HISTORIA CLÍNICA

ADULTO

Fecha: ___________________________________ H.C. No. ___

Consultorio Psicológico Nro. ____

DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo del Paciente: ________________________________________________________________________________

Género: M F Estado Civil: _________________________________________________ Sesión Terapéutica No. _____
Documento de Identidad: C.C. / T.I./ R.C./ otro/ Nro. ___________________________________ Edad:____
Fecha y Lugar de Nacimiento:________________________________________________________
Ocupación: ____________________________________________________ Teléfono:___________________________
Dirección:__________________________________________________ Empresa (EPS/ARS/Otra):________________________
Nivel de Escolaridad: _________________ Remitido por: __________________________________________________________
Personas con quien vive: ______________________________________________________________________________________
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Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________________________________
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NIVEL DE ACTIVIDAD DURANTE LA CONSULTA

Marque con una X la opción que considere.

Tranquilo(a): ____ Colaborador(a): ____ Agresivo(a): ____ Ansioso(a): ____ Triste: ____

SÍNTOMAS ACTUALES DEL PROBLEMA

Pedir al (a) paciente que relate en forma breve todos los síntomas actuales del problema.
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ESTRUCTURA FAMILIAR
Familiograma:

Calidad de las relaciones familiares: ___________________________________________________________________________

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Historia Clínica
Adulto
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¿Ha tenido apoyo por parte de la familia y amigos para sobrellevar la situación actual? SI ___ NO ___ ¿Qué tipo de
ayuda? _______________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Pedir al paciente que describa la problemática actual.
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¿Su situación actual ha producido cambios en su estado de ánimo? (Tristeza, angustia, ira…): ______________________
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¿Qué pensamientos tiene de la situación actual? ________________________________________________________________
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¿Cómo se comporta frente a su problemática actual? ___________________________________________________________
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¿Qué aspectos o áreas de la vida se han visto más afectados debido a la situación actual? _________________________
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¿Qué expectativas tiene frente a la situación actual? ____________________________________________________________
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OBSERVACIONES
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DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
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RECOMENDACIONES
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FIRMA

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MAYRA ALEJANDRA CASTAÑEDA
Psicóloga en Práctica Clínica Profesional
UNAB-UNISANGIL

Nota: Los presentes datos se refieren a la información de síntomas actuales del paciente. Un cambio de las circunstancias o nuevos datos, exigirían un nuevo
DIAGNÓSTICO, PRONOSTICO Y RECOMENDACIONES.

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