Vous êtes sur la page 1sur 8

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26

Miércoles 3 de septiembre de 2014


COORDINADOR: DRA. MARTHA J. AVILES ROBLES
DISCUSOR: DR. SAMUEL M. ROBERTS VEGA, RV URGENCIAS PEDIÁTRICAS
PATÓLOGO: DR. MARIO PÉREZPEÑA DIAZCONTI
RADIÓLOGO: DRA. BERTHA LILIA ROMERO BAIZÁBAL
NOMBRE: T.M.G. SEXO: MASCULINO EDAD: 4 AÑOS, 11 MESES
PROCEDENCIA: ZUMPANGO, EDO. DE MÉXICO F. NAC.: 22 JUNIO 2007
F. INGRESO (URGENCIAS): 19 MAYO 2012 F. EGRESO: 13 JUNIO 2012
MOTIVO DE CONSULTA. Fiebre, tos y dificultad respiratoria.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 27 años, casada, con bachillerato, ama de casa. Padre de 34
años, casado, secundaria incompleta, albañil, alcoholismo ocasional. Un hermano de dos años. Abuelos
maternos con hipertensión arterial, abuelo paterno falleció por tumor gástrico.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS. Nivel socioeconómico bajo, una habitación para cuatro personas.
ALIMENTACIÓN. Seno materno por seis meses, ablactación con fórmula y papillas, se integró a dieta familiar a
los ocho meses. DESARROLLO PSICOMOTOR. Sonrisa social y sostén cefálico a los dos meses, sedestación y
gateo a los nueve meses, bipedestación al año, deambulación a los 14 meses, control de esfínteres a los
dos años. INMUNIZACIONES. BCG; una dosis de DPT, influenza (noviembre 08) y neumococo (diciembre 08);
dos dosis de polio oral, triple viral; tres dosis pentavalente.
ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G I, control prenatal regular, amenaza de parto
pretérmino a las 24 SDG, que se manejó con reposo. Nació a término, vía abdominal por circular de cordón
a cuello, pesó 3,300 g, midió 51 cm. Egresó sin complicaciones.
7 NOVIEMBRE 11. CONSULTA EXTERNA (CE) CIRUGÍA GENERAL. Acudió a este Instituto Nacional de Salud referido de
hospital de II nivel por aumento de volumen de ganglios de dos meses de evolución en región
submandibular, axilares, e inguinal bilateral, con fiebre de 39°C de 4 días de evolución, dolor inguinal e
infección de vías aéreas superiores, tratada con antimicrobiano no especificado y anti-inflamatorio, sin
mejoría.
27-30 NOVIEMBRE 11. CIRUGÍA GENERAL. Peso 15 kg. Talla 102 cm. Se realizó biopsia de ganglio cervical. Se
encontró conglomerado ganglionar cervical izquierdo de color blanquecino duro, compatible con
enfermedad de Castleman, variedad hialinovascular. TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA: CD10, CD20, CD3 y BCL-
6, positivas. LMP-1 y CD30 negativas. ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA (AMO): negativa a infiltración neoplásica.
7 DICIEMBRE 11. CE CIRUGÍA GENERAL. Por úlceras orales, ganglios cervicales de 4X3 cm, axilares de 4X2 cm e
inguinales de 3X3 cm, se trató con amoxicilina, ácido clavulánico e ibuprofeno. Se programó para resección
ganglionar cervical total.
26-31 DICIEMBRE 11. PRIMER INTERNAMIENTO. CIRUGÍA GENERAL. Se realizó linfadenectomía cervical bilateral radical. Se
encontraron múltiples ganglios bilaterales de 4 cm de diámetro, vaciando por completo las cadenas
ganglionares cervicales bilaterales. PATOLOGÍA. Enfermedad de Castleman variedad hialinovascular. Por
infección de vías aéreas superiores se indicó amoxicilina y ácido clavulánico por 7 días.
31 ENERO 12. CE PEDIATRÍA GENERAL. Acudió por 15 días con fiebre de 39.7°C, intermitente, de predominio
vespertino; lesiones ulcerosas en carrillos, dolorosas y placas blanquecinas en cavidad oral; tos productiva,
con expectoración amarillenta de una semana de evolución. Se manejó con eritromicina, nistatina,
ibuprofeno y aseos bucales con agua bicarbonatada.
13 FEBRERO 12. CE INFECTOLOGÍA. Referida por cuadro de un mes de evolución con fiebre hasta 40ºC, diaria, de
predominio vespertino; tos productiva y pérdida de peso de 2.5 kg en dos meses; múltiples adenomegalias
submandibulares, axilares e inguinales, úlceras en cavidad bucal. Multitratada con amoxicilina, eritromicina,
amoxicilina/ácido clavulánico y clindamicina a dosis sub-terapéuticas. Se documentó infección de vías
aéreas superiores y mucositis fúngica con impronta de cavidad oral positiva para blastoconidias y
pseudomicelios, se manejó con clindamicina y fluconazol.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

