No.

RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Umur : ______________________________________
ANAK DAN DEWASA RAWAT INAP Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

Tiba di ruangan : Tanggal : _____/____/____ Jam _______wib

Pengkajian : Tanggal : _____/____/_____ Jam: ______wib,
Didapat dari : ______________________ Hubungan : ________________________________
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Troley
Asal Masuk : □ Emergency □ Front Office □ Lain – lain : _____________________________
Diagnosa Masuk : __________________________________________________________________
DPJP : __________________________________________________________________
Keluhan Utama : __________________________________________________________________

A. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

a. Riwayat Penyakit dahulu :
 DM  Hipertensi  TBC  Jantung
 Ginjal  Asma Bronciale  Anemia  Penyakit Kelamin
 TU Kandungan  Laiiin –lain
b. Obat – obay yang biasa dikomsumsi :
c. Alergi  Obat : ______________________________________________________________
 Makanan : _______________________________________________________________
 Lain – lain : _______________________________________________________________
B. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Sejak Tanggal : __________________________________ Jam : ______________________________
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada yang menderita sakit :  DM  TBC  HT  Asmabronciale  Dll

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
 Ringan  Sedang  Berat
B. KESADARAN
 Kompos Mentis  Apatis  Sopor Koma  Somnolen  Sopor  Koma

GLASGOW COMA SCALE

B Spontan 4 R Orientasi Baik 5 R Mengikuti Perintah 6

U E E
Rangsang Verbal 3 Bingung 4 Melokalisasi nyeri 5
K S S
A Rangsang Nyeri 2 Kata Tidak Beraturan 3 Menarik anggota badan 4
M V M
Tidak Ada 1 Suara Tidak Jelas 2 Fleksi ( nyeri ) 3
A E O

AP.RI/RM.38a/6/2017
T R Tidak Ada 1 T Ekstensi ( nyeri ) 2
A B O
Tidak ada
A R
L I 1
K
Total :
Total Skor : Mata + Verbal + Pergerakan = 3 – 15
Skor :  13 – 15 Ringan  9 – 12 Sedang  3 – 8 Berat

C. Tanda – tanda Vital :

TD : ......./....... mmHg Suhu : ........ °C Nadi : ....... x/mnt RR : ........ x/mnt

D. Antropometri :
Berat Badan : .......... Kg, Tinggi Badan : ........ Cm, Lingkar Perut : ........ Cm

SISTEM TUBUH ( BODY SYSTEM )

A. PERNAFASAN ( B1 : BREATHING )
a. Pola Nafas / irama : Teratur  Tidak teratur
b. Jenis : Pernafasan dada  Pernafasan Perut
 Alat bantu nafas, Sebutkan ________________________
c. Suara nafas : Vesikuler  Stridor  Whezing  Ronchi  Lain – lainnya
d. Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada  Cuping Hidung  Tidak ada
e. Batuk dan Sekresi : Tidak  Ya, bila ya ----- Produktif  Non Produktif

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Pemenuhan kebutuhan O2  Pola Nafas
 Kebersihan jalan nafas  Lain – lain : __________________________________________

B. PEMBULUH DARAH / KARDIOVASCULER ( B2 : Bleeding )

a. Irama jantung / Nadi :  Reguler  Ireguler
b. Nyeri dada :  Ya  Tidak
c. Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain – lain _____________
d. CRT : < 2 detik > 2 detik
e. Akral :  Hangat  Dingin  Kebas  Odema , Lokasi ________
Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Keseimbangan cairan lebih / kurang  Perfusi jaringan
 Nyeri  Lain – lain : __________________________________________

C. PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN )
a. Persepsi Sensori
1. Pendengaran :  Kiri  Kanan  Ket :__________________
2. Pengecapan :  Normal  Abnormal
3. Penglihatan :  Kiri  Kanan  Ket :__________________
4. Perabaan :  Normal  Abnormal
b. Persepsi Motorik :  Hemiparese  Tetraparese  TAK
c. Kejang :  Tidak  Ada
d. Leher :  TAK  Kaku kuduk  Pembesaran Tyroid

