PARTO PRETERMINO

Definicion
Se denomina parto prematuro o parto pre termino al que se produce antes de 37 semanas
tiene entre 22 semanas para algunos de 20 semanas de gestación y 36 semanas
completas.
Parto inmaduro 22 y 27 semanas. En neonatología algunos lo denomina pre termino
moderado que nace entre 32 y 36 semanas, pre termino severo al que es menor a 32 y
pre termino extremo al que es menor de 28 semanas. Frecuencia oscila entre 5-9 %
Etiología.-.
a) Estrés psicosocial materno puede producir estrés fetal con una reducción de útero
placentario y puede activar prematuramente el mecanismo fetal del eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, el principal factor es el liberador de corticotrofina
por la liberación de prostaglandinas.
b) Infecciones ascendentes de tracto genitourinario: estas infecciones junto a las
amnioticas contribuyen la activación de interleuquinas que estimula la la síntesis de
prostaglandinas a nivel de la decidua y membranas ovulares
c) Embarazo múltiple e hidramnios: se produce una sobre distensión del útero que
puede exceder su capacidad de compensación activa los receptores de oxitocina y la
síntesis de prostaglandinas.
d) Intervalo intergenesico: corto periodo comprendido entre la finalización de ultimo
embarazo (haya terminado en parto o aborto) y el inicio embarazo actual.
Factores de riesgo de parto prematuro. tres grandes problemas: ambientales,
socioeconómicos y educacionales. Seria ideal controlarlos en la etapa preconcepcional.
Factores potencialmente removibles durante el embarazo
• Bacteriuria asintomática
• Infección urinaria
• Infección ovular-fetal
• Vaginosis
• Insuficiencia de ganancia de peso materno
• Trabajo con esfuerzo físico o en posición prolongada de pie
• Estrés psicosocial
• Incompetencia ístmico cervical y acortamiento de cuello uterino
• Hidramnios
• Inducción de parto o cesárea anticipada
Factores no removibles pero controlables durante el embarazo
 Pobreza y desventaja sociales
 Bajo peso previo materno
 Desnutrición materna
 Edad materna menor de 17 años o mayor de 35 años

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  Rotura prematura de la membranas
 Embarazo múltiple
 Malformaciones y miomas uterocervicales
 Partos pre términos previos al embarazo actuales
 Intervalo cortó desde el último embarazo
 Metrorragias de primer y segundo trimestre
 Cirugía genitourinaria y abdominal concomitante con el embarazo
Prevención.- en la mayoría de los casos el desencadenamiento del parto prematuro es
multicausal y son importantes en etapa preconcepcional y el embarazo.
A) Apoyo social: no se demostró efectividad
B) Progesterona: La hipótesis marca que el desencadenamiento del parto se produce la
caída de los niveles de progesterona manteniéndose los de estrógeno produciendo las
contracciones que inician el trabajo de parto.
C) Betamimeticos preventivos por via oral. Ineficaz aunque algunos médicos lo siguen
prescribiendo
D) Cerclaje cervical: Se aplica cuando se diagnostica incompetencia istmicocevical
E) Bacteriuria asintomática: Los antibióticos son eficaces para controlarla y disminuye el
riesgo de pielonefritis aguda.
F) Vaginosis Bacteriana: Mycoplasma hominis y Gardnerella Vaginalis debe ser tratada
G) Antibioticos: Efectivo en rotura prematura de membranas (eritromicina) mejora variable
de morbilidad sin bajar la de mortalidad. Tambien prolonga la gestación unos dias
Diagnostico precoz de la amenaza de parto prematuro.- principalmente se basa en tres
elementos:
1. La edad de embarazo
2. Las características de las contracciones uterinas
3. El estado de cuello uterino
Cuando estos signos y síntomas no son evidentes el dx se refuerza con un factor que eleva
el riesgo de prematurez (partos previos de pre términos , infecciones urinarias , rotura
prematura de membrana , etc.)
• La edad de embarazo oscila entre 22 y 36 semanas de anemorrea. Las
contracciones uterinas se caracteriza por ser dolorosas o causar molestias a la
embarazada Y ser detectables por palpación abdominal o por tocografia externa.
• El cuello uterino se debe apreciar modificaciones con relación al último examen
vaginal realizado (borramiento, la dilatación, la posición de cuello uterino y estado
de las membranas ovulares).
Cuando se sobrepasa los patrones descritos se trata de trabajo de parto prematuro en su
etapa inicial. En las nulíparas se aprecia una dilatación cervical entre 1 cm y 3 cm cuando
supera esta cifra se trata de un franco trabajo de parto.
En la amenaza de parto confirmado o en el parto prematuro instalado (con un tamaño fetal
adecuado para su edad gestacional) se debe aplicar sin demorar un tratamiento combinado
y simultaneo para inhibir las contracciones uterinas y acelerar la madures pulmonar fetal.

