ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN HIPERTENSI DI RUANG TULIP

RSUD SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN

DisusunOleh :

Nama : Eko Agus Wibowo

NIM : SN162047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN CA LIDAH DI RUANG TERATAI
RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam MRS : 16 November 2017/ 13.04 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 21 November 2017 / 08.00
Metode pengkajian : Auto-anamnesa dan Alloanamnese
Diagnosa Medis : Ca Lidah
No. Register : 221xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien

Nama : Ny. M
Umur : 67 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Suku / Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Sragen Kulon, Sragen
2. Identitas penangung jawab
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Th
Pendidikan :D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidoharjo, Sragen
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh terdapat benjolan di lidah sebelah kanan dan bertambah besar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan ada benjolan di lidah kurang lebih 2
bulan yang lalu SMRS. Benjolan di rasakan semakin bertambah besar, tidak terasa
nyeri dan tidak berdarah, benjolan tersebut menyebabkan sulit menelan. Pasein
kemudian memeriksakan kondisinya ke Poli onkologi dan disarankan mondok oleh
dokter.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum ini pernah mondok di RS kurang lebih 21 bulan yang
lalu atau pada bulan februari 2016, pasein mengatakan mondok karena BAB hitam,
tidak nafsu makan, mual muntah dan perut sebah, serta mengalami kurang darah.
Pasien mondok kurang lebih 2 minggu. Pasien mengatakan juga punya riwayat darah
tinggi tapi tidak melakukan pengobatan teratur.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga Ny. M tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi,
penyakit gula, sesak nafas maupun penyakit menular.
Genogram :

Keterangan :
: Suami Klien yang meninggal
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Tinggal Serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai
maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan
air PAM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum :
a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5
 b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 150/100.mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 37,2°C

2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi

3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : Pink
3) Sklera : bewarna putih
4) Pupil : respons pupil normal
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-

b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal, terpasang NGT
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-
4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara kurang jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral kering
4) Warna lidah : berwarna kemerahan, terdapat luka
post eksisi
5) Keadaan gigi : sedikit kotor, terdapat gigi
berlubang
6) Bau nafas : bau khas
7) Dahak : sering mengeluarkan air ludah,
hipersalivasi
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
 5) Nyeri telinga : tidak ada

4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak terkaji

5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
 Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dadakiri dan kanan sama
 Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama
 Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
 Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :. dan pada area jantung redup
 Auskultasi : Terdengar suara Lub - Dub
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
 Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
 Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 4
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT - -
Keluhan - Terpasang infuse

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit biasanya
membeli obat dan periksa ke dokter

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB = 59 Kg, TB = 165 Cm
IMT = BB/TB(m)2 = 59Kg/(1.65)2 = 59Kg/2.72= 21,69 (Normal)
Klarifikasi IMT =

Angka Tergolong Gizi Kategori

< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus

17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus

18.5 – 25.0 Gizi baik Normal

25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk

> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

2) Biokimia
Leukosit : 6,70 ribu/μL
Trombosit : 168 ribu/μL
Hematokrit : 38,6 %
Eritrosit : 4,12 juta/ μL
3) Clinical Sign
TD: 160/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 37,2oC
Turgor kulit kering, mukosa oral kering,
4) Pola Diet
Diit cair
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2- 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur lauk Diit Cair
Porsi 1 piring sedang 1 porsi
Keluhan - Kesulitan menguyah dan
menelan
3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi satu kali kali sehari satu kali dan kadang
tidak ada dalam satu
hari
Konsistensi bentuknya padat bentuknya padat.
Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 4 – 5 x sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100 cc 2000cc
Warna putih kekuning- Kuning jernih
kuningan
Pancaran Lancer Lancar
Perasaan stlh berkemih lega Lega
Total produksi -
Keluhan -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 1500 cc a. Urin 2000 cc Intake 3000

b. Makanan cc b. Fases 100 cc Output 2970
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah -
d. IWL 870 cc