16 FEBRERO-26 MARZO 12. URGENCIAS. Padecimiento de 15 días de evolución con disfagia de intensidad
moderada, placas blanquecinas en cavidad oral que se desprendían fácilmente, dolorosas; tos productiva
de 24 horas de evolución, cianozante y disneizante; así como, fiebre de 16 horas. Ingresó con estertores
crepitantes en hemitórax derecho y desaturación. RX TÓRAX: infiltrados parahiliares bilaterales. Se trató con
cefotaxima, clindamicina y oseltamivir, se continuó fluconazol. Por deterioro respiratorio y hemodinámico
requirió ventilación mecánica, dos cargas de solución fisiológica 0.9% a 20 mL/kg e levosimendan. UTIP. Por
hipotensión se inició norepinefrina. Se manejó con ventilación mecánica por tres días, con mejoría.
Presentó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), probable sepsis nosocomial, continuó con
lesiones en cavidad oral. Se manejó con anfotericina B y cefepima; agregando aciclovir. Ingresó a medicina
interna. Por conjuntivitis bilateral se trató con neomicina/polimixina B oftálmica. DERMATOLOGÍA. Dermatosis
generalizada constituida por placas eritemato escamosas, pápulas y costras hemáticas pruriginosas. Se
indicó cetirizina y crema blanca. Completó 10 días con cefepima y anfotericina B y 7 días con aciclovir. 6
MARZO 12. TAC: infiltrado retículo-nodular bilateral a nivel de bases pulmonares. Hepatomegalia, múltiples
adenomegalias a nivel de hueco axilar bilateral, retroperitoneales, en cadena de obturadores y en región
inguinal bilateral, de hasta 2.1 cm en su diámetro transverso. BIOPSIA GANGLIO CERVICAL: ganglios palpables en
todas las cadenas, mayores de 2 cm. Se tomó ganglio de región paratiroidea izquierda, frágil, blanco-
grisáceo. 13 MARZO 12. ONCOLOGÍA. Incremento del tamaño y número de ganglios, hepatomegalia 2-2-2 cm,
fiebre vespertina-nocturna, pérdida de peso y diaforesis. INFECTOLOGÍA. Reinició fiebre y SRIS, se manejó con
meropenem y amikacina por sepsis nosocomial. BIOPSIA GANGLIO CERVICAL: hiperplasia paracortical difusa,
negativa para neoplasia. 22 MARZO 12. INFECTOLOGÍA. Persistió el patrón febril, sin datos de SRIS, incremento
importante de las adenopatías cervicales, sugirió evaluar progresión de la enfermedad. Completó
tratamiento por 10 días.
3 ABRIL 12. CE ONCOLOGÍA. Ganglios retroauriculares de 0.5 cm, cervicales múltiples de 1.5X2 cm, axilares de
4X3 cm y 5X5 cm, inguinales de 4.5X2.5 cm y 3X2 cm. Cavidad oral con múltiples lesiones blanquecinas.
Se presentó en Sesión y se decidió iniciar prednisona a 2 mg/kg/día y fluconazol.
24 ABRIL 12. CE ONCOLOGÍA. Ganglios cervicales e inguinales de 1 cm, axilares de 2X1.5 cm, continuó
prednisona 2 mg/kg/día.
Hb Hto Leuc Seg Linf Plaq
10.8 g/dL 35% 60,300 84% 7.7% 397,000
14-18 MAYO 12. CE ONCOLOGÍA. Disminución importante de adenomegalias: cervicales 1X1.5 cm, axilares 3 cm,
e inguinales bilaterales 2-2.7 cm, sin datos de infección, con esteroide. TAC: consolidación en segmento
posterior de lóbulo superior derecho. Múltiples ganglios en retroperitoneo de 1.4X1.8 cm, a nivel de ambas
ilíacas de 2.4X2 cm y 2.9X1.9 cm; en región inguinofemoral de 2.1X1.8 cm. Discreta disminución en
comparación con estudio de marzo 12. Moderada disminución de consolidación de segmento posterior de
lóbulo superior derecho. CLASIFICACIÓN. Fiebre y odinofagia de 12 horas, súbita, no progresiva. Por
faringoamigdalitis aguda y candidiasis oral se manejó con azitromicina y fluconazol.
Hb Hto Leuc Seg Linf Mon Plaq
11.5 g/dL 35.4% 46,200 87% 6.2% 6.5% 441,000
PADECIMIENTO ACTUAL.
EPISTAXIS. De seis días de evolución, escasa.
TOS. De cuatro días, inicio insidioso, no progresiva, predominio matutino, expectoración verdosa, en
accesos largos.
LESIONES EN CAVIDAD ORAL. De cuatro días, dolorosas.
FIEBRE. De tres días, en nueve ocasiones, hasta 40°C, con diaforesis, piloerección y escalofríos.
DIFICULTAD RESPIRATORIA. De seis horas, con aumento en la frecuencia respiratoria y aleteo nasal.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso Talla FC FR TA Temp Glasgow SaO2
20 kg 102 cm 179/min 26/min 117/61 mmHg 39.9°C 15 85%
Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, con fascies cushinoide, hidratado.
Normocéfalo, pupilas isocóricas, normorefléxicas, canales auditivos permeables, membranas timpánicas
integras, cavidad oral con descarga retrofaríngea, en carrillo derecho y encía inferior placas blanquecinas,
induradas, que no se desprendían ni sangraban, dolorosas. Cuello cilíndrico con adenomegalia en cara

