si toamna de cure balneare în
statiuni cum ar fi Geoagiu sau Moneasa. Cum si în aceste cazuri exista riscul acutizarii prin stresul
climatic, este bine sa se lase stabilirea oricarei indicatii de cura balneara în seama medicului
specialist de medicina recuperatorie. În statiune, se pune accentul pe kinetoterapie combinata cu
hidroterapie si mai ales pe terapie ocupationala.