Formulario de autoliquidación No.

Referencia de Recaudo
electrónica asistida de
16310293583
retenciones del impuesto de
industria y comercio, avisos y Formulario No.
331
tableros 2016331010120686111
Declaración X Corrección Sólo pago

ene-feb mar-abr may-jun jul-ago sep-oct nov-dic

AÑO GRAVABLE 2016 PERIODO 1 2 3 4 X 5 6

A. INFORMACION DEL AGENTE DE

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
CONSORCIO NAVARRA 106

2. IDENTIFICACIÓN NÚMERO D 3. TELÉFONO FIJO O 4. CÓDIGO - MUNICIPIO

CC NIT X TI CE 900746019 - 6 2775358 11001
5. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN FECHA DE PRESENTACIÓN Y/O PAGO
KR 21 9A 31 19/SEP/2016
B. BASE DE RETENCIONES

6. BASE DE LA RETENCIÓN BR 11,474,000

C. LIQUIDACIÓN PRIVADA

7. TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS EN EL PÉRIODO RP 111,000

8. DESCUENTO POR DEVOLUCIÓN DE RETENCIONES DR 0
9. TOTAL DE RETENCIONES A DECLARAR (renglón 7 - renglón 8) BH 111,000
10. SANCIONES Código de sanción (ver VS 0
11. TOTAL SALDO A CARGO (renglón 9 + renglón 10) HA 111,000
D. PAGO

12. VALOR A PAGAR VP 111,000

13. INTERESES DE MORA IM 0

14. TOTAL A PAGAR (renglón 12 + renglón 13) TP 111,000

(415)7707202603109(8020)16310293583007826198(3900)00000000111000(96)20160919

E. FIRMA
FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA DEL FIRMA

O REVISOR FISCAL

NOMBRES Y VILMA ALCIRA CARDONA GARZON NOMBRES Y

CC X CE TI 41778498 CC CE

TARJETA PROFESIONAL
SELLO O TIMBRE
AUTOADHESIVO

CONTRIBUYENTE / DIRECCIÓN DISTRITAL DE IMPUESTOS

Digitally signed by DIRECCION DE IMPUESTOS DE BOGOTA

Date: 2016.09.01 10:23:13 COT
Reason: 148589835
Location: FirmaSDH