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MANUAL DE FACTORES HUMANOS Y CRM

FACTORES HUMANOS
INTRODUCCIÓN:

En los comienzos de la aviación ocurrieron un gran número de accidentes. La industria puso todos
sus esfuerzos para mejorar día a día la tecnología, y de esta manera en los años 50 la disminución
de los mismos fue notable. Se produce un espectacular descenso de los accidentes con pérdida
total de avión. Este descenso en el número de accidentes, se produce por el alto grado de
perfeccionamiento tecnológico de los aviones y lo relacionado en apoyo a los vuelos.

Durante los años iniciales de la aviación comercial, el foco estaba centrado en el desarrollo de las
aeronaves, la conquista de un mercado incipiente, la reducción de costos operativos y de
mantenimiento, el acuerdo en materia de estándares, la consideración de políticas y normativas y,
sobre todo, en el aumento de de los niveles de seguridad.

Aproximadamente el 80% de los accidentes aéreos son producto de “fallas humanas”, se han
logrado perfeccionar las máquinas, pero es el hombre quien falla .

En la década de los 70 se produce un gran avance tecnológico en la industria aeronáutica, y

comienzan a volar los aviones de cabina ancha, los Boeing 747, los DC 10 y los Lockheed 1011
Tristar, en los cuales se agregaba un nuevo integrante a la tripulación, los ingenieros de vuelo. Tres
personas estaban a cargo de la operación de vuelo, los aviones cuentan con piloto automático, lo
que permitía que se reduzca la fatiga de los pilotos, se aumenta el alcance a destinos más lejanos
sin tener que realizar muchas escalas, se modernizan los radares, lo que permite tener un mayor
control de los aviones, etc.

Sin embargo en estos años 70 ocurren varios accidentes, tres de los cuales generan grandes
cambios.
En 1972 el accidente de Everglades, en 1977 Tenerife (que es el accidente emblemático para el
desarrollo de los FACTORES HUMANOS) y en 1978 Portland en Oregon. Esta industria socio
técnica compleja se pregunta cómo es posible esto cuando los aviones tienen la mejor y última
tecnología.

La respuesta es que las máquinas no son las que fallan sino las que fallaban eran las personas. A
partir de estos accidentes se comienza a investigar posibles causas de ERROR HUMANO y se
solicita a diferentes ciencias su aporte para comenzar a relacionar los diversos factores que
podrían llevar al hombre a “errar”.

Un error atribuido a los seres humanos, pudo haberse producido o alentado por un adiestramiento
inadecuado, una selección fallida, procedimientos mal concebidos o por una concepción o
disposición general deficiente de las listas de verificación o de los manuales, o de los
procedimientos, o por una cultura organizacional permisiva al error, etc. Entonces nos damos

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cuenta que la expresión “error humano”, permite encubrir muchos factores subyacentes que se
deben poner en evidencia si se quieren evitar accidentes. La filosofía moderna en materia de
seguridad dice que el ERROR HUMANO debiera ser el punto de partida de la prevención y no el
punto final en la investigación y la prevención de accidentes.

A finales de los años 70 United Airlines comienza a incluir en la capacitación de sus pilotos una
nueva asignatura: Factores Humanos en Aviación.
Recién en 1995 la OACI puso en vigencia la enmienda N° 22 del Anexo 6: Operaciones de
Aeronaves, cuyo párrafo 9.3 establece como estándar de inclusión a los FACTORES HUMANOS
en la currícula instruccional de los pilotos.
.

FACTORES HUMANOS
FACTORES HUMANOS es un campo multidisciplinario que recibe el aporte de diferentes
disciplinas: medicina, biomecánica, psicología, fisiología (estudia la función de cada parte del
cuerpo), antropometría (estudia las medidas del hombre. Se refiere al estudio de las dimensiones y
medidas humanas con el propósito de comprender los cambios físicos del hombre y las diferencias
entre sus razas y sub-razas), la biología, sociología, relaciones humanas y gerenciamiento,
ergonomía, ingeniería de sistemas y en general de todas las ciencias sociales.