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Tratamiento antenatal de la amenaza o de parto prematuro. La base del enfoque
terapéutYico es uteroinhividores y otros como inductores de la maduración pulmonar fetal.
1. Betamineticos
2. Antiprostaglandinas
3. Bloqueantes de calcio
4. Antagonistas de la oxitocina
1.- betamineticos (agonista de los receptores beta adrenérgicos) se sabe que la adrenalina
estimula los adrenoreceptores alfa y beta del utero humano y inhibe la contraciones uterinas
con el objetivo de actuar sobre la musculatura uterina y reducir los efectos adversos. Las
hormonas o fármacos que producen relajación del utero gravido actúan a través de
resceptores tipo beta2. Estudios demuestran el efecto protector de los betamineticos para
posponer el parto 48 horas. Este tiempo es suficiente para poder referir a la madre desde
un centro de salud a otro de mayor capacidad de resolución perinatal, para que también
puedan actuar otro fármaco tocolitico como la indometacina (acción lenta y sostenida) y los
glucocorticoides como inductores de la madurez pulmonar.
La estimulación adrenérgica β desencadena diferentes respuestas la relajación de musculo
uterino, además se produce efectos cardioaceleradores, vasodilatadores e hipotensión.
También provocan lipolisis y glucogenolisis. El riesgo mayor en la madre es el edema agudo
de pulmón por excesivo volumen de líquido Iv y tratamiento Iv muy prolongado y a dosis
inadecuados de betamineticos. En el feto la taquicardia.
En algunos de estos recién nacidos se puede presentar lipolisis y glucolisis si nace dos a tres
horas de una infusión iv que fracasa en el intento de detener el parto. Otros RN una ligera
hipoglicemia y acidosis metabólica por el aumento de ácido láctico, acetoacetico y β-
hidroxidobutirico. En tratamiendo prolongados los mecanismos regulatorios compensatorios
actúan y equilibran la situcion.
Efecto de las drogas betamineticos mediados por los adrenoreceptores β1y β2
β1 β2
Efectos cardiovasculares Relajación uterina
Aumento de frecuencia Vasodilatación
Aumento de la frecuencia contratil Bronco dilatación
Aumento de la excitabilidad Aumento de las contractilidad muscular
Aumento de la velocidad de conducción estriado
Aumento de consumo de O2 Glucogenolisis muscular y hepática con
Relajación intestinal hiperglicemia aumento de ácido láctico y
Aumento de consumo de O2 pirúvico
Lipolisis con aumento de ácido graso libres
Glucogenolisis muscular y hepática con
hiperglicemia aumento de ácido láctico y
piruvico

2.- inhibidores de la síntesis y liberación de las prostaglandinas. Su utilización como

tocolitico interfiere en la regulación de contractilidad uterina.