2
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

antero lateral izquierda de 0.5 cm, blanda, dolorosa, móvil. Adenomegalias axilares de 3X3 cm, blandas,
dolorosas, móviles. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, frecuencia aumentada, campos
pulmonares con estertores crepitantes, basales derechos. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con
peristalsis, hígado a 4-3-3 cm de borde costal, región inguinal con tres adenomegalias izquierdas, de 1 cm,
móviles; en el derecho una, de 1 cm, blanda, móvil, dolorosa. Genitales con fenotipo masculino, en región
anal esfacelación de 1 cm a las 6 hs. Extremidades íntegras, con pulsos distales. Neurológico íntegro.
LABORATORIO Y GABINETE:
Hb Hto Leuc Ban Seg Plaq Gluc Na K Cl Ca P
10.5 g/dL 31% 27,600 8% 85% 280,000 95 mg/dL 145 mEq/L 4.6 mEq/L 103 mEq/L 9.6 mg/dL 6.9 mg/dL
IMPRONTA ORAL: negativa. RX TÓRAX: infiltrado mixto, basal derecho y paracardíaco. MANEJO: ayuno, soluciones
de base 1,800 mL/m2SC/día 2:1; potasio 30 mEq/m2/día, prednisona 75 mg/m2SC/día. INFECTOLOGÍA. Inició
amoxicilina/sulbactam 80 mg/kg/día, y fluconazol 3 mg/kg/día.
22 MAYO 12. Por deterioro ventilatorio con broncosespasmo requirió micronebulizaciones (MNB). RX TÓRAX:
infiltrado apical derecho, tendencia a la consolidación. Se progresó antibiótico a cefotaxima y dicloxacilina.
Se inició ventilación mecánica no invasiva, IPAP 12, EPAP 6, FR 24. OFTALMOLOGÍA. Queratoconjuntivitis de
contacto, se indicó tobramicina/dexametasona oftálmica.
25 MAYO 12. Fiebre y ventilación no invasiva. RX TÓRAX: infiltrados algodonosos. IMPRONTA ORAL: blastoconidias.
Se progresó a cefepima 150 mg/kg/día, amikacina 15 mg/kg/día y anfotericina B 1 mg/kg/día.
27 MAYO 12. DERMATOLOGÍA. Dermatosis en tronco y región perianal, con área circunscrita de piel denudada y
desfascelada de ocho días de evolución; en cabeza afecta cara a nivel de boca y mucosa oral con múltiples
placas conformadas por úlceras con fondo blanquecino, en base de lengua, carrillos y encías, se indicó
agua bicarbonatada c/6 hs y cicalfate tópico.
29 MAYO 12. Presentó dificultad respiratoria, sibilancias, estridor, Silverman-Anderson 4, requerió oxígeno a 8
