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Citologia Clínica
MÓDULO II
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MÓDULO II
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muscular do útero ao nível do orifício cervical interno. A porção do colo que se
encontra na parte externa do orifício cervical externo é denominada de ectocérvix.
Esta é a porção do colo uterino que é facilmente visível ao exame especular. A
porção proximal ao orifício cervical externo é denominada de endocérvix e o orifício
cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se veja esta porção do
colo uterino. O canal endocervical, que atravessa a endocérvix, conecta a cavidade
uterina à vagina e se estende do orifício cervical interno ao externo, onde
desemboca na vagina. Ele varia de comprimento e largura dependendo da idade e
estado hormonal da mulher. É mais amplo em mulheres em idade reprodutiva,
quando mede 6 a 8 mm de largura.
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ramos cervicais das artérias uterinas descem na parte lateral do colo uterino nas
posições de 3 e 9 horas. As veias do colo uterino correm paralelas às artérias e
drenam no plexo venoso hipogástrico. Os vasos linfáticos do colo uterino drenam
nos nódulos ilíacos comuns, externos e internos, e nódulos obturadores e
paramétricos. A inervação do colo uterino é derivada do plexo hipogástrico. A
endocérvix tem terminações nervosas sensoriais extensas e estas são escassas na
ectocérvix. Como resultado, procedimentos como biopsia, eletrocoagulação e
crioterapia são bem tolerados na maioria das mulheres sem anestesia local. Como
as fibras simpáticas e parassimpáticas são também abundantes na endocérvix, a
dilatação e curetagem da endocérvix às vezes podem levar a uma reação vasovagal.
O colo uterino é recoberto por epitélio escamoso e colunar estratificados não-
queratinizados. Esses dois tipos de epitélio encontram-se na junção escamocolunar.
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O epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, se divide esquematicamente
em três camadas ou estratos.
As camadas profundas são formadas de uma ou duas fileiras de células basais que
se assentam na lâmina basal. As camadas intermediárias formam o estrato mais
espesso do epitélio normal. São varias camadas de células que crescem,
progredindo em direção à superfície do epitélio. As camadas superficiais são
constituídas por células grandes, medindo 40 à 60 um de diâmetro, e representam a
última etapa da maturação celular.
A arquitetura histológica do epitélio escamoso do colo uterino revela, ao fundo, uma
única camada de células basais arredondadas com núcleos grandes de coloração
escura e citoplasma escasso, unida à membrana basal. A membrana basal separa o
epitélio do estroma subjacente. A junção epitélio-estroma é em geral retilínea. Às
vezes, é ligeiramente ondulado com pequenas projeções do estroma a intervalos
regulares. Essas projeções do estroma são denominadas de papilas. As partes do
epitélio entre as papilas são denominadas de invaginações.
As células basais se dividem e maturam para formar as próximas camadas
denominadas de células parabasais, que também têm núcleos relativamente
grandes de coloração escura e citoplasma basófilo de coloração azul-esverdeada.
Uma maior diferenciação e maturação destas células conduzem às camadas
intermediárias de células poligonais com citoplasma abundante e pequenos núcleos
arredondados. Essas células formam um padrão de entrançado de cesta. Com mais
maturação, são formadas células grandes e acentuadamente planas, com núcleos
pequenos, densos e picnóticos e citoplasma transparente das camadas superficiais.
Em termos gerais, da camada basal à superficial, essas células sofrem um aumento
de tamanho e redução do tamanho nuclear.
As células da camada profunda mostram forma arredondada, medem cerca de 15um
de diâmetro e têm núcleo relativamente volumoso de 8um circundado por um
citoplasma pouco abundante. São a sede das divisões celulares que permitem a
renovação do epitélio em aproximadamente quatro dias.
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Células parabasais Células profundas
Células intermediárias
Células intermediárias
Nas camadas mais superficiais do epitélio, os núcleos se tornam mais pcnóticos,
cerca de 6 à 5um de diâmetro, pois se contraem e são envolvidos por uma zona
citoplasmática clara, circular e estreita. O desaparecimento das junções celulares
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favorece a descamação celular em forma de elementos isolados. O citoplasma claro
é rico em filamentos intermediários protéicos de queratina.
Células superficiais
1. Epitélio colunar
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Os tamanhos do núcleo e da célula aumentam durante a fase secretora do ciclo
menstrual. Estas células elaboram uma secreção mucosa que constitui o muco
cervical. As variações morfológicas no decurso do ciclo menstrual são
acompanhadas por alterações físico-químicas do muco. Este se apresenta claro e
abundante durante a fase estrogênica, com uma hidratação e cristalização em folha
de samambaia, que atinge seu ápice no período ovulatório. Após a ovulação, torna-
se viscoso, escasso e não é mais permeável aos espermatozóides.
Na base do epitélio, existem células de pequeno porte, intercaladas entre as células
cilíndricas, chamadas células de reserva. Possuem o potencial de se diferenciar em
elementos cilíndricos.
Não há glicogenação ou mitoses no epitélio colunar. Devido à falta de glicogênio
intracitoplasmático, o epitélio colunar não muda a cor depois da aplicação de
solução de Lugol ou permanece ligeiramente descorado com uma fina película de
solução de iodo.
Células endocervicais
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1. Junção escamo-colunar(JEC)
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escamo-colunar original está localizada na ectocérvix, distante do orifício cervical
externo.O ectrópio torna-se muito mais pronunciado durante a gravidez.
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colunar é formada entre o epitélio escamoso metaplásico recém-formado e o epitélio
colunar evetido sobre a ectocérvix. À medida que a mulher passa da idade
reprodutiva à perimenopausa, a localização da nova junção escamo-colunar avança
progressivamente na ectocérvix em direção ao orifício cervical externo. Portanto, fica
localizado a distâncias variáveis do orifício cervical externo, como resultado da
formação progressiva do novo epitélio escamoso metaplásico nas áreas expostas do
epitélio colunar na ectocérvix. Do período da perimenopausa e depois da
menopausa, o colo uterino reduz de tamanho devido à falta de estrógeno e,
portanto, o movimento da nova junção escamo-colunar em direção do orifício
cervical externo para dentro do canal endocervical é acelerado. Nas mulheres na
pós-menopausa, a nova junção escamo-colunar é, muitas vezes, invisível ao exame
visual.
2. Metaplasia escamosa
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são substituídas por um epitélio metaplásico recém-formado. A irritação do epitélio
colunar exposto ao meio vaginal ácido leva ao surgimento de células subcolunares
de reserva . Essas células proliferam, produzindo uma hiperplasia de células de
reserva e com o tempo formam o epitélio escamoso metaplásico.
Células metaplásicas
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arredondadas com núcleos de coloração escura, situados muito próximos aos
núcleos das células colunares, que continuam a proliferar e produzem uma
hiperplasia de células de reserva. Morfologicamente, as células de reserva têm um
aspecto semelhante às células basais do epitélio escamoso original, com núcleos
arredondados e citoplasma escasso. À medida que o processo metaplásico progride,
as células de reserva proliferam e se diferenciam para formar um epitélio multicelular
fino de células escamosas imaturas sem evidência de estratificação. Usa-se o termo
epitélio escamoso metaplásico imaturo quando há pouca ou nenhuma estratificação
neste epitélio metaplásico fino recém-formado. As células do epitélio escamoso
metaplásico imaturo não produzem glicogênio e, portanto, não adquirem coloração
castanho-clara ou preta com a solução de Lugol. Grupos de células colunares que
contêm mucina são implantados no epitélio escamoso metaplásico imaturo neste
estágio.
Numerosos campos e/ou focos isolados ou contínuos de metaplasia escamosa
imatura podem surgir ao mesmo tempo. Tem sido sugerido que a membrana basal
do epitélio colunar original se dissolve e é formada novamente entre células de
reserva em proliferação e diferenciação e o estroma cervical. A metaplasia
escamosa começa em geral na junção escamocolunar original, no limite distal da
ectopia, mas também pode ocorrer no epitélio colunar próximo a esta junção ou
como ilhotas dispersas no epitélio colunar exposto.
Com o avanço do processo, as células escamosas metaplásicas imaturas se
diferenciam em epitélio metaplásico estratificado maduro. Para fins práticos, este se
assemelha ao epitélio escamoso estratificado original. Algumas células colunares
residuais ou vacúolos de muco são vistos no epitélio escamoso metaplásico maduro,
que contém glicogênio a partir da camada de células intermediárias. Portanto, ele
adquire uma coloração castanho-clara ou preta depois da aplicação de solução de
Lugol.
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Células metaplásicas maduras e imaturas
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estimada pela localização da abertura de criptas mais distante da junção
escamocolunar.
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células atípicas podem levar à formação de um epitélio displásico anormal que pode
regredir ao normal, persistir como displasia ou progredir para neoplasia invasiva
depois de vários anos.
Acredita-se também que certo grau de metaplasia pode ocorrer por crescimento
intrínseco do epitélio escamoso a partir do epitélio escamoso do ectocérvix.
3. Zona de transformação
A região do colo uterino onde o epitélio colunar foi e/ou está sendo substituído pelo
novo epitélio escamoso metaplásico é denominada de zona de transformação.
Corresponde à área do colo uterino unida pela junção escamo-colunar original na
extremidade distal e, na extremidade proximal, pela maior distância de alcance da
metaplasia escamosa como definido pela nova junção escamo-colunar.
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Nas mulheres na pré-menopausa, a zona de transformação está totalmente
localizada na ectocérvix. Depois da menopausa e com o avanço da idade, o colo
uterino reduz-se de tamanho em decorrência da diminuição do estrógeno. Assim, a
zona de transformação pode mudar de posição em parte e, posteriormente, por
completo no canal cervical.
