Vous êtes sur la page 1sur 2

Les différents types de douleur et leur mécanisme générateur

Douleur aiguë et douleur chronique

- La douleur aiguë : est une douleur « signal d’alarme ».

En général, elle est ressentie comme très intense. Il s’agit le plus souvent d’une douleur par excès de nociception (cf. paragraphe suivant). Le traitement étiologique la fera disparaître. La douleur post–opératoire (DPO) est une forme de douleur aiguë.

- La douleur chronique : est une douleur installée depuis au moins trois mois. Son origine est polyfactorielle (intrications des facteurs environnementaux, cognitifs, familiaux…). Sa prise en charge est globale, pluridisciplinaire et prolongée dans le temps.

Les deux types essentiels de douleurs

1. La douleur par excès de nociception :

Elle est secondaire à une activation du système de transmission du message douloureux (voies de la nociception) par une destruction des tissus, une inflammation, une compression (tumeur, rhumatisme, escarre, artérite …).

2. La douleur neuropathique

(par lésion ou dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique). Elle se caractérise par l’association de douleurs et d’un examen neurologique souvent anormal.

On décrit : des douleurs spontanées soit continues (brûlures, picotements, …) soit paroxystiques (décharges électriques, coups d’aiguille …). des douleurs provoquées :

les allodynies (stimulus non douloureux entraînant une douleur intense) et l’hyperesthésie (stimulus douloureux entraînant une sensation douloureuse exagérée).

 

Douleurs Neuropathiques

 

Spontanées

Provoquées

 

Continues ou paroxystiques

Allodynie, Hyperesthésie

 

Évaluer la douleur du malade

 

Au terme d’un examen clinique rigoureux (interrogatoire et examen physique), on pourra caractériser la douleur du patient :

 

1. Ancienneté (aiguë/chronique)

 

2. Type /mécanisme générateur

excès de nociception, neuropathique, mixte …

3.

Intensité :

 

déterminée grâce à l’échelle numérique (EN) , échelle de référence à l’hôpital Foch. On demande au malade de coter sa douleur entre 0 et 10 0 : absence de douleur, 10 : douleur maximale imaginable. Chez les patients non communicants, des échelles comportementales sont utilisées au coup par coup par l’équipe douleur (UCD) et de soins palliatifs (EMASP).

 

Au terme de cette évaluation, un traitement adapté pourra être proposé au patient.

Choix du traitement antalgique

 

1.

Les douleurs par excès de nociception

répondent à un traitement antalgique qui repose sur la prescription d’une ou plusieurs molécules spécifiquement antalgiques (cf. la classification de l’OMS). Les associations médicamenteuses permettent une épargne morphinique.

 

2.

Les douleurs neuropathiques

répondent à d’autres classes médicamenteuses : les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques.

 

Les corticoïdes, la chimiothérapie, la radiothérapie mais aussi la kinésithérapie et différentes méthodes de relaxation peuvent être proposés.

Dans tous les cas, il conviendra de vérifier avant toute prescription : la fonction rénale, la fonction hépatique et l’absence de contre-indication et d’adapter les posologies à l’âge.

Les trois paliers de l’OMS

Les molécules citées sont disponibles à l’hôpital Foch.

Palier I : les antalgiques non morphiniques

Paracétamol : max. 4g/j

PO : Efféralgan cp 500®, Doliprane gél 500®, Dolitabs® Rectal : Doliprane® suppositoires,

IV

: Perfalgan 1g®

CI

: allergie, insuffisance hépatique

Antiinflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) :

Kétoprofène (Profénid®) : PO (50 mg), IV (100 mg) Posologie 50 mg x 4/j, pendant maximum 5 jours

CI : allergie, ulcère digestif en poussée, asthme, insuffisance

rénale, sepsis, âge > 70ans.

Néfopam : Acupan® (amp. 20 mg)

IV: 20 mg en 30 minutes (max. 120 mg/j)

PO sur un morceau de sucre

CI : épilepsie, insuffisance hépatique, glaucome par fermeture de

l’angle, adénome de prostate, grossesse.

Palier II : les morphiniques mineurs

Dextropropoxyphène + Paracétamol = Diantalvic® Posologie : 6 gél./jour maximum CI : agranulocytose, risque d’hypoglycémie avec les antidiabétiques oraux.