L/min. Broncoespasmo que no remitió con MNB con salbutamol. Se intubó con VM AC FiO2 70%, PIM 22,
PEEP 7. Taquicardia, pulsos débiles, llenado capilar 3 seg. Se administró carga de solución fisiológica
0.9% a 20 mL/kg, sin mejoría. Se inició norepinefrina 0.1 mg/kg/h, meropenem 100 mg/kg/día, vancomicina
40 mg/kg/día y anfotericina complejo lipídico 5 mg/kg/dosis por hipokalemia. ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE
BRONCOASPIRADO: no se observan hongos, bacterias ni inclusiones virales.
Hb Hto Leuc Ban Seg Linf Plaq
7.7 g/dL 23.6% 9,600 2% 78% 17% 231,000
30-31 MAYO 12. UTIP. Ingresó con ventilación mecánica, se retiraron aminas en 24 horas. TAC TÓRAX: zonas de
consolidación difusa en ambos hemitórax, en “parches”, broncograma aéreo, reforzamiento heterogéneo e
infiltrado alveolar difuso. Descartar hemorragia pulmonar. GALACTOMANANOS Y ANTÍGENO Candida: negativos.
1 JUNIO 12. Reserva venosa 72, PVC 8, DAVO 3.83, IO2 4.9, ventilador en modo AC por presión con PEEP 5,
FiO2 35, FR 20, SaO2 96%. Secreción sanguinolenta y sangre fresca por tubo endotraqueal. RX TÓRAX: datos
de congestión.
4 JUNIO 12. Fase III, modo AC, PI 14, PEEP 4, FiO2 50, FR 20, SaO2 96%. INFECTOLOGÍA. Con fiebre, lesiones
necrótico-hemorrágicas en labios y neumonía de focos múltiples. Agregó trimetroprim sulfametoxazol 20
mg/kg/día. ONCOLOGÍA. Adenomegalias submandibulares, axilares e inguinales. Se continuaría seguimiento.
pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB Lact Kirby
7.36 88.3 43 24 -0.5 1.1 178
5-7 JUNIO 12. Se aspiraron abundantes secreciones serosanguinolientas por tubo endotraqueal, con salida de
sangre fresca. RX TÓRAX: imagen en vidrio despulido. TAC TÓRAX: zonas de condensación bilaterales
observadas en estudio previo, sin cambios significativos. Múltiples adenomegalias axilares, mediastinales,
en cadena ilíaca común e interna izquierda; así como varios vasos ilíacos externos, la mayor de 2X2.4 cm.
Conglomerados ganglionares en retroperinoteo y regiones inguinales. Hepatoesplenomegalia. FORMAS
INVASIVAS EN BRONCOASPIRADO: no se observaron estructuras micóticas. ANTÍGENO MANANO DE Cándida: negativo.
SEROLOGÍA VEB: IgM VCA 14.6 (negativo); IgG VCA 165 (positivo); IgG Antígeno temprano 7.1 (negativo); IgG
EBNA 59.5 (positivo).

3
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

8 JUNIO 12. Continuó febril, kirby 185. Se extubó de manera programada. CIRUGÍA TÓRAX. ENDOSCOPIA: mucosa
oral muy friable, a nivel de cricofaríngeo abundantes placas blanquecinas con esfacelación de la mucosa
esofágica en tercio superior y medio, cambios de coloración en tercio inferior, mucosa friable sangrante,
con esfacelación al movimiento del endoscopio. Se tomó biopsia. ANESTESIOLOGÍA. Ingresó intubado a UTIP
para protección de la vía aérea. OFTALMOLOGÍA. Blefaroedema, membranas verdosas en toda la superficie
ocular con formación de simblefaron, estructuras intraoculares poco valorables, cornea opaca. Inició
moxifloxacino y prednisona tópico.
9 JUNIO 12. Presentó broncoespasmo, aumento de parámetros ventilatorios y se aspiraron secreciones
hemáticas. RX TÓRAX: persistencia de infiltrado alveolar bilateral difuso. Continuó con fiebre. Se transfundió
concentrado eritrocitario por anemia de 7.8 g/dL.
10 JUNIO 12. Fiebre de 39ºC y deterioro ventilatorio, se progresó a ventilación de alta frecuencia con presión
media 19.5, amplitud 50, TI 34, FR 2.5, FiO2 90, acidosis respiratoria y bajas oxemias. Se inició infusión de
aminofilina, milrinona 0.5 µg/kg/min y norepinefrina 1.9 mg/kg/min, PVC 9 mmH2O, reserva venosa 75.
pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB Lact Kirby
6.89 86 113 20.6 -15 1.4 86
11 JUNIO 12. Afebril, sin mejoría en parámetros ventilatorios, kirby 80 a 140. Presentó sangrado al aspirar
boca. LABSTIX: sangre trazas. GASTO URINARIO (GU): 2.8 mL/kg/h. Glucosa 153-203 mg/dL. Se manejo con
furosemide 0.3 mg/kg/dosis. ANTÍGENOS GALACTOMANANOS Y MANANO Candida: negativos. OFTALMOLOGÍA.
Conjuntivitis folicular aguda formadora de membranas, blefaroedema con membranas abundantes y
gruesas en la superficie ocular que sangraban al retirarse. Córnea transparente. Descartar pénfigo
paraneoplásico.
12 JUNIO 12. Sangrado fresco por nariz, boca y cánula; sonda urinaria con coágulos de sangre. Petequias en
tórax, edema generalizado y oliguria. RX TÓRAX: radiopacidad bilateral, en parches, datos de hemorragia
pulmonar activa. Se aspiraron secreciones con coágulos de sangre. Se incrementó norepinefrina hasta 1
µg/kg/min, se inició infusión de furosemide. BIOPSIA ESÓFAGO: esofagitis aguda ulcerada, negativa para
bacterias y hongos, sin inclusiones virales. Fragmento de epitelio respiratorio con inflamación crónica.
Negativa para microorganismos, sin inclusiones virales. Por mala evolución se agregó ciprofloxacino.
Hb Hto Leuc Ban Seg Plaq TP TTP INR Fibrinógeno
11 g/dL 26.1% 19,500 3% 89% 398,000 12.9” 36.8” 1.04 495 mg/dL
Gluc BUN Creat Na K Cl Ca P Alb
95 mg/dL 28 mg/dL 1.3 mg/dL 126 mEq/L 3.8 mEq/L 97 mEq/L 6.8 mg/dL 7.9 mg/dL 1.5 g/dL
13 JUNIO 12. Anuria, se inició adrenalina por persistir deterioro hemodinámico secundario a falla ventilatoria.
Se cambió a ventilación convencional por sangrado profuso, continuó hipotenso hasta presentar paro
cardiorrespiratorio. Se realizaron maniobras avanzadas de reanimación cardiopulmonar sin respuesta.

4
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

19 NOVIEMBRE 2011 16 FEBRERO 2012

17 FEBRERO 2012 18 FEBRERO 2012


SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

27 FEBRERO 2012
29 FEBRERO 2012
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

23 noviembre 2011
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-26 Miércoles 3 de septiembre de 2014.

23 noviembre 2011