Total : 3000 Total 2970 Balance 30 cc

4. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
 Ambulasi / ROM 

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit

Jmlh tidur siang 1-2 jam 2 jam
Jmlh tidur malam 6-7 jam 6-8 jam
Pengunaan obat tidur - -
Perasaan waktu bangun Segar segar
Kebiasaan sebelum tidur - -
Gangguan tidur - sering bangun krn
hipersalivasi

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status Mental
Klien mengatakan menerima penyakitnya dank lien menerima dirinya dalam
keadaan apapun
b. Kemampuan Penginderaan
Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan
mendengar dengan baik dan jelas.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan merasa nyeri setelah di operasi, nyeri di rasakan di daerah lidah
dan menjalar ke leher
P : nyeri saat menelan, nyeri di lidah post eksisi
Q : nyeri spt terbakar
R : nyeri di lidah menjalar sampai ke leher
S:4
T : hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa adanya dan klien sangat
bersyukur dengan keadaannya sekarang.
b. Harga diri
Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat dukungan
dari keluarga
c. Peran diri
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga setelah suaminya meninggal, klien
bertanggung jawab atas kebutuhan anak - anaknya
d. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga dan sekaligus ibu rumah tangga
 8. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik
dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien sudah tidak
memikirkan soal seksualitasnya
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya
dalam perawatan dirumah sakit
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya
bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT.
.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tangal/ Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
jam normal Hasil

Minggu, 11 Darah Rutin 1

Hemoglobin 11,5-16,5 g/dL 12,4 ……………
Mei 2017
Eritrosit 4,04-6,13 juta/µL 4,12 …………..
13:00
Hematokrit 37,7-53,7 % 38,6 ………….
Index Eritrosit
Leukosit 4,6-10,2 ribu/µL 6,70 …………
Trombosit 150-450 ribu/µL 168 ………..
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah <200 mg/dL 104 …………
Sewaktu
Fungsi Ginjal
10-50 mg/dL 45,8 ……………
Ureum
0,6-1,1 mg/dL 1,17 ……………
Creatinin
Fungsi Hati
<37 U/I 13 ……………
SGOT
<42 U/I 9 …………
SGPT
 Foto Thorax
Hasil :
Corakan bronkovaskuler normal
Kedua sinus costofrenicus lancip
Kedua diafragma licin
Cor : CTR > 0.5 elongatio aorta
Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Kesan :
Cardiomegali dan pulmo normal
Elongatio aorta
EKG
Normal EKG

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal/ Jenis terapi Dosis Golongan&Kandungan Fungsi&Farmakologi
Jam
Selasa Inf. RL 20 Tpm Cairan isotonis menganti cairan
21-11-2017 tubuh.dan suplai
elektrolit
Ceftazidine 1 gr/ 12 Antibiotik Mengobati infeksi
jam
ranitidine 80 mg/12 Antihistamin, H2- Mengurangi produksi
jam antagonis asam lambung
Dexamethasone 20 mg/8 kortikosteroid Anti alegi,
jam imunosupresan dan anti
inflamasi
Betadine Kumur -
 ANALISA DATA

Nama : Ny.M No. Medis : 221xxx

Umur : 67 Thn Diagnosa Medis : Ca Lidah
No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
tanggal/
Jam
1 Selasa Ds : Nyeri akut Proses penyakit
21-11-2017 - Klien mengeluh nyeri pada
bagian lidah dan merambat
keleher, rahang.
- Klien mengaku terdapat luka
post eksisi.
P : nyeri karena ada luka di lidah,
nyeri saat menelan
Q : nyeri seperti terbakar
R : di lidah
S : skala 4
T : waktu datangnya sakit kadang-
kadang
Do :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
- TTV :
N : 85 x/menit
S : 37,5 C
TD : 150/100 mmhg
RR : 26 x/menit
 2 Selasa Ds : Ketidakseimbang Ketidakmampuan
21-11-2017 - Klien mengatakan tidak ada nafsu an nutrisi kurang menelan
makan dari kebutuhan
- Klien mengatakan susah menelan tubuh
karena luka op
Do :
- Terdapat luka pada lidah
- klien tampak pucat
- klien tampak lemah
Klien terpasang NGT
Klien mendapatkan Diit Cair
Mukosa oral kering