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Efectos uterinos. La administración de indometacina a la madre (100 mg/dia) reduce
significativamente la contractilidad uterina de parto prematuro permitiría una tocolisis
sostenida para dar tiempo (48 a 72) al efecto inductor de la madurez pulmonar fetal de los
corticosteroides.
Efectos colaterales. En el humano los efectos adversos sobre el feto o en recién nacidos son
motivo de controversia puede producir oligoamnios y constriccion del conducto arterioso fetal
o aumentar, en el recién nacido la frecuencia de hipertensión pulmonar o enterocolitis
necrotizante o de oliguria con reducción de excreción de creatinina. Se recomienda el uso
de indometacina hasta la semana 32 de gestación por riesgo de oclusión de la luz del
conducto,
Indicaciones para indometacina. Por los efectos tocoliticos y efecto adverso el uso es
opcional, si el embarazo es menor a 32 semanas a una dosis de 100 mg/día por 3 días (dosis
total 300 mg) se puede administrar asociados a los betamineticos o solo. Si son mas de 3
dias de uso realizar ecocardiografía al feto.
3.- bloqueantes de calcio. tiene efecto similar a los betamineticos relaja la musculatura
uetrina. La nifedipina como antagonista de calcio fue probada en pocos ensayos,reduce la
resistencia vascular y podía provocar hipotensión materna con una posible disminución de la
perfusión uteroplacentaria y de la oxigenación fetal. Su administración moderada de 10 a 20
mg VO tendría menor efecto adverso.
4.- antagonistas de la oxitocina como inhibidores competitivos ocupan los receptores
uetrina de la oxitocina y reducirían la contractilidad uterina. El atosiban es un monopeptido
análogo de la oxitocinaa efectos tocoliticos no tiene efectos adversos.
Aceleración de la maduración de función pulmonar fetal. Los recién nacidos de
petermino pueden presentar un síndrome de dificultad respiratorio ( SDR) y otras
complicaciones de la inmadurez inclusive su muerte, siempre hay que intentar inducir la
madurez pulmonar entre la semana 28 y 33 ante un amenaza de parto pretermino.
La síntesis del agente tensioactivo o surfactante es mayor importancia en la maduración
pulmonar fetal. Este tapiza el alveolo dismiuyendo la tensión superficial de la interfase liquido
pulmonar/aire alveolar evitando su colapso
Los glucocorticoides aceleran la biosíntesis de surfactante pulmonar:
1.- la aceleración de la maduración de la función pulmonar es mediatizada por el sistema de
ATP-AMPc-AMP, los glucocorticoides estimula la enzima adenilciclasa que transforma en
ATP en AMPc.
2.- los corticoides ejercen acción sobre el nucleo de las células alveolares tipo II por medio
de RNA mensajero transfiere la información a la ribosoma donde se sintetiza el surfactante.
Los corticoides que han demostrado eficacia son la betametasona 12 mg IM/dia x 2 dias, la
dexametasona 6 mg IM c/12 hrs x 2 dias y la hidrocortisona 500mg IV c/12 hrs x 2 dias, el
tratamiento materno con alguno de estos corticoides redujo entre 37% y un 56% de riesgo
de aparición de SDR en nenatos preterminos.

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La muerte fetal (MF) no se modificó excepto en caso de preeclampsia en madre con
amenaza con amenaza de parto prematuro, en el sub grupo de madres con preeclampsia ,
se observo un aumento de MF .
Conducta terapéutica.
Establecido el diagnóstico de la amenaza de parto en su etapa inicial se comenzara de
inmediato con el tratamiento al inhibir las contracciones uterinas y a inducir la madurez
pulmonar fetal
Tratamiento inicial. Implica el uso conjunto de varios fármacos. Unos inhiviran las
contracciones uterinas y otros aceleran la madurez pulmonar. El esquema normativo es el
siguiente,
1.- reposo en cama mientras se aplica la tocolisis inicial, luego el reposo se alterna con
movilidad sin esfuerzo físico
2.- tocolisis: a) de rápida instalación de su efecto, por cual se emplea fármacos
uteroinhibitores (betamineticos o un antagonista de la oxitocina, atosiban). b) tocolisis de
instalación lenta y efecto sostenido. Para ello se emplea fármacos antiprostaglandinas como
la indometacina 100 mg por día vía rectal. en este caso la indometacina está indicada
solamente en gestantes menores o iguales de 31 semanas de gestación durante 72 horas (
total 300 mg 100 por día )
3.- inducción de la madurez pulmonar fetal para ello se utiliza glucocorticoides por ejemplo.
Betametazona 12 mg IM al inicio y a los 24 horas En gestantes menores de 32 semanas. Si
se administra betamineticos se debe buscar dosis necesario sin provocar efectos
cardiovasculares indeseables que puede poner en peligro a la madre (evitar taquicardia
superior a 120 lat/min y variaciones de presión arterial superior a 15%
Se debe intentar reducir la actividad uterina a una frecuencia menor de 2-3 contraciones
por hora. Se controlara liquido amniótico evitando sobrehidratacion y sus consecuencias.
La finalización de betamineticos será cuando :
a) La contractilidad uterina haya decrecido significativamente menos de 2-3
contracciones /hora por un tiempo de 4 horas.
b) La contractibilidad no disminuya luego de 8 horas de infusión.
c) El parto progrese superando los 4 cm de dilatación, salvo que la uteroinhibicion
transitoria alcance para diferir el parto el tiempo suficiente como para garantizar el
traslado de la madre para tratar complicaciones de recién nacido prematuro.
Se reanuda el tratamiento si aparece las contracciones en este caso se volverá otra infusión
que no debe prolongarse por un tiempo mayor de 6 – 8 horas. Posteriormente se anula el
tratmiento
La indometacina solo se repite si trancurrieron 24 horas de la dosis anterior.
Tratamiento de sostén. Finalizado el tratamiento inicial con éxito se indicara

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 a) Reposo relativo en cama las primeras 48 horas con movilidad materna siempre sin
esfuerzo físico siempre que la membrana este integras
b) Restricción de examen vaginal.
c) Indometacina por vía bucal 25 mg cada 6 horas o por vía rectal 100 mg por día hasta
completar la dosis de 300 mg desde el inicio de tratamiento está limitado a
gestaciones menores de 32 semanas de gestación
d) Betametasona 12 mg IM alas 24 horas de la primera dosis inicial de 12 mg (
tratamiento optimoesta segunda dosis se dará aunque se haya fracasado con tocolisis
y el parto prematuro sea inminente , se puede repetir la betametasona 12 mg IM 7mo
dia ( dosis rescate)si el embarazo no alcanza 34 semanas y esta con membranas
ovulares integras
Se dará alta cuando.
a) desaparezca los signos y síntomas que motivaron el tratamiento.
b) Las condiciones educacionales socioeconómicos y de higiene sean aceptable.
c) Domicilio este próximo al centro de salud
Tratamiento ambulatorio
a) Retorno gradual a su actividad con prohibición de esfuerzo físico.
b) Control prenatal al 4to día de alta en este control se prestara especial atención:

1.- la contractilidad uterina referida por el paciente

2.- crecimiento fetal (altura uterina y ecografía)
3.- el cumplimiento de la medicación
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
Existe algunas patologías y situaciones que restringen o contraindican en forma relativa el
uso de fármacos y prolongar la gestación amenazada de interrupción prematura:
a) Absolutas
1 rotura prematura de membranas ovulares con sospecha o evidencia de infección
2 desprendimientos de la placenta
3 placenta previa con hemorragia importante
4 mal formaciones congénitas graves
5 diabetes no estabilizada y de difícil manejo
6 diabetes con vasculopatía grave
7 nefropatía crónica con evolución
b) Relativas
1 polihidramnios
2 eritroblastosis fetal
3hipertencion arterial crónica
4 preeclampsia
5 restricciones del crecimiento y sufrimiento fetal crónico
6 trabajo de parto con más de 4cm. de dilatación cervical
c) Exclusiva para los betamineticos

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 1 cardiopatía orgánica no compensada
2 ritmos cardiacos patológicos maternos
3 hipertiroidismo
4 hipertermia reciente sin etiología conocida ( descargar miocarditis viral)
d) Exclusiva para los glucocorticoides
1 evidencia de maduras pulmonar
2 antes de los 28 semanas de amenorrea (relativa)
3 después de33 semanas de amenorrea (relativa)
4 infección materna grave
5 preeclampsia ( relativa)

Cuidados durante los periodos de dilatación y expulsivo del parto prematuro

Periodo de dilatación
1 antibióticos el riesgo de infección por estrepcocos de grupo b se aconseja la
administración profiláctica de ampicilina o penicilina G si la madre es alérgica
clindamicina por vía intrvenoso cada 6 horas hasta nacimiento.
2 posición horizontal preferentemente de cubito lateral.
3 evitar la amniotomia.
4 traslado anticipado a sala de parto
5 presencia de equipo perineal (obstetra y neonatologo)
Periodo expulsivo
1 en la nulípara con perime tenso practicar una episiotomía (para evitar traumatismo
fetales)
2 evitar la amniotomia hasta el desprendimiento de la presentación
3 prescribir el ventosa obstétrica

En la presentación pelviana con feto único es más alta morbimortalidad de los

prematuros que nacen por vía vaginal en este caso la tendencia es practicar la
operación cesaría a partir de la edad gestacional en que existe probabilidad de
supervivencia neonatal. Si el trabajo de parto se encuentra avanzado y no se puede
impedir su finalización por vía vaginal se recomienda evitar tracciones intempestivas
especialmente cuando el cuello uterino no está completamente dilatado a que al ser la
cabeza de mayor volumen que el polo pelviano puede quedar retenida por la dilatación
insuficiente.

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