Las ciencias humanas estudian la estructura y la naturaleza de los seres humanos, sus
capacidades y limitaciones, tanto individuales como en grupos y ese aporte de conocimiento lo
vierten a los “Factores Humanos”

Como definición de los FFHH podemos decir que:

Se trata de llevar a su nivel óptimo la relación entre las personas y

sus actividades, mediante la aplicación sistemática de las ciencias
humanas, integrada dentro del marco de la ingeniería de sistemas.
Elwyn Edwards

Factores Humanos, se refiere a las personas en sus situaciones de vida y de trabajo, a su relación
con las máquinas, con los procedimientos, con los ambientes que los rodean y a sus relaciones con
los “demás”.

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De qué se ocupan los FFHH?

 Identificación y resolución de problemas
 Optimizar las relaciones
 Comunicación entre los individuos
 Conductas grupales
 Relación de las personas con las máquinas, los procedimientos, el ambiente y las demás
personas.

MODELO CONCEPTUAL DE LOS FACTORES HUMANOS:

MODELO SHELL
Qué es un modelo?
 Es la representación de algo, que suele ser teórico, abstracto y de compleja comprensión.
 Es una ayuda a la comprensión de ese “ALGO”

ESTE modelo SHELL permite ilustrar de una manera clara y sencilla los elementos que
intervienen en los factores humanos y la interacción que existe entre ellos.

Fue concebido inicialmente por el Prof. Elwyn Edwards en 1972 y en 1975 modificado por Frank
Hawkins, quién lo perfeccionó e incluyó dos elementos

El nombre deriva de las letras iniciales de sus componentes en inglés:

 LIVEWARE: Elemento Humano, el hombre en su puesto de trabajo

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 SOFTWARE: Soporte lógico, procedimientos, listas, manuales, entrenamiento,

simbología, etc.
 HARDWARE: Equipos, máquinas,
 ENVIRONMENT: Ambiente físico, entorno social, político, económico,
cultural en el que opera el sistema,

El Hombre, el elemento Humano, LIVEWARE se encuentra en el centro del sistema y su relación

con los demás elementos del sistema lo llamamos INTERFAZ

El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, y a su
vez la más vulnerable a las influencias que pueden afectar negativamente su comportamiento.
Las personas tienen limitaciones que producen variaciones en el desempeño de sus tareas y
muchas veces su cualidad de adaptabilidad suele ser también, un componente de riesgo en el
sistema.
En el esquema, vemos bordes dentados que asemejan piezas de un rompecabezas, esta situación
nos muestra un acomodamiento, una adaptación de los distintos elementos del sistema al SER
HUMANO.

L-H la interfase Liveware-Hardware, el “Elemento Humano – Máquina-Equipo”, es

lo que comúnmente llamamos sistema “hombre-máquina” EJEMPLO: en el caso de los pilotos
el diseño de los asientos de la cabina de pilotaje, las pantallas, los tableros etc. En el caso de los
tripulantes de cabina; la ubicación de los elementos de emergencias, la ubicación de puertas de
emergencias, la disposición de los gabinetes en los galleys, etc.
Muchas veces no nos damos cuenta que la habilidad del hombre de adaptarse a distintas
situaciones y a desajustes del sistema y cubrir las deficiencias con su ingenio y adaptabilidad; es
en sí mismo un elemento sumamente riesgoso que constituye un peligro potencial y de lo cual
deben estar advertidos los proyectistas.

L-S Interfase Liveware-Software “Elemento Humano-Soporte Lógico”, abarca los

aspectos no tangibles del sistema, como por ejemplo: manuales, listas de chequeo,
procedimientos, reglamentos, disposiciones, simbología, fraseología, etc.

