UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO

H. COMISIÓN DE BECAS UNIVERSITARIAS

FOTOGRAFÍA
Solicitud de Beca 2017-2018

Instrucciones: Lea cuidadosamente antes de contestar la siguiente solicitud de beca. Folio: _____________ Fecha: _______________

Beca por la que concursa: Elija un elemento. Promedio de Otoño 2016: Elija un elemento. Promedio de Primavera 2017: Elija un elemento.
Promedio de Verano 2017: Elija un elemento. Promedio General: Elija un elemento.

Estatus respecto a ciudad de Unidad Académica:

Elija un elemento.
Años de Residencia (Cancún, Chetumal, Cozumel o Playa del Carmen): Elija un elemento. año(s) y Elija un elemento. mes(es).

1. INFORMACIÓN PERSONAL DEL ALUMNO

Nombre (completo): Escriba su nombre completo iniciando por apellidos Edad: Escriba su edad años Sexo: Elija un elemento.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Estado Civil: Elija un elemento. Celular: Escriba el número celular E-mail: Escriba el usuario de correo@ Elija un elemento.
Lugar de Nacimiento: Escriba el lugar de nacimiento Lugar de Procedencia: Escriba el lugar de procedencia
Ciudad Municipio Estado Ciudad Municipio Estado

Domicilio Actual: Escriba su domicilio actual

Calle No. Cruzamientos Colonia Ciudad / Comunidad País

2. DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO

Bachillerato de Procedencia: Escriba el nombre donde cursó sus estudios de Bachillerato Promedio final del Bachillerato: Elija un elemento.
Estudios en la Universidad de Quintana Roo:
Unidad Académica: Elija un elemento. Licenciatura: Elija un elemento. Matrícula: Escriba su matrícula Semestre que cursa: Elija un elemento.
Turno: Elija un elemento. Número de asignaturas cursadas en Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento. Elija un elemento.
(aprobadas y no aprobadas): Otoño 2016 Primavera 2017 Verano 2017 Total cursadas (suma)

Número de asignaturas inscritas en Otoño 2017 (incluyendo deportivas, culturales, de idiomas): Escriba el número

3. ANTECEDENTES
Solicita la Beca Universitaria con la finalidad de cubrir ¿cuál (es) de los siguientes conceptos?
Transporte ( ) Alimentación ( ) Pago de Servicios Universitarios ( ) Colegiatura ( ) Libros y/o Copias ( ) Otros ( ) (especifique)

4. INFORMACIÓN FAMILIAR
Vive actualmente: Elija un elemento. En caso de Otro (especifique)
¿De quién(es) depende económicamente? Elija un elemento. En caso de Otro (especifique)
¿Cuántas personas dependen del proveedor(a) de la familia? Elija un elemento.
¿Es usted el proveedor de la familia? Elija un elemento. ¿Cuántas personas dependen de Usted? Elija un elemento.
(Si responde “No”, seleccione “No Aplica” en la siguiente pregunta)

5. INGRESOS FAMILIARES
Proporciona los datos ÚNICAMENTE de las persona (s) de quien (es) dependes económicamente. En el caso de NO depender económicamente de Padre o Madre u otra(s)
persona(s), únicamente llene con datos laborales el (los) apartados de USTED o de quién(es) depende económicamente, editando los espacios donde aparece la palabra
“No Aplica”.
Dirección del lugar de trabajo Ingreso
Parentesco Nombre completo Lugar de Trabajo Cargo
(especificar calle, número, colonia, ciudad, estado y país) Mensual

Padre No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Madre No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Usted No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

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 Dirección del lugar de trabajo Ingreso
Parentesco Nombre completo Lugar de Trabajo Cargo
(especificar calle, número, colonia, ciudad, estado y país) Mensual

Pareja No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Hijo No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Hijo No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Otro No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Sumando todos los ingresos, ¿Cuánto es el ingreso familiar total mensual? Escriba la suma del ingreso con número

6. CARACTERÍSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA FAMILIAR Y/O PERSONAL

Ubicación: Elija un elemento. Ambiente físico del Hogar: Elija un La Vivienda es: Elija un Tipo de Vivienda: Elija un elemento.
En caso de Otro (especifique) elemento. elemento. No. de habitaciones: Escriba el número

Paredes: Elija un elemento. Techo: Elija un elemento. Pisos: Elija un elemento. Transporte que utiliza: Elija un elemento.
En caso de Otro (especifique) En caso de Otro (especifique)

Servicios: Agua Potable ( ) Luz Eléctrica ( ) Teléfono ( ) Drenaje ( ) Pavimentación ( )

Servicios de Limpieza ( ) Servicios de Vigilancia ( ) Alumbrado Público ( ) Internet ( ) Cablevisión, Izzi, Sky o Dish ( )

Muebles y/o Televisión ( ) Reproductor de DVD ( ) Estéreo ( ) Lavadora ( ) Ventilador ( )

Artículos
Refrigerador ( ) Aire Acondicionado ( ) Computadora y/o Laptop ( ) Horno microondas ( ) Videojuegos ( )
Electrónicos:

7. SALUD
Usted o algún miembro de la familia presenta una enfermedad permanente, crónica, minusvalía o incapacidad: Elija un elemento.
Parentesco familiar: Elija un elemento. Recibe tratamiento: Elija un elemento.
Especifique: Describa la enfermedad permanente, crónica, minusvalía o incapacidad que se padece, así como el tratamiento que se recibe. En caso de que Usted o algún
miembro no presente alguna enfermedad, minusvalía o incapacidad, seleccionar “No Aplica” en Parentesco Familiar y Recibe tratamiento, y escribir la palabra “No Aplica”
en Especifique.

8. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DEPORTIVAS O CULTURALES UNIVERSITARIAS

(EXCLUSIVO PARA BECA TIPO DEPORTIVA O CULTURAL)
Nombre de la Actividad deportiva o cultural Universitaria: Escriba el nombre de la actividad deportiva o cultural universitaria. En caso de no solicitar este tipo de becas,
escribir la palabra “No Aplica” en Nombre de la Actividad deportiva o cultural Universitaria, y seleccionar “No Aplica” en Semestres cursados en dicha actividad.

Horas de práctica o entrenamiento a la semana: ( ) Semestres cursados en dicha actividad: Elija un elemento.

¿A qué tipo de Eventos has participado? Mencione el número de eventos en donde ha participado: ( )
Local ( ) Estatal ( ) Regional ( ) Nacional ( ) Internacional ( )

9. FORMALIZACIÓN DEL COMPROMISO

Aviso de Privacidad. La Universidad de Quintana Roo, organismo público descentralizado del Estado de Quintana Roo, con domicilio en Av. Boulevard Bahía s/n esquina
con Ignacio Comonfort, Col. Del Bosque, C.P. 77019, Chetumal, Othón P. Blanco, Quintana Roo, como responsable del uso, protección y tratamiento de sus datos
personales, hace de su conocimiento que la información que recaba de usted es tratada de forma estrictamente confidencial por lo que al proporcionar sus datos personales,
estos serán utilizados única y exclusivamente para fines netamente académicos y de índole administrativo relacionado con el Programa de Becas Universitarias.

Otorgo mi consentimiento para que mis datos personales y académicos proporcionados en el presente formato y, en su caso, los contenidos, en el Sistema de
Administración Escolar (Portal SAE) sean tratados conforme a lo señalado en el presente aviso de privacidad.

Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información que he proporcionado al H. Comité de Becas Universitarias de la Universidad de Quintana Roo, a través de
la presente solicitud, es verídica, y advertido de las penas de que incurran los falsos declarantes.

_________________________________________________
Nombre y firma del alumno Aspirante a Beca Universitaria

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Más información, Justificación o argumentos para apoyar la solicitud: Proporcione más información sobre la importancia de la obtención de la beca para Usted.

10. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL DOMICILIO

Unidad Académica de adscripción: Elija un elemento.

¿Viaja diario o frecuentemente de alguna comunidad o ciudad a Cancún/Chetumal/Cozumel/Playa del Carmen para asistir a clases en la Universidad de Quintana Roo? Elija un elemento.

Si respondió afirmativamente, indique el nombre: Escriba el nombre de la ciudad/comunidad, municipio, estado y país.
Ciudad/ Comunidad Municipio Estado País

Especifique la dirección del domicilio en el que vive mientras estudia, independiente

de si viaja diario o radica temporal o permanente en Cancún, Chetumal, Cozumel, Indique en el
Playa del Carmen: croquis, donde
País: Escriba el nombre del País se encuentra
Estado: Escriba el nombre del Estado ubicado su
Municipio: Escriba el nombre del Municipio domicilio actual,
anotando los
Ciudad/Comunidad: Escriba el nombre de la Ciudad/Comunidad
cruzamientos.
Colonia: Escriba el nombre de la Colonia
Calle y número: Escriba el nombre de la Calle y número Se deberá
Cruzamientos: Escriba los nombre de los Cruzamientos realizar el dibujo
Características físicas de la vivienda (color, número de pisos, rejas, etc.): Describa las a tinta negra o
características físicas de la vivienda para que sea identificada con facilidad. azul, así como
los nombres de
las calles y
La vivienda es: Elija un elemento. cruzamientos,
marcando con un
Sitios de referencia para localización del domicilio: Describa los sitios de referencia cuadro la
para localizar la vivienda con facilidad. ubicación del
domicilio.
Horario en localizable en el domicilio: Escriba el o los horarios de localización.

NOTA: La H. Comisión de Becas Universitarias de la Universidad de Quintana Roo, para corroborar la veracidad de la información que ha proporcionado, ha designado
a una Trabajadora Social que le realizará una visita domiciliaria. Es de suma importancia le realicen el estudio socioeconómico, en dado caso que éste no se lleve a cabo,
implicará automáticamente la EXCLUSIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN. Es necesario contacte al área que administra las becas o, en su caso, a la trabajadora social
después de la primera visita domiciliaria sin éxito, para que le proporcione el número y acuerden la fecha y el horario del estudio.

Finalmente, indique el (los) nombre(s) y el número telefónico o celular de la(s) persona(s) a contactar para la visita domiciliaria: Escriba el (los) nombres, número
telefónico o celular de la(s) personas a contactar para la visita domiciliaria.

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