PVN DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA BF ee LitTAKAO KIMURA FUJIKAMI Profesor Jefe del Departamento de Cirugia Maxilofacial Pediatrica Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social Ciudad de México (IMSS) ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA ~~ ACTUALIDADES MEpIco OponToLocicas LatinoaMerica, C.A. - 2Editor Principal: Gabriel C. Santa Cruz ‘© Copyright 1995 por Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede repro- ducitse 0 transmititse por ningiih medio electrénico, mecénico, incluyendo foto- copiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacion sin ol pormiso escrito de los editores. Dr. Takao Kimura Fujikami ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Publicacién en idioma espaiol Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. ISBN: 980-6184-36-X PRIMERA EDICION 1995 Dibujante: Freddy Lugo Lugo Artes Finales: Di disefo grtico lens por Lerner Lida (Quien si acta como impeesoe Printed in Colona. Impesoea Colombia Enincio Caroara - Piso 1 - Arto. 1Q ~ Pargut CENTRAL = CaRACAS ~ VENEZUELA ACTUALIDADES MépIco OpoxToLdcicas LATINOAMERICA, C.A. Apaztano 17389-1015A - Tees. 576.5596 - 576.1388 - Fax: 575.4235 oneoste SD 291880 ~ feeOLABORADORE 1, Dr. Oscar Asensio del Valle Cirujano Maxilofacial, Director del Centro Estomatolégico Infantil de Antigua, Guatemala 2. Dr. Jorge Cameras Licea Cirujano Maxilofacial. Postgrado en la Especialidad de Cirugia Maxilofacial Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS 3. Dr. Gabriel Colorado Hernandez Cirujano Dentista. Residente de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del IMSS. 4. Dra. Olga Garcia Cruz Cirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia. Hospital Regional N° 46 del IMSS en Guadalajara, Jalisco, México 5. Dr. Carlos David Gonzélez Lara Médico Cirujano Pediatra. Profesor del curso de Postgrado Universitario de Cirugia Pediatrica. UNAM. Subdirector Médico del Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del IMSS. 6. Dra. Virginia Medina de Kimura Cirujano Dentista. Universidad Nacional Auténoma de México UNAM. Diplomada en Cursos de Postgrado y Actualizacion en Ortodoncia y en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial 7. Dr. Fernando Soriano Padilla Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Pediatrfa del Centra Médico Nacional Siglo XXI del IMSS OveositePROLOGO Seguramente no existe en nuestro medio un texto que trate en forma tan especitica, los temas referentes a los defectos de formacién del labio y paladar en los nifios y, a Jos problemas de prognatismo, entre otros, que puedan encontrarse en las lineas del presente escrito. No solamente enfoca los padecimientos en su descripciin y planteamiento formal, también traduce el conocimiento llevado a la practica y recoge la experiencia de diferentes especialistas, por lo cual, el libro seré sumamente util al cirujano maxiiofacial, al cirujano pediatra y al cirujano plastico-reconstructivo. Se hace énfasis en sus lineas, en una corriente conocida, pero poco practicada en la modicina, que ca refiara a la atancién multidisciplinaria del enfermo, que resulia bésica para cumplir la consideracién de un nifo en sus aspectos orgdnicos, psicoli- gicos y sociales, sefialando inclusive acciones de rehabiltacién. Seguramente el tratamiento médico-quirtrgico que se lleva a efecto para restituir la funcién y reincorporar en el paciente su imagen corporal, al corregir los defectos congénitos de! macizo facial, causa un gran impacto en fa familia y en la sociedad, ya que repercute no sélo durante la infancia sine también en la edad adulta. Mas mérito se obtiene, cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones de salud que abarcan a una gran cantidad de la poblacién afectada en un pais, proyectando de esta forma a través de! equipo médico-técnico, los resultados de una atenci6n coordinada. EI Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos sefialados en la presente obra en forma incidental, gracias a su esfuerzo como profesional en la especialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la Cirugia Maxilofacial. Nuevamente, la apertura del concepto en ef tratamiento multidisciplinario que propo- ne el autor, debe ser la ténica de futuras publicaciones, cuando menos en Pediatria, sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las aiferentes instituciones de salud, Dr. Carlos David Gonzdlez Lara Cirujano Pediatra Subdirector Médico del Hospital Pediétrico Centro Médico Nacional Siglo XXI Ovneosite ae GirDEDICATORIA Para mi esposa y principaimente para mis hijos, deseando que sea el motivo innato de superacién y anhelo de vida Oneoste eePREFACIO La Cirugia Maxilofacial como especialidad quirirgica de la Odontologia, trata aquelias lesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origen traumAtico, congénito 0 aaquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer ja salud bucal e integral del paciente pediitrico 0 adulto que fa padece, aplicando la terapéutica médica, quinirgica 0 ambas, siendo su objetivo primordial la correccién funcional del aparato estomatognatico y dentotacial dal individuo, reintegréndolo a la actividad académica, productiva y social Actualmenie en esta area del conocimiento cientitico-técnico, la actividad quirtirgica y la experiencia adquirida a través de la clinica, son la base fundamental para el buen desempejio de la especialidad de Cirugia Maxilofacial Pedidtrica. Sin embargo, fa ensefianza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado con residencia hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma espahol, que se aboquen a esta area y que reflejen la Cirugla Maxilofacial Pedidtrica vigente en nuestro pais Esta ditusién del conocimiento a través de un texto, es el complemento de a préctica quindrgica adquirida durante casi 25 aftos y nada mds valioso para el lector que el ver ejempliticado en las paginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o en espera de una decisién operatoria especitica. Por tal motivo, un libro en forma de texto y atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde a nuesiro sistema de recursos, quizds sea mds elocuente y electivo en este tipo de paciantes pediatricos. Los objetivos especificos de este libro son dar a conocer las principales padecimientos que demandan atencién quirirgica por parte del cirujano Maxilofacial Pediétrico de tercer nivel hospitalario a nivel de centros médicos nacionales 0 regionales, y que en forma sencilla y gréfica, explica paso por paso las técnicas operatorias mas comtin- ‘mente empleadas en nuestro sistema de atencién hospitalaria del pais. EI segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, al residente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para que conozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a través de! atlas ilustrado con fotogratia clinica de los casos, les permitan comprender los detalles quinirgicos y sivvan de guia o modelos a seguir en la preparacién y efecucin del procedimiento. Este libro esta dirigido también a fos cirujanos de otras especialidades quirtirgicas y médicas como son los Ciryjanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolarin- logos y de cirugia de