L-E Interfase Liveware- Environment: “Elemento Humano-Ambiente”, fue uno de

los primeros elementos estudiados en la aviación. Inicialmente, las medidas adoptadas, tenían
como objetivo adaptar al ser humano para que afrontara el ambiente (cascos, trajes de vuelo,
máscaras etc., luego, la tendencia fue invertir este procedimiento, intentando adaptar el ambiente a
las necesidades del hombre (presurización de cabinas, sistema de aire acondicionado, iluminación,
etc.
Esta interfase tiene en cuenta la perturbación de los ritmos biológicos, del ritmo circadiano, (por
ejemplo el sueño, en vuelos nocturnos que atraviesan varios husos horarios). Las ilusiones
visuales, los errores perceptivos provocados por condiciones ambientales. La desorientación
tempo-espacial, la concentración de ozono y las radiaciones a altos niveles de vuelo, los factores
socioeconómicos dentro de los cuales opera el sistema y que muchas veces somete a restricciones
al mismo sistema o le impone pautas poco seguras de proceder (cultura empresaria o costumbres

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sociales imperantes), por lo tanto la política y Cultura están incluídas en lo que se denomina
Environment
La relación empleador – empleado, está también en el ámbito de esta interfase, dado que la cultura
empresaria y las presiones empresarias, pueden afectar seriamente el desempeño de las personas
en situaciones de apremio.

L-L La interfase, elemento Humano- Humano: abarca todos los aspectos de las
interrelaciones entre las personas en sus labores: comunicación, liderazgo, toma de decisiones etc.

Dentro del parámetro L, es preciso considerar tres tipos de variables que condicionan la aparición
del error:

1. VARIABLES BIOLÓGICAS:
Es decir el estado general de salud (integridad sensorial y motora, nutrición, régimen de vida,
utilización de tóxicos y medicamentos que puedan ser incompatibles con el desarrollo de
determinadas funciones.

2. VARIABLES PSICOLÓGICAS:
Tipo de personalidad, tendencias fóbico - obsesivas, grado de ansiedad, angustia, motivación,
grado de confianza (en si mismo, en los equipos, en el grupo de trabajo).

3. VARIABLES SOCIOLÓGICAS:
Situaciones laborales, sociales, económicas, familiares, etc.

Todas las interfases del modelo SHELL son fuentes potenciales de error.

Los FACTORES HUMANOS, estudian la naturaleza de esos errores, pues es necesario

comprenderlos y conocerlos para poder controlarlos y fundamentalmente, cada individuo deberá
reconocer que comete errores y así estar alerta, prevenir y gerenciar la aparición de los mismos.

PSICOLOGÍA AERONAUTICA: (PA)

Una de las Ciencias que aporta al estudio de los FFHH

Entendemos a la Psicología Aeronáutica como una especialidad de la psicología, aplicada al estudio

de los procesos psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el sistema
sociotécnico aeronáutico. En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores
Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error humano en la búsqueda de una
performance segura en la operación de los sistemas aeronáuticos. Los aportes teóricos y técnicos en
el análisis del nivel psicológico de integración, intentan comprender y predecir en especial qué
comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y cuáles la degradan. Esto

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implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y entrenamiento de personas y equipos de

trabajo; en el diseño, organización y control de sistemas, buscando adecuada relación de las
interfases de los seres humanos entre si y en su relación con las máquinas, los procedimientos y el
ambiente de las operaciones. Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de
prevención y de investigación de accidentes.
(Apuntes 2009 Facultad de Psicología- UBA. Lic. Modesto M. Alonso)

La Psicología Aeronáutica se define como: " Una rama de la psicología aplicada

que se ocupa del estudio de todos los aspectos psicológicos y conductuales que
intervienen en el hombre que se encuentra o actúa en el medio aeronáutico"
(Mirabal, 1985).

Un poco de historia...

