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Sangramento uterino anormal

Dr. André Vinicius

Sangramento uterino anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns do

ambulatório de ginecologia. É bem mais prevalente nos extremos da idade reprodutiva,
em geral, devido à anovulação, que é comum nos dois primeiros anos depois da menarca
ou no final da vida reprodutiva da mulher, próximo ao período de falência ovariana, com
a perimenopausa. Portanto, geralmente, esta queixa partirá de adolescentes, em média
com 14 a 15 anos, que menstruaram aos 12- 13 anos e ainda estão com o ciclo menstrual
desregulado, ou pacientes que estão na perimenopausa, que começam a ter ciclos
menstruais cada vez mais espaçados.
 Adolescência: 20%;
 Perimenopausa: 50%.
Assim:
SUA caracteriza-se por sangramento de origem uterina que ocorre fora dos
padrões de normalidade.
É responsável por 20% das consultas ginecológicas, 2/3 das histerectomias, 30%
das cirurgias ginecológicas e 50% dos casos de anemia ferropriva na mulher adulta.
É importante lembrar que o SUA constitui um sintoma e não um diagnóstico. Sendo
fundamental, assim, investigar a sua causa, para orientar a conduta terapêutica. O padrão
individual do sangramento é o que define se o sangramento é normal ou não.
Padrão menstrual normal

INTERVALO 21 a 35 dias
DURAÇÃO 3 a 7 dias
PERDA SANGUÍNEA (FLUXO) 20 a 80 ml

Obs: Algumas fontes divergem, definindo a duração entre 2 a 8 dias e o fluxo de 20 a 60

ml.
Qualquer valor que variar dessas faixas de normalidade será considerado um
sangramento uterino anormal.
Por exemplo: uma paciente que menstrua a cada 38 dias;
uma paciente que apresenta um fluxo de 9 dias;
uma paciente que possui uma perda de 200 ml por dia.

Nathália Lima Sousa Medeiros

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O PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) é uma análise quantitativa em que a paciente
dirá quanto mais ou menos ela perde, a quantidade que o absorvente dela está preenchido e se
há ou não a presença de coágulos. Se a paciente apresenta uma pontuação maior do que 100,
considerando sempre cada dia em que está menstruada, é bem provável que ela apresenta uma
menorragia, ou seja, fluxo aumentado.

Ciclo menstrual normal

Livro Endocrinologia Feminina: Por convenção, o primeiro dia da menstruação é

designado dia 1 e marca o início da fase folicular do ciclo menstrual, que engloba o período de
recrutamento de múltiplos folículos, a seleção e o crescimento do folículo dominante. Durante
a fase folicular, altos níveis de estradiol associam-se com a proliferação endometrial. A fase
luteínica, que começa no dia seguinte ao pico do hormônio luteinizante (LH), caracteriza-se pela
formação do corpo lúteo, pela secreção de progesterona e por alterações endometriais, com o
preparo para a nidação (implantação).

Aula: Próximo ao 28º dia do ciclo menstrual há a queda de três hormônios: estradiol,
progesterona e inibina A, os quais são produzidos pelo corpo lúteo. Quando eles caem,
determinam feedbacks positivos ou negativos pela linha hipofisária-hipotalâmica. Quando o
estradiol diminui, há um feedback negativo em relação ao FSH, aumentando-o, o que determina
que a mulher inicie o ciclo menstrual com o FSH alto. O FSH, hormônio folículo estimulante,
promove o crescimento dos folículos ovarianos. Há o recrutamento folicular, processo pelo qual
um folículo primordial em repouso é acionado para reiniciar seu desenvolvimento e entrar no
pool de folículos em crescimento, com o recrutamento de 8 a 10 folículos. Um deles passará
pelo processo de dominância.

Nathália Lima Sousa Medeiros

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Obs: Nas pacientes com SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos) no começo do ciclo menstrual
o FSH é baixo, portanto, elas possuem ciclos anovulatórios.

