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Dra.

Tatiane Campos Brandão


Médica do Trabalho CRM / RO 1782
Endereço da Unidade: Rua Jordânia nº 3202
Cidade: Cerejeiras – RO

Nome da Empresa: CNPJ:


Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84
ASO - ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
Nome: Data de Admissão:

Sexo Nascimento Registro Geral Função


Masculino ( ) Feminino ( ) / /
Local de Trabalho Descrição de atividades desenvolvidas

TIPO DE EXAME MÉDICO


Admissional ( ) Periódico ( ) Demissional ( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao Trabalho ( )
Riscos
Físicos Químicos Biológicos Ergonômicos Acidentes
( ) Ruídos ( ) Poeiras ( ) Vírus ( ) Esforço físico intenso ( ) Arranjo físico inadequado
( ) Levantamento/Transporte
( ) Eletricidade
( ) Calor ( ) Fumos ( ) Bactérias manual de peso

( ) Vibrações ( ) Névoas ( ) Protozoários ( ) Postura inadequada ( ) Animais Peçonhentos


( ) Trabalho em turnos e ( ) Máquinas e equipamentos
( ) Umidade ( ) Neblinas ( ) Fungos noturno sem proteção
( ) Probabilidade de
( ) Radiações não-ionizantes ( ) Gases ( ) Parasitas ( ) Monotonia e repetitividade incêndio/explosão
( ) Outras Situações
( ) Radiações ionizantes ( ) Vapores ( ) Ritmos excessivos causadoras de acidentes
( ) Outros ( ) Controle rígido de
( ) Ferramentas inadequadas
( ) Frio Químicos produtividade

( ) Pressões anormais ( ) Iluminação inadequada


( ) Outras situações não
mencionadas

Declaramos que após investigação clínica, o candidato(a) à função acima declarada foi considerado(a):

Apto ( ) Inapto ( )