3 Selasa DS: Risiko Infeksi Penyakit Kronis

21-11-2017 - Klien mengeluh nyeri pada
bagian lidah dan merambat
keleher, rahang serta nyeri yang
menyebabkan sulit menelan.
Ds :
- Terdapat warna merah pada lidah
klien
- Terdapat luka post eksisi
- Terpasang NGT
- Terpasang infuse RL 20 tpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d proses penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menelan
3. Risiko infeksi b. d penyakit kronis

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No. Medis : 221xxx

Umur : 67 Th DX. Medis : Ca Lidah
Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
 Selasa 1 NOC :
21-11-2017  Pain level
 Pain kontrol
 Control level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3.x24 jam
pasientidak mengalami nyeri,dengan
kriteria hasil :
-Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan management nyeri dari skala 4
menjadi 1-2
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
utk mengurangi nyeri)
-Tanda vital dalam batas normal
NIC:
 Pain Management
- kaji nyeri dengan melihat
PQRST.
P : tanyakan apa yang
memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan?
Q : tanyakan bagaimana jenis
nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar ke
bagian tubuh yang lain? Dan
dimana nyeri yang dirasakan?
S: berapa skala nyerinya?
T: berapa lama nyeri
berlangsung dan apakah
hilang timbul atau terus
menerus?
- Berikan informasi tentang
nyeri spt penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
faktor penyebab nyeri
- Gunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman dan penerimaan
respon nyeri pasien.
- Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres
hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk
pemberian analgetik untuk
menguriangi nyer
 Selasa 2 NOC: NIC :
- tingkatkan intake makan
21-11-2017 Nutritional status
melalui:
Nutritional status : fluid and food
 jaga privasi pasien
intake
 jaga kebersihan ruangan
Nutritional status : nutrient intake
 berikan obat sebelum
Weight control
makan jika ada indikasi
Setelah dilakukan tindakan
- jaga kebersihan mulut
keperawatan selama 3.x24 jam
pasien
diharapkan pasien meningkatkan
- bantu pasien makan jika
asupan nutrisi
kriteria hasil : tidak mampu
- Adanya peningkatan berat badan - sajikan makanan yang
sesuai dgn tujuan mudah dicerna dalam
- Berat badan ideal sesuai TB
keadaan hangat, tertutup,
- Mampu mengidentifikasi keb.
dan berikan sedikit-sedikit
Nutrisi
- Menunjukakan peningkatan fungsi tetapi sering
pengecapan dn menelan - selingi makan dengan
minum
- hindari makanan yang
mengandung gas
- ukur intake makanan dan
timbang BB
- kaji tanda vital bising usus
- berikan pendidikan
kesehatan tentang cara diit
dan kebutuhan kalori
- kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
 Selasa 3 Setelah dilakukan tindakan - Kaji pada lidah klien
21-11-2017 keperawatan selama 1 x 24 jam tidak terhadap tanda dan gejala
terdapat tanda dan gejala infeksi yang infeksi secara kontinu.
- Tekankan pentingnya
ditandai Dengan criteria hasil :
- Klien mengatakan tidak ada nyeri hygiene oral yang baik
- Ajarkan cara membrsihkan
atau nyerinya berkurangdari skala 5
lidah
menjadi 3,2,1 dan 0.
- Berikan antibiotic sesuai
- Ulkus atau luka pada lidah klien
indikasi
menghilang
- Kemerahan pada lidah klien sudah
tidak ada.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal/ No. Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
R : - Klien
mengelu
h nyeri
pada
bagian
lidah dan
meramba
t keleher,
rahang
dan
telinga.
- Klien
mengaku
terdapat
luka
seperti
sariawan
 dan
sudah 5
bulan
tidak
sembuh.
- P : nyeri
karena
ada luka
di lidah
- Q : nyeri
seperti
terbakar
- R : di
lidah
- S : skala
5
S : Klien mengatakan
- T:
bersedia dilakukan
waktu
pemeriksaan thorak
datangny
a sakit
O : - Klien kooperatif
kadang-
- Tidak ada nyeri
kadang
dada
H : -
- Tidak ada tanda
Klien
dan gejala stroke
tampak
meringis
kesakitan
S: Klien mngetakan
- Klien
bersedia diajarkan
tampak
teknik relaksasi nafas
gelisah
- TTV dalam
N :
85 O: - Klien kooperatif
x/menit - Klien tampak
S : memperhatikan
37,5 C
TD : S: -
130/90 O: Terapi injeksi melalui
mmhg iv sudah masuk
RR :
26 S: Klien mengatakan
x/menit akan makan