Quando o ciclo menstrual começa com este pico de FSH, seguindo a Teoria das Duas
Células, Duas Gonadotrofinas, vai haver o recrutamento do HDL-colesterol da dieta, na célula da
teca, sob ação do LH, convertendo-o em testosterona e androestenediona, passando por difusão
para a célula da granulosa e sob a ação do FSH, que é um ativador da enzima aromatase, a
testosterona é convertida em estradiol e a androestenediona em estrógeno. Isto faz com que o
folículo produza bastante estradiol para que ocorra o processo de dominância, em que um
folículo possui um maior número de receptores de FSH, a fim de estimular o processo de
esteroidogênese, crescendo mais do que os outros. Portanto, os 8 a 10 folículos estão
produzindo estradiol em quantidades diferentes, porém o dominante fará um pico de estradiol,
aumentando os níveis de LH (feedback positivo), o que rompe o folículo com a posterior
liberação do óvulo.

Quando isso acontece, a unidade remanescente do ovário forma um novo órgão

endócrino que é o corpo lúteo, o qual produzirá progesterona, que é baixíssima na primeira fase,
quase indetectável, com pico entre o 21º e 25º dia. Por isso, uma forma indireta de saber se a
mulher ovulou é dosar a progesterona na fase lútea média. A progesterona age no hipotálamo
como centro regulador de temperatura corpórea. Portanto, aquelas mulheres que não têm
condição de dosarem a progesterona, podem medir a temperatura a partir do dia da
menstruação. Depois do pico de progesterona se não houver a fecundação e a nidação, há a
queda de progesterona, já que o estímulo para a persistência do corpo lúteo se dá através da
produção de HCG (gonadotrofina coriônica humana) com a invasão do sinciciotrofoblasto do
embrião no endométrio.

Obs: O corpo lúteo é responsável pela produção de progesterona até 11 semanas da gestação.
Depois deste tempo a placenta assume esta função.

Caso não ocorra a gravidez, a mulher menstrua, o corpo lúteo (vida média de 14 dias)
sofre apoptose, e o estradiol, progesterona e inibina A caem, recomeçando um novo ciclo.

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Há diversas nomenclaturas para identificar o fluxo menstrual:

 Menorragia é quando a paciente menstrua em intervalos regulares, com duração

prolongada e fluxo excessivo;
 Oligomenorreia é o fluxo reduzido, ou seja, menor do que 20 ml/dia.

Já em relação ao padrão menstrual:

 Metrorragia é o sangramento com volume e duração variáveis, ou seja, irregular, fora

do período menstrual;
 Menometrorragia é o sangramento uterino intenso e prolongado.

Em relação as alterações de intervalo:

 Polimenorreia é a menstruação duas vezes no mês. São aquelas pacientes com ciclo
menstrual muito curto;
 Proiomenorreia são os intervalos entre 18 e 25 dias;
 Opsomenorreia são os intervalos entre 35 e 45 dias.
 Espaniomenorreia são os intervalos maiores que 45 dias. É o ciclo mais comum nas
pacientes com SOP. Elas têm o LH constantemente elevado, não fazem pico, naquele
mês ou outro que conseguem ovular, o intervalo geralmente é maior do que 45 dias.
 Amenorreia é a ausência de menstruação por mais de 3 meses.

O sangramento intermenstrual é qualquer sangramento que ocorre entre os ciclos

menstruais ou uma retirada de anticoncepcional oral (ACO). Por exemplo, a paciente que utiliza
pílula de 28 dias, em que toma 21 dias e pausa 7 dias, apresentará sangramento intermenstrual
na pausa. Da mesma forma ocorre em pacientes que estão fazendo tratamento com terapia de
reposição hormonal cíclico. O sangramento que ocorre entre uma cartela e outra é um
sangramento intermenstrual.

O spotting pré-menstrual é o sangramento leve que precede as menstruações regulares.

Isso acontece porque algumas pacientes apresentam uma maior fragilidade endometrial.

O spotting pós-coito é o sangramento vaginal que é notado dentro das primeiras 24 horas
do intercurso sexual vaginal. Quando é uterino, geralmente, a paciente tem ectopia de colo.
Quando há a exteriorização do epitélio endocervical, o pênis pode traumatizar os capilares
superficiais e, portanto, causar pequenas sinusorragias.

Em relação a alterações de duração:

 Hipermenorreia é a duração, geralmente, maior que 7 dias;

 Hipomenorreia é a duração menor que 3 dias.

O SUA pode ser de origem orgânica, que inclui os sangramentos no início da gravidez,
em que a paciente pode ter abortos, descolamentos de placenta, descolamento ovular; doenças
sistêmicas, que podem alterar os ciclos menstruais; doenças pélvicas, como a adenomiose e
endometriose; traumatismos e uso de medicamentos. Pode ser também de origem
disfuncional, que é o sangramento de origem uterina, na ausência de possíveis causas orgânicas,
atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos, como acontece nos ciclos
anovulatórios nos extremos da idade reprodutiva.

Todo sangramento uterino disfuncional, de origem endócrina, é um tipo de

sangramento uterino anormal. Mas o inverso não é verdadeiro.

Nathália Lima Sousa Medeiros

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É preciso identificar a etiologia do sangramento. Sangramentos na calcinha exigem

investigar se o sangramento é de origem vulvar, vaginal, uterino ou retal.

Diagnóstico etiológico:

1. De onde vem o sangramento?

2. Qual é a idade do paciente? Há faixa etária em que há prevalências de determinados
tipos de sangramento.
3. Ela pode estar grávida?
4. Como é seu ciclo menstrual normal? Sinais de anovulação? Se a paciente passou a
apresentar ciclos cada vez mais espaçados ou se apresenta algum fenótipo de SOP.
5. Existem sintomas associados? Como infertilidade e dismenorreia.

Durante a gravidez as trocas são livres entre placenta, cordão umbilical, feto e mãe.
Então, neste processo há a passagem de estradiol para o bebê do sexo feminino, o qual está
bastante elevado na gestação. Com o nascimento, há supressão rápida de estradiol e ocorre
descamação endometrial, gerando um pequeno sangramento nas bebês recém-nascidas.

Na infância, antes da menarca, a principal causa é a colocação de corpo estranho. Os

traumatismos, como a queda a cavaleiro, abuso sexual, infecção, prolapso uretral, sarcoma
botrioide e puberdade precoce são outras causas. O sarcoma botrioide (rabdomiossarcoma de
útero) é bastante raro, mas é identificado nos livros como sendo 20% dos casos. Classicamente
se apresente com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a um cacho de uvas.

Nas adolescentes, antes da menarca ou na menarca recente, a principal causa é a

anovulação por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário-adrenal-endométrio. A
segunda causa são as discrasias sanguíneas, especialmente a DvW (PTI também). Outras causas:
estresse, pelo bloqueio do eixo hipotalâmico, atividade física em excesso, a própria gravidez,
que deve ser considerada nesta faixa etária e infecções.

Na mulher adulta, no período da menacme, a principal causa é a gravidez, seja

abortamento, mola e gravidez ectópica. As neoplasias começam a ganhar espaço também. A
SOP é uma importante causa nesta fase de SUA. Outras causas: uso iatrogênico/incorreto de
ACO, DIU de levonorgestrel (pode ocasionar um spotting contínuo) ou de cobre (aumento do
fluxo menstrual).

Na perimenopausa a queixa de sangramento pela anovulação retorna, pela falência

ovariana eminente, baixa reserva folicular e, portanto, FSH constantemente alto, não
conseguindo recrutar folículos, seguido de ciclos anovulatórios. Outras causas: neoplasias,
pólipos, leiomiomas, adenomiose.

Na pós-menopausa a principal causa de sangramento é a atrofia (30%) e a segunda causa

é a terapia de reposição hormonal de forma inadvertida (30%). O câncer de endométrio refere-
se a 10% dos casos. Outras causas: hiperplasias endometriais, pólipos endometriais ou cervicais,
câncer de colo, sarcoma uterino e traumas.

Nathália Lima Sousa Medeiros

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Causas que podem causar sangramento uterino anormal pela visão histeroscópica

(óstios tubários D e E, parede anterior e posterior do útero)

Mioma submucoso é a principal causa de hemorragia e causa comum de anemia na

mulher adulta.

Adenomiose são os focos de endometriose no miométrio, com a presença de pontos

escuros, onde o miométrio é próximo ao endométrio.

A atrofia endometrial é a causa mais

comum de sangramento na mulher pós-
menopausada. Os capilares se tornam mais
superficiais, ou seja, não há uma camada basal
endometrial espessa. Qualquer coisa há
sangramento.

A endometrite faz diagnóstico diferencial com a

adenomiose. Confirmação apenas com a histologia.

ENDOMETRITE

Nathália Lima Sousa Medeiros


A
ESPESSAMENTO
ENDOMETRIAL -
ADENOCARCNIMA
Anamnese detalhada:
-Idade;
-Status reprodutivo (vida sexual,
possibilidade de gravidez);
-Origem do sangramento (uterino, vaginal,
vulvar);
-Padrão do ciclo menstrual;
-Natureza do SUA (frequência, duração,
volume, relação com o coito, período de
ocorrência);
Diagnóstico:
-Exame físico minucioso;
-Teste de gravidez;
-Hemograma e coagulograma. As pacientes
podem fazer anemia compensada,
apresentando uma hemoglobina baixa e
ausência de sintomas;
-Provas de função hepática, para a
investigação de coagulopatias;
-Dosagens hormonais (TSH, T4 livre, T3,
prolactina, FSH, LH, estradiol e retal. Nunca colocar apenas USG
progesterona). O hipo e hipertireoidismo
também são causas de SUA. A prolactina
alta está relacionada com a amenorreia.
Alterações como falência ovariana
prematura e alterações do FSH e LH precoce
também são determinantes.
-Pesquisa de infecção gonocócica e por
clamídia só em casos sugestivos de
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-Co-morbidades, desordem alimentar,
estresse físico/mental e uso de medicações;
-História pessoal e/ou familiar de desordem
menstrual. A paciente que a mãe tem
endometriose, ela terá uma maior chance
de ter.
corrimento abundante. Um quadro de
colpite pode determinar um SUA.
-Ultrassonografia pélvica (espessura
endometrial e miometrial, forma e volume
uterino e dos anexos, massas pélvicas). É
importante identificar a parte que quer
investigar na USG transvaginal. Caso o
médico queira investigar um SUA em
paciente pós-menopausada, ele deverá
solicitar uma USG pélvico via transvaginal.
Já na paciente com endometriose poderá
ser feita uma USG transvaginal para análise
transvaginal. Na paciente virgem o indicado
é a via transabdominal. A importância da
USG é avaliar o espessamento da parede
endometrial, sugestão do porquê a paciente
não estar ovulando normalmente, alguma
alteração miometrial, forma e volume do
útero, presença de pólipos e miomas, etc.
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-Histeroscopia: visualização direta da -RNM pelve, especialmente, para a

cavidade uterina; biópsia dirigida; excisão endometriose e adenomiose. Na
de pólipos, miomas, sinéquias e ablação adenomiose é visto um espessamento da
endometrial; zona juncional maior que 2 mm.

-Curetagem uterina, geralmente, naquelas -Radiografia/ TC ou RNM sela túrcica.

pacientes que não têm condições de fazer
uma histeroscopia. Com a amostra do
endométrio é possível dizer se é uma
hiperplasia endometrial ou um câncer de
endométrio.

Sangramento uterino disfuncional (SUD) é o sangramento de origem uterina,

característicos dos ciclos anovulatórios, na ausência de gravidez e causas orgânicas. É atribuído
às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação.

As causas anovulatórias são mais comuns, mas os ciclos ovulatórios também podem ser
os determinantes (15%). A causa de algumas pacientes sangrarem quando estão ovulando é
porque logo após a ovulação há uma queda rápida de estradiol com subsequente spotting. Pode
ocorrer também pela polimenorreia, com o encurtamento da fase folicular. A Síndrome de
Halban é a persistência do corpo lúteo (fora das condições de gravidez) caracterizada pelo atraso
menstrual seguido de perda sanguínea irregular, endométrio misto (luteólise incompleta).
Diante da USG observa-se o corpo lúteo depois do 14º dia sem a paciente estar grávida.
Geralmente, solicita-se a USG quando o beta-HCG é negativo com atraso menstrual de mais de
2 semanas.

Os ciclos anovulatórios indicam mais de 80% dos casos de SUD. Por ruptura (regressão
folicular recente) com proliferação endometrial, espessamento e insuficiente
vascularização, gerando necroses focais e hemorragia. Por supressão: níveis constantes
e prolongados de estradiol e ausência de progesterona (retrocontrole negativo com
diminuição níveis circulantes de estradiol). A fragilidade endometrial também é causa
de sangramento irregular (“spotting”).

SUD é um diagnóstico de exclusão.

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O objetivo do tratamento na fase aguda é manter a estabilidade hemodinâmica.

FASE AGUDA:
Objetivos:

 Manter estabilidade hemodinâmica;

 Corrigir anemia aguda ou crônica;
 Retornar ao padrão de ciclo menstrual normal;
 Prevenir recorrências;
 Prevenir as consequências da anovulação à longo prazo, já que tem apenas o
espessamento endometrial, sem oposição da progesterona, sendo um fator de risco
para a hiperplasia endometrial que por sua vez é fator de risco para câncer de
endométrio.

Tratamento:
Pacientes que chegam ao pronto socorro com metrorragia importante e sinais de
hipovolemia: Premarin (estrógeno) 25mg IV de 4 em 4 horas até parar o sangramento
através do espessamento do endométrio. Em casos sem sinais de hipovolemia:
Ex: “Primosiston” (EE 10 mcg + acetato de noretisterona 2mg): 1 cp, VO, 8/8h, 20 dias.
“Primolut – Nor” (acetato de noretindrona, 10 mg): 2cp, VO, por 10 dias.
“Premarin” (estrogênios conjugados): 2,5 mg, 6/6h, até durante 21-25 dias. Seguido
de acetato de medroxiprogesterona 10 mg, VO, por 10 dias.

Na fase crônica o principal objetivo é regularizar o ciclo. É importante salientar

que muitas vezes o tratamento de emergência é realizado para depois da investigação
propedêutica ser instituído o tratamento adequado.

Nathália Lima Sousa Medeiros

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Tratamento:
“Primolut-nor” (Progestágeno): 10mg/dia, VO, do 15º ao 25º dia do ciclo, para aquelas
pacientes que não ciclam regularmente.

“Primosiston”: 1cp, VO, 8/8h, 20 dias.

- ACO: por 3 ciclos no intuito de aumentar o espessamento do endométrio.

DURANTE O FLUXO:
-AINES (vasoconstricção e oclusão vascular endometrial, redução de 50% do fluxo);
-ANTIFIBRINOLÍTICO (redução 70% do fluxo): ácido tranexâmico - “Transamin” /
“Hemoblock”, dose de ataque: 2 a 4 amp de 250 mg, EV, correr em 30 min, 3x/ dia;
manutenção: 500 a 750 mg, VO. 2 a 4x/dia.

PARA INDUZIR AMENORRÉIA, especialmente, nas mulheres que apresentam anemia.

Por exemplo, uma paciente com prole já constituída que apresenta mioma submucoso
e indicação para histerectomia, porém não para de sangrar e, portanto, não atinge os
níveis mínimos de hematócrito e hemoglobina para operar.