Codéine + Paracétamol = Dafalgan Codéiné® ou Efferalgan Codéiné®

CI : celles du paracétamol + celles des morphiniques

Posologie : 6 cp /j, max. 8/j. Prévention de la constipation

Tramadol = Topalgic®

PO 50 mg, 100 mg LP et IV 100 mg

CI : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, allergie, ATCD

convulsifs

Posologie : 400 mg/j maximum .Prévention de la constipation

Palier III : morphiniques majeurs
Palier III : morphiniques majeurs

Morphine :

A libération immédiate (durée d’action 4 à 6 heures)

- Chlorhydrate de morphine ampoules à 10 mg, utilisables en SC, IV, PO.

- Sulfate de morphine Sévrédol® 10 et 20 mg

A libération prolongée (durée d’action 12 heures) Skénan® gélules à 10, 30, 60, 100 mg. On peut ouvrir les gélules.

(microgranules peuvent être passées dans une sonde gastrique n°14).

Les effets indésirables

Dépression respiratoire, somnolence, prurit, rétention aiguë d’urines, constipation, nausées et vomissements (plutôt en début

de traitement)

Surveillance : Score de sédation et score de respiration

Instauration d’une morphinothérapie :

1. Préférer la voie orale => confort maximal

2. Préférer la prise systématique des doses prescrites

3. Prévoir des doses de secours

4. Prévenir systématiquement la constipation

5. Tenir compte du terrain : sujet âgé, patient dénutri

6. Tenir compte des traitements associés

7. Contre- indications relatives nécessitant une prescription

de morphine à la demande et non systématique :

insuffisance rénale (clearance < 20ml/min), insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique.

=> interdoses

Posologie de départ :

Adulte :

Poids 70 kg : 10 mg x 6 / j

PO ou SC

Poids < 70kg :

5 mg x 6 / j

PO ou SC

Sujet âgé (ou dénutri) : appel UCD ou avis UMG Interdoses :

PO

= 1/6 dose totale de Morphine quotidienne

IV

= 1/12

Passage d’une voie d’administration à l’autre :

PO => IV : diviser par 3 PO => SC : diviser par 2

Fentanyl = Durogésic® patchs 12, 25, 50, 75, 100 µg/h

indication : douleurs cancéreuses stables intenses ou rebelles aux autres antalgiques délai d’action : 8 à 12 h à instaurer après titration par morphine à libération immédiate (30 mg de morphine orale <=> 12 µg /h de Durogésic®) mêmes précautions que pour la morphine Hydromorphone = Sophidone® LP gél à 4, 8, 16, 24 mg indiquée en 2 ème intention en cas d’effets secondaires ou d‘échappement à la morphine.

Passage d’un morphinique majeur à un autre Appliquer avec précaution les rapports d’équianalgésie (cf. site
Passage d’un morphinique majeur à un autre
Appliquer avec précaution les rapports d’équianalgésie
(cf. site Internet anesthésie Foch)

Règles pour les usagers de drogues :

Chez le toxicomane substitué :

Par la méthadone : continuer la méthadone, l’analgésie peut être réalisée par de la morphine aux doses habituelles. Par la buprémorphine (Subutex®), augmenter la posologie de Subutex® si niveau douloureux modéré ; si niveau douloureux élevé, passage à la morphine après titration.

Chez le toxicomane non substitué : utiliser la morphine à doses majorées.

Eviter les benzodiazépines

la morphine à doses majorées. Eviter les benzodiazépines AIDE MÉMOIRE POUR LA PRESCRIPTION D’ UN TRAITEMENT

AIDE MÉMOIRE POUR LA PRESCRIPTION D’ UN TRAITEMENT ANTALGIQUE CHEZ L’ADULTE

réalisé par le Comité de LUtte Contre la Douleur (CLUD)

par le C omité de LU tte C ontre la D ouleur ( CLUD ) En

En cas de difficulté, ne pas hésiter à contacter l’équipe de l’Unité de Coordination Douleur (UCD) :

Les infirmières coordinatrices douleur (2819) La secrétaire, Sylvie MARTINS (2426) Les médecins (2863) : Dr Barbara SZEKELY, Dr Mireille MICHEL-CHERQUI, Dr Michel CHANDON

Consultations Douleur

Mardi et jeudi après-midi Rendez-vous au 2426