2. 09.45 R : Klien O: - Diit bubur rendah

– mengatakan garam (BRG)
10.00 tidak ada
nafsu makan. S: -
H : - klien O: Klien terlihat
tampak pucat mandiri/aktif
- klien tampak melalukan ambulasi
lemah
- Terdapat
S: klien mengatakan
pembengkaka
bersedia
n pada area
leher.
- BB klien O: - Klien dalam
sebelum sakit keadaan berbaring
67 kg - TD: 170/90 mmHg,
- BB kien saak N: 85 x/menit, RR:
sakit : 59 kg 23 x/menit, S: 36,
3. 10.00R : Klien 4oC
– mengeluh
10.15 nyeri pada
bagian lidah
dan merambat
keleher,
rahang dan
telinga serta
nyeri yang
menyebabkan
sulit menelan.
 H : - Terdapat
ulkus pada
lidah klien
- Ada
kemerahan
pada lidah
klien

1. 10.15 Menegajarkan
– teknik
10.30 imajinasi
R : - klien
mengatakan
nyeri pada
lidah sudah
agak
berkurang.
- Renpons
nyeri :
P : nyeri
karena ada
luka di lidah
Q : nyeri
seperti
terbakar
R : di lidah
S : skala 3
T : waktu
datangnya
sakit kadang-
kadang.

H : - Klien
tampak rileks
TTV klien
N : 75
x/menit
S : 37 C
 TD :
120/80 mmhg
RR : 17
x/menit
2. 10.30 Memberikan
– klien makan
10.45 dan cairan
yang cukup.
R : - klien
mengatakan
klien sudah
tidak lemah
lagi
- Nafsu makan
kien
bertambah
H : - klien tidak
tampak pucat
- Klien tidak
lemah
- Berat badan
klien normal
atau klembali
keberat badan
yang semula
3. 10.45 Memberi
– klien obat anti
11.00 biotik
R : - klien
mengatakan
nyeri klien
sudah
berkurang
H : - luka klien
sudah
berkurang
- Kemerahan
pada lidah
 klien
berkurang

- Melakukan pemeriksaan pada thorak

- Mengobservasi tanda dan gejala stroke

- Mengjurkan klien istirahat yang cukup

- Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam
- Menciptakan suasana aman dan nyaman

- Memberikan terapi obat injeksi sesuai

advis

- Memberikan diit makan pada klien

 - Mengobservasi ambulasi/ROM

- Memonitor vital sign

- Memberikan posisi nyaman

Senin, 12 Mei 1 - Mengobservasi keadaan umum klien S : - Klien mengatakan

2017 - Mengobservasi vital sign kadang masih
07:30 - Mengobservasi tanda dan gejala stroke pusing kepala
berputar, tetapi
sudah dapat
berbicara dengan
lancar

O : - Keadaan umum
pasien sedang
- TD: 160/80 mmHg,
- Mengkaji skala nyeri N: 83 x/menit, RR:
23 x/menit, S: 36,
07:15 2 4oC
- Tidak ada tanda
dan gejala stroke

- Memberikan injeksi obat sesuai advis S: Klien mengatakan

nyeri sudah berkurang
08:00 1.2.3
- Mengobservasi keadaan klien O: - Klien tampak
- Mengobservasi pola istrhat dan tidur tenang
- Skala nyeri 3 (nyeri
08:30 3 ringan)