-Agonistas GnRH (bloqueio H-H), o mais comum é o Zoladex (acetato de gosserrelina),

determinam 2 efeitos: o efeito inicial é o efeito flare-up, fazendo com que a hipófise
libere todo o FSH e LH, determinando à nível ovariano e endometrial um sangramento
importante, que já é logo controlado com progesterona e depois o agonista determina
uma mudança na conformação dos receptores e, assim, quando o FSH e LH tentarem
encaixar não encontrarão mais os seus receptores. Então, a paciente terá uma
menopausa induzida por 6 meses. Este medicamento é utilizado apenas em casos
reservados, como na endometriose refratária a todos os tipos de tratamentos, na qual
precisa bloquear o eixo, na miomatose gigante que dificulta bastante o intra-operatório,
então, o medicamento é utilizado antes para diminuir o mioma da paciente ou nos casos
de mioma submucoso, evitando procedimentos cirúrgicos.
-DIU medicado com levonorgestrel – “Mirena” (atrofia do endométrio). É indicado para
aquelas pacientes sem patologias uterinas. Não é indicado a colocação do DIU nos casos
de pólipos e mioma submucoso.
-Pílula de progestágeno.

CURETAGEM (falha no tratamento clínico em casos de importantes hemorragias com

repercussão hemodinâmica). Geralmente, naqueles sangramentos que não consegue
controlar e que a etiologia é desconhecida. Não é curativa!
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL (eletrocoagulação por histeroscopia, balão térmico –
“Termachoice”, crioterapia). Há a retirada de toda a camada basal do endométrio para
cessar o sangramento. Também é uma opção para a paciente com prole constituída.
EMBOLIZAÇÃO DAS A.A. UTERINAS
HISTERECTOMIA: é o único procedimento que garante solução definitiva para o SUD.
Deve ser reservada para mulheres com prole constituída e em caso de falha de
tratamentos menos agressivos, como os descritos anteriormente.

No intuito de uniformizar a forma que o sangramento uterino anormal é

identificado em mulheres em idade reprodutiva não-grávidas, a Federação Internacional

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de Ginecologia e Obstetrícia lançou o PALM-COEIN, deixando a antiga terminologia em

segundo plano (menorragia, metrorragia, polimenorreia, dismenorreia, amenorreia,
oligomenorreia, hipomenorreia).

O PALM-COIEN possui apenas duas caracterizações. O Heavy Menstrual

Bleeding, que seria o sangramento excessivo, de caráter agudo, necessitando
intervenção imediata, ou de caráter crônico, como naquelas pacientes com SUA em
volume, intervalo ou duração, presente nos últimos 6 meses (cronicamente). Não
necessita de intervenção imediata; e o Intermenstrual Bleeding, que é o sangramento
intermenstrual, ocorrendo entre os ciclos definidos. Pode acontecer de forma aleatória
ou na mesma data em todos os ciclos. É utilizado para substituir o termo Metrorragia.

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De forma geral, é simples diferenciar sangramentos de causas estruturais de não-

estruturais. Entre as causas estruturais:
P: pólipo; C: coagulopatias;
A: adenomiose; O: disfunções ovulatórias, como nos
extremos reprodutivos;
L: leiomioma;
E: causas endometriais;
M: Malignidade e/ou hiperplasia.
I: Iatrogenia (uso de medicamentos);

N: não classificadas.
Na prática, há o desenho do útero e a classificação do PALM-COEIN para pontuar.
0 é para quando a paciente não apresenta a alteração e 1 para quando apresenta.
Lembrando que para mioma há uma subclassificação: no caso de mioma submucoso,
que é causa mais comum de SUA, coloca-se SM.

Exemplos:
 Paciente com mais 12 mm de espessamento da zona juncional, observado pela
RNM, com queixas de dismenorreia. HD: Adenomiose.
o PALM-COEIN: P0 A1 L0 M0 – C0 O0 E0 I0 N0
 Paciente com SUA realizou histeroscopia na qual se visualizou lesão expansiva
de aspecto polipoide, 2 cm, localizando em fundo. Sem nenhuma outra
alteração.
o PALM-COEIN: P1 A0 L0 M0 – C0 O0 E0 I0 N0
 Paciente, 60 anos, pós-menopausa, com laudo de USG evidenciando parede
endometrial de 12 mm.
o PALM-COEIN: P0 A0 L0 M0 – C0 O0 E1 I0 N0.

Nathália Lima Sousa Medeiros