A zona de transformação é descrita como normal quando é composta de metaplasia
escamosa imatura e/ou madura juntamente com as áreas ou ilhotas interpostas de
epitélio colunar, sem sinais de carcinogênese cervical. É denominada de zona de
transformação anormal ou atípica (ZTA) quando há evidência de carcinogênese
cervical, como a alteração displásica na zona de transformação. A identificação da
zona de transformação é de grande importância na colposcopia, visto que quase
todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa zona.
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Duas técnicas são utilizadas em citologia genital: a citologia esfoliativa e a citologia
abrasiva.
O esfregaço vaginal consiste em recolher as células que descamaram
espontaneamente no fundo do saco posterior da vagina; é um exemplo de citologia
esfoliativa. Na citologia abrasiva raspa-se a mucosa de modo a soltar as células do
epitélio.
Em qualquer tipo de colheita é essencial que lubrificantes, talco nas luvas e
medicamnetos intravaginais não sejam usados durante nenhuma parte do exame
como manobra diagnóstica ou para facilitar a inserção do espéculo. Às pacientes
deverão ser fornecidas instruções para não fazerem uso de duchas vaginais, ainda
que com água pura, um dia antes da visita. A relação sexual deverá ser abolida 24
horas antes e o uso de cremes, supositórios ou outros medicamentos tópicos
vaginais, 48 horas.
O material colhido é proveniente das seguintes áreas: fundo de saco posterior da
vagina; raspado cervical e colheita endocervical e endometrial.
O material do fundo de saco posterior da vagina é mais facilmente colhido inserindo-
se a extremidade de uma pipeta de vidro ou plástico no fundo de saco posterior. A
secreção aí coletada é então aspirada por meio de sucção com uma pêra de
borracha colocada na outra extremidade do tubo. A secreção é espalhada sobre a
superfície de uma lâmina, em um sentido somente, de maneira homogênea, com a
extremidade livre da pipeta, sem esfregá-la para frente e para trás ou circularmente,
de maneira vigorosa.
As secreções obtidas contêm células descamadas das mucosas vaginais e cervicais,
muco, leucócitos, macrófagos e detritos celulares necróticos em vias de eliminação.
O esfregaço do terço superior da parede vaginal lateral é o método preconizado para
avaliar a atividade hormonal.
Depois que o esfregaço tenha sido completado, a lâmina deverá ser mergulhada em
álcool etílico a 95% imediatamente, garantindo a fixação do material.
A amostra retirada diretamente da cérvix uterina, por meio de raspado cervical, tem
a vantagem de não depender de esfoliação para se obter adequada quantidade de
material celular. Neste caso removem-se as células mecanicamente; é afirmado pela
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maioria das autoridades no assunto que o material retirado diretamente da cérvix é
superior à colheita da fórnex posterior para diagnóstico do câncer cervical ou de
lesões pré-cancerosas.
Por outro lado, a aspiração do fundo de saco fornece melhores resultados na
identificação de adenocarcinomas do endométrio que o raspado cervical, embora
não constitua o primeiro método de escolha para área endometrial. A coleta deste
material é feita através da espátula de ayre, onde a extremidade mais larga será
inserida corretamente no orifício da cérvix e, girando-se a mesma na direção dos
ponteiros de um relógio até completar-se 360 graus, as células serão levadas
automaticamente a se desprender da superfície. O material assim colhido deverá
então ser delicada e homogeneamente espalhado sobre a superfície de uma lâmina,
evitando-se os movimentos de vaivém ou rotatórios. A outra parte da espátula
também poderá ser usada na colheita de material do fundo de saco posterior.
Diversos modelos de escovas foram comercializados para recolher as células da
endocérvice. O inconveniente reside na perda do muco cervical, que deve ser
eliminado para a penetração da escova na endocérvice; privamo-nos de um material
rico em células.
O uso da escova requer certa destreza manual, sendo necessário realizar uma
rotação completa do instrumento, sem traumatizar a mucosa, para obter suficiente
matéria.
Algumas vezes grande quantidade de muco cervical, espesso e viscoso, poderá
perturbar a colheita do material cervical. Em tal circunstância, a remoção deste
muco,seja parcial, será altamente aconselhável.
Muito freqüentemente necessitamos de maiores detalhes a respeito das condições
endocervicais e/ou endometriais da paciente para a colheita das células e, outra vez,
dispomos de muitas maneiras de colher amostras destas duas áreas. De modo
geral, esta colheita poderá ser feita por aspiração ou por meio de raspado.
A colheita tríplice é uma forma de coleta onde será adicionado na superfície da
lâmina o material do fundo de saco posterior vaginal, o raspado cervical e
endocervical.
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A dispersão do material sobre a lâmina é um dos mais importantes passos numa
preparação citológica.
O esfregaço ideal deverá demonstrar uma camada de material quase transparente,
homogeneamente distribuído, evitando conglomerados de células em áreas
diferentes. Isso tornará a conduta da coloração e o passo da montagem mais digno
de confiança e a leitura muito mais fácil, o que redundará em maior segurança para
a paciente, nossa preocupação comum.