El avance científico y tecnológico fue haciendo real los sueños que Leonardo Da Vinci planteó con su
genio, en máquinas voladoras, y los de Julio Verne que se había lanzado hacia la luna con su
imaginación aventurera.
El desafío fue llegar a volar con máquinas más pesadas que el aire. Se fue haciendo primero real, y
desde hace ya mucho tiempo una rutina. En el globo de los Montgolfier en 1783 ya se despliegan
impactantes aventuras, George Cayley (1853), hizo el primer vuelo tripulado en planeador, en 1903
los hermanos Wright logran el primer vuelo propulsado controlado, para 1914 ya volaba una
aerolínea regular, en 1936 aparece el DC-3, y para 1952 ya se había llegado al vuelo supersónico y
se produce el primer vuelo regular de reactores. De ahí en más se acelera la conquista del espacio, y
se llega al Jumbo, al Concorde, las máquinas actuales y a las asombrosas naves en desarrollo.
Este proceso de avance tecnológico de la aviación, fue acompañado siempre por la Psicología, ya
sea ayudando a crear mejores condiciones para el desarrollo de estas actividades, en el nivel del
diseño, de los organización de los grupos, de funcionamiento de las organizaciones, de la selección,
o capacitación de personal, trabajando junto con la medicina y la fisiología del vuelo.
En sus comienzos, la PA era entendida como el estudio de las limitaciones y capacidades de la
conducta humana en todo lo vinculado con el campo de la aviación, los operadores y los usuarios.
Este concepto se fue ampliando con rapidez y rigor por las derivaciones teórico técnicas de esta
disciplina aplicada.

Hasta 1914 se estudiaban en especial los fenómenos generales de la adaptación del hombre al
vuelo. Con el comienzo de la Primera Guerra Mundial, los estudios se orientaron naturalmente hacia
las necesidades militares. En Alemania en 1915 se organizó un centro de testeo psicológico a
conductores de transporte, precursores de otros estudios aplicados. En USA, en la American
Psychological Association, en 1918 se creó un comité de estudios de problemas psicológicos
vinculados con la aviación, estos trabajos se extendieron y en ellos trabajaron Thorndike, Watson y
otros experimentados psicólogos.

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En Italia, se estudiaba la atención, la precisión, la estabilidad emocional, el equilibrio, tendencia al

vértigo y un perfil general del piloto. En Francia los estudios se centraban más en el tiempo de
reacción, la estabilidad emocional y distintos tipos de perfiles de piloto. En Inglaterra había interés en
conocer la fisiología del vuelo, el vuelo de altura y temas de coordinación motriz.

En el período de paz entre guerras, distintos estudios intentaron identificar al piloto de éxito,
lapersonalidad modal del piloto, validar los tests psicológicos, y así en Alemania se desarrollaban
tests de lápiz y papel, el estudio de la inteligencia y el juicio, mientras en USA también se estudiaban
los efectos de la altura y la aplicación de lo aprendido a la aviación general y de carga.

Con la Segunda Guerra, avanza el estudio de la selección y el entrenamiento de pilotos, se investiga

cada vez más pues los requerimientos son mayores, y las máquinas más veloces y complejas. En
1939 se crea en USA el National Research Council of Aviation Psychology, se publican los 19 “libros
azules” y se expande el programa de psicología aeronáutica para la US Army Air Forces. Se trabaja
con los Army Alpha Tests, se busca elegir bien quiénes habrán de aprovechar mejor el
entrenamiento, saber quienes tolerarán más el stress del vuelo de combate, e investigar todo lo
relacionado con el volar, en pos de la eficiencia bélica. De los estudios iniciales más centrados en lo
cognitivo y motriz, se va ampliando el interés hacia el conocimiento de la motivación.

Después de la guerra se extiende mucho la investigación, y los especialistas que se formaron en las
fuerzas armadas, se vuelcan a trabajar en las universidades y en la industria.
En 1945 comienza la actividad en PA en la Univ. de Ohio, en 1949 las aerolíneas empiezan a
contratar psicólogos, en los años cuarenta aparece la Civil Aeronautic Administration, actual FAA , y
en 1956 la Western European Association for Aviation Psychology, hoy EAAP.
Los estudios médicos y los de psicología van de la mano, abordando la psicofisiología, el stress, la
fatiga, las neurosis, los sindromes post-traumáticos, la fobia a volar, etc., en una correlación cada
vez mayor entre psiquiatría y psicología aeronáuticas. (Llosa Rojas).

