‫الجمهوريـة التونسيـة‬

‫وزارة الصناعة و التكنولوجيا‬

‫وكـالة النهـوض بالصناعـة والتجديد‬

‫(لإلدالء بها فً ثالثة نسخ)‬

‫تمكن هذه اإلستمارة من التعرف على مدى تأهٌل الباعث لإلنتفاع باإلمتٌازات المسندة للباعثٌن‬
‫وفقا للفصل ‪ 2‬من القانون عدد ‪ 81‬لسنة ‪ 2282‬المؤرخ فً ‪ 22‬أفرٌل ‪ 2282‬المتعلق بإحداث نظام‬
‫التشجٌع على اإلبتكار و التجدٌد فً مجال تكنولوجٌا المعلومات و اإلتصال‪.‬‬

‫‪ - I‬تعريف الباعث ‪:‬‬

‫اإلســــــم ‪...................................................................... :‬‬
‫الـلقـــــب ‪........................................................................ :‬‬
‫تارٌخ ومكان الوالدة ‪...................................................................... :‬‬
‫العنوان والهاتف ‪.................................................................... :‬‬
‫رقم بطاقة التعرٌف القومٌة ‪.......................................................... :‬‬

‫‪ - II‬بيانات حول مؤهالت الباعث‬

‫أ – المستوى التعلٌمً‬
‫(أرفق نسخ الشهادات التً تدل على المستوى التعلٌمً)‬
‫‪..........................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ب – هل أنت حالٌا أجٌرا ؟‬

‫اإلسم أو اإلسم اإلجتماعً لمؤجرك الحالً ‪................................................‬‬
‫الوظٌفة الحالٌة ‪ ...........................‬منذ أي تارٌخ ……………………………‪.‬‬
‫ارفق شهادة العمل الحالٌة المتضمنة لتارٌخ اإلنتداب والوظٌفة …………………………‪.‬‬
 ‫ال‬ ‫ج – إذ لم تكن أجٌرا هل تعمل لحسابك الخاص ؟ نعم‬
‫ارفق نسخة من الباتٌندة‬

‫المهنة ‪...................‬‬ ‫ال‬ ‫هل تشتغل فً مهنة حرّ ة ‪ :‬نعم‬

‫النشاط ‪...................‬‬ ‫ال‬ ‫‪ :‬نعم‬ ‫هل أنت حرفً‬

‫الوظاٌف والنشاطات الرئٌسيٌة السيابقة (اذكير الميؤجرٌن اليذٌن اشيتغلت عنيدهم والوظيائف التيً‬
‫شغلتها)‬
 ‫إنً الممضً أسفله ‪.........................................................................‬‬
‫المنتفع باالمتٌازات المالٌة فً إطار نظام التشجٌع على اإلبتكار و التجدٌيد فيً مجيال تكنولوجٌيا‬
‫المعلومات و اإلتصال ‪......................................................................‬‬
‫‪............................................................................................‬‬
‫اإلسم اإلجتماعً ‪......................................................................... :‬‬
‫‪............................................................................................‬‬
‫منتصب بـ ‪................................................................................‬‬
‫أصرّ ح بأنً قد إطلعت على مقتضٌات الفصل ‪ 2‬من القانون عدد ‪ 81‬لسنة ‪ 2282‬المؤرخ فً ‪22‬‬

‫أفرٌييل ‪ 2282‬المتعلييق بإحييداث نظييام التشييجٌع علييى اإلبتكييار و التجدٌييد فييً مجييال تكنولوجٌييا‬
‫المعلومات و اإلتصال ‪،‬‬
‫أتعهّد بموجب هذا اإللتزام بأن أتحمل مسيؤولٌة التصيرف فيً المشيروع بصيفة شخصيٌة وكاميل‬
‫الوقت‪.‬‬
‫ولهذا الغرض أستقٌل أو أطلب إحالتً عن عدم المباشرة من وظٌفتً الحالٌة‪.‬‬
‫وفً صورة عدم إمتثالً لهذه الشروط تسحب منيً االمتٌيازات التيً إنتفعيت بهيا بصيفتً باعيث‬
‫جدٌد‪.‬‬
‫حرّ ر ‪ ..................‬فً ‪....................‬‬
‫إنً الممضً أسفله أشهد بأن الباٌانات المصرّ ح بها‬
‫فً هذه االستمارة حقٌقٌة وثابتة‬
‫اإلمضاء معرّ ف به‬