Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 10
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 10
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 10
survei atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
10
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka 10
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
2. Didorong adanya inovasi dalam
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
10
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
10
2. Ada indikator yang digunakan untuk
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 10
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 10
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 10
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali 10
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 10
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
6. Informasi yang akurat dan konsisten
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 10
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan. 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 10
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 10
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 10
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
EP 1 yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 10
ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 10
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 10
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 70 0.00%
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 10
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 10
tugas
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20 0.00%
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 10
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0 60 0.00%
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10
dibakukan.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1 dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi 10
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan 10
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
EP 1 oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 10
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
EP 2 wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 10
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
EP 3 dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
EP 2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10
Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10
menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 20 0.00%
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
EP 3 yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 10
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 10
evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
EP 2
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 10
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 10
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 10
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 10
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 10
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
EP 3 mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 10
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10
rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10
oleh Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 10
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 10
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 10
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10
kaji banding.
EP 4
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 10
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 10
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 10
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
EP 2 merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 10
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 10
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
EP 4 jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 10
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 10
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 6 dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 10
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0 70 0.00%
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 10
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 10
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 10
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 10
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 10
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
EP 3 melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 10
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
EP 5 inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 10
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 10
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 10
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 10
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 10
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 10
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran, 10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10
penyampaian informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
EP 1 UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 10
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 10
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 10
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 10
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 10
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0 60 0.00%
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 2 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 10
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi 10
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 2 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 10
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 10
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 3 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 10
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal REKOMENDASI
FAKTA DAN ANALISIS
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
EP 1 kompetensi Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
EP 4 analisis kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
EP 4 terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0 40 0.00%
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30 0.00%
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 7 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan 10
dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 10
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
EP 6 dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 10
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60 0.00%
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan 10
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
EP 3 mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melakukan komunikasi dengan masyarakat 10
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya 10
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
EP 3 pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 10
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 10
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 10
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 3 membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 10
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat 10
atau sasaran.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 10
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
EP 3 monitoring oleh Kepala Puskesmas, 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 10
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 10
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 10
program terkait.
Jumlah 0 70 0.00%
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
EP 4 Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1 mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 10
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 2 bersama dengan lintas program 10
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 10
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0 50 0.00%
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana, 10
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10
monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur 10
monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10
evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10
kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10
tahun.
Jumlah 0 50 0.00%
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0 30 0.00%
2. Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 melakukan tindak lanjut jika pelaksana 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
KRITERIA 6.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 4 Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 10
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 10
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0 60 0.00%
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas 10
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 10
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 4 dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 10
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 3
3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10
prosedur tersebut.
EP 4
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10
yang ditetapkan.
EP 5
5. Terdapat cara mengetahui bahwa 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 10
puas
EP 7
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10
pendaftaran.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1
1. Tersedia media informasi tentang 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10
dengan yang dibutuhkan
EP 5
5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6
6. Tersedia informasi tentang bentuk 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60 0.00%
EP 5
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 10
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan
EP 1
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 10
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 3
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 10
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
EP 4
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10
yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 10
diperlukan penanganan secara tim
EP 2
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan 10
petugas
Jumlah 0 30 0.00%
EP 5
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 2
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10
tahapan waktu yang jelas
EP 5
5. Efek samping dan risiko pengobatan 10
diinformasikan
EP 6
6. Rencana layanan tersebut 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7
7. Rencana layanan yang disusun juga 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10
persetujuan tersebut
EP 4
4. Pelaksanaan informed consent 10
didokumentasikan.
EP 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin 10
kelangsungan layanan
EP 3
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
EP 4
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3
3. Resume klinis memuat prosedur dan 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana
EP 2 layanan mengacu pada pedoman dan 10
prosedur yang berlaku
EP 3
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 10
layanan
EP 5
5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10
didokumentasikan
EP 6
6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10
medis
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 3
3. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
Jumlah 0 50 0.00%
EP 2
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 7.6.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap
EP 2 layanan klinis dilakukan secara kuantitatif 10
maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 10
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10
klinis
Jumlah 0 50 0.00%
EP 2
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3
3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10
pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
EP 3
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 10
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan
EP 4 sedasi petugas melakukan monitoring status 10
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 10
pasien
Jumlah 0 50 0.00%
EP 5
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
EP 7
menerus selama dan segera setelah 10
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0 70 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10
semua pasien rawat inap.
EP 3
3. Pemesanan makanan didasarkan atas 10
status gizi dan kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi
EP 3
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
dimonitor
EP 4
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
EP 2 proses pemulangan dan/tindak lanjut 10
tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
EP 3
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10
SOP rujukan
EP 4
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 2
2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10
laboratorium
EP 3
3. Dilakukan pemantauan secara berkala 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10
laboratorium
EP 10
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
EP 2
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 4
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 1
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain
EP 2 tersedia, dan ada proses untuk menyatakan 10
jika reagen tidak tersedia
EP 5
5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%
EP 4
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 10
berkala seperlunya
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4
4. Apabila ditemukan penyimpangan 10
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten
EP 7
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2
2. Program ini adalah bagian dari program 10
keselamatan di Puskesmas
EP 5
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10
dan penggunaan obat
EP 3
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang 10
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
EP 5
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6
6. Tersedia daftar formularium obat 10
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium
EP 8
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 10
jelas
EP 4
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10
pemesanan, dan pengelolaan obat
9. Penggunaan obat-obatan
EP 9
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0 90 0.00%
EP 2
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
EP 3
dengan label obat yang jelas (mencakup 10
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 7
7. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 80 0.00%
EP 1
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10
obat
EP 2
2. Efek samping obat didokumentasikan 10
dalam rekam medis
EP 4
4. Kejadian efek samping obat dan KTD 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1
1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10
pemeriksaan diagnostik
EP 5
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 1
1. Ada program pemeliharaan peralatan 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 4
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10
peralatan
EP 5
5. Program termasuk monitoring dan tindak 10
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
peralatan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1
1. X-ray film, reagensia dan semua 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10
penting lain tersedia
EP 3
3. Semua perbekalan di simpan dan 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4
4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5
5. Semua perbekalan diberi label secara 10
lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10
seseorang yang kompeten
EP 2
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10
petugas yang kompeten.
EP 1
1. Ada program kontrol mutu untuk 10
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2
2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10
metode tes.
EP 3
3. Program kontrol mutu termasuk 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan 10
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur
EP 2
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10
rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10
dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
EP 2
dan sistem lain yang digunakan dipantau 10
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Ada rencana program untuk menjamin 10
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
EP 2
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 10
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 2
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10
perlu disterilkan
EP 3
3. Dilakukan pemantauan terhadap 10
pelaksanaan prosedur secara berkala
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4
4. Hasil pemantauan tersebut 10
didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%
EP 3
3. Dilakukan proses kredensial yang 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%
EP 2
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 10
terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 10
analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
EP 9
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%
EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70 0.00%
EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan 10
acuan yang jelas
EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar
EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 1
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 1
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien didokumentasikan
Jumlah 30 0.00%
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10
jawab tim
EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul
otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :