Jakarta, 23 Februari 2018

Kepada Yth:

Ketua PSPD FK TRISAKTI

dr. Rita Khairani, Sp.P, M. Kes

Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, terkait dengan akan dilaksanakannya siklus kepaniteraan klinik periode 26 Maret
2018, saya mahasiswa Koasisten Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang bertanda tangan
dibawah ini dengan keterangan :

Nama : Rizky Syarif Lubis

NIM : 030.12.237

No. Telp : 087879326950

Memohon untuk agar stase berikutnya ditugaskan dikepaniteraan klinik Ilmu Forensik di
Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Permohonan ini saya ajukan dikarenakan :

1. Ayah tiri saya akan merencanakan operasi jantung di RSUD Dr. Sardjito Yogjakarta pada
bulan April 2018. Saya ingin datang dan memberikan dukungan karena beliau yang membuat
saya ingin menjadi dokter seperti beliau.
2. Saya belum lulus ujian stase minor Ilmu Penyakit Saraf RSUD Budhi Asih. Oleh sebab
itu, saya ingin memanfaatkan seminggu terakhir libur stase forensik untuk mengulang ujian
3. Saya sudah menjalani seluruh stase kecuali Ilmu Kedokteran Forensik.

Demikian surat permohonan penempatan kepaniteraan klinik ini saya ajukan. Semoga surat
ini dapat dijadikan pertimbangan untuk penempatan pada siklus berikutnya. Besar harapan saya agar
permohonan saya dikabulkan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Hormat saya,

Ketua PSPD FK Universitas Trisaki Rizky Syarif Lubis

dr. Rita Khairani, Sp.P, M.Kes 030.12.237