AP.RI/RM.38a/6/2017
 Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Pusing  Nyeri  Komunikasi Verbal
 Kejang ulang  Penurunan kesadaran  Lain – lain : __________________________

D. PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B4 : BLADDER )

a. Kebersihan :  Bersih  Kotor Jumlah Urine : ______ cc/hari
b. Warnah urine : ___________________________ Bau : ___________________________________
c. Alat bantu : Foley Chateter  Lain - lain
d. Gangguan : Oliguria  Poliuri  Dysuri  Inkontinen  Retensi
 Hematuri  Lainnya ( sebutkan ) _____________________________________

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Nyeri kencing  Retensi Urine  Inkontinensia Urine
 Infeksi  Lain – lain : __________________________________________

E. PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI ( B5: BOWEL )

a. Nafsu makan :  Baik  Meurun  Dengan sonde
Frekwensi : ______x/hari
 Mual Muntah  Anorexia
b. Porsi makan :  Habis  Tidak Ket : ___________________________
c. Minum : .................... cc/hari Jenis : ___________________________
d. Mulut dan Tenggorokan : Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa lembab
 Kering  Stomatitis  Nyeri telan  Pembesaran tonsil
 Lain – lain ____________________________________________
e. Abdomen :  Tegang  Kembung  Acites  Soepel
Nyeri tekan : ................................. Peristaltik : ..................................
f. Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
g. Pembesaran lien :  Ya  Tidak
h. Buang air besar : ___________ x/hari Konsistensi : ____________ Warna _________
Teratur :  Ya  Tidak
i. Anus :  TAK  Atresi Ani

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Pemenuhan nutrisi kurang  Obstipasi  Konstipasi
 Diare  Lain – lain : __________________________________________

F. TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B6 : BONE )

Pemeriksaan Muskuloskletel dan Kulit ( Mobilitas, Fungsi Sendi, Warna Kulit, Turgor )
a. Mobilitas :  Normal  Dibantu
b. Fungsi Sendi :  Normal  Deformitas / Atrofi
c. Extremotas :  Normal  Oedema
d. Warna Kulit :  Normal  Pucat  Ikterik  Kemerahan
e. Turgor :  Normal  Buruk
f. Permukaan Kulit :  Normal  Lembab  Dingin  Panas
g. Luka :  Ada  Tidak ada
 Kondisi Luka :  Luka bersih  Luka kotor  Jahitan luka
 Balutan utuh  Basah  Kering
 Ganti balutan :  Ada : ....... x/hari  Tidak ada

AP.RI/RM.38a/6/2017
Masalah Keperawatan
Mobilisasi Integritas jaringan ( Kulit / tulang ) Infeksi
Nyeri  Lain – lain : __________________________________________

G. SISTEM ENDOKRIN
a. Terafi Hormon :  Ya  Tidak  Sebutkan : ___________________________
b. Pembesaran Tyroid :  Ya  Tidak
c. Hiperglikemi :  Ya  Tidak
d. Luka Gangren :  Ya  Tidak
e. Hypoglikemia :  Ya  Tidak

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah  Hiperglicemia  Hipoglikemia  Kelemahan
 Lain – lain : __________________________________________

H. SISTEM REPRODUKSI
a. Laki – laki :
 Sirkumsisi :  Ya  Tidak
 Gangguan Prostad :  Ya  Tidak
b. Perempuan :
 Payudara : Bentuk :  Simetris  Asimetris ( Jelaskan ) _________________________
Benjolan :  Tidak Ada  Ada ( Jelaskan ) _____________________________
 Kelamin :  Normal  Tidak Normal ( Jelaskan ) _____________________
 Keputihan :  Tidak Ada  Ada ( Jelaskan ) _____________________________
 Manarche : Umur : _____ Thn Siklus hid : _______ hari  Teratur  Tidak Teratur
Lama Haid : ______ hari HPHT : ________________________________
 Uterus : TFU : _______________________ Kontraksi Uterus : Keras / Lembek
Masalah Keperawatan
  Tidak ada masalah  Fungsi  Nyeri
  Lain – lain : __________________________________________

I. POLA AKTIVITAS
KEGIATAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Kebersihan diri ( Personal hygiene ) :
 Mandi ............................. x/hari ............................. x/hari
 Sikat Gigi ............................. x/hari ............................. x/hari
 Keramas ............................. x/minggu ............................. x/minggu
 Memotong kuku ............................. x/minggu ............................. x/minggu
 Ganti pakaian ............................. x/hari ............................. x/hari
a. Istrahat ............................. x/hari ............................. x/hari
 Tidur siang Lama .............................. jam Lama .............................. jam
 Tidur malam Lama .............................. jam Lama .............................. jam
b. Aktivitas sehari - hari
 Mampu jalan  Mampu duduk  Hanya berbaring  Tidak bisa bergerak

Masalah Keperawatan
  Tidak ada masalah  Pola tidur  ADL
  Lain – lain : __________________________________________
AP.RI/RM.38a/6/2017
J. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :  Tidak Kooperatif  Bermusuhan  Curiga
 Mudah tersinggung  Kontak mata tajam  Lainnya sebutkan ....................................................

Masalah Keperawatan
 Kerusakan interaksi sosial  Resiko menciderai diri sendidiri dan orang lain
 Konsep diri  Lain – lain : __________________________________________

b. Saat melakukan kegiatan ibadah :  Mandiri  Dibantu  Tidak pernah  Lain – lain
Nilai – nilai Keyakinan / Kebiasaan :  Ada  Tidak ada  Keterangan : __________________
Masalah Keperawatan
 Persepsi keyakina  Lain – lain : _______________________________________

K. TUMBUH KEMBANG
a. Pertumbuhan
1. Lahir kehamilan :  Aterm  Premature  Post Mature
2. BB / TB Lahir : ..........Kg/Cm BB / TB Sekarang : ............... Kg / Cm
Anak Ke : ......................................................
3. Cara bersalin :  Normal  Sectio Caesaria  Vakum  Forceps
4. Nutrisi Bayi :  ASI  Susu Formula  Makanan Tambahan
5. Imunisasi :  Dasar  Jenis : ____________________________________________
 Ulangan  Jenisa : ___________________________________________
b. Perkembangan :  Normal  Masalah : ________________________________________

L. PEMERIKSAAN NORTON SCALE ( risiko kulit )

a. Kondisi Fisik : 1 = Sangat buruk 2 = Buruk 3 = Cukup 4 = Baik ______
b. Kondisi mental : 1 = Stafor 2 = Delirium 3 = Apatis 4 = CM ______
c. Aktivitas : 1 = Tirah baring 2 = Kursi Roda 3 = Agak terbatas 4 = Mandiri ______
d. Mobilitas : 1 = Imobilitas 2 = Sgt terbatas 3 = Agak terbatas 4 = Baik ______
e. Inkontinensia : 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Terkadang 4 = Tidak ______
Catatan : Bila < 14 Beresiko terjadinya dekubitus, maka lakukan Mika / Miki / 2 jam Total Skor : _______

M. PEMERIKSAAN AKTIVITASNHARIAN DASAR ( ADL )

a. Makan / Memakai baju : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu3 = 75 % dibantu _______
b. Berjalan : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu3 = 75 % dibantu.._______
c. Mandi / Buang air : 0 = Mandiri 1 = 25 % dibantu 2 = 50 % dibantu3 = 75 % dibantu: _______
Total Skore : _____
Catatan :
 0 – 2 Mandiri
 3 - 6 Parsial care
 7 -9 Total Care
PEMERIKSAAN NYERI
Apakah Ada Nyeri :  Ya Skor Nyeri : ____________________  Tidak Lokasi Nyeri

AP.RI/RM.38a/6/2017
 Tidak ada nyeri ( 0 )  Ringan ( 1 – 3 )  Sedang ( 4 – 6 )  Berat ( 7 – 9 )
 Nyeri sangat berat ( 10 )
RESIKO JATUH
SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Resiko Jatuh Skor Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan Tidak 0 Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin : L
1
Terahir Ya 25 3 – 7 tahun 3 P 2
Mempunyai diagnosis sekunder Tidak 0 8 – 13tahun 2 1
2
Ya 25  13 tahun 1
Bed Rest / Dibantu perawat 0 Diagnosis Kelainan Neurologis 4
Menggunakan alat bantu : Kruk / 15 Gangguan Oksigenasi ( (Pernafasan
3 Tongkat, Kursi roda Anemia, dehidrasi, Anoreksia, inkop, 3
Sakit Kepala )
Pegangan pada meja, kursi ( furniture ) 30 Kelemahan Fisik / kelainan Psikis 2
4 Terpasang Infus Tidak 0 Diagnosis Lain 1
Ya 20 Tidak memahami keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Normal / Bed Rest / Imobilisasi 0 Lupa adanya keterbatasan 2
Kognitif
Lemah 10 Orientasi baik terhadap kelemahan 1
5
Ada gangguan berjalan 20 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
4
– anak
Status mental * Orientasi baik 0
6 Menggunakan alat bantu ( Box / mebel ) 3
* Disorientasi 15 Lingkungan
Jumlah Skor Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang
Kriteria Penilaian Hasil 1
perawatan
Respon
Bila Jumlah Skor 0 – 24 : Risiko Jatuh Rendah < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1
Operasi
MORSE Bila Jumlah Skor 25- 50 : Risiko Jatuh Sdang Obat sedatif, Hipnotik, Barbiturat,
Penggunaan 3
Phenotiazin
Obat
Bila Jumlah Skor ≥ 51: Risiko Jatuh Tinggi Salah satu obat di atas 2
/Medikamentosa
HUMTY Bila Jumlah Skor 7 - 11 : Risiko Jatuh Rendah Pengobatan lain 1
DUMTTY Bila Jumlah Skor ≥ 12 : Risiko Jatuh Tinggi Jumlah Skor

NO RESIKO PASIEN JATUH GERIATRI ( ≥ 65 Tahun ) SKALA NILAI SKOR

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, mengayun )
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak
3 Kebingungan setiap saat
4 Nokturia / Inkontinensia
5 Kebingungan intermitten
6 Kelemahan umum
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretik, narkotik, antippsikotik, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, anti hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam 12bulan sebelumnya
9 Osteoporosis
10 Ganguan pendengaran dan atau penglihatan
11 Usia 65 tahun ke atas
Jumlah
Keterangan : Resiko rendah : Skor 1 – 3 , Resiko tinggi : Skor > 4
RESUME KEPERAWATAN
AP.RI/RM.38a/6/2017
 Rawat  Opersasi  Konsul :  Gizi  Rehap Medik  Lainnya : ..........................
Rencana keperawatan ( pilih 3 prioritas ) :
 Deppresi  Spritual  Kardiovasculer  Endokrin  Inkontinensia urine
 Resiko Infeksi  Integritas kulit  Nutrisi kurang  Kelebihan cairan  Inflamasi aktifitas
 Retensi urine  Risiko injury  Hipertermi  Hipotermi  Konstipasi
 Kebesihan jalan nafas  Mobilisasi fisik  Perfusi jaringan cerebral
 Nutrisi lebih dari kebutuhan  Cairan kurang dari kebutuhan  Pola nafas
 Ancietas  Fatique  Nyeri  Diare
 Lainnya ...................................................................
RENCANA PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
a. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perkiraan lama rawat ?
 Tidak  Ya, Perkiraan lama rawat : .................................................................. hari
b. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah ( discharge planning )
 Perawatan diri mandiri  Perawatan luka
 Pemntauan pemberian obat  Pemantauan diet
 Pendampingan tenaga khusus di rumah  Bantuan medis / perawat ( home care )
 Latihan fisik lanjut
Tanggal : ........................ Pukul : .......... wib Nama Perawat : .......................... Tanda tangan : ....................

