UNIVERSIDAD NACIONAL

DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR:

Enfermería en salud del escolar y el adolescente

DOCENTE:
Alvarado Vilma

ALUMNA:
Rodríguez Quiroz Catherine

CICLO: VI

TRUJILLO – PERÚ
2018
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FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1. APELLIDOS Y NOMBRES: V.LL.L.D

1.2. FECHA DE NACIMIENTO: 19.04.06
1.3. EDAD: 11 años 8 meses
1.4. SEXO: Femenino
1.5. LUGAR DE PROCEDENCIA: Trujillo
1.6. DIRECCIÓN: Calle 8 de septiembre #722
1.7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
1.8. NOMBRE DEL PADRE: V. P.R.M
1.9. EDAD: 42 años
1.10. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
1.11. NOMBRE DE LA MADRE: LL.R.E.L
1.12. EDAD: 35 años
1.13. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
1.14. ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Víctor Lazarte Echegaray
1.15. SERVICIO: Pediatría
1.16. Dx médico: Neumonía

2. VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS FUNCIONALES DE SALUD

2.1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente refiere tener buen estado de salud, actualmente se siente mejor, no

practica ningún deporte, mantiene una conducta sedentaria, no ha presentado
ningún accidente en el curso del último año, cuando enferma recurre al hospital,
refiere comer muchas golosinas, en casa Cuenta con agua potable, y disposición
adecuada de excretas y basura.

Valoración:

Paciente escolar de constitución gruesa, no aparenta la edad que tiene,

evidencia adecuada presentación personal, presenta un buen grado de
cooperación.

2.2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Talla: 1.64cm Peso: 85 kg IMC: 31.6 (obesidad)

T/E: Normal

Paciente refiere tener gran apetito, la ingesta diarios de sus alimentos consiste
en grasas ,carbohidratos, comida rápida, gaseosas, con pocas cantidades de
frutas y verduras, consume 1L, de agua diaria, refiere no presentar dificultades

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para la masticación o deglución. Refiere cepillarse con frecuencia los dientes

después de cada comida, hace uso de pasta dental e hilo dental.

2.3. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Paciente refiere tener una correcta eliminación intestinal, de características

normales, no utiliza ayudas para defecar, además presenta una correcta
eliminación urinaria, sin síntomas de infección.

2.4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Condición cardiorespiratoria

T°:37°C, FR: 20 x, FC: 104x , SatO2: 92%

Capacidad de autocuidado

Paciente realiza sus actividades por si sola.

Desarrollo motor

Paciente con equilibrio y marcha estable, no evidencia discapacidad.

Patrón habitual de reposo sueño/descanso

Paciente refiere tener de 8 horas de sueño, no presenta dificultades para iniciar

el sueño, tampoco utiliza ayudas para dormir.

Valoración: postura recta, columna vertebral normal, fuerza, tono conservado

reflejos presentes, presenta tos y eliminación de secreciones de moderada
cantidad color claro verdoso, pies con arco plantar formado.

2.5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Examen ocular normal, no utiliza ayudas. No se evidencia secreciones oculares.

Agudeza auditiva, olfato, gusto y tacto normales.

Comprende las ideas y preguntas, no presenta dificultad para recordar ideas, no

presenta alteración para la comunicación, no evidencia dificultades para hablar,
o para el aprendizaje, se adapta al ámbito escolar, refiere saber que cuidados
debe practicar.

Paciente se encuentra alerta.

2.6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Paciente refiere sentirse no sentirse a gusto con su aspecto físico, refiere querer
más delgada, se describe así mismo como una niña alegre, comunicativa, refiere
pensar que es buena.

Valoración: Evidencia buen tono de voz y adecuada presentación personal.

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2.7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Paciente con tipo de familia extensa, refiere estar con su abuela de lunes a
viernes, y con sus padres sábados y domingos, como medidas de disciplina
emplean las restricciones, paciente refiere querer a ambos padres por igual,
pero es más apegada a su papá, de igual manera refiere que ambos la quieren.
Refiere tener buena relación con el resto de su familia. No existe violencia
familiar.

2.8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Paciente refiere tener información sobre sexualidad y cambios durante la

pubertad, refiere no presentar menarquia. Identidad sexual definida.

2.9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere no haber experimentado cambios en los últimos dos años. Le

provoca un poco de tensión las notas en la escuela. Cuando se encuentra
preocupada habla con sus amigos o con su abuela. Para distraerse suele jugar
con sus hermanos.

2.10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente refiere sentirse con frecuencia alegre, practica la religión católica,

tiene sentimientos de aceptación sobre su madre, amigas de la escuela,
maestras, y la mayoría de sus familiares. Se apoya principalmente con su abuela.
Practica los valores como el respeto, la honestidad, responsabilidad.

2.11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Paciente no refiere tener antecedentes, no presenta signos de infección ni

fiebre, presenta secreciones del tracto respiratorio en poca cantidad. No hace
uso de fármacos automedicados, realiza su higiene personal diaria sin ayuda.

2.12. DOMINIO 12: CONFORT

Paciente refiere no presentar dolor, refiere tener un poco de incomodidad pues

ya quiere irse a casa con sus hermanos.

2.13. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Crecimiento: Talla: 1.43 Peso: 85 IMC: 31.6

Coordinación: Normal.
Lenguaje: normal.
Social normal.

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II. DIAGNÓSTICO

1. DOMINIO 2 : NUTRICIÓN

CLASE 1: INGESTIÓN

1.1. Datos significativos

 Talla: 1.64cm
 Peso: 85 kg
 IMC: 31.6 (obesidad).
 Ingesta alta de comidas rápidas, carbohidratos, bebidas gaseosas.
 Consume pocas cantidades de frutas y verduras.
 Conducta sedentaria.

1.2. Análisis

 Existen evidencias de un aumento considerable en el consumo de bebidas

gaseosas a nivel nacional. las bebidas azucaradas producen diabetes,
enfermedades cardiovasculares, incrementan el peso y son un serio
problema de salud pública.
Igualmente, recientes estudios científicos proponen que entre los factores
más importantes, relacionados con la obesidad, se encuentra el patrón de
consumo de alimentos procesados. Monteiro asegura que los alimentos
ultra procesados, por su naturaleza, tienden a dañar la calidad nutricional
de la alimentación e incrementan el riesgo a las enfermedades crónicas.
Además, su consumo aumenta el riesgo de una mayor ingesta de sal,
agregada durante el procesamiento de los alimentos, situación sobre la
cual los consumidores no son alertados.
La encuesta global de escolares señala que el 54% de los que cursan
estudios primarios y secundarios refieren haber consumido bebidas
gaseosas una o más veces al día; comida rápida, tres días; o más durante
la semana, el 11%. El patrón de consumo de alimentos procesados, así
como el de verduras y frutas, también constituye un factor de riesgo para
la salud y nutrición de los escolares. De esta manera, cabe la suposición de
que ella está predispuesta al desarrollo enfermedades crónicas como la
hipertensión y la diabetes.
Diversos estudios han brindado evidencias de que la obesidad en la
infancia y en la etapa escolar incrementan las posibilidades de padecer
aterosclerosis, un riesgo que continúa hasta la adultez.
Muchas de las complicaciones metabólicas y cardiovasculares de la
obesidad ya están presentes durante la infancia y se encuentran
fuertemente relacionadas con la resistencia a la insulina. El aumento del
índice de masa corporal no solo está relacionado con un aumento de la
circunferencia de la cintura, sino también con un incremento de la presión

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arterial, anormalidades en el perfil de los lípidos y altos niveles de insulina.

Lamentablemente, estas complicaciones se vienen presentando en
nuestra población, lo que debe representar una llamada de atención para
cambiar nuestra actitud y, fundamentalmente, la percepción en torno al
problema. El sedentarismo favorece la aparición de problemas de
salud en la población. La población escolar está en una etapa de
independencia que genera la aparición de esta condición. La
manera en que se determina el sedentarismo, es identificando
aquellos individuos que son inactivos.
Respecto a nuestro caso, la escolar refiere consumir con frecuencia y en
gran cantidad, lo que son comidas rápidas, enlatadas, bebidas gaseosas, y
en poca cantidad lo que son verduras y frutas, esto conlleva a un
sobrepeso, que se hace evidente mediante el IMC.

