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LIC.

EN ESTOMATOLOGÍA HANNIA FLORES DE LA O


CÉDULA PROFESIONAL -------
TEL: 2225639359
CALLE GARDENIAS #6106. COL. BUGAMBILIAS, PUEBLA, PUEBLA. C.P 72580

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA


Fecha: _______Nombre completo: _________________________________________ Sexo: Masc. ( ) Feme. ( )
Edad: ____ Fecha de nacimiento: _____________ Ocupación actual: ______________ Estado civil:_______
Escolaridad: _______________ Religión: __________________ Nivel socioeconómico: Pobreza ( ) Media ( ) Alta ( ) Lugar
de nacimiento: ___________________________________________________________________________
Domicilio Actual: ___________________________________________________________ Tel: _______________
En caso necesario comunicarse con: _______________________________________ Al teléfono: ______________
En interrogatorio indirecto: nombre completo y parentesco de la persona que proporciona la información:
_____________________________________________________________________________________________
Nombre completo de su médico o institución derechohabientica: _______________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOF AMILIARES


Abuelo Abuela Abuelo Abuela
Patología Madre Padre Hermanos Otro
materno materna paterno paterna
Diabetes
Hipertensión arterial
Artritis
Hepatitis
Neoplasias
Epilepsia
Cardiopatías
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Otra
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

¿Ha sufrido usted alguna de las siguientes enfermedades?

Varicela Sí__ No__ Cuándo______ Hipertensión Sí__ No__ Cuándo______


Rubéola Sí__ No__ Cuándo______ Cáncer Sí__ No__ Cuándo______
Sarampión Sí__ No__ Cuándo______ ETS Sí__ No__ Cuándo______
Parotiditis Sí__ No__ Cuándo______ Epilepsia Sí__ No__ Cuándo______
Tosferina Sí__ No__ Cuándo______ Tuberculosis Sí__ No__ Cuándo______
Escarlatina Sí__ No__ Cuándo______ Fiebre reumática Sí__ No__ Cuándo______
Parasitosis Sí__ No__ Cuándo______ Diabetes Sí__ No__ Cuándo______
Hepatitis Sí__ No__ Cuándo______ Cardiopatías Sí__ No__ Cuándo______
SIDA Sí__ No__ Cuándo______ Artritis Sí__ No__ Cuándo______
Asma Sí__ No__ Cuándo______ Disfunciones endócrinas Sí__ No__ Cuándo______
Enfermedades cardiovasculares Sí__ No ___
Cuándo_____
¿Ha sufrido usted algún traumatismo que haya dejado secuelas? Sí__ No__ Cuándo______
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Sí__ No__ Cuándo______

¿Ha sido hospitalizado? Sí __ No __ Cuándo ______

¿Le han realizado transfusiones sanguíneas? Sí__ No__ Cuándo______

¿Presenta alergias? Sí__ No__ Cuáles______

¿Alguna vez ha sufrido en su boca: hemorragias___, dolores ___, sabor desagradable___, fracturas___,
trimus___, paresia (adormecimiento)___ , parestesia___.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Grupo Sanguíneo ____ Vivienda: urbana ( ) Rural ( ) ¿Cuenta con? Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
No. de dormitorios de su casa _____ No. de personas que habitan su casa_____ Frecuencia de baño ___________
Higiene personal: ______________________________________________________________________________________
Frecuencia de cepillado_________________ ¿Usa hilo dental? Sí ( ) No ( ) Frecuencia:____________ ¿Usa otros auxiliares de
higiene dental?_____ ¿cuáles?_______________________________ Frecuencia_______________________
¿Convive con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja? Sí ( ) No ( ) Cuáles________________________________
Tipo de relaciones sexuales _______________________ Número de parejas sexuales: ___________ Calidad de alimentación:
________________________________
¿Toma? Sí ( ) No ( ) Frecuencia:__________ Cantidad: ____________
¿Fuma? Sí ( ) No ( ) Frecuencia:__________ Cantidad: _______________
¿Ha consumido drogas? Sí ( ) No ( ) Frecuencia:__________ Cantidad: _______________
¿Está recibiendo medicación en la actualidad?_____ ¿Cuáles?___________________________________________________
Marque las vacunas con las que cuente señaladas a continuación: Hepatitis B_____ Poliomelitis_____
Sabin_____ Contra Rotavirus_____ Triple Viral SRP y SR_____ BCG_____ Contra neumococo_____
Pentavalente_____ DPT_____ Td_____ Contra influenza_____ Tdpa_____ VPH_____
Menarca__________ Ritmo_______________ Edad de inicio____________ Fecha de la última menstruación_________
Embarazos_________ Abortos__________ Partos__________ Fecha del último parto___________ Cesáreas__________
Hijos con bajo peso al nacer_____________ Hijos macrosómicos______________ Edad de los hijos vivos____________
Tipo de método de planificación familiar____________ Tipo de uso del método_________________
¿Le han tomado radiografías? _________ ¿Cuándo? __________ ¿Cuántas? _________________
¿Ha tenido problemas con la anestesia local?__________________________ ¿De qué tipo?_________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
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INTERROGATORIO POR A PARATOS Y SISTEMAS


Escriba si usted presenta lo siguientes citado a continuación:
Aparato respiratorio:___________________________________________________________________________________
Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a
distancia.
Aparato digestivo:______________________________________________________________________________________
Trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y
prurito anal.
Sistema Nefrourologico:_________________________________________________________________________________
Dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el
volumen urinario, nictámero, urgencia, características del chorro urinario.
Sistema endocrino y metabolismo:_______________________________________________________________________
Intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la
grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones
de la libido, espasmos o calambres musculares.
Sistema hematopoyético:________________________________________________________________________________
Palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
Sistema nervioso:______________________________________________________________________________________
Cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios,
debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
Sistema musculo esquelético:____________________________________________________________________________
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular, limitación de
movimientos y deformidades
Piel y tegumentos:______________________________________________________________________________________
Coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y
xerodermia
Órganos de los sentidos:_________________________________________________________________________________
Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de
líquido en el oído.
Esfera psíquica:________________________________________________________________________________________
Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apatía.
Peso:______ Talla:_____ Complexión:_____
Signos vitales: Frecuencia cardiaca:______ Tensión arterial:______ Frecuencia respiratoria:______
Temperatura:______

EXPLORACIÓN DE CABEZ A Y CUELLO


Cabeza: Endostosis ( ) Exostosis ( )
Cráneo: Dolicocefálico ( ) Mesocefálico ( ) Braquicefálico ( )
Cara: Asimetrías transversales ( ) Asimetrías longitudinales ( )
Perfil: Cóncavo ( ) Convexo ( ) Recto ( )
Piel: Normal ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Enrojecida ( )
Músculos: Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( ) Espásticos ( )
Cuello (palpación de las cadenas gangliolares): observaciones___________________________________________________

EXPLORACIÓN DE L APARATO ESTOMATO GNÁTICO


ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura ( )
Chasquidos Sí ( ) No ( )
Crepitación Sí ( ) No ( )
Dificultad para abrir la boca Sí ( ) No ( )
Dolor a la apertura o movimientos de lateralidad Sí ( ) No ( )
Fatiga o dolor muscular Sí ( ) No ( )
Disminución de la apertura Sí ( ) No ( )
Desviación de la abertura cierre Sí ( ) No ( )
TEJIDOS BLANDOS
Haga una revisión de las estructuras a continuación y marque las que se separen de la normalidad, a continuación proceda a
hacer una descripción detallada de las anormalidades, en cuanto al aspecto clínico de: piel, mucosas, papilas, ganglios
linfáticos, asimetrías, defectos congénitos, contorno, color, consistencia, tamaño, etc.
Sin anormalidades ( ) Labios ( ) Carrillo y surco vestibular ( )
Lengua ( ) Piso de boca ( ) Paladar ( )
Orofaringe ( ) Encía ( ) Frenillos ( )
Glándulas salivales (tam., calidad, flujo salival…) ( ) Mucosa del borde alveolar ( ) Istmo de las fauces ( )
Descripción de las anormalidades:
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ODONTOGRAMA DIAGNÓSTICO

ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIO S DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

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DIAGNÓSTICO (S)

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PLAN DE TRATAMIENTO

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Nombre completo del odontólogo:___________________________________________________________________________________


Cédula profesional:__________
Firma:_____________________