" # HISTORIA CLINICA:

DATOS DE AFILIACION

" NOMBRE: LUIS AMANDO CHUCHUCA VALAREZO

" EDAD: 74 AÑOS

" SEXO: MASCULINO

" RAZA: MESTIZO

" RELIGION: CATOLICA

" ESTADO CIVIL: DIVORCIADO

" INSTRUCCION: SECUNDARIA INCOMPLETA

" OCUPACION: AGRICULTOR (JEFE DE SERVICIO EN CONTACTO CON QUIMICOS)

" LUGAR DE PROCEDENCIA:

" LUGAR DE RESIDENCIA:

" GRUPO SANGUINEO: O +

" SALA: 2008

" NUMERO DE CAMA: 3

" FUENTE: INDIRECTA (NO FIDEDIGNA))

" FECHA DE INGRESO A OBSERVACION: JUEVES 16 DE NOVIEMBRE DEL 2017

" FECHA DE INGRESO A LA SALA DE MEDICINA INTERNA: 17 DE NOVIEMBRE DEL 2017

" FECHA DE REALIZACION DE HISTORIA CLINICA: 17 DE NOVIEMBRE

MOTIVO DE CONSULTA

ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DIAFORESIS,TOS, EXPECTORACION

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

PACIENTE GERIATRICO, DE SEXO MASCULINO DE 74 AÑOS DE EDAD, POSTRADO EN CAMA DESDE HACE
MAS O MENOS 20 DIAS POR DETERIORO COGNITIVO QUE AL INICIO FUE LEVE Y DIFICULTAD PARA LA
MARCHA , INGRESA POR EL AREA DE EMERGENCIA REFERIDO DESDE EL HOSPITAL DE PASAJE EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR ( HIJA ) QUIEN REFIERE QUE CUADRO CLINICO ACTUAL DEL PACIENTE TIENE
APROXIMADAMENTE 3 DIAS DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR HABER PRESENTADO ALTERACION
SUBITA DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DIAFORESIS, IRRITABILIDAD, ADEMAS TOS PERSISTENTE DE TIPO
PRODUCTIVA CON EXPECTORACION DE COLOR BLANQUECINO EN MODERADA CANTIDAD MOTIVO POR
EL CUAL ES LLEVADO HASTA EL HOSPITAL DE PASAJE EN DONDE INGRESA EN ESTADO DE SOMNOLENCIA
Y EN DONDE SEGUN REPORTE MEDICO PRESENTO HIPOGLICEMIA DE 28 MM/ DL LA CUAL FUE
CORREGIDA Y POSTERIORMENTE REFEREIDO HASTA ESTA CASA DE SALUD, EN DONDE INGRESA EN
CONDICIONES CLINICAS INESTABLES, ESTUPUROSO, TAQUIPNEICO, HIPOTENSO.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DIABETES MELLITUS ( NR TTO)

ANTECEDENTES FAMILIARES: HERMANOS CON CANCER +, 2 HIJOS CON HTA ANTECEDENTES
PATOLOGICOS QUIRURGICOS: PRESENCIA DE CICATRIZ A NIVEL DE ABDOMINAL (COLECISTECTOMIA),
PRESENCIA DE CICATRIZ A NIVEL DE REGION GLUTEA IZQUIERDA Y HACE 10 AÑOS PERDIDA DE DEDO
PULGAR DE PIE DERECHO (POR DIABETES)

ALERGIAS: NO RECUERDA FAMILIAR

5. HABITOS: NO RECUERDA FAMILIAR

6. CONDICION SOCIOECONOMICA:

CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LUZ Y AGUA (SIN ALCANTARILLADO)

7. ALIMENTACION: NO BALANCIADA

SIGNOS VITALES:

O *FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 RPM

O *FRECUENCIA CARDIACA: 100
O *PRESION ARTERIAL: 140/90
O *TEMPERATURA: 35.7 °
O *STA O2: 98 %
INSPECION SOMATICA GENERAL

PACIENTE EN DECUBITO DORSAL, SOMNOLIENTO, FASCIES DESCOMPUESTA, MUCOSAS SECAS,

EDEMA Y EQUIMOSIS A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES, EDEMA + DE MIEBROS

INFERIORES, AUSENCIA DEL PRIMER DEDO DEL PIE DERECHO POR AMPUTACION, ESTADO

NUTRICIONAL REGULAR.

EXAMEN FISICO REGIONAL

" CABEZA: NORMOCEFALO

" CUELLO:

CILINDRICO, SIMETRICO, SIN LESIONES DERMICAS.

" OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, POCO REACTIVAS A LA LUZ

" OIDO: CONDUCTO AUDITIVO PERMEABLE, OREJAS DE BUENA IMPLANTACION SIN PRESENCIA

DE LESIONES.

" BOCA: MO SECAS.

" NARIZ: SIMETRICO, EN POSICION CENTRAL, , PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA A

NIVEL DE FOSA NASAL DERECHA, SIN PRESENCIA DE ALETEO NASAL

" TORAX:

INSPECCION: SIMETRICO, DISMINUCION DE LA EXPANSION TORACICA, Y CON PRESENCIA

DE RETRACCIONES COSTALES MINIMAS, PALPABLE Y DE FACIL INSPECCION APENDIXIS

XIFIODE. DE FACIL VISUALIZACION LA PRESENCIA DE ARCOS COSTALES

PALPACION: VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD

DISMINUIDA. Y A LA PERCUSION SE EVIDENCIA UNA PERCUSION DE CLARO PULMONAR

AUSCULTACION: RALES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

" CORAZON:

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS

ABDOMEN:

INSPECCION: SIMETRICO, BLANDO DEPRESIBLE, PRESENCIA DE CICATRIZ QUIRURGICA A

NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO .

PALPACION: NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO PRESENCIA DE MASAS NI

CICATRICES PALPABLES.

AUSCULTACION: PRESENCIA DE RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS

" EXTREMIDADES: SIMETRICOS, PRESENCIA DE EDEMA+, FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA 2/5

" MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON PRESENCIA DE EDEMA ++ A NIVEL DE ANTEBRAZO

PRESENCIA AUMENTO DE TAMAÑO Y LACERACION, EQUIMOSIS EN SIITIO DE VENOPUNCION

" MIEMBRO SUPERIOR IZQUIER A NIVEL DE BRAZO PRESENCIA DE EQUIMOSIS DE 5 CM Y EN

ANTEBRAZO AUMENTO DE TAMAÑO Y LACERACION EN ANTEBRAZO.

MIEMBRO INFERIOR DERECHA: PERDIDA DE 5TO DEDO DEL PIE PRESENCIA LACERACIONES

" GENITOURINARIO: SN

" GLASGOW: 12/15

" PARES CRANEALES: NO VALORABLES

ID. NEUMONIA

PACIENTE MASCULINO DE 74 AÑOS CON APP: ENF. ALZHEIMER SIN TTO, DM2 TOMA METFORM

INA 500MG VO QD. AQX: COLECISTECTOMIA, OTRAS CIRUGIAS MAS QUE NO ESPECIFICA. ES

REFERIDO DE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL, ACUDE CON FAMILIARES QUIENES NO COLO

BORAN EN NADA PARA REALIZAR LA HC, SE CONTACTAN CON UN FAMILIAR POR VIA TELEFON

ICA, QUIEN MENCIONA QUE DESDE HACE 3 DIAS PRESENTA ALTERACION DEL ESTADO DE CON

CIENCIA, ACOMPAAÑDO DE RONQUIDO, TOS CON ESPECTORACION (NO ESPECIFICA COLOR), A

DEMAS REFIERE DEPOSICIONES DIARREICAS (NO DETALLA CUANTAS NI DESDE CUANDO).

EXAMEN FISICO:

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS

BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS

TORAX: RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS AUMENTADOS EN FRECUENCIA 108/MIN, RONCUS

Y CREAPITANTES BILATERALES CON PREDOMINIO EN LADO DERECHO.

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, RHA PRESENTES

ENE: PACIENTE ESTUPOROSO CON GLASGOW 9/15

WBC.............................: 6.50

LYMPH...........................: 9.6

MONO............................: 14.9

EO..............................: 1.9

BASO............................: 1.0

RBC.............................: 3.53

HGB.............................: 10.7

HCT.............................: 33.7

MCV.............................: 95

MCH.............................: 30.2

MCHC............................: 31.6

PLT.............................: 243

NEUT............................: 72.6

GLUCOSA.........................: 211.90

NA..............................: 144.0

K.............................. : 4.50

CA..............................: 1.13

UREA............................: 60

CREATININA......................: 1.27

ACIDO URICO.....................: 4.1

BE..............................: -3.5

HOC3............................: 21.9

PCO2............................: 40.5

PH sanguineo....................: 7.350

PO2.............................: 51.1

O2sat...........................: 83.4

COLOR...........................: marr.

DENSIDAD........................: 1.020

BACTERIAS.......................: ++

MOCO............................: -

PIOCITOS........................: 13.4

HEMATIES........................: 27.75
CRISTALES.......................: -

CILINDROS.......................: -

PH..............................: 5

CILINDROS HIALINOS..............: 2.11

CELULAS REDONDAS................: -

ESPORAS DE HONGOS...............: -

LEUCOCITOS......................: 2+

NITRITOS........................: NEGATIVO

GLUCOSA.........................: 1+

CETONAS.........................: 2+

UROBILINOGENO...................: NEGATIVO

BILIRRUBINA.....................: NEGATIVO

PROTEINAS.......................: 2+

NPO

CSV

POSICION SEMIFOWLER

02 POR MASCARILLA A 5L/MIN

CLORURO DE SODIO 0,9% 1000ML IV PASAR 500ML A CHORRO Y LUEGO A 85ML/H

OMEPRAZOL 40MG IV QD

CEFTRIAXONA 1GR IV C/12H

HIDROCORTISONA 500MG IV CD

GLICEMIA CAPILAR C/4H Y CORREGIR SEGUN ESQUEMA

ACETILCISTEINA IV C8H

TERRES: 8MG DEXAMETASONA + 20 GOTAS BROMURO + 3ML S.S. STAT LUEGO C/8H SOLO CON

BROMURO Y S.S.