AP.RI/RM.38a/6/2017
□ NUMERIK □ WONG □ CRIES □ FLACC □ COUFORT
Usia > 7 tahun Usia > 3 tahun Usia 0 – 6 bulan Usia 2 bln – 7 thn Pasien tdk KETERANGAN
sadar
0 Tidak Nyeri
1-3 Nyeri Ringan
4-7 Nyeri Sedang
8-10 Nyeri Berat
Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Aktifitas / Istrahat Coufort Pain Scale
9-8 Nyeri terkontrol
19-25 Nyeri Ringan
27-35 Nyeri sedang
> Nyeri berat

Nyeri □ Ya Lokasi : _____________________________ Lanjutkan pada Formulir Pengkajian Nyeri Komprehensif

□ Tidak
Nyeri mempengaruhi □ Tidur □ Aktivitas Fisik □ Emosi □ Nafsu makan □ Konsentrasi □ __________
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi : _____________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu : _____________________________________________________
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada Form pengkajian khusus restrain
Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi Pengkajian Resiko Jatuh :
Isi pengakajian resiko jatuh sesuai petunjuk Pengkajian dan Pencegahan Resiko Jatuh
Dewasa Pediatrik ( Humpli Dumty Fall Scale )

KLASIFIKASI SKOR No KLASIFIKASI SKOR

NO
1 Usia 1 Usia
2 Riwayat Jatuh 2 Penggunaan Obat
3 Aktifitas 3 Diagnosis
m
4 Defisit Sensoris 4 Kerusakan Kognitif
5 Kognitif 5 Faktor Lingkungan
6 Pola BAB / BAK 6 Respon Sedasi / Anastesi
7 Mobilitas / Motorik 7 Jenis Kelamin
7 Pengobatan Total
8 Komorsiditas
Total
□ Resiko Rendah = Skor 7 - 11
□ Resiko Rendah = Skor 0 – 6 □ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12
□ Resiko Sedang = Skor 6 – 13
□ Resiko Tinggi = > 14
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails □ Tidak □ Ya □ Bel Mudah di jangkau
Keterangan : _________________________________________________________________
Resiko Melarikan Diri : □ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
□ Resiko karena □ Gangguan Status mental □Bingung □ Pusing □ Dementia
□ Menolak tinggal di Rumah Sakit □ Tinggal di lingkungan yang di awasi □ Lain – lain ___________________

NUTTRISI
Intake nutrisi lewat □ Oral □ NGT □ TPN / PPN □ Gastrostomi □ Lain-lain _________________________

AP.RI/RM.38a/6/2017
Masalah yang berhubungan dengan Nutrisin: □ Mendapat Chemotherapy □ Hamil/Menyusui
□ Pasien Operasi usia ≥ 65 tahun □ Nausea □ Vomitus □ Malnutrisi □ Obesitas □ Sulit Menelan
□ Disfagia , Lama Masalah Nutrisi : ___________________ □ BB Menurun / Meningkat dalam 1 Bulan Terakhir
Diet Saat ini : __________________Makanan Kesukaan : ___________________ □ Tidak ada masalah
ELIMINASI
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Frekwensi BAB/Hari :__________________________
□ Inkontinensia alvi □ Ileostomy □ Colonostomy Jelaskan : ____________________________
BAK : □ Normal □ Inkontinensia Urine □ Hematuria □ Frekwensi □ Urostomy □ Disuria
□ Urine Menetes □ Nocturia / Sering kencing malam hari □ Kateter / Tipe : ________________
Keterangan : ___________________________________________________________________________
SEKSUAL / REPRODUKSI ( DEWASA )
Wanita : Hamil □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui Laki – laki :
Tanggal Haid terakhir : ___________________________________ Masalah Prostad : □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan Servix Terahir ( Pap Smear ) : __________________ Pemeriksaan Testis sendiri □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan Payudara Sendiri : □ Tidak □ Ya Mamografi terakhir tanggal : _________________
Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya Jenis : _____________________________
KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ Normal □ Serangan Awal gangguan awal bicara kapan ?
Bahasa Sehari hari : □ Indonesia, Aktif / Pasif □ Daerah Jelaskan :
□ Inggris, Aktif / Pasif □ Lain lain, Jelaskan :
Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa :
Hambatan Belajar : □ Bahasa □ Cemas □ Menulis □ Lain lain : ________________
: □ Audio – Visual / Gambar □ Diskusi □ Lan lain : __________________
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran : □ Proses Penyakit □ Pengobatan / Tindakan □ Terafi / Obat
□ Nutrisi □ Lain – lain Jelaskan :
RESPON EMOSI
□ Takut terhadap therafi / Pembedahan / Lingkungan RS □ Marah / Tegang □ Sedih
□ Lain – lain : _____________

RESPON KOGNITIF
Pasien / Keluarga menginginkan Informasi tentang :
□ Tindakan pemeriksaan Lanjut□ Tindakan / Pengobatan dan perawatan yang diberikan
□ Perubahan Aktifitas sehari hari □ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah di rumah

SISTEM SOSIAL
Pekerjaaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai Negeri □ Pensiun □ Lain lain
: ____________________________________________________________________________________
Tinggal Bersama □ Suami / Istri □ Orang Tua □ Anak □ Teman □ Sendiri
□ Lain lain ___________________________________________________________________________
Kondisi lingkungan dirumah : □ 1 Lantai □ 2 Lantai, Kamar Mandi di Lantai 1 □ Ya □ Tidak
□ Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : ___________________________________________
Bantuan yang dibutuhkan setelah di Rumah : □ Mandi □ BAB / BAK □ Makan □ Berjalan / Ambulans□
Perawatan luka □ Pemberian obat

SPRITUAL
Agama : ____________________________ Perlu Pastoral Care □ Ya □ Tidak

BAGIAN IV
AP.RI/RM.38a/6/2017
PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK ( DIISI PADA HAL NO. 6 )
BAGIAN V DAFTARNMASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien / Injuri □ Nyeri □ Pola tidur
□ Penangannutrisi □ Jalan Nafas / Pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Mobilitas / Aktivitas □ Tumbuh kembang □ Konflik peran □ Perfusi jaringan
□ Pengetahuan / Komunukasi / Informasi □ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Eliminasi
□ Cemas □ Lain – lain ______________________________________________________
Tanggal & Pukul Selesai Pengkajian : _________________________________________
Perawat yang mengkaji
Perawat I Perawat II Dokter RMO

PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat Prenatal Riwayat Tumbuh kembang

Lama Kehamilan : _____Bln / mg____________________ Lahir umum kehamilan ___________bln/mg
Masalah maternal □ Tidak □ Ya ___________________ Pernah di rawat sebelumnya □ Tidak □ Ya
Riwayat natal □ Persalinan : PV / SC / FE / VE
Dimana _____________Kapan __________
□ Penyulit persalinan
UK Anak saat lahir : _______________ cm
□ _____________________________
BB Anak saat Lahir : ________________Kg
TB Anak saat lahir : _______________ cm
Riwayat post natal : □ Prematur / Aterm / Post date ASI sampai umur : _______________ bln
□ KMK / SMK / BMK Susu Formula mulai : ____________bln/thn
□ Pasca NICU / PICU Makanan Tambahan umur_________ bln/ th
□ _____________________________ Masalah Neonatus □ Tidak □ Ya □
Jaundice/RDS/PJB/ Kelainan kongenital :
Riwayat Imunisasi ____________________________________
□ Hep B I □ Hep B II □ Hep B III □ Hep B IV □ Hep B VTengkurap : _______________________ bln
□ DPT I □ DPT II □ DPT III □ BCG Duduk : _______________________ bln
□ Booster I □ Booster II □ Booster III Merangkak : ______________________ bln
□ Polio I □ Polio II □ Polio III Berdiri : ______________________ bln
□ Booster I □ Booster II □ Booster II Berjalan ___________________________ l
□ HIB I □ HIB II □ HIB III □ HIB IV
□ Campak □ MMR □ Varilix □ Typhim
□ Hep A I □ Hep A II

Keluhan tumbuh kembang sekarang :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Diagnosa Medis :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Tumbuh Kembang □ Cemas □ Pengetahuan / Komunikasi
□ □
□ □
AP.RI/RM.38a/6/2017
Tanggal selesai Pengkajian : Tanggal Selesai Pengkajian Tanggal selesai Pengkajian
_____________ : Pkl : _______ ________________ : Pkl : ______ _______________ : Pkl : ____

(_______________________ ) ( __________________________ ) ( ________________________ )

AP.RI/RM.38a/6/2017