OBESIDAD R/C ALTA INGESTA DE COMIDA RAPIDA,

CARBOHIDRATOS Y CONDUCTA SEDENTARIA E/P IMC: 31.6

2. DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULARES/PULMONARES

1.1. Datos significativos

 Edad: 11 años
 SatO2: 92%
 Presenta tos
 Eliminación de secreciones por vía nasal
 Dx: Neumonía

1.2. Análisis

La causa principal de muerte de niños y adultos mayores en todo el

mundo, se debe a las IRAS, que son un grupo de enfermedades
causadas por virus, bacterias y hongos, siendo la forma grave, la
neumonía.
La neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el
mundo.
La causa más frecuente de neumonía en niños es la bacteriana,
siendo la bacteria más común Streptococcus pneumoniae
(neumococo).
Un individuo sano con pulmones normales, respirado a nivel del
mar, tendrá una saturación de sangre arterial de 95%-100%. Si la

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saturación de oxigeno es de 94% o menos, el paciente esta hipóxico

y necesita ser tratado rápidamente. Cuando la saturación de
oxigeno es menor de 90% se puede notar un signo, que clínicamente
se le denomina cianosis, es una emergencia clínica.
Los niveles bajos de oxígeno en la sangre son causados más
frecuentemente por las condiciones que afectan los pulmones y el
corazón. Algunas de estas condiciones pueden ser: de las vías
respiratorias que contribuyen a la hipoxemia incluyen obstrucción
de vías respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), neumonía, etc. Las causas cardíacas de los bajos niveles de
oxígeno en la sangre incluyen bajo gasto cardíaco y defectos
congénitos del corazón.
La neumonía, es una infección o una inflamación aguda de los
alveolos, cuando ciertos microorganismos ingresan en los pulmones
de individuos susceptibles, liberan toxinas que estimulan la
inflamación y respuestas inmunitarias que producen efectos
colaterales nocivos. Las toxinas y la respuesta inmunitaria lesionan
los alveolos y las membranas mucosas bronquiales; la inflamación y
el edema hacen que los alveolos se llenen de líquido (Pus,
secreciones), lo que interfiere en la ventilación y el intercambio
gaseoso (Oxigeno y CO2). La mayoría de casos de neumonía se
presenta después de una infección respiratoria alta, luego continua
con fiebre, escalofríos, tos productiva o seca, dificultad para
respirar.

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO DEL

INTERCAMBIO GASEOSO y OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS S/A
PROCESO INFLAMATORIO-INFECCIOSO E/P TOS, ELIMINACION
DE SECRECIONES y SaO2: 92%

III. PLANIFICACIÓN

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO DEL INTERCAMBIO
GASEOSO Y OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS S/A PROCESO INFLAMATORIO-
INFECCIOSO E/P TOS Y ELIMINACION DE SECRECIONES.
 OBESIDAD R/C ALTA INGESTA DE COMIDA RAPIDA, CARBOHIDRATOS Y
CONDUCTA SEDENTARIA E/P IMC: 31.6

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

PATRON La  Control de  Servirá para identificar la Paciente

RESPIRATORI paciente signos vitales integridad de la piel, mucosas, logro mejorar
O INEFICAZ lograra (FR, FC, T°) simetría, etc., así como también eficazmente
R/C mantener  Mantener para identificar manifestaciones de su
DETERIORO una mayor permeables las agresión hacia sí misma. respiración.
DEL eficacia vías  Para una adecuada ventilación
INTERCAMBIO respiratori respiratorias. pulmonar, debe
GASEOSO Y a.  Monitorizar estar permeable la vía aérea,
OBSTRUCCION SatO2 existir un funcionamiento correcto
DE VIAS  Auscultar tórax.
de los pulmones y la pared del
AEREAS S/A  Colocar a
tórax.
PROCESO paciente en
 Es una forma de medir
INFLAMATORI posición fowler,
cuánto oxígeno contiene su
O-INFECCIOSO o semi fowler.
E/P TOS,  Ingesta de sangre. Indica cuánto
ELIMINACION líquidos. oxígeno transporta su sangre en
DE  Realizar relación al máximo que sería capaz
SECRECIONES Nebulización de transportar.
Y SaO2: 92%  Administrar  Sirve para valorar los sonidos
terapia normales o patológicos producidos
farmacológica y presencia de secreciones en los
Ev. pulmones.
 El consumo de líquido es
importante debido a la
deshidratación ocasionada por el
constante flujo nasal que hace su
aparición en el cuerpo, además de
ayudar con la eliminación de
secreciones.
 La nebulización sirve para llevar
hasta el pulmón los
broncodilatadores, Luego el
paciente se siente mucho mejor,
porque se produce una
broncodilatación.
 Su administración se realiza con el
fin de prevenir, aliviar o mejorar el
estado de salud de las personas
enfermas, o para modificar
estados fisiológicos.

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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

OBESIDAD Paciente Consejería sobre La consejería ayuda a la Paciente escolar

R/C ALTA escolar alimentación madre y miembros de familia logro disminuir
INGESTA DE disminuirá la saludable: a adoptar un alimentación la ingesta de
COMIDA ingesta de  Pirámide sana, teniendo conocimientos comida rápida y
RAPIDA, carbohidrat alimenticia, sobre los beneficios que carbohidratos
CARBOHIDRA os y grasas  Plato saludable, conlleva una nutrición en su
TOS Y en su  Importancia de adecuada en el escolar, alimentación.
CONDUCTA alimentació una alimentación además de lograr que el
SEDENTARIA n. sana y escolar adopte conductas
E/P IMC: 31.6 balanceada. adecuadas para el cuidado de
 Consumo de su salud.
agua
Además se realiza la
Consejería sobre consejería sobre actividad y
actividad y ejercicio: ejercicio cuyo beneficio va
 Incentivar el ligada a una alimentación
deporte balanceada, reduce riesgo de
sobrepeso y obesidad.
Derivar a un
nutricionista

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VI. EJECUCIÓN

Paciente de sexo femenino, en etapa escolar, refiere sentirte mejor, no

S presenta ninguna molestia. Refiere querer mucho a sus padres, a sus

hermanos ya su abuela. Refiere querer ir pronto a su casa.

Paciente escolar orientada en persona, tiempo y espacio; al examen físico:

O presenta mucosas hidratadas, piel de apariencia normal, se encuentra

ventilando espontáneamente, cabeza y cara simétricas, presenta vía
periférica permeable en mano derecha, tórax simétrico, abdomen normal,
genitales y extremidades conservadas.

T°: 37°C FC: 104x F.R: 20x SatO2: 92%

-PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO DEL INTERCAMBIO

A GASEOSO Y OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS S/A PROCESO

INFLAMATORIO-INFECCIOSO E/P TOS, ELIMINACION DE SECRECIONES y
SaO2: 92%
-OBESIDAD R/C ALTA INGESTA DE COMIDA RAPIDA, CARBOHIDRATOS Y
CONDUCTA SEDENTARIA E/P IMC: 31.6

P
- La paciente lograra mantener una mayor eficacia respiratoria.
-Paciente escolar disminuirá la ingesta de carbohidratos y grasas en su
alimentación.

 -Control de signos vitales (FR, FC, T°)

 Mantener permeables las vías respiratorias.
 Monitorizar SatO2

I 


Auscultar tórax.
Colocar a paciente en posición fowler, o semi fowler.
Ingesta de líquidos.
 Realizar palmoterapia.
 Realizar Nebulización
 Consejería sobre alimentación saludable: pirámide alimenticia, plato
saludable, importancia de un alimentación sana y balanceada.
 consejería: actividad física, importancia, beneficios para nuestro
organismo
 Administrar terapia farmacológica Ev según prescripción médica.

E
Paciente logro mejorar su patrón respiratorio y logro disminuir la
ingesta de comida rápida y carbohidratos en su alimentación diaria.

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VII. EVALUACIÓN

1. VALORACIÓN
Para la recolección de datos se utilizó la técnica de la observación, principalmente
la entrevista; donde se recibió información de la paciente, además se recolectó
datos del examen físico, guía de valoración y otras fuentes de recolección de datos
fueron el carné perinatal.

2. DIAGNÓSTICO
Con los datos obtenidos de la valoración realizada, se clasificaron por patrones,
realizando el análisis e interpretación respectivos según su bibliografía
correspondiente.

Finalmente se elaboraron los diagnósticos de enfermería priorizándolos según

necesidades de la paciente.

Para realizar los diagnósticos se utilizó como apoyo los diagnósticos enfermeros de
la NANDA 2015-2017

3. PLANIFICACIÓN
Realizado ya la priorización de los diagnósticos de enfermería, se determinaron los
objetivos, con la finalidad de satisfacer las necesidades de la paciente, elaborando
un plan de cuidados, basados principalmente en principios científicos.

4. EJECUCIÓN
La ejecución se realizó con apoyo de personal de enfermería, técnico, interno y
médico responsable

5. EVALUACIÓN
Se llevó a cabo en cada una de las etapas del proceso de enfermería, de manera
simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades de la paciente,
siendo necesario realizar algunos ajustes.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MINSA. (2012). Sobrepeso y obesidad en el Perú. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/cino/documentos/publicaciones/Un-Gordo_problema.pdf

Mispireta. L. (2012). Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar en

Perú. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v29n3/a11v29n3.pdf

NANDA INTERNACIONAL 2015-2017. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2012-

2014. Ed. Elsevier. España.

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