6. Fixação
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O agente fixador não deve ser tóxico ou volátil, e seu preço razoável. Por esses
motivos, o álcool é o fixador de escolha, em forma líquida ou em aerossol.
O álcool desnatura as proteínas e os ácidos nucleicos, e os torna insolúveis e
estáveis.
A mistura de álcool e éter preconizada por Papanicolaou foi abandonada por motivos
de segurança (éter volátil e inflamável). O tempo de fixação é de 15 minutos no
mínimo.
Durante a fixação, deve-se segurar o nebulizador a cerca de 30cm da lâmina porta-
objeto. Se for mais perto, há risco de enxotar as células da lâmina, de lesá-las ou de
provocar artefatos de imagens difíceis de interpretar.
Antes da coloração, é aconselhável mergulhar novamente os esfregaços em álcool
durante alguns instantes.
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Com o esfregaço identificado e o pedido do exame anexo à lâmina, deve-se verificar
no arquivo do laboratório se existem exames anteriores e juntá-los eventualmente ao
pedido atual.
Deve-se acostumar a orientar a lâmina sempre da mesma forma na platina porta-
objeto. O exame é realizado com a objetiva de 10 e ocular de 10 ou 15. A varredura
deve ser sistemática e os campos sucessivos serão parcialmente revistos para não
perder nenhuma área do esfregaço. A varredura pode ser tanto vertical como
horizontal, sendo que a vertical permite determinar melhor as zonas já examinadas.
As células ou zonas atípicas são submetidas a exame mais minucioso com objetiva
de 40.
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9. Células escamosas intermediárias
Essas células se desenvolvem a partir das células parabasais por diferenciação
posterior. As células intermediárias possuem uma forma poligonal e isodiamétrica
com citoplasma cianofílico, transluzente, claro, brilhante e margens celulares bem
delimitadas. O núcleo vesicular fica centralmente localizado e possui uma cromatina
finamente granular uniformemente distribuída.
As células intermediárias têm diâmetro de 30 à 40um e sua descamação ocorre de
forma isolada ou em agrupamentos.
Essas células exibem pregueamento do citoplasma periférico, particularmente
evidentes durante a fase lútea do ciclo menstrual. A carga de glicogênio é a
expressão do crescimento e da diferenciação celular, e do estado hormonal.
Durante a gravidez, a quantidade elevada de glicogênio caracteriza a célula
navicular. Esta tem forma típica de barco, com um núcleo deslocado pelo glicogênio
para a periferia da célula. O glicogênio assume uma coloração amarelada na
coloração de papanicolaou. As células naviculares também são observadas na
menopausa.
As células intermediárias podem constituir pérolas córneas benignas por imbricação
em forma de casca de cebola. As pérolas córneas benignas não têm significado
clínico, desde que seus núcleos mantenham tamanhos e formas normais.
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O fenômeno da citólise atinge particularmente as células intermediárias; é o
resultado da digestão do glicogênio pelos lactobacilos. Os esfregaços se
caracterizam pela presença de numerosos núcleos nus e detritos celulares.
Células intermediárias
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As células basais, provenientes da camada mais profunda do epitélio, são raramente
encontradas, pois é necessária uma raspagem total da mucosa para observá-las.
Células parabasais
Células profundas
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redondos ou ovais, medindo de 8 à 10um e situados no centro da célula. A
cromatina é finamente granulosa com alguns acúmulos de heterocromatina
(cromocentros). Algumas células mostram aspecto irregular ou alongado, provocado
pelo estiramento do citoplasma ao nível das pontes intercelulares (desmossomos);
outras exibem uma borda retilínea correspondendo à zona de união com a lâmina
basal.
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tamanho irregular; não devem ser confundidos com células do córion cervical, com
núcleos nus de células metaplásicas ou com núcleos procedentes de um
adenocarcinoma diferenciado da endocérvice ou do endométrio.
As células endocervicais são raras nos esfregaços vaginais e habituais nos
esfregaços cervicais obtidos por escovação ou raspagem. Sua presença é
considerada, por alguns, como selo obrigatório de qualidade da colheita cervical.
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citoplasma às vezes vacuolizado. As células do córion podem ser reconhecidas
quando se apresentam sob forma de aglomerados de núcleos comprimidos uns
contra os outros.
A aspiração ou a raspagem endometrial fornece numerosas células epiteliais em
melhor estado de conservação do que nos esfregaços cérvico-vaginais. A aspiração
endometrial traz por vezes microfragmentos de glândulas endometriais nos quais se
reconhecem estruturas acinosas ou em rosácea.
Células endometriais
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CICLO CELULAR
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Os lactobacilos são bastonetes Gram-positivos, imóveis e não encapsulados.
Provocam a fermentação do glicogênio celular em ácido lático e contribuem à
manutenção do pH ácido (cerca de 4) do meio vaginal. Essa fermentação provoca a
citólise das células intermediárias ricas em glicogênio. A citólise pronunciada pode
ser acompanhada de leucorréia.
Lactobacilos
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As lesões inflamatórias se caracterizam a nível microscópico por:
• Reação vascular com formação de capilares.
• Migração de leucócitos, macrófagos e plasmócitos para o local da
inflamação.
• Modificações de estrutura do epitélio (hiperplasia, metaplasia,
fenômenos de reparação).
• Alterações morfológicas variadas; algumas são comuns a todas as
inflamações, outras representam modificações específicas a determinado
agente.
• Presença eventual do fator causal.
A citologia tem papel importante no reconhecimento das lesões inflamatórias do trato
genital; ela permite avaliar a intensidade da reação inflamatória, acompanhar sua
evolução e, em certos casos, determinar a natureza do agente causal.
Um processo inflamatório, qualquer que seja sua causa, provoca o aparecimento de
um exsudato inflamatório composto por leucócitos, histiócitos e fenômenos de
necrose celular que modificam o aspecto dos esfregaços e tornam mais difícil o
exame das células epiteliais. Os polinucleares neutrófilos podem ser numerosos,
isolados ou em aglomerados.
Os linfócitos são vistos mais amiúde nas lesões crônicas e exibem todas as formas
de evolução desde o pequeno linfócito até os linfoblasto e imunoblasto. Os
plasmócitos são raros.
A presença de macrófagos, por vezes multinucleados e contendo fragmentos
celulares fagocitados, é freqüente nas inflamações crônicas.
A presença de hemácias bem conservadas ou lisadas acompanha comumente os
fenômenos inflamatórios. A presença de macrófagos com citoplasma carregado de
pigmentos sangüíneos castanhos (hemossiderina) define a existência de
sangramento antigos ou crônicos.
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Histiócitos
Polimorfonucleares
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Na inflamação, o tipo celular dominante pode se modificar. Assim, na mulher jovem,
uma ulceração mucosa pode provocar um aumento das células parabasais; na
mulher menopausada, a inflamação pode estimular a proliferação epitelial e cria uma
falsa imagem de estimulação estrogênica.
Ao nível das células malpighianas modificadas pela inflamação, os núcleos mostram
irregularidades no contorno da membrana e/ou uma condensação da cromatina que
pode evoluir para picnose. Quando a degeneração é pronunciada, os núcleos
adquirem um aspecto homogêneo e depois se fragmentam antes de desaparecer
(cariorrexe).
O núcleo desenvolve vacúolos cujo tamanho e número varia. O citoplasma pode
estar destruído parcial ou totalmente, deixando os núcleos nus (citólise). Ele perde
suas afinidades tintoriais exibindo uma falsa eosinofilia (eosinofilia em células
normalmente cianófilas, tais como a célula parabasal ou intermediária). As células
metaplásicas malpighianas são freqüentemente muito numerosas nesses
esfregaços. A relação entre os volumes do núcleo e do citoplasma (relação núcleo-
citoplasma) muda pouco nos estados inflamatórios.
As células cilíndricas mostram sinais de degeneração com um citoplasma estufado e
vacuolizado, colonizado por polimorfonucleares e empurrando o núcleo para
periferia. Os núcleos são pálidos e grandes. O aumento da secreção mucosa
provoca um inchaço do citoplasma. Essas anomalias, quando acentuadas, não
devem ser confundidas com atipias pré-cancerosas e cancerosas. Nesta, a
hipercromasia é mais marcada e os núcleos mais aparentes.
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Cariomegalia/hipercromia Alterações inflamatórias/disqueratose
Alterações inflamatórias
Alterações inflamatórias
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2. Fenômenos de reparação
O exame citológico reflete um crescimento celular rápido, correspondendo à síntese
das proteínas necessárias à reparação. As células malpighianas, em sua maioria
metaplásicas, descamam em largos aglutinados achatados. Os núcleos são
volumosos, de tamanhos variados, mostram uma cromatina granulosa e contêm
nucléolos bem visíveis e às vezes múltiplos. As mitoses são freqüentes. O
citoplasma cianófilo, amiúde vacuolizado e colonizado por leucócitos
polimorfonucleares. As células glandulares apresentam tamanhos grandes, com
núcleos volumosos, ocasionalmente irregulares e um citoplasma abundante,
cianófilo e vacuolizado.
Os macrófagos acompanham os fenômenos de reparação e são numerosos. Podem
mostrar núcleos múltiplos, às vezes volumosos e hipercromáticos. Esses núcleos,
quando nus, levam à confusão com células neoplásicas.
Reparo tecidual
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15. Processos inflamatórios
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granulações grosseiras e ocupando quase todas as áreas entre células e grupos de
células.
- Leucócitos: são vistos em agrupamentos grandes e densos, com alguns histiócitos
de permeio. Ocasionalmente eritrócitos estarão presentes, especialmente quando a
erosão cervical e o esfregaço foram tomados por meio do raspado. Entretanto,
leucócitos poderão ser encontrados em pequenas quantidades em casos de
alterações inflamatórias, principalmente em condições crônicas.
- Bacilos de Döderlein. A flora bacteriana vaginal, apesar de rica em condições
inflamatórias, muitas vezes não surge inteiramente clara a fim de identificarmos os
bacilos de Döderlein seguramente, sobretudo se o esfregaço é feito durante a fase
pré-menstrual.
- Hiperceratose. Outra entidade refletida nos esfregaços do trato genital do tipo
inflamatório é a hiperceratose; além da descrição do esfregaço, encontraremos
células ceratinizadas, isoladas ou em grandes grupamentos e inteiramente sem
núcleos. Muitas vezes elas se coram em laranja intenso ou em amarelo.
- Paraceratose: pequenos grupamentos de células ceratinizadas e alongadas, com
citoplasma laranja escuro, com núcleos picnóticos que também poderão ser
alongados, caracterizam o fenômeno de paraceratose, muitas vezes encontradas em
casos de cervicites, normalmente cervicite crônica.
- Formação em pérola ou em roseta: são outras formações de células escamosas
encontradas em cervicites muito comumente. Elas podem ser eosinófilas ou
cianófilas, sendo as primeiras muito mais comuns.
16. Infecções
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Gardner e Dukes, em 1955, como uma vaginite não específica caracterizada por
secreção vaginal acinzentada, de odor fétido, com pH mais elevado que o normal, e
com mínima inflamação local, tendo como agente causal a Gardnerella vaginalis.
Desde então, a presença de organismos anaeróbicos como Bacteroides spp,
Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Staphylococcus spp e Streptococcus spp tem
sido, junto com a Gardnerella, altamente associada com esta condição.
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O estudo de Priestley et al. levanta dúvidas sobre o que deveria ser considerada
flora vaginal normal, já que se torna difícil interpretar o achado de VB em mulheres
assintomáticas ou o achado de flora normal em mulheres sintomáticas. Também
Caillouette et al. questionam se estas mulheres sem sintomas deveriam ser sempre
tratadas, pois observaram, em seu trabalho, que a presença da Gardnerella na
secreção vaginal antecedeu o achado de VB.
Não foi demonstrado que os lactobacilos, por si só, possam causar uma vaginite,
embora sejam responsáveis por corrimento vaginal quando a citólise é pronunciada.
Sua abundância depende do meio hormonal; são menos freqüentes antes da
puberdade e após a menopausa.
Embora seja um componente normal da flora vaginal, o bacilo de Döderlein poderá
provocar leucorréia quando presente em quantidades exageradas. Citólise intensa
de células intermediárias está quase sempre presente e a reação inflamatória mais
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comum é a metacromasia. Depósito de glicogênio no citoplasma, de células
intermediárias, é também achado corriqueiro.
Bacilo de Döderlein
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relativamente limpo. Os leucócitos são raros. O achado das “células indicadoras”
tem valor diagnóstico, confirmado em 90% dos casos com culturas positivas.
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do microrganismo do trato geniturinário para o endométrio e para as trompas de
Falópio pode ser causa de dor no baixo ventre e de anormalidades menstruais. O
paradoxo em relação à infecção por clamídia é que, mesmo assintomática, pode
causar severa imunopatologia tubária. Em gestantes, a infecção pode causar
problemas como parto precoce, morte neonatal e doença inflamatória pélvica pós-
parto. A gravidez ectópica pode causar morte durante o primeiro trimestre de
gravidez.
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É uma bactéria imóvel, com ciclo de desenvolvimento bifásico e replicação dentro de
vacúolos na célula hospedeira, formando inclusões citoplasmáticas características.
A Chlamydia trachomatis tem sido considerada uma das causas mais comuns de
uretrite não gonocócica nos homens e de cervicite nas mulheres.
Na coleta da amostra, quer para fins citológicos, quer para fins de isolamento, deve-
se sempre considerar a quantidade de células epiteliais contidas nesse material,
levando-se em conta que a clamídia é um microrganismo intracelular obrigatório,
com preferência por células do epitélio colunar. Assim, a presença dessas células
reflete a qualidade da amostra para diagnóstico laboratorial.
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multinucleação, hipercromasia e hipertrofia nucleolar. É preciso, nesses casos,
afastar a co-existência de uma lesão neoplásica.
Chlamydia trachomatis
20. Actinomiceto
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“Súlfur granules” (granulações sulfurosas), formadas por massas de leucócitos
aderidos a micro colônias do organismo, com filamentos túrgidos na periferia, podem
ser identificados.
Actinomiceto
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21. Trichomonas vaginalis
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tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos organismos, que não
possuem a forma cística, somente a trofozoítica. O T. vaginalis possui quatro
flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e uma membrana ondulante que se
adere ao corpo pela costa. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina, formada por
microtúbulos, que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a
extremidade posterior. O núcleo é elipsóide, próximo à extremidade anterior. Esse
protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos que
podem ser vistos ao microscópio óptico, os hidrogenossomos.
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Mulheres com vaginite aguda causada por T. vaginalis freqüentemente têm
corrimento devido à infiltração por leucócitos. A consistência do corrimento varia de
acordo com a paciente, de fino e escasso a espesso e abundante. O sintoma
clássico de corrimento amarelo, abundante, espumoso e mucopurulento ocorrem em
somente 20% dos casos. Há também odor vaginal anormal e prurido vulvar. A
vagina e a cérvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosão e pontos
hemorrágicos na parede cervical conhecidos como colpitis macularis ou cérvice com
aspecto de morango. Embora essa aparência seja altamente específica para
tricomoníase, é vista somente em poucas mulheres (2% a 5%). Dor abdominal tem
sido relatada entre muitas mulheres com tricomoníase e pode ser indicativa de
infecção do trato urogenital superior.
Embora a infecção por T. vaginalis seja comum entre mulheres grávidas, o exame
de cultura não é comumente realizado a partir de neonatos nem é um patógeno
altamente suspeito em berçários de cuidados intensivos. Contudo, recém-nascidas
com corrimento vaginal têm sido relatadas como infectadas por T. vaginalis.
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O T. vaginalis está relacionado com doença inflamatória pélvica, pois infecta o trato
urinário superior, causando resposta inflamatória que destrói a estrutura tubária, e
danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de
espermatozóides ou óvulos através da tuba uterina. Mulheres com mais de um
episódio de infecção relatado têm maior risco de infertilidade do que aquelas que
tiveram um único episódio. Para mulheres com o primeiro episódio antes dos 21
anos, esse risco é duas vezes maior do que para aquelas com o primeiro episódio
depois dos 21 anos.
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T. vaginalis T. vaginalis
T. vaginalis T. vaginalis
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Leptothrix vaginalis
Leptothrix vaginalis
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Leptothrix vaginalis
22. Candida sp
A candidíase vaginal (CV) continua sendo extremamente comum, uma vez que
quase todas as mulheres experimentam esse desagradável quadro genital pelo
menos uma vez em algum momento de suas vidas. A grande maioria das cepas
isoladas da vagina corresponde a espécies da C. albicans, estimando-se que a
proporção de infecções por cepas não-albicans venha aumentando
progressivamente nos últimos anos. Clinicamente ambas são indistinguíveis,
causando sintomatologia muito semelhante. Todavia, tem sido relatado que a C.
albicans está mais associada com os sintomas do que as cepas não-albicans, as
quais geralmente são mais resistentes às terapias habituais.
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Publicações sobre a incidência e prevalência de candidíase vulvovaginal, com
diagnóstico definido por cultura, ainda são pouco comuns, sendo que alguns estudos
baseiam-se apenas em autodiagnósticos ou diagnóstico clínico. Estudo
desenvolvido na Universidade de Michigan estimou que provavelmente 55,7% de
todas as mulheres terão pelo menos um episódio de vulvovaginite por Candida sp ao
longo de suas vidas. Estudo transversal com 774 mulheres, atendidas em clínicas de
doenças sexualmente transmissíveis, realizado pela Universidade de Washington
em 1998 encontrou prevalência de vulvovaginite por Candida sp de 24%. Na
Inglaterra, observou-se aumento dos casos de 28% para 37%, entre 1971 e 1981,
monitorado por relatórios anuais em clínicas de DST, ao passo que na Itália,
encontrou-se prevalência de 34,1% de culturas positivas para Candida sp em
triagem realizada com 2043 pacientes atendidas no ambulatório de Ginecologia da
Universidade de Pádua.
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não-albicans cresceu de 9,9%, em 1988, para 17,2% em 1995; a razão desse
aumento é atribuída ao uso inadequado de antimicóticos.
Muitos fatores de risco potenciais para candidíase vulvovaginal têm sido descritos,
embora não haja consenso na literatura, incluindo o recente uso de antibióticos,
contraceptivos orais, a presença de diabete melito, gravidez, uso de roupas justas,
absorventes e deficiências imunológicas específicas. Especula-se que hábitos
higiênicos inadequados possam ser possíveis fatores predisponentes da
contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para
a vagina, e os resíduos de fezes nas calcinhas poderia ser a origem das leveduras
no desenvolvimento das candidíase vulvovaginal. Assim, dados epidemiológicos,
fatores de risco e mecanismos patogênicos permanecem ainda inadequadamente
estudados.
Os esporos ou conídios são pequenas massas de 3 à 6um, com uma zona central
clara, e delimitada por uma membrana bem distinta. Os filamentos micelianos
formam emaranhados de dimensões variadas. A presença de macroconídios é mais
rara.
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Candida albicans Cândida albicans
Introdução
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fato é agravado quando se leva em consideração que a infecção anogenital causada
por HPV é considerada como uma das doenças sexualmente transmissíveis mais
comuns e que se apresenta em significante estado emergente.
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A captura híbrida para detecção de HPV é um exame de biologia molecular altamente
sensível capaz de detectar 18 dos aproximadamente 30 tipos de HPV que mais
comumente infectam o trato anogenital. O grupo A possui sondas para os HPVs de
baixo risco (6, 11, 42, 43, 44), e o grupo B, sondas para os HPVs de
intermediário/alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Sua
sensibilidade é de 1pg/ml de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cópia de vírus/célula. Por
essa sensibilidade, os estudos têm mostrado estreita relação entre os resultados e a
evolução clínica. Os tipos detectados pela metodologia representam 95% dos vírus
que infectam o trato anogenital. Todos os testes de captura híbrida são, ao mesmo
tempo, qualitativos e quantitativos.
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Critérios clássicos
Critérios não-clássicos
• Bi ou multinucleação;
• células fantasmas: são células com clareamento citoplasmático, que têm uma
evidente falta de substâncias citoplasmáticas, não coradas, entre o núcleo e a borda
celular;
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• condensação de filamentos: o citoplasma é visto com fissuras ou com aspecto de
vidro quebrado e com coloração fraca;
• halo perinuclear: apresenta-se como uma área clara nítida em volta do núcleo,
formando um halo. O núcleo freqüentemente perde detalhes do envelope nuclear e a
cromatina pode estar agrupada irregularmente;
Captura híbrida
A coleta foi realizada com kit especial fornecido pela Digene Diagnostics, sendo o
material colhido introduzido em tubo com solução conservadora para posterior
análise. O sistema de captura híbrida em microplaca foi realizado conforme
procedimento descrito pela Digene®.
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Foram considerados positivos para HPV pela citologia os casos de NIC I, inflamação,
Ascus e Agus que apresentaram: um critério clássico associado a quatro ou mais
não-clássicos; dois critérios clássicos associados ou não a critérios não-clássicos e
aqueles com quatro ou mais critérios não-clássicos.
• a detecção citológica de HPV mais que dobrou com a utilização de critérios não-
clássicos em adição aos clássicos;
• este trabalho deve continuar com o objetivo de aumentar a sua amostragem e desta
forma estabelecer mais precisamente a importância da introdução dos critérios
citológicos não-clássicos para o diagnóstico citológico de HPV.
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Formação sincicial c/ atipia
Multinucleação e Anisiocariose
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Conceito de HPV
Infecção causada por um grupo de vírus (HPV - Human Papilloma Viruses) que
determinam lesões papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam
massas vegetantes de tamanhos variáveis, com aspecto de couve-flor (verrugas).
Os locais mais comuns do aparecimento destas lesões são a glande, o prepúcio e o
meato uretral no homem e a vulva, o períneo, a vagina e o colo do útero na mulher.
Em ambos os sexos pode ocorrer no ânus e reto, não necessariamente relacionado
com o coito anal.
Sinônimos
Agente
Papilomavirus Humano (HPV) - DNA vírus. HPV é o nome de um grupo de vírus que
incluem mais de 100 tipos. As verrugas genitais ou condilomas acuminados são
apenas uma das manifestações da infecção pelo vírus do grupo HPV e estão
relacionadas com os tipos 6,11 e 42, entre outros. Os tipos (2, 4, 29 e 57) causam
lesões nas mãos e pés (verrugas comuns). Outros tipos têm um potencial
oncogênico (que pode desenvolver câncer) maior do que os outros (HPV tipo 16, 18,
45 e 56) e são os que têm maior importância clínica.
O espectro das infecções pelos HPV é muito mais amplo do que se conhecia até
poucos anos atrás e inclui também infecções subclínicas (diagnosticadas por meio
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de peniscopia, colpocitologia, colposcopia e biópsia) e infecções latentes (só podem
ser diagnosticada por meio de testes para detecção do vírus).
Alguns trabalhos médicos referem-se à possibilidade de que 10-20% da população
feminina sexualmente ativa, possa estar infectada pelos HPV.
A principal importância epidemiológica destas infecções deriva do fato que do início
da década de 80 para cá, foram publicados muitos trabalhos relacionando-as ao
câncer genital, principalmente feminino.
Complicações/Conseqüências
Transmissão: contacto sexual íntimo (vaginal, anal e oral). Mesmo que não ocorra
penetração vaginal ou anal o vírus pode ser transmitido.
O recém-nascido pode ser infectado pela mãe doente, durante o parto.
Pode ocorrer também, embora mais raramente, contaminação por outras vias que
não a sexual: em banheiros, saunas, instrumental ginecológico, uso comum de
roupas íntimas, toalhas etc.
Período de incubação:
Semanas a anos. (Como não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer no
estado latente e quais os fatores que desencadeiam o aparecimento das lesões, não
é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento
das lesões, que pode ser de algumas semanas até anos ou décadas).
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Prevenção
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