S: -
O: Terapi injeksi obat
sudah masuk melalui
- Menganjurkan teknik relaksasi nafas iv
 dalam
S: Klien mnegatakan
sudah cukup istrhat,
09:00 2.3 kadang masih sedikit-
sedikit terbangun
- Mengobservasi ambulasi/ROM
- Menganjurkan klien untuk tingkatkan O: - KU klien sedang
istirahat yang cukup - Pola istirahat tidur
malam tidur 5-6 jam
10:00 1 - Mengobservasi vital sign

S: Klien sudah
melalukannya jika
- Memberikan diit makan sesuai advis ahli nyeri timbul
gizi
11:00 1.2.3 O: - Klien kooperatif
- Klien tampak tenang

S: -
11:30 1
- Memberikan posisi nyaman O: - Klien terlihat
- Menganjurkan klien untuk tinkatkan istrhat mandiri/aktif
yang cukup melakukan ambulasi
- Ciptakan rasa aman dan nyaman ROM

- Mengobservasi tekanan darah

12:00 1.3 S:
O: TD: 150/90, N: 82
x
/menit, RR: 22
x
/menit, S: 36,5oC

S: Klien mengatakan
13:30 1 akan makan diit dari
rumah sakit
 O: - Klien terlihat makan
diit RS
- Diit bubur rendah
garah (BRG)

S: Klien mengatakan
akan istirahat yang
cukup

O: - Klien tampak
istirahat tidur

S: Klien mengatakan
sudah merasa enakan

O: - Klien tampak
tenang
- TD: 140/90 mmHg
Selasa, 13 1 - Mengobservasi keadaan umum klien S : - Klien mengatakan
Mei 2017 - Mengobservasi vital sign sudah tidak pusing,
14:30 - Mengobservasi tanda dan gejala stroke dapat berbicara
lancar

O : - Keadaan umum
pasien baik
- TD: 130/90 mmHg,
N: 82 x/menit, RR:
- Mengkaji skala nyeri 20 x/menit, S: 36,
2oC
15:00 2 - Tidak ada tanda
dan gejala stroke

S: Klien mengatakan
 sudah tidak nyeri
- Memberikan injeksi obat sesuai advis
O: - Klien tampak
15:30 1.2.3 tenang
- Mengobservasi keadaan klien - Skala nyeri 1 (nyeri
- Mengobservasi pola istrhat dan tidur ringan)
- Kualitas lemah
16:00 3
S: -
O: Terapi injeksi obat
sudah masuk melalui
- Menganjurkan teknik relaksasi nafas iv
dalam
S: Klien mnegatakan
sudah cukup istirahat,
16:30 2.3 - Mengobservasi ambulasi/ROM kadang masih sedikit-
- Menganjurkan klien untuk tingkatkan sedikit terbangun
istirahat yang cukup
O: - KU klien sedang
16:45 1 - Mengobservasi vital sign - Pola istirahat tidur
malam tidur 5-6 jam

S: Klien sudah
- Memberikan diit makan sesuai advis ahli melalukannya jika
gizi nyeri timbul
17:00 1.2.3 O: - Klien kooperatif
- Klien tampak tenang
S: -

17:30 1 O: - Klien terlihat

- Memberikan posisi nyaman mandiri/aktif
- Menganjurkan klien untuk tingkatkan melakukan ambulasi
istrhat yang cukup ROM
- Ciptakan rasa aman dan nyaman
 - Mengobservasi tekanan darah S:
18:30 1.3 O: TD: 130/80, N: 84
x
/menit, RR: 22
x
/menit, S: 36,6oC

S: Klien mengatakan
- Mengobservasi keadaaan umum akan makan diit dari
19:00 1 rumah sakit

O: - Klien terlihat makan

diit RS
- Diit bubur rendah
garah (BRG)
20:00 1.2.3
S: Klien mengatakan
akan istirahat yang
cukup

O: - Klien tampak
istirahat tidur

S: Klien mengatakan
sudah merasa enakan

O: - Klien tampak
tenang
TD: 130/80 mmHg

S: Klien mengatakan
sudah merasa
enakan tidak pusing,
dan nyeri hilang
 O: - Klien tampak
tenanKlien t
EVALUASI

No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd