Sistema respiratório 1 – exame físico

Linhas e regiões torácicas

 Linhas verticais:
o Linha medioesternal: coincide com o plano mediano e divide o tórax em hemitórax D ou E
o Linha esternal lateral: ao longo da margem lateral do esterno
o Linha hemiclavicular: desce verticalmente do ponto médio da clavícula
o Linha paraesternal: equidistante à linha esternal lateral e linha hemiclavicular
o Linha axilar anterior: a partir da prega axilar anterior, formada pela margem inferior do m. peitoral
maior
o Linha axilar média: desce verticalmente do ápice da axila em direção ao tubérculo da crista ilíaca
o Linha axilar posterior: a partir da prega axilar posterior, formada pelo m. grande dorsal
o Linha vertebral: passa sobre os processos espinhosos das vértebras torácicas
o Linha escapular: passa através do ângulo inferior da escápula

# Linha hemiclavicular no 2 espaço intercostal: descompressão de pneumotórax hipertensivo com agulha.

# Linha escapular imediatamente abaixo do ângulo inferior da escapula: toracocentese (drenar um

derrame na cavidade pleural).

 Linhas horizontais:
o Linha da terceira articulação condroesternal: passa horizontalmente sobre a referida articulação
o Linha da sexta articulação condroesternal: passa horizontalmente sobre a referida articulação. É à
altura da base do processo xifoide.
o Linhas claviculares
o Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula
o Linha escapular inferior: tangencia a bora inferior da escápula

# Na face lateral do tórax é necessário identificar somente a linha da sexta articulação condroesternal.

 Regiões da face anterior do tórax:

o Região esternal: corresponde à superfície do esterno. Pode ser dividida em superior e inferior.
o Região infraclavicular: limitada superiormente – linha clavicular – medialmente – linha esternal lateral
– inferiormente – linha da 3 a. condroesternal – lateralmente – borda anterior do m. deltoide
o Região mamária: limitada superiormente – linha da 3 a. condroesternal – medialmente – linha
esternal lateral – inferiormente – linha da 6 a. condroesternal – lateralmente – linha axilar anterior
o Região inframamária: limitada superiormente – linha da 6 a. condroesternal – inferomedialmente –
margem costal – lateralmente – linha axilar anterior

 Regiões da face lateral do tórax:

o A face lateral é dividida em região axilar e região infra-axilar. Essa duas são divididas pela linha da
6 a. condroesternal e se encontram limitadas pelas linhas axilares anterior e posterior. Inferiormente,
a região infra-axilar é limitada pela margem costal.

 Regiões da face posterior do tórax:

o Região supraescapular
o Região escapular
o Região infraescapular
o Região interescapulovertebral

Antes de iniciar o exame físico do tórax, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo cabeça, tronco e
membros, observando eventuais alterações para correlaciona-las com uma afecção pulmonar.

 Crânio: depressões e nódulos;

 Face: área de hiperpigmentação simétrica, nódulos, lesões descamativas, paralisia facial;
 Nariz: sinusite, rinite alérgica;
 Ouvido: otite média;
 Boca, garganta e laringe: dentes em más condições e alterações gengivais (pneumonias aspirativas), lesões
ulceradas das gengivas e mucosas, disfonia;
 Olho: estrabismo, edema de papila...
 Pescoço: Nódulos na tireoide (metástase pulmonar), desvio lateral da traqueia (fibrose pulmonar e grande
derrame pleural), turgência das veias jugulares. Nos pacientes enfisematosos, a turgência se acentua com
a expiração, o que não acontece na insuficiência cardíaca.
 Linfonodos: pesquisa-los nas regiões cervicais, fossa supra e infraclaviculares e axilas;
 Abdome: hepatoesplenomegalia, líquido na cavidade ou circulação colateral;
  Circulação colateral no tórax: resulta de um obstáculo próximo a desembocadura da veia ázigos na veia
cava superior.
o Obstrução acima da desembocadura da veia ázigos
o Obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos
o Obstrução na desembocadura da veia ázigos

Inspeção
Observado com paciente sentado e deitado.

Na inspeção estática observa-se a forma do tórax (varia conforme o biótipo do paciente – ângulo de Charpy) e suas
anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.

Primeiro: avaliar o biotipo.

Segundo: avaliar o tipo de tórax - em tonel, atípico, cifótico, escoliótico, pectus carinatus, pectus escavatus.

Terceiro: avaliar lesões elementares (presença de nevus – se sim, CITAR), cicatrizes, distribuição de pelos, circulação
colateral, abaulamento e retrações, mamas e aureolas, atrofias musculares, alterações ósseas, edema.

Na inspeção dinâmica observa-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.

OBSERVAR O PACIENTE RESPIRANDO.

Olhar o tórax se movimentando. A intenção é observar o movimento respiratório e já definir:

 Mobilidade do tórax
 Sincronismo na respiração ou assincronismo - tórax paradoxal (na inspiração, o tórax diminui de volume)
 Mobilidade sincrônica entre tórax D e E
 Esforço respiratório – uso de M. acessória (musculatura dos intercostais e subcostal)
 Presença de retrações e tiragens (no esforço respiratório, a contração do diafragma pode ser observada,
tracionando a região superior do abdome, sendo observada uma tiragem subcostal)
# se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso
e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços
intercostais. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o
movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelactasia subjacente.
 Tipo respiratório: correlaciona com ritmo e frequência respiratória. Retração intercostal – esforço respiratório.
 Frequência respiratória
 Ritmos respiratórios

Avaliar o ritmo:

 Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias
cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. As causas mais
frequentes são a insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares cerebrais
e os traumatismos cranioencefálico.

Indivíduo faz um período de apneia, depois começa a respirar devagar e depois mais profundamente e mais
rapidamente, ou seja, vai aumentando a amplitude e a frequência. Depois vai diminui a amplitude e frequência,
depois apneia e depois faz tudo de novo. Relacionado a um grave distúrbio de perfusão do Bulbo. O
INDIVIDUO NÃO PERCEBE QUE ESTÁ COM ESSE RITMO RESPIRATORIO. O bulbo aqui tem um problema
que só consegue perceber a alteração MUITO ALTA de CO2. O que pode comprometer o bulbo? Insuficiência
cardíaca congestiva, hipertensão intracraniana. Existe um sofrimento bulbar.

 Respiração de Biot: a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, seguida de
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude.

A respiração adquire um padrão anárquico, não há padrão definido, é um ritmo respiratório pré-agônico. Grave
comprometimento cerebral – sinais de hipertensão intracraniana grave.

 Respiração de Catani e Kussmaul: típico de pacientes com acidose metabólica. Compõe-se de 4 fases:
inspirações ruidosas mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude. Segue com
apneia em inspiração, depois expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações
rápidas e de pequena amplitude. Logo em seguida, apneia em expiração.

Kussmaul: inspiração e expiração intercaladas com apneia. Inspirações profundas seguidas de pausas –
expirações profundas também seguidas de pausa. É uma tentativa de aumentar o ph, eliminando CO2.
Catani: movimentos rápidos, profundos e regulares. Inspira muito profundo e expira, isso aumenta a frequência
respiratória.
 O objetivo de Catani é aumentar o pH, ou seja, eliminar o CO2.

 Respiração suspirosa: movimentos respiratórios interrompidos por suspiros. Traduz tensão emocional e
ansiedade.

Inspiração profunda, seguidas por ritmo normal.

De início, deve-se avaliar o estado de consciência do paciente, lembrando a frequência com que um grande número
de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo BB), não demonstra reações aos
estímulos devido à intoxicação por CO2.

Na pele observam-se a coloração (cianose e palidez – pesquisar na pele, unhas, lábios e mucosa oral) e o grau de
hidratação, bem como se há lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares.

As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto ao volume, posição do mamilo e
existência de nódulos.

# a cianose central é devida à menor saturação arterial em função do transporte insuficiente de O2 até o pulmão ou
pela presença de shunt cardíaco direita-esquerda (comunicação anormal entre os compartimentos ou vasos sanguíneos).
A cianose periférica é devida à vasoconstricção e pode aparecer em várias condições como frio e quando o débito
cardíaco for baixo.

# Saber estabelecer as correlações entre vesículas, bolhas, pústulas e abscessos com pneumonia estafilocócica,
abscesso frio com turbeculose.

# Pacientes mastectomizadas por neoplasias estão sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo
pulmonar solitário ou derrame pleural.

# Ginecomastia pode denunciar um carcinoma brônquico.

O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal
fidedigno de derrame pleural.

# Tórax em tonel é observado nos enfisematosos do tipo PP.

# Tórax cifótico pode ser causado por tuberculose óssea.

Após a inspeção estática do tórax do paciente, passaremos a observar sua dinâmica. Sua recusa em deitar-se é um
dado que sugere insuficiência cardíaca.

Quando não houver sincronismo entre os movimentos respiratórios abdominais e torácicos, suspeitar de fadiga muscular.

No início das pleuropneumopatias, os movimentos respiratórios deixam de ser simétricos.

# edema subcutâneo pode ser sinal precoce de obstrução a veia cava superior.

# enfisema subcutâneo denuncia pneumotórax hipertensivo.

Palpação
A primeira coisa a fazer é avaliar a expansibilidade do tórax.

Expansibilidade:

 Nos ápices pulmonares: é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas
toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas
supraclaviculares.
 Das bases pulmonares: apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos
recobrem os últimos arcos costais. O paciente deve estar sentado e respirar profunda e pausadamente.

Resumindo: na região anterior deve-se palpar região infraclavicular e infra-mamária. Na região posterior deve-se
palpar a região supraescapular, escapular e infraescapular.

Frêmito toracovocal (FTV):

Corresponde as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Deve ser feita, no mesmo paciente, sem
trocar as mãos e com a região infradigital da palma. O paciente deve dizer “33”. Compara-se a intensidade das
vibrações em regiões homólogas.

O frêmito é mais acentuado nas bases e à direita. Deve ser realizado em todos os campos pulmonares.
Quem vibra é o parênquima pulmonar, logo: pneumonias, consolidações e congestões pulmonares aumentam o frêmito.
Afecções pleurais distanciam o parênquima pulmonar na parede torácica e, portanto, reduzem o frêmito. O derrame
pleural, portanto, reduz o frêmito. Isso porque o líquido funciona como uma barreira à vibração do som.

PROCURAR O FREMITO EM TODAS AS REGIOES TORACICAS, É COMPARATIVO SMEPRE. DEVE SE FAZER DOS
DOIS LADOS. EXCETO MAMARIA ESQUERDA. A REGIAO ESCAPULAR É A ÚNICA DA REGIAO POSTERIOR QUE
NÃO SE FAZ.