Con la aparición del jet, y el progresivo reemplazo de los aviones de hélice, se generaron nuevos
beneficios y aparecieron nuevos problemas, tales como el de la adaptación de las tripulaciones a los
nuevos sistemas, su capacitación y su selección según los nuevos criterios. Los viejos aviones
llevaban más tripulantes al comando, y eso exigía un tipo de coordinación. Los nuevos jet, donde con
dos personas en el cockpit alcanza, requieren un preciso entrenamiento en CRM.

El mito de la personalidad del piloto (King, 1999), como un ser especialmente heroico, valeroso y
superior, va dejando lugar al ser preparado para toma de decisiones más complejas, y un
desempeño con más peso en lo cognitivo que en lo motriz. La clara disciplina que se necesita en la
profesión (Kern, 1998) no deja lugar para el piloto del perfil protagónico que se muestra en la película
“Right Stuff”.

La carga de trabajo físico de las tripulaciones fue disminuyendo con la aparición de sistemas más
confiables y automatizados, pero fue aumentando la carga cognitiva. Las nuevas tecnologías, las
microcomputadoras, los sistemas de navegación cada vez más precisos, automatizan cada vez más
el vuelo, generando nuevos problemas en materia de conservación del alerta situacional de los
pilotos.

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Los simuladores de vuelo de máximo realismo, capaces de entrenar en centenares de fallas,

brindan nuevas posibilidades, pero también exigen ser operados con criterios de training adecuados
para su buen aprovechamiento. (Salas,1998)
Desde el punto de vista del género, es significativa la presencia creciente de las mujeres en las
actividades de vuelo, incluso en aviones de combate, lo cuál trae aparejado el replanteo de muchas
cuestiones, no sólo ergonómicas, antes centradas en lo masculino.
El advenimiento de aviones más veloces y otros de mayor capacidad, supone aeropuertos con más
movimiento y por lo tanto también la necesidad de abocarse a la aplicación de los Factores Humanos
(FH) y la PA a la seguridad y confort en los mismos. (Koonce J.,1984, 1999)

En Argentina, diez años después de la fundación de la Escuela Militar de Aviación, en 1922, se creó
el Gabinete Psicofisiológico aeronáutico en la base aérea militar de El Palomar, a cargo del Dr.
Argesilao Milano y del Ing. Edmundo Lucius, quien se encargaba de actualizar los conocimientos
desde fuentes europeas. Lograban disminuir los accidentes, y esto lo atribuyeron a los exámenes de
aptitud psicofisiológicos, en los que exploraban el estado clínico, las funciones perceptuales, el
estado de su emotividad y las reacciones psicomotrices (Rossi, 1997). Hacia 1945 se crea el INMAE,
institución pionera, modelo y de referencia en la especialidad. Luego, progresivamente se crean los
gabinetes de aptitud en las FFAA, se van instalando empresas aéreas que incorporan el
conocimiento y los profesionales capacitados en el tema, y las Escuelas de Instrucción y
Perfeccionamiento Aeronáutico se desarrollan.

En 1990 comienzan a producirse las primeras versiones de manuales de CRM, y en 1995 se publicó
la Revista del INMAE. En el 2000 se dicta el primer curso de Psicología Aeronáutica como postgrado
en la Facultad de Psicología de la UBA, que desde 2004 se dicta por convenio con INMAE como
curso de extensión. En el 2001 se publicó el Manual de Medicina Aeronáutica del INMAE.
(Apuntes 2009. Facultad de Psicologia-UBA. Lic. Modesto M.Alonso)

Objetivo de la Psicología Aeronáutica:

 Incrementar,
 Mantener y la seguridad de la tripulación, los pasajeros y la ciudadanía
 Mejorar

Funciones básicas de la PA:

 Preventiva (INMAE),
 Selectiva (Empresa) y
 Terapéutica (Adaