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Yo…………………………………………………………………………Identificado(a) con
DNI...................….de nacionalidad……………………estado civil…………………… de
profesión…………………………………………domiciliado en ……………………………..…………….
……………………………………… y en mi condición de ....……….…………………………………de
la CMAC PAITA S.A. declaro en los siguientes términos:
…………………….,……….de………….del……………..
…………………………………………………………..
Nombre y Apellidos:……………………………..
DNI: …………………………………………………