cabeza y cuello, pediatras médicos, ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales y odontopediatras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden Oveositeapoyar su actividad quirirgica-médica y técnica, compardndolas con las que escribe el autor. A los especialistas en Ortodoncia y Odontopediatras, el texto contiene conceptos sobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares como de correccién de deformidades dentofaciales en el nifo y adolescente, por jo cual puede ser un excelente auxiliar para su préctica clinica en pacientes que requieren simulténeamente la cirugia con Ortodoncia y Odontopediatria, Para el cirujano maxilofacial certiticado, el libro es un recordatorio sobre las técnicas quintirgicas mas comiinmente empleadas en el nifio y adolescente, y tiene la oportuni- dad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particular que se le presente. Para el residente de cirugia maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirve también como una guia 0 manual de procedimientos clinicos-quirirgicos, para llevarlo, a cabo en el quirdfano y su seguimiento del caso postoperaioriamente en la consulta externa, Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario de Odontologia y de Medicina, es libro de texto de Jo aprendido en el aula, sobre las técnicas quirirgicas para correccion de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de creci- miento y desarrollo craneotacial, asf como de las matformaciones congénitas de labio y paladar, facilitando de esta manera la comprensién e integracién del conocimiento. Espero que el Atlas de Cirugia Ortognatica Maxilofacial Pedidtrica sea de utilidad para el lector asiduo que dia a dia busca mayor informacién actualizada y la intencién es por lo tanto en estas paginas el estimular y extender una invitacién a aprender més, siempre con una frase en la mente que es: “Saber para prevenir y prevenir para hacer’. Dr. Takao Kimura Fujikami Oveosite ee feeAGRADECIMIENTOS Elautor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en la elaboracién y publicacién del “Atlas de Cirugia Ortognatica Maxilotacial Pedidtrica’, ya que sin su ayuda y participacién no hubiera sido posible la culminacién de esta obra Realmente este libro es el resultado de afios de arduo trabajo de investigacién clinica y comprobacién de técnicas empleadas par corregir alteraciones congénilas y adquiridas de los maxilares, regién bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 afios de edad. La filosofia de la obra es dar a conocer al mundo cientifico y profesional la forma de pensamiento y actuacién del Servicio de Cirugla Maxilofacial en el Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX!, Histdricamente, la especialidad de Cirugfa Maxilotacial dentro de esta unidad hospitala- ria ha evolucionado a través del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro Médico Nacional (1963), siendo la atencién odontoligica pediétrica la demandante y los proce- dimientos de odontectomias y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentisias adscritos en esa época. Con la implementacién del curso de residencia hospitalaria se iniciaron acciones quirirgicas bucales bajo anestesia general, denomindndose al Servi- cio come Cirugia Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) En base a la actualizacién y andlisis de los programas de postgrado unificado por la Jefatura de Ensefianza e Investigaci6n, a principios de 1970, se considers que debido a las acciones realizadas en los hospitales del Centro Médico Nacional y General de la Raza no eran exclusivamente de cirugia bucal sino maxilofacial, se determiné el cambio de nominacién a la residencia hospitalaria al de Cirugia Maxilofacial, En la década de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atencién del IMSS, por niveles, 20 definid que los heepitalos gerleralas de zona otorgaran la atencién quirirgica de 2? nivel correspondiente a cirugia bucal y en jos hospitales de los Centros Médicos Nacionales la atencién quiruirgica de 3* nivelo cirugia maxilofacial de alta especialidad, debido a jos recursos fisicos, tecnolégicos, humanos y de sistema multidisciplinario existentes en estas unidades hospitalarias. De esta manera la Cirugia Maxilofacial Pedidtrica nace propiamente en 1989 acorde a los cambios radicales del Sistema de Atencién Hospitalaria del IMSS y permitié que se ejercieran tratamientos especiticamente de Tercer Nivel como la Traumatologia, Cirugia Ontognatica Pedidtrica, Cirugia del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo de tumores maxilares y de gldndulas salivales, etcétera, por la experiencia adquirida en estos 10 afios de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el area pedidtrica maxilofacial tanto a nivel nacional como intemacional. Ha sido una década dificil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como Oneosite ae @ireel sismo de septiembre de 1985, que provocs dafos que ocasionaron la demoliciin de los nosocomios del Centro Médico Nacional y la reubicacién de los servicios en otros hospitales del sistema. Sin embargo, la solidaridad y el amor a la institucién y sobre todo el reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevo Centro Médico Nacional Sigio XX! como digno representante de la seguridad social del pais y de su sistema de atencién hospitalaria. Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institucién (IMSS) que me dio en primer lugar la formacién quinirgica al lograr la residencia de postgrado de la especialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Cirugia Maxilofacial que me da a oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepoién moderna y acorde a lo establecido en el programa académico del IMSS y de lo normadb en el Consejo Mexicano de Cirugia Maxialofacial. Asi también la oportunidad que ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con protesores de universi- dades extranjeras e instituciones de tipo académico como el Intemational College for Maxillo-Facial Surgery. Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto la invitacion a participar en esta obra, Unica en su género. Gracias por su entusiasmo, dedicacién y por compartir gentilmente sus conocimientos. Una preocupacién del autor era que todo el trabajo de tantos afios, se reflejara en una obra bien disefiada y editada, con material grafico y fotogrdfico idéneo a las exigencias quirirgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con la editorial “Actualidades Médico Odontolbgicas Latinoamérica, C.A." y principalmente con su presidente Sr. Rafael A. Cortés L., asf como del gerente en México, Lic. William H. Riano B., muchas gracias por su comprensién, paciencia y confianza que depositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto. Finalmente, mi més profundo agradecimiento, aunado con ef amor que le profeso, ast con el afecto y carino, dedico este libro a mi familia y con especial expresién para mi esposa, la Dra. Virginia Medina de Kimura, quien siempre me animé y estimulé para terminar esta obra, sacrificando su valioso tiempo y convivencia familiar. A mis queridos hijos: Ricardo, Kaori, Héctor Takao, Yukari y Midori, quienes también han sacrificado muchas horas de esparcimiento familiar y que gracias a su paciencia y carifo han permitido la culminacién de este atias. A mi carifiosa Vicky y a ellos, con todo el amor de padre y esposo, la dedicacién personal de mi texto. Dr. Takao Kimura Fujikami Oveosite ~ feeINDICE Capitulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Carlos David Gonzalez Lara, Dra. Olga Garcia Cruz Definicién de cirugia maxilotacial pediatrica. Objetivos terminales. Objetivos especificos. Funciones generales y actividades especificas del cirujano maxilofacial pedidtrico. Normativas para la atencién de pacientes con labioy paladar hendidos. Normativas de la clinica de cirugia ortognatica pediatrica. Normativas de la clinica de traumatologia maxilofacial pediatrica Capitulo 2. Dra. Virginia Medina de Kimura, Dr. Takao Kimura Fujikami Crecimiento y desarrollo craneofaci Embriologia facial. Desarrollo del crneo: Neurocraneo, Visceroeraneo, Proceso de crecimiento éseo craneofacial. Investigacion de crecimiento y desarrollo craneofacial en nifios mexicanos. Analisis tadiografico. Analisis de modelos de estudio dental Andlisis de denticién mixta Odontograma. Capitulo 3. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Asensio del Valle Cirugia correctiva de labio hendido Generalidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificacién y etiologia. Anatomia patolégica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Técnica de Millard. Técnica de Tennyson Randall. Técnica de Le Mesurier. Técnica de Verdaja Cirugia correctiva de labio hendido unilateral segtin Asonsio. Técnica quirdrgica de correccién de labio hendido seguin Asensio, Casos clinicos. Capitulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Fernando Soriano Padilla, Dr. Gabriel Colorado Hernandez Cirugfa correctiva de paladar hendido. Generalidades. Clasificacion. Embriologia. Correccién quirtirgica del paladar hen- dido. Técnicas de Furlow. Resultados del estudio estadistico. Técnicas quirtirgicas. Casos clinicos. Capitulo 5. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugia ortognatica pedidtrica Introduccién. Justificacién de la cirugia ortognatica pedidtrica, Objetivos y funda- mentos quinirgicos. Normas terapéuticas clinicas. Casosclinicos. Clinica de cirugia ortognatica pediatrica. Resultados estadisticos. Complicaciones OvneositeCapitulo 6. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugfa ortognatica en mandibula Introduccién. Criterios diagnésticas. Prediccién quinirgica y técnicas opuraonas pa o> a1 Capitulo 7. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugfa ortognatica de maxilar superior [ntreduocién y generalidades. Diagnéstco y evaluacién clinica. Andiisiscefalométioo. Interpretacion de cambios esqueléticos. Interpretacién de tejidos blandos Protrusin del maxilar. Ostootomia segmental anterior. Ostootomia LeFort |, Técnione quirur- gicas. Casos clinico, 2 0 =a Capitulo 8. Dr. Takao Kimura Fujikami Traumatologia maxilotacial pediatrica Generalidades y definicién, Frecuencia de las fracturas y epidemiologia. Diagndsti- £2, Sintomatologia. Complicaciones. Evaluacién radiogréfica. Tratamiento de loc traumatismos maxilofaciales. Casos clinicos, |Capitulo 9. Dr. Takao Kimura Fujikami Anquilosis temporomandibular en pacientes pedidtricos Generalidades. Criterios diagnésticos. Técnicas quintirgicas empleadas. Técnica quirdrgica preauricular (Dunn). Técnica quirurgica por via submandibular (Riscion). Estudio estadistico, Capitulo 10. Dr. Fernando Soriano, Dr. Jorge Cameras Licea, Dr. Takao Kimura Fujikami Microsomia hemifacial Introduccion. Antecedentes histéricos. Espectro clinico. Etiopatogenia, Variaciones dol sindrome. Defectos esqueletales. Deformidad mandibular. Clasificacion Trate: miento y caso clinico, Evaluacién del caso. Técnica operatoria. Caso clinico OneositeCAPITULO 1 DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Dr. Takao Kimura Fujikami Dr. Carlos David Gonzélez Lara Dra. Olga Garcia CruzDEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA La Cirugia Maxilotacial como especialidad quirargica de a Odontologia 0 Estomatologia, trata aquellas lesiones de los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, de origen traumatico, congénito, tumoral e infeccioso, con elfin de restablecer la salud bucale integral el enfermo que lapadece aplicando la terapéutica médica, quirirgi- cao ambas, siendo su objetivo primordial la corraccién funcional del aparato estomatognatico y dentofacial del individuo pediatrico menor de 16 afios, reintegrandoloa la actividad académica, productiva y social. Objetivos terminales de la cirugia maxilofacial pediatrica a) Implementar métodos, diagnésticos y tratamiento integral de los pacientes menores de 16 ahios, que asisten anuestro servicio enel Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI, a nivel de urgencias o de consulta externa, para su atencién especializada de tercer nivel b) Proporcionar la atencién de alto nivel a aquellos pacientes criticos y con estado general grave y asociados a lesiones maxilofaciales, mediante la participacién conjunta de los especialistas médicos y quiruirgicos, con la finalidad de devolverle la salud al nino y al adolescente. ©) Ofrecer la atencién coordinada funcional, con fa colaboracién de los especialistas asociados en nuestro servicio como los ortodoncistas y ortope- distas maxilofaciales y en protesis dental, que mejoren los tratamientos quirirgicos para restable- cer la salud y funcidn del paciente en forma optima d) Determinar la metodologia idénea de acuerdo al aso y al flujograma adecuado para la atencién de cada lesién maxilofacial, definiendo las actividades especificas de cada integrante de nuestra clinica de cirugia maxilofacial a) Determinar los métodos de diagnéstico mas actua- lizados y vigentes asi como la implementacion de planes de tratamiento innovadores de los tejidos blandos bucales y faciales, de igual forma las lesio- nes traumaticas de los maxilares y del tercio medio facial. b) Utilizarlos métodos quirtirgicos mas adecuados en la atencion del nifio con alteraciones congénitas de labio y paladar hendidos en coordinacién con los integrantes de la clinica de labio y paladar. ©) Determinar las acciones especificas de diagnésti- co, prediccién y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en el paciente menor de 16 afios en coordinacién con los integrantes de la clinica de cirugia ortogndtica pediatrica @) Determinar las actividades especificas y generales del cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en forma 6ptima y eficiente segin la normatividad de las, clinicas de citugia ortognética pediatrica, labio y paladar hendidos y traumatologia maxilofacial pediatric, ©) Definirlas actividades especificasde los especialis- tas médicos y quinirgicos de los servicios de: anes- tesiologia, cirugiapediairica, cirugia reconstructiva, otorrinolaringologia, neurocirugia y orlopedia. Funciones generales del cirujano maxilofacial pediatrico 1. Evaluar y controlar las lesiones traumaticas maxi- lofaciales y realizar las técnicas quinirgicas para correccién de las fracturas de mandibula, maxilar superior y complejo cigomatico, desde un punto de vista funcional estomatognatico y de oclusién dental. 2. Evaluar, controlar y practicar técnicas quiriirgicas de secuelas de lesiones traumdticas en nifios, dela, mandibula y maxilar superior que ocasionen anquilosis temporomandibular, artropatias y des- viaciones mexilares, con el fin de proporcionar la correccién de estas secuelas 3. Evaluar, controlar y practicar las técnicas quirdirgi- cas de las anomnalias congénitas de labio y paladar hendidos, empleando elcriteriofuncionaly estético, como base de tratamiento quinirgico, definiondo el método idéneo para cada caso en particular y en Oveosite som PAConjunto con los integrantes de la clinica de labio y paladar hendidos 4. Evaluar, clasificary tratar quirurgicamente laslesio- nes quisticasde losmaxilares, asi comode lesiones tumorales de origen odontogénico y no odonto- gEnico, para su extirpacién y reconstruccién de los maxilares. 5. Evaluar, controlary practicarlas técnicas de correc cién quirirgico-ortodéncicos de las alteraciones dontofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, empleando la prediccion y el criterio funcional y oclusal dental como base del trata- miento. 6. Evaluar, clasificar y practicar las técnicas quirirgi- cas delasinclusiones dentarias en los maxilares en cualquier posicién, gradodeprofundidad y ectépicos, empleando los abordajes intra extraorales corres- pondientes seguin el caso. Actividades especificas del maxilofacial pediatrico a) Traumatismos maxilofaciales 1. Manejo de urgencia del paciente con trauma- tismo maxilofacial, en estado de choque y localmente con hemorragias, disoclusién, heri- das bucales y faciales, asi como de fracturas expuestas 2. Cirugia correctiva de urgencia, Reduccién por maniobras externas 0 quirirgica de las fractu- ras de mandibula, maxilar superior, complejo cigomatico y de tercio medio facial, 3. Inmovilizar intermaxilar o aplicacién de osteo- sintesis con miniplacas, para la adecuada consolidacién ésea, siendo en niniosde 20a 30 dias aproximadamente. En el grupo de edad escolar de 6 a 10 afios, se recomienda la aplicacién de férulas acrilicas oclusales con inmovilizacién circunmandibulares, debido ala denticién mixta y el perfodo de extoliacién den- taria. b) Cirugia ortognatica pediatrica Para correccién de las alteraciones dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, como son los prognatismos, protrusiones maxilares, retrognatismos, laterognasias, etcétera, Manejo clinico del paciente con sobrecreci- mientomandibular omaxilar mediante elestudio de modelos dentales, cofalométrico, andlisis de prediccién de crecimiento y quirirgico. Evaluacién del periodo de crecimiento man- dibulary su posibilidadde correccién quintrgica y/o ortodontica, antes de los 16 afos, reorien- tando el crecimiento maxilofacial al actuar quirirgicamente en el periodode 11. 15afios, evitando de esta forma los sobrecrecimientos de las deformidades dentofacialesque ameriten cirugias radicales combinadas. No deben intervenirse estas alteraciones sélo con fines cosméticos o estéticos sin tomar en consideracién la funcién de oclusién dental, ya que la recidiva se eleva en un alto porcentaje, requiriendo de cirugias adicionales y cuyos resultados pudieran ser pobres desde el punto de vista masticatorio, de deglucion y psicoligi- co del pacionte. Lacirugiacorrectiva funcional delosmaxilares, debe ser llevada a cabo mediante abordajes intraorales de preferencia, para evitar cicatri- ces externas y ofrecer mas versatilidad y éxito en la curacién de los fragmentos fracturados, debido a su mayor contacto éseo. Encasos de técnicas extraorales, éstas deben llevarse a cabo en el sitio previamente determi- nado por los resultados cefalométricos y la prediccién quirirgica en los modelos dentales y trazado cefalométrico y fotogrdfico. EI método de fijacién dsea se realizar me- diante alambrado interdseo N? 0 en dreas de menor fuerza muscular (maxilar) y con minipla- cas de fijacion con tomillos monocorticales en mandibula, para la estabilizacién muscular y evilar los desplazamientos 6seos postoperato- rios queprovoquen larecidivade ladeformidad. La fijacién intermaxilar se llevara a cabo en los, pacientes con prognatismo mandibular tipo ill {con mordida abierta anterior), por un periodo minimo de 15 dias y maximo de 30 dias, para control de la degluci6n atipica, lengua protractil movimientos de apertura mandibular inade- cuada pemiciosa que el paciente presenta prequinirgicamente ¢) Quistes odontogénicos y no odontogénicos de los maxilares ite Evaluacién de las lesiones quisticas, diferen- cidndolas de otras patologias éseastumorales. OveositeDeterminar el tipo de quiste odontogénico, de acuerdo a su origen, localizacién, signo agre- gado y tiempo de evolucion. Definir el plan de tratamiento y tipo de cirugiaa realizar de acuerdo al sitio afectado por el quiste. Tener como premisa fundamental que las lesiones quisticas mayores involucran cavi- dadies vecinas importantes; practicar marsu- pializacion 0 canalizacion permanente para la reduccién de la lesién y en forma secundaria practicar su enucleacién. Las lesiones quisticas que pueden ser enu- cleadas deberan practicarse con técnicas de colgajos mucoperiésticos, extirpacién de dien- tes incluidos en el quiste y eliminacién total e integral del epitelio quistico y en zonas de implantacién profunda, practicar la regulariza- cidn ésea quirtirgica con “fresones*, con el fin de evitar las recidivas de la lesién quistica Control postquinirgico, Se llevaré a cabo hasta la curacién total de los quistes maxilares, porlo cual requiere de cuidados de higiene total rigu- ros0 y control de la infeccién. Manejo de los tumores benignos de los maxilares 1 Valoracién clinica y radiogrdfica de las lesio- nes tumorales de los maxilares, determinando el diagnéstico de presuncién y plan de trata~ miento a seguir. Control postquirirgico de las zonas interveni- das observando Ia evolucién de las heridas, control de infecciones y hemorragias subso- cuentes para la curacién total de las mismas. e) Manejo de inclusiones dentarias complejas 1 Valoraciénclinica y radiogréfica de las inclusio- nes dentarias en la mandibula y el maxilar superior, determinando su diagnéstico y su técnica quirtirgica a emplear, pata su odontec- tomia contécnica de colgajosmucoperidsticos. Practicar las técnicas quinirgicas selecciona- das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabo las osteotomias y la adontectomia pertinente, para su remocién total; realizar la sutura de los colgajos en forma adecuada para lograr la cicatrizaci6n correcta de la herida. Practicar las técnicas quirdirgicas por abordaje extraoral en aquellas inclusiones ectépicas a nivel dela rama ascendente, cuerpomandibular ‘en zona condilar, con el fin de evitar lesiones neurolégicas locales y eliminar en forma inte- gra y completa el érgano dentario y las estruc- luras quisticas circunvecinas. Control de la evolucién postoperatoria. f) Manejo de las infecciones bucales y cervicofaciales 1 Valoracién clinica y radiogrética de los proce- ‘sos infecciosos maxilofaciales, determinando i, melee Blopeine: Inceroyinies By stakes el actor causal del padecimiento, siones que por su extensién, localizacién y conducta, no se determine sudiagnéstico lini: @., (Batarnitnadiin debs: eapacioe sponcindiicos coy radiografico y que el dictamen histopatol6- afectados y sus vias de diseminacién, valora- gico determine la conducta quirurgica a seguir. cidnde los riesgos dealteracionesneurolégicas ode septicemias a zonas distantes como base 3. Practicar excisiones, enucleacién o reseccién del crneo y mediastino. parcialy total de zonas mandibularescon lesio- nes neopldsicas benignas bajo anestesia 3, Practicarlas medidas terepéuticas adecuades, general olocal, segun sea la extension, profun- empleando e| esquema quimioterapéutico didad y localizaci6n de la lesion. bactericida para el control de la infeccién. 4. Aplicacién de implantes 0 injettos Gseos auto- 4. Practicaren|los casos de abscesos oflemones, logos en las regiones intervenidas; en forma las incisiones para la canalizaciény drenaje de conjunta con el servicio de ortopedia para oble- secreciones purulentas y gaseosas como me- ner el injerto de cresta iliaca o de costilla, para dio de control de los procesos de infeccién, ser aplicado en la mandibula y fijado por medio aplicar las medidas de canalizacién con pen- de osteosintesis de miniplacas y tornillos rose, paramantenerlocalizada la zonainfectada Champy (placas de reconstruccién).. y evitar diseminacién a sitios distantes. a “T ~~ feeControl de la infeccién en forma médica, del estado general del paciente indicando la dieta, curaciones y medida de sostén de los medica- mentos hasta observar los signos clinicos de curacion, g) Manejo y control del dolor 1. Valoracién y aplicacién de anestesia local con técnica supraperiéstica 0 troncular (regional) en el maxilar superiory en la mandibula con el objeto de practicar la cirugia por lesiones en tejidos bucales y maxilares. Valoraciény aplicaciénde técnicas por aneste- sialocal para manejodetejidosblandos faciales. Praoticar bloqueos anestésicos tronculares de maxilar superior y del nervio manilar inferior, para reducci6n de fracturas maxilares y cigo- maticas para oxtirpacién de tumores, desbri- dacién de abscesos maxilofaciales, Concer y controlar las complicaciones de la aplicacién de anestésicos locales y regionales. Valorar y controlar los bloqueos anestésicos diagnésticos en las neuritis y neuralgias trige- minales. Valorar, controlar y practicer los bloqueos anestésicos requeridos para la cirugia deinclue siones dentarias en maxilar y mandibula de slasificacién Grado Il y Ill, asf como los ectépicos, logrando|a anestesiadelainervacion agregada en estas estructuras. h) Cirugia del labio y paladar hendidos y sus secuelas 1 Manejo del paciente atectado con anomalias ‘congénitas de labio y palader hendids, clasifi- candolosy determinando las alteraciones en la deglucién, fonacién, forma de fisura y de proce- 08 alveolares provalecientes. Determinar las alteraciones involuctadas de Paladar primario y el secundario asi como de la nariz. Realizar cirugia correctiva de labio hendido incompleto y completo con alteraciénimportan- tede la porcidn alarde la nariz odelacolumnela, practicando las técnicas quirirgicas mas idé- eas a cada caso en particular. Realizar la cirugia correctiva del paladar fisurado, empleando la técnica quirdirgica ade- cuada para lograr la funcién de deglucién, alargamiento del paladar, plastia del velo faringeo y obtener una fonacién y lenguaje correcto. Determinar los gruposde pacientes que deben ser atendidos en los médulos de cirugia de labio y paladar hendidos en los hospitales ge- nerales dezona (segundonivel) ylos que serén atendidos en e hospital de pediatria (tercer nivel), de acuerdo a lo complejo de cada caso y las afecciones generales agrogadas (sindro- mes, deficiencias hematoldgicas, endocrino- logicas, etcétera), Evaluar, controlar y practicar las técnicas qui- rirgicas innovadoras actuales que mejoren la calidad de atencién al paciente con estas defor- midades congénitas, logrindose reintegrar a su nticleo familiar en forma estable y a su ‘entorno social, Oveosite oe = BilnpNORMATIVAS PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS Introduccion En vista que las deformidades del labio y paladarresultan muy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada 1,000 nacimientos, es indispensable contar con un sis- toma bien establecido para su atencién. Su tratamiento no esta limitado a la correccién quirir- gica, ademas participan ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales, psiclogos, genelisias, terapistas de lenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistas como los otortinolaringélogos, médicos pediatras, inte- grandose de esta forma una clinica interdisciplinaria que oftece atencidn dptima y completa, sobre todo a los pacientes afectados de estas anomalias congénitas. En vista que la etiologfa es poligénica en la mayor parle de los casos y solamente de trasmisién genética un bajo porcentaje, los niveles de prevencién resultan inespe- cificos y estan comprendidos en las medidas indicadas durante el control del embarazo, De suma importancia es considerar en estos nifios, las secuelas que la malformacién deja, motivo principal del tratamiento por diversos especialistas; dichas alteracio- nes incluyen fundamentalmente el ofdo con invalidez, la afeccién psicolégica secundaria a la alteracién de la imagen facial y foniatrica, los trastomnos en la mecénica maxilodental, con repercusién indudable hasta un 40% de la oclusién dentaria, La severidad de las malformaciones, da lugar a mayor complejidad de! equipo, instrumental y tecnologia para suresolucin, motivo por el cual debe intentarse sefialar algunas limitantes para su atencién en los hospitales de segundo y tercer nivel. Objetivos Resulta imprescindible normar la atencién de pacientes con malformacisn labio-palatina, de esta manera se hace 6ptima su atencién en hospitales accesibles a los pacientes 0 bien en unidades con mayor tecnologia para los casos complejos. Se aprovecha también el recurso humano, técnico, operative y administrativo para brindar mejores resultados. Sin embargo, es obligacién de los grupos, retroalimentar el proceso y adecuar las normas que se sefialan inicial- mente, para lo cuallainterrelacién y reuniones periddicas. de los integrantes son totalmente necesarias Tres médulos de atencién y retencién de un tipo de malformaciones son suficientes para dar forma a la atencién de problemas complejos que lleguen finalmen- te al Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del Instituto Mexicano del Seguro Social. Lineamientos quirdrgicos a) Intervencién electiva, No puede hacerse con pade- cimiento intercurrentes. b) Edad éptima para la cirugia de labio: 3 meses. c) Peso minimo: 4,500 kg. d) Edad éptima para la cirugia de paladar: 18 meses. e) Edad optima para las faringoplastias 0 colgajos faringeos: 4 a 6 afios. f) Edad optima para la cirugia de la punta y el ala nasal: 6 a 8 afos. 9) Edad 6ptimaparala cirugia de reconstruccién nasal completa y ortognatica: mayores de 13 afios. Procedimiento 1) Enla primera consulta, se elaborara historia clinica y nota inicial con detalle de la malformacién y clasificacién de la misma. Sies pertinente se anotara la relacién intermaxilar, la capacidad fonética, el tipo de oclusién y si hay alteraciones auditivas. Delo contrario, se solicitaran una vez las consultas respectivas con: a) Comunicacién humana para estimulo tempra- no. b) Cirugia maxilofacial y ortopedia maxilar para diagnéstico integral de la alteracién y oclusién. ©) Otorrinolaringologia con el objeto de investigar alteracién auditiva. A 19 eR Ste ae — Bir4) Interconsulta a genética. ) Interconsulta a salud mental. 1) Scticitud de placa de contencién u obturatriz 9) Si es pertinente, exdmenes de laboratorio preoperatorios. Una vez que se tengan los datos indispensables, el caso seré valorado en conjunto por la clinica de labioy paladar, emitiéndose el plan terapéuticoo en su defecto su trasiado al tercer nivel de atencién, segiin los criterios expuestos. 2) Nueva consulta con exdmenes de laboratorio ana- lizados, que incluyen: citologia hematica, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de sangrado, determinacién de plaquetas encaso de sospecha de alteraciény examen general de orina Se corrobora el plan quinirgico, se sefiala el pro- néstico y se olorga fecha de internamiento para la cirugia. En caso de cirugia de paladar, deberd solicitarse paquete globular, En caso de cirugia de labio exclu- sivamente, no requiere sangre. 3) Al internamiento se ratifica y/o rectifica la solicitud de paquete globular, se descarta la existencia de afecciones respiratorias 0 enfermedades infeccio- sas interrecurrentes Se fj 20 RAR “Hospital de Pediatria, CMAN, En casos favorables y control correcto del crecimiento y desarrollo maxilar se elabora placa de contencién o de retencién sin tornillo expansor; segtin la actividad de crecimiento, ésta se debe cambiar cada 3 a 6 meses. Desde os § afios de edad en adelante, se valora existe colapso anteroposterior; si presenta hipoplasia maxilar. En caso de estas alteraciones prevaiecientes, s¢ inicia la técnica de protraccién maxilar, mediante la elaboracién y uso de la mascara Delaire 0 la modificada de Morales-Garfiasaplicandouna placa delevantamien- to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivos laterales superiores (traccion de premaxila) y encase del colapso transversal adicional, se aplica un tornillo expansor. Se operan las fistulas nasoalveolares y/o palatinas an- terioresa partir de los 9 afios de edad, previa valoracion de erupcion de caninos superiores. Se debe tomar en cuenta no provocar un nuevo colapso de los procesos alveolares por el cierre quirtirgico. Se valorard la aplica- cién de injertos éseos autégenos (médula de cresta iliaca) 0 de implantes de hidroxiapatita o implantes ‘osteoconductos biocompatibles, con el fin de estimuiar crecimiento dseoycierrede la fistuladsea y darconti dad a los procesos alveolares. Apartir de los 12 afios de edad, se inicia elprograma de cirugia nasal (rinoplastia funcional y estética) asi como de cirugia ortognatica para la correccién de los defectos deniofaciales severos, no susceptibles de atencién Oveosite caeFLUJOGRAMA: PACIENTE CON LABIO HENDID = Oyseosite i a reFLUJOGRAMA: PACIENTE CON FISURA PALATINAACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIA LOFACIAL 1 oe (primera. ae © Valoracién de la alteracién congénita de labio y paladar hendidos. Toma de impresién del maxilar fisurado. @ Aplicacién de placa obturadora en nifios con insuficiencia alimenticia por fisuras unilaterales | y bilaterales completas. 2 oats tio aan oe ain & Continda con placas obturadoras para evar co- i lapso de los procesos palatinos. | © Revision cada mes, para valorar cetera y 3 desarrollo maxilar. o ‘Cambio de prétesis obturadiora cada 3 meses de promedio (previ valoracién) hasta la ¢ edad do 2 afios. 3, Critetios de cirugia de paladar hendido 4 En forma temprana (18 meses) por motivos de (entre 18 meses y 3 afios): prevencién de alteraciones en el lenguaje. 0 Valoracién de la erupcién dental de los primeros y segundos molares primarios. © Valoracién y control del término de erupcién de la denticién primaria. 4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxi 10 Si existe colapso transversal, se aplica loca eee Het arb Sat ; ! “expanse (con tomilo de expansigr, con - de oriodoncia fija en los molares y caninos (Se debe ajustar y puntear las bandas: para ma : i ‘yor apoyo durante la expansion palatina). fees ea Seaplica panes enZ, ee rectangular, i Ventajas a) Previene colapso anteroposterior b) Previa verificacién de dientes supernumerarios en los bordes de la fisura palatina que requiera cirugia bucal. ©) Se valora e inicia tratamiento para descruzar mordida anterior desde los 2a 4 aftos de edad. eeortodéncica u ortopédica maxilar Unicamente, sino que el tratamiento deberd ser combinando la cirugia con métodos de correccién de las malposiciones dentarias mediante aparatologia fia ortodéncica y evitar secuelas de una maloclusién dental, deglucién, masticacién y de armonia en los tejidos blandos faciales. La ortodoncia pre y postquirirgica seguira con el si guiente ordenamiento: 1. Se llevaré a cabo tinicamente como atencién com- binada en pacientes candidatos a la cirugia ortognatica pediatrica. 2. El manejo del paciente incluird los siguientes estu- dios de: cefalometria lateral de créneo, radiografia ortopantomografica, modelos de estudio dental, fo- tografias clinicas intraorales y faciales. 3. Andlisis de resultados por los estudios antes men- cionados y elaboracién de prediccién quirirgica- ortodéncica de cada caso 4, Discusién conjunta del caso en estudio y definir estrategia de atencién. 5. Colocacin de aparatologia fija ortodéncica con bandas en molares y brackets en losdientes restan- tes. 6. Revisi6n cada 3 semanas para cambio de arco 0 activacién del mismo. 7. Terminada la fase del tratamiento ortodéncico-qui- Tirgico, se solicitan nuevos estudios radiograficos de control para revalorar el caso antes de la cirugia ortognatica proyectada. 8. Posteriorala ejecucién de la cirugia ortognatica, se continuard el tratamiento ortodéncico para movi- mientos finales. 9. Una vez finalizado el tratamiento ortodéncico-qui- rurgico, se solicitan nuevos estudios de gabinete para evaluacion de los procedimientos, contrastan- do los resultados con los datos prequirirgicos. 10. Control clinico a largo plazo, para evaluar recidivas de maloclusién y deformidades prevalecientes. Las complicaciones en cirugia de labio y paladar son muy variadas y diversas las que incluyen a) Homorragia severa: Sobre todo en la cirugia de paladaral provocar la lesién inadvertida dela arteria palatina mayor en su emergencia por el agujero palatino posterior del maxilar. Deberd prevenirse esta complicacién con el manejo cuidadoso de los colgajos y diseccién meticulosa delpaquetepalatino. b) Dehiscencias de las heridas quirdrgicas: Se pueden observar tanto en la cirugia de labio y en el ce) Las 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Las y 2) 3) 4) 5) 22 24 paladar. Estas se presentan cuando la tensién de las suturas es mayor sin liberacion de los colgajos en forma completa y se debe también a procesos infecciosos de la herida y traumatismos sobre la misma, por un cuidado postoperatorio dietética e higiénicamente inadecuado. Pérdida de un colgajo: Es muy poco frecuente esta complicacién, sin embargo, sucle presentarse cuando seafectaen forma irreversiblela vascularidad delcolgajo (sobretodoen elpaladar oen elprolabio) actividades docentes y de investigacién incluyen: Ensefianza temitica y de la destrezaa nivel médico residente de la especialidad de cirugia pediatrica, cirugia maxilofacial y cirugia reconstructiva, La ensefanza de los cuidados especificos de enfer- meria para este tipo de paciente con deformidad congénita de labio y paladar hendidos La revisién continua y su sefalamiento en el expe- diente de cada paciente de la bibliografia basica y actualizada del tema, Laaplicacién de nuevas y probadas téenicas quirir- gicas y auxiliares de la cirugia y en la rehabilitacién. Ensenanzadetemasy destrezas en especialidades relacionadas con el tratamiento de labio y paladar hendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopedia xilar, cirugia ortognatica pedidtrica, rehabilita- n La elaboracién de protocolos de manejo y de inves- tigacién clinica con la participacién obligada de las unidades involucradas en la atencién de los pacien- tes, Evaluacién periédica de la calidad de la atencién otorgada. actividades administrativas y estadisticas: Registro de los pacientes atendidos. Registro de los diagnésticos precisos y de trata- miento médico y quirirgico Envio periédico de la informacién al Centro Médico Nacional Siglo XI. Hospital de Pediatria, paraa su vez informar a la delegacién correspondiente. Elaboracién de papeleria especifica para la clinica de labio y paladar hendidos y elaboracién de solici- tudes de material y equipo cuando se requiera. Integracién de un comité de evaluaciéndela calidad de atencién otorgada. Oveosite feeNORMATIVAS DE LA CLINICA DE CIRUGIA ORTOGNATICA PEDIATRICA Introducci6n La cirugia ortognatica pedidtrica, trata las deformidades dentofaciales, ya sea de origen congenito o bien, adqui- ridos mediante el estudio, prediccién y procedimientos quinargicos-orlodéncicosde las mismas, restableciendo un equilibrio de las funciones de los diferentes compo- nentes facial, esquelético y de oclusi6n dental La Clinica de Cirugia Ontognatica Pedidtrica (CCOP) tiene como objetivos terminales: 1. Implementar métodos de diagnéstico y de trata- miento integral en pacientes derechohabientes menores de 16 afos del Instituto Mexicano del Sequro Social (IMSS) con deformidades dento- faciales queasisten al Hospital de Pediatria, para su atencién especializada de tercor nivel. 2. Proporcionar la atencién integral quintirgica, orto- déncica y ortopédica maxilar de alto nivel especia- lizadoa aquellos pacientes con extrema deformidad dentofacial asociados a sindromes o microsomias craneofaciales, mediante la participacién interdisc- plinaria de otras especialidades médicas y quirdirgi- cas, con la finalidad de devolver la salud y funcién bucal del paciente. 3. Ofrecer la atencién coordinada funcional estoma- tolégica mediante la colaboracién de onopedia maxilofacial, aparatologia ortodéncica correctiva y atencién estomatolégica integral, para reintegrar la salud y funcién bucal del individuo. 4, Determinarla metodologia a seguir para las diferen- tes deformidades dentofaciales, definiendo las actividades especificas de cada integrante do la Clinica de Cirugia Ortognatica Pediatrica. Los objetivos especiticos corresponderan a) Determinar las funciones generales y activida- des especiticas del cirujano maxilofacial LT 25 ES ortognatico, para ejecutarlas en forma optima y eficiente dentro de la clinica. b) Definir las acciones especificas dentro de la Clinica de Girugia Ortognatica Pediatrica delos Servicios de Anestesiologia, Cirugia Recons- tructiva, Otorrinolaringologia, Neurocirugia, Ci- tugia Pedidtrica y Ontopedia. c) Determinar las actividades especificas de los especialistas de ortodoncia y de ortopedia manilofacial, estomatdlogo de primer nivel de atencién y del técnico dental. d) Definirelflujograma para el diagndstico y trata- mientodelas deformidades dentofacialescomo el prognatismo mandibular, retrognatismo, protrusionesy retrusiones del maxilar superior, displasias esqueléticas verticales, microsomias y deformidades combinadas esqueletales dela cara delimitando a cada uno de los integrantes del grupo a sus acciones especificas. €) Determinar los métodos de evaluacién post- operatoria y contrastacién de cofalomettiaspre y postoperatorias, modelos de estudio y foio- gratico Organizacion de la clinica de Cirugia Ortognatica Pedidtrica Laclinica est constituida por gruposde especialistas en cirugia ortognattica y estomatdlogos, asi como el grupo de profesionales consultores quirtrgicos y de pediattia, siendo la estructura de la siguiente forma: ~ Coordinador de la Clinica: Jefe de Servicio de Cirugia Maxilofacial Grupo quirurgico maxilotacial. = Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial. = Grupo de anestesia. — Grupo de estomatologia Los especialistas consultores - Cardiologia = Cirugia reconstructiva = Endocrinologia - Cirugia pedidtrica = Genética = Otortinolaringologia = Salud mental = Pediatria médica — Ortopedia = Radiodiagnéstico e imagenologia a Ovneosite - oeEstudio preoperatorio Alpaciente menorde 16afos condeformidad dentofacial, se le practicaran los estudios preliminares clinicos y de laboratorio para evaluar su estado general de salud, asi comolosestudiospertinentes radiolégicosy cefalometrias con elfindeapreciarsu deformnidad maxilofacial. Deigual forma se solicitardn las interconsultas requeridasparasu estudio preliminar integral como parte del protocolode la CCOP. El diagnéstico sera basado en los siguientes puntos: a) Trastomos de crecimiento y desarrollo de los maxi- res. b) Aspecto psicolégico y conductuales del pacionte con deformidad dentofaciel, integracién familiar y social. ©) Métodos de diagnéstico especitico de las deformi- dades dentofaciales para evaluar los siguientes analisis: 1. Analisis facial: Balance facial, simetria y estética facial. 2. Andlisis esquelético: Trazado cefalométrico segin Steiner, Down, Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical y transversal). 3. Andlisis dental: Forma de arco dental, simetria, discrepancia y alineamiento dental. 4. Anilisis tejidos blandos: Proporciones de los tercios faciales, tejidos blandos bucales, nariz y mentén. Analisis de Ricketts, Gonzélez Ulloa, Baylor. d) Aspectos neuromusculares en las deformidades dentofacialos. Sedeberd seguir una secuenciaenel plan de tratamiento para estas alteraciones de la manera siguiente: 4 Trazado de prediccisn cefalométrico (Wolford) © Prediccién de tejidos suaves (STO) © Diferentes tipos de articuladores para montaje de modelos de estudio dental preoperatorio y predictivo, © Uso clinico de activadores. © Construccién de guarda o férula quinirgica oclusal. 9 Definicién de ta técnica quinirgica idénea al caso 0 deformidad. © Estabilizacion predictiva de los maxilares me- diante la eleccién de tipo de osteosintesis con miniplacas y fijacién interdentomaxilar si lo re- quiere. 26 Eee Tratamiento clinico de las deformidades dentofaciales 1. Ortodéncico y ortopédico maxilar. Funciones a) Evaluar las deformidades dentofaciales reali- zando diagnéstico y plan de tratamiento espe- cifico para cada deformidad, prequirirgico y postoperatorio, b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con el cirujano ortognatico para definir lineas de tr bajoy procedimiento ordenadodeaparatologias y técnicas de correccién. ¢) Continuar con el tratamiento ortopédico maxi- lar y/u ortodéncico a los pacientes ya tratados quirirgicamente hasta obtener los resultados funcionales en oclusién y articulacién temporo- mandibular. d) Seguir el control periddico del paciente, una vez que haya terminado su tratamiento activo ‘en ortopedia maxilofacial y ortodoncia, para detectar cualquier tipo de recidiva El tratamiento quinirgico combinado con tratamiento ortodéncico permitiré la estabilidad esquelético dental postoperatoria y efecto estético facial adecuado Tratamiento quirurgico de las deformidades dentofaciales: Funciones 1. Elcirujano maxilofacial ortognatico deberd evaluar la alteracin esquelética y realizar las técnicas quirirgicas de correccién de los maxilares, determi- nado enla prediccién cefalométrica y de los modelos de estudio obteniendo un resultado funcional del sistema estomatognatico y de armonia facial satisfactorios. 2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia y ortopedia maxilofacial las deformidades dento- faciales. 3. Seguir la evolucién del paciente con deformidad esquelético-dental de los maxilares, tratado quirur- gicamente en clinica conjunta con el ortodoncista y ortopedista maxilofacial. Las osteotomias maxilares totales y segmentarias ante- riores, posteriores y mediales para expansién quirirgica se utilizardn en los casos de: Ovneosite ~ feea) Protrusién maxilar b) Retrusién maxilar ©) Exceso vertical d) Asimetria maxilar e) Deformidad maxilar y hemifacial. Las osteotomias mandibulares, con técnicas sagitales de rama ascendentes, verticales y en escalén para cuerpo mandibular, horizontales (transversales) de sinfisis mentoniana, se utiizaran para corregir: a) Prognatismo mandibular 6) Retrognatieme mandibular ©) Laterognasia mandibular d) Retrogenias e) Protrusién dentoalveolar anterior f) Deformidades combinadas 9) Apertognasia. La aplicacién de injertos costo-condrales y de cresta iliaca, se realizaran para correccién de: a) Microsomias b) Microgenia ©) Asimetria facial Funciones generales del grupo de anestesiologia y especialistas consultores 1, Anestesiologia: a) Valoracién preanestésica: Determinar los ries- gos anestésicos de acuerdo al expediente cli- nico y al estado general del paciente, asicomo el ipo de intervencién, aplicando la medicacion e indicaciones preanestésicas requeridas. b) Practicar las técnicas de anestesia general en las correcciones quinirgicas de prognatismos, protrusiones maxilares y/o retrusiones maxila- res y mandibulares, evaluando la via de intubaci6n endotraqueal, de acuerdo alas ne- cesidades propias de la operacién. ©) Vigilary controlar el ciclo de anestesia, durante él trans y postoperatorio inmediato, hasta la recuperacién total del paciente. d) Valorar y controlar los accidentes y complica- ciones que surjan durante las maniobras de intubacidn y extubacién del paciente. 2. Genética: Investigaciény orientacién genética me- diante la evaluacién clinica, donde se investigaré: A 27 AE Oe a) Otras deformidades hereditarias. b) Numero de embarazos y evolucién ©) Partos d) Evolucién del paciente desde el nacimiento e) Exploracién fisica 1) Arbol genealégico . Cirugia reconstructiva: En casos de alteraciones. ‘0 sindromes craneofaciales. a) Evaluary corregir las alteraciones congénitas. como el Sindrome de Crouzon, Apert, hiperto- lorismos, etcétera, parala movilizacién integral de la regién craneofacial, en coordinacién con elServiciode Cirugia Mexilofacial, Neurocirugia y Ortopedia, para lograr la correccién del pa- , desde el punto de vista neurolégico, estético y funcional. ._Endocrinologta: Sdlo en aquellos casosde altera- cionesdentofaciales donde seinvolucrar de glandulas especificamente de crecimi a) Valoracién endoorinolégica b) Historia clinica y control metabélico ¢) Estudios de laboratorio especifico . Laboratorio clinico: Examenes preoperatorios de rutina: a) Biometria hematica completa. b) Estudio completo de coagulacién con tiempos de Protrombina y TTP. ©) Quimica sanguinea. d) Grupo sanguineo y tipo de RH. e) General de orina Estos estudios se solicitardn 10 dias antes de la intervencién quirurgica, para ser analizados con todos los demas anédlisis y estén vigentes en el momento oportuno de la cirugia ortognatica. . Fotografia clinica: Se establecen seis series foto- graficas diferentes que se solicitarén, de acuerdo con el diagnéstico de cada caso en particular: a) Serie |. Fotografias de frente y ambos perfiles, abarcando solamente la cara y el cuello, cuando se requiera la submental b) Serie Il Fotos de frente, ambos perfiles y recuadro de ambos ojos. ©) Serie Ill. Fotos de frente, ambos perfiles, de 9/4 y vasculacién de la cara hacia arriba (3/4) y hacia abajo. ~d) Serie IV. Fotografias de ambas arcadas dentarias, vistas de perfil, de frente con mordidacerraday de frente con mordida abierta. ©) Serie Vy VI: Para sindromes decaray cuello y prediccién quirdrgica ortogna- tica: Lasseries seransolicitadas como fotografias de papel en blanco y negro de 12,5 cm x 17 om Lenguoje: Se estudiard el lenguaje del paciente con respecto a: a) Articulacién b) Nivel ingdistico ©) Comprensién y expresién del lenguaje 4d) Grabacién pre y postoperatoria de la voz Los pacientes preescolares y lactantes deben ser ‘examinados por el Departamento de Lenguaje, con el fin de dar indicaciones a los padres respecto al mejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos ha- bilos orofaciales. 3. Estomatologia preventiva: Valoracién de cons ciones bucodentales do: a) Examen de tejidos blandos orales y dentales, b) Extracciones indicadas y ausencia dentarias. ¢) Obturaciones presentes e indicadas para trata- miento de caries. d) Examen radiolégico de tipo periapical, oclusal y panoramico para detectar lesiones cariosas, parodontales einclusionesdentales en maxilar y en mandibula. e) Examen de modelos dentarios. f) Cefalometrias laterales y frontales con andlisis esquelético-dental y de tejidos blandos (Steiner, Down, Ricketts, Sassouni) 10. "1 2 cit . Otorrinolaringologia: La valoracién consistira en: a) Historia clinica especitica b) Exploracion anatémica funcional de la nariz, septum nasal, cornetes, adenoides, amigdalas y faringe. ©) Valorar y practicar traqueotomia de urgencias Oelectiva enlos casos delesiones por anquilosis temporomandibular, micrognasias u otro tipo de alteracion maxilofacial que involucren la via aérea adecuada. Salud mental: Se realiza el estudio psicoldgico de: a) Percepcién: — Esquema corporal Tactil, auditiva Orientacién de tieripo-espacio Atencién, memoria Gestalt Coordinacién (ojo, mano, pie derecho e izquierdo) Verbal No verbal b) _Inteligencia: ¢)Evolucién social y personalidad d) Aprendizaje e) Elaboracién y aplicacién del plan de rehabilita- cién cuando el caso lo requiera Radiodiagnéstico e imagenologia: a) Telerradiografia de torax b) Radiogratias cefalométricas: anteroposterior y lateral ©) Placa de Waters modificada (mento-naso-pla- ca) d) Serie tomografica A-P y lateral (3 cortes 10/5 mm) @) Ortopantomogratia (panoramica) 1) Radiografia de mano y pufto (carpal) El estudio radiolgico completo se realizara unica- mente para la valoracién inicial; para los estudios control, sdlo se solicitaran las que se juzguen con- venientes. Oveosite ~~ fee