ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

W DI RUANG VK

PUSKESMAS GONDANG REJO KARANGANYAR

DISUSUN OLEH:
SUTIYO DANI SAPUTRO
NIM. SN14043

PROGRAM PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2014/2015
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. W

DI PUSKESMAS GONDANG REJO KARANGANYAR

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 25 Desember 2014
Jam : 16.00 WIB

A. Data Umum
1. Inisial klien : NY.W
2. Umur : 32 tahun
3. Alamat : Wonoseto, Plupuh
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SMA
8. No. Register :-
9. Nama suami : Tn. A
10. Umur : 36 tahun
11. Pekerjaan : Swasta
12. Pendidikan : SMA

B. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 160 cm/ 56 Kg
2. BB sebelum hamil : 48 Kg
3. Masalah khusus kesehatan : Tidak ada masalah pada kesehatan NY.W
4. Obat-obatan : NY.W tidak mengkonsumsi obat-obatan selama
Hamil, NY.W hanya meminum vitamin B6 dan B
complek dari bidan desa.
5. Alergi (obat/makanan/dll) : NY.W mengatakan tidak memiliki riwayat Alergi
makanan, obat ataupun bahan tetentu.
6. Eliminasi BAK : NY.W mengatakan BAK 6-7x/hari, warna kuning
jernih, beraroma amoniak.
 7. Eliminasi BAK : NY.W mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi padat,
warna feses hitam kecoklatan.
8. Pola Tidur : NY.W mengatakan tidur malam ±8 jam, tidur siang
hanya 1-2 jam, tidur pulas.
9. Kenyamanan : NY.W mengatakan merasa kurang nyaman dengan
kehamilannya yang pertama.

C. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan Sekarang : G2P1A0
2. Riwayat Haid : NY.W mengatakan haid teratur
3. Status Obstetrikus : G2P2A0
4. HPHT : 19 Maret 2013
Usia kehamilan : 40 Minggu 3 Hari
HPL : 25 Desember 2014
5. Riwayat kehamilan danpersalinan yang lalu
No Riwayat Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
Kehamilan Sekarang
1 Spontan Normal 2800 gr Sehat/hidup 2 Tahun 2
(Laki-laki) bulan
2 Spontan Normal 2900 gr Sehat/hidup 1 hari
(Perempuan)

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan saat ini :

NY.W mengatakan selama kehamilan kedua sudah memeriksakan kehamilannya
sebanyak 8 kali ke bidan desa dekat rumahnya.
7. Masalah kehamilan sebelumnya :
NY.W mengatakan tidak ada masalah yang serius pada kehamilannya, NY.W
hanya merasa mual dan muntah pada pagi hari.
8. Masalah persalinan yang sebelumnya :
NY.W mengatakan persalinan sebelumnya tidak mengalami masalah.
9. Masalah kehamilan sekarang :
NY.W mengatakan merasa kenceng-kenceng mulai dari jam 15.300 WIB. NY.W
mengatakan cemas dengan proses kehamilannya, karena rasanya sangat sakit.
 10. Riwayat KB :
NY.W mengatakan pernah menggunakan KB dengan mengkonsumsi pil KB.
11. Riwayat menyusui :
NY.W mengatakan riwayat menyusui anak pertama dari lahir sampai sekarang.
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
NY.W mengatakan ingin mengetahui cara meningkatkan produksi ASI.
13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah :
NY.W mengatakan dalam pengasuhan bayinya nanti akan dibantu oleh suami dan
ibunya.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
NY.W merasa kenceng-kenceng di bagian perut menjalar ke punggung mulai jam
15.30 WIB dan dibawa ke Puskesmas Gondangrejo tanggal 25 Desember 2014
pukul 16.00 WIB, Ny.W merasa kenceng-kenceng nyeri terasa mules seperti
diremas, nyeri saat kontraksi muncul, skala nyeri 6, kontraksi belum teratur, VT 4
cm, TD 110/70 mmHg. Selanjutnya pukul 20.00 WIB, NY.W datang ke
puskesmas lagi dengan keluhan kenceng-kenceng, VT 6 cm, kontraksi uterus (+),
DJJ (+), dan HIS kuat. Pukul 21.30 WIB NY.W ingin mengejan, VT lengkap,
NY.W mengenjan di pimpin bidan, Pukul 22.02 WIB Bayi lahir spontan dengan
jenis kelamin perempuan, BB 2900 gr, TB 49 cm, bayi menangis kuat, merah dan
aktif. Pukul 22.10 WIB placenta lahir lengkap, perdarahan 200 cc, kontraksi (+).
Pukul 22.10 WIB pasang infuse RL. Pukul 22.25 WIB kontraksi (+), perdarahan
berhenti, episiotomy 2 cm.
2. Keadaan kontraksi
His 3 kali dalam 10 menit,kontraksi teratur (jam 20.00 WIB).
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin
DJJ 140 x/menit, kekuatan :cukup kuat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg
2. Keadaan Umum : Compos mentis
3. TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 100 x/menit
 Suhu : 36,3 C RR : 20 x/menit
4. Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik
5. Hidung : Simetris, Bersih tidak ada sekret, Tidak ada pembesaran polip
6. Mulut : Bersih, Gigi komplit, Tidak ada gigi palsu
7. Telinga : Simetris ka/ki, Tidak ada serumen, Tidak ada lesi, Terpasang anting
8. Leher : Tidak ada pembersaran tiroid, Tidak ada kaku kuduk
9. Dada :
a. Inpeksi : Bentuk dada simetris ka/ki, Tidak ada otot bantu napas
b. Palpasi : Vocal premitus sama ka/ki, Tarikan dinding dada sama ka/ki
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Vesikuler
10. Payudara : lunak, Putting susu teraba kencang, areola melebar, ASI belum keluar
11. Abdomen :
a. Inspeksi : Terdapat strie gravidarum, Umbilicus bersih, Tidak ada lesi
b. Palpasi : TFU 2 jari dibawah px
12. Ekstremitas : Tidak ada edema, Tidak ada varises
13. Genetalia : terdapat luka jahitan (episiotomy) 2 cm.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal
10 Des Hemoglobin 11,2 gr/dl 12-16gr/dl
2014 Golongan darah B

G. Terapi Medis
 Injeksi oksitosin 1cc IM
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 25 Desember 2014 Jam : 22.30 WIB
2. TD : 110/70mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,3 C
RR : 20 x/menit
3. Terpasang cairan : Terpsang infus RL 12x/Mnt pada pukul 22.20 WIB
4. Terapi O2 : tidak terpasang O2
5. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px
Leopold II : Punggung teraba dibagian kanan
Leopold III : Bagian paling rendah ialah kepala
Leopold IV : Presentasi kepala
6. Hasil pemeriksaan dalam
Jam 16.00 WIB : VT 4 cm
Jam 20.00 WIB : VT 6 cm
Jam 21.30 WIB : VT 10 cm
7. Persiapan perineum : Perineum elastis
8. Dilakukan huknah : Tidak terkaji
9. Pengeluaran pervaginam : Lendir darah, ketuban pecah
10. Perdarahan pervaginam : Perdarahan pervaginam 200 cc
11. Kontraksi uterus : 10-15 menit
12. Denyut jantung janin : 136x/menit
13. Status janin : Tunggal

II. KALA PERSALINAN

KALA I
a. Mulai kala I tanggal : 25 Desember 2014 Jam : 15.30 WIB
b. Lama kala I : 5 jam
c. Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, his kuat, keluar cairan,Pervaginam,
kepala bayi memasuki PAP
d. Hasil pemeriksaan : Pasien datang pukul 16.00 WIB dengan pembukaan 4
cm dan pembukaan lengkap pada pukul 21.30 WIB,
kontraksi uterus setiap 10-15 menit, His kuat, keluar
lendir darah, kepala bayi sudah masuk PAP.
e. Keadaan psiksosial : Pasien terlihat cemas dan takut.
f. Kebutuhan khusus klien : Memberikan pasien dukungan secara fisik psikologis,
mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam,
memenuhi kebutuhan cairan.
g. Tindakan : Memeriksa posisi kepala bayi sudah memasuki PAP,
mengajarkan ibu teknik mengeran yang benar, ibu
disarankan menera setiap ada his.
h. Pengobatan : Pemberian menejemen nyeri.

KALA II
a. Mulai tanggal : 25 Desember 2014 jam : 22.02 WIB
b. Lama kala II : 8 menit
c. Tanda dan gejala : His semakin kuat, lama dan sering, perdarahan
meninkat, timbul reflek menerans eperti: ingin BAB,
anus meregang, kepala tampak di vulva, perineum
meregang dan vulva membuka.
d. Hasil pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala bayi berada divulva
e. Persiapan perineum : Tidak dilakukan episiotomi
f. Penjelasan cara meneran : Meneran secara pendek tidak lebih dari 6-7 detik,
Meneran waktu ada dorongan setiap his, meneran
dengan membuka glottis dan sedikit menghembus,
menarik pada lutut dengan menempel pada dada
menguatkan dorongan diafragma dan otot perut, diluar
his, tungkai diluruskan untuk mengurangi tekanan pada
pangkal dan relaksasi dasar panggul.
g. Keadaan psikososial : Timbul rasa tidak nyaman, ibu merasakan nyeri karena
kontraksi uterus, ibu keadaan tenang, nadi dan RR
meningkat.
h. Tindakan : Observasi kala II, memonitor DJJ, membantu
persalinan, menilai APGAR score, pemebrian vit k
KALA III
a. Tanda dan gejala : Keluarnya plasenta, timbulnya kontraksi uterus
b. Tindakan : Observasi tanda lepasnya plasenta, kontraksi uterus,
fundus membundar, tali pusar menjulur, menentukan
lepasnya plasenta, menilai cara lahirnya plasenta,
memeriksa kelengkapan plasenta, memonitring
kontraksi uterus, memenuhi kebutuhan dasar ibu
c. Plasenta lahir jam : 22.10 WIB
d. Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dimulai dari sentral / bagian tengah
Sehingga terjadi bekuan retroplasenta, perdarahan
terjadi sebelum plasenta lahir. Perdarahan berlanjut
terjadi setelah placenta lahir.
e. Karakteristik plasenta : Plasenta utuh, tidak ada robekan, jumlah ktiledon 16-
20, tebalnya 2-3 cm bentuk plasenta bundar.
f. Panjang tali pusar : ± 50 cm
g. Perdarahan : Perdarahan± 300 cc
h. Keadaan psiksosial : Memberikan rasa aman dan nyaman serta memenuhi
kebutuhan dasar ibu
i. Pengobatan : Pemberian injeksi oksitosin 1cc

KALA IV
a. Mulai jam : 22.25 WIB
b. TTV
TD : 100/70 mmHg N : 90 x/menit
RR : 18x/menit S : 36,2 C
c. Keadaan uterus : Uterus menjadi keras
d. Perdarahan : ± 200 cc
e. Bonding ibu dan bayi : Meletakan bayi pada dada ibu, menganjurkan ibu
untuk melakukan IMD
f. Tindakan : Melakukan pijatan pada uterus untuk merangsang
uterus kontraksi, mengevaluasi TFU, memberikan
waktu kepada ibu untuk bersama bayinya.
III. BAYI
1. Bayi lahir tanggal : 25 Desember 2014 jam : 22.02 WIB
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR
APGAR SCORE 1 5 10
Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Otot 2 2 2
Rangsang 1 2 2
warna 1 2 2
Total 8 10 10

4. BB/PB bayi : 2900 gr / 49 cm

5. Karakteristik bayi : Bayi normal, Sehat
6. Lingkar kepala : 33 cm
7. TTV
S : 36 C N : 120 x/menit
RR : 42 x/menit
8. Anus : Anus ( + )
9. Perawatan tali pusar : Tali pusar di bersihkan dan diganti balut setelah bayi
di Mandikan.
10. Perawatan mata : Bayi diberikan salep mata
11. Pengobatan : Bayi diberikan vitamin K setelah lahir

IV. ANALISA DATA

NO Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1 25 Des DS : NY.W mengatakan Nyeri akut Agen cidera
2014/ nyeri saat kenceng- fisik (proses
16.00 kenceng, nyeri terasa persalinan)
WIB mules seperti diremas,
dibagian perut menjalar
sampai punggung, skala
 nyeri 6, nyeri muncul
saat kontrakasi

DO :
 NY.W tampak
kesakitan
 NY.W terlihat
merintih kesakitan
 N : 100 x/menit
2 25 Des DS : NY.W mengatakan Ansietas Perubahan
2014/ 14 takut dengan proses status
16.15. persalinan kesehatan
WIB (proses
DO : persalinan)
 NY.W terlihat
tegang
 NY.W terlihat
gelisah
 NY.W terlihat fokus
pada rasa nyeri
3 25 Des DS : - Resiko Kehilangan
2014/ DO : kekurangan cairan aktif
22.05  NY.W terlihat volume cairan
WIB kurang
mengkonsumsi
cairan
 NY.W terlihat lemah
dan pucat
 Perdarahan NY.W
±200cc
 NY.W terlihat
berkeringat banyak
saat proses
 persalinan

V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan (proses persalinan)
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

VI. Rencana Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Ttd
Dx
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Pain Management
cidera fisik tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
selama 1x1 jam nyeri
masalah nyeri klien 2. Observasi reaksi
dapat teratasi dengan nonverbal dan
kriteria hasil : ketidaknyamanan
1. Mampu 3. Pilih dan lakukan
mengontrol nyeri penanganan nyeri
2. Melaporkan bahwa 4. Ajarkan teknik
nyeri berkurang relaksasi nafas
3. Mampu mengenali dalam
nyeri 5. Evaluasi keefektifan
4. Menyatakan rasa kontrol nyeri
nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Ansietas b.d Setelah dilakukan Anxiety reduction

perubahan status tindakan keperawatan 1. Gunakan
kesehatan ( proses selama 1x1 jam pendekatan yang
persalinan ) masalah ansietas klien menenangkan
dapat teratasi dengan 2. Jelaskan semua
kriteria hasil : prosedur dan apa
 1. Klien mampu yang di rasakan
mengidentifikasi selama prosedur
dan 3. Temani pasien untuk
mengungkapkan memberikan
gejala cemas keamanan dan
2. Vital sign dalam mengurangi rasa
batas normal takut
3. Postur tubuh 4. Instruksikan pasien
ekspresi wajah, menggunakan teknik
bahasa tubuh dan relaksasi nafas
tingkat aktivitas dalam
menunjukan
berkurangnya
kecemasa
3 Resiko kekurangan Setelah dilakukan Fluid Management
volume cairan b.d tindakan keperawatan 1. Monitor status
kehilangan cairan selama 1x1 jam hidrasi (kelembaban
aktif masalah resiko membran mukosa,
kekurangan volume nadi adekuat,
cairan klien dapat tekanan darah
teratasi dengan ortostatik )
kriteria hasil : 2. Monitor vital sign
1. Mempertahankan 3. Dorong masukan
urine output sesuai oral
dengan usia dan 4. Dorong keluarga
BB untuk membantu
2. Vital sign dalam pasien makan
batas normal
3. Tidak ada tanda
dehidrasi,
elastisitas turgor
kulit baik,
membran mukosa
 lembab, tidak ada
rasa haus
berlebihan

VII. Tindakan Keperawatan

Tgl/jam No Dx Implementasi Respon Ttd
25 Des 1 Mengkaji skala nyeri S : NY.W mengatakan
2014/ nyeri saat kenceng-
16.10 kenceng, nyeri terasa
mules seperti diremas,
dibagian perut menjalar
sampai punggung, skala
nyeri 6, nyeri muncul
saat kontrakasi

O:
 NY.W terlihat
merintih kesakitan
 N : 112x/menit
25 Des 2 Menjelaskan semua S : NY.W mengatakan
2014/ prosedur dan apa yang di merasa cemas dengan
16.15 rasakan selama prosedur proses persalinan

O:
 NY.W terlihat
gelisah
 NY.W terlihat
berkeringat
25 Des 1 Mengajarkan teknik S : NY.W mengatakan
2014/ relaksasi napas dalam nyeri yang dirasakan
16.25 sedikit berkurang, skala
5
 O:
 NY.W terlihat
tenang
 N : 100x/menit
25 Des 2 Menemani pasien untuk S : NY.W mengatakan
2014/ mengurangi kecemasan dan mulai merasa tenang
16.40 menganjurkan pasien untuk
berdoa O:
 NY.W terlihat
sedang berdoa
 NY.W tidak terlihat
gelisah
25 Des 1 Menganjurkan pasien untuk S : NY.W mengatakan
2014/ menggunakan teknik akan menggunakan
16.50 relaksai nafas dalam saat teknik relaksasi saat
nyeri muncul perut terasa kencang

O:
 NY.W terlihat
merintih kesakitan
 NY.W terlihat
menggunakan teknik
relaksasi nafas
dalam
25 Des 3 Mengkaji status hidrasi S : NY.W mengatakan
2014/ sedikit minum dan
22.20 makan, NY.W
WIB mengatakan merasa
lemas dan lelah

O:
 NY.W terlihat lemas
 dan pucat
 Perdarahan ± 200cc
 N : 90 x/menit
 RR : 18 x/menit

25 Des 3 Memonitor vital sign S : NY.W mengatakan

2014/ bersedia untuk di
22.35 periksa VS
WIB
O:
 NY.W terlihat
tenang
 TD : 100/70mmHg
 N : 90 x/menit
 RR : 18x/menit
 S : 36,3 C

25 Des 3 Menganjurkan pasien untuk S : NY.W mengatakan

2014/ banyak mengkonsumsi air akan makan dan banyak
22.40 mineral dan makanan minum air putih
WIB
O:
 NY.W terlihat
menuruti nasehat
perawat

VIII. Catatan Keperawatan

Tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd
25 Des 2014/ 1 S : NY.W mengatakan nyeri sudah berkurang
23.00 WIB
O:
 NY.W tampak tenang
  NY.W tampak lemah
 TD : 120/80 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

25 Des 2014/ 2 S : NY.W mengatakan sekarang sudah lebih baik

23.05 WIB karena bayinya sudah lahir dan selamat

O:
 NY.W terlihat lebih tenang dan bahagia
 NY.W terlihat sedang melakukan IMD pada
bayinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

25 Des 2014/ 3 S : NY.W mengatakan badannya terasa lemas

23.10 WIB dan lelah

O:
 NY.W terlihat sudah banyak makan
 NY.W terlihat lemas
 Turgor kulit elastis
 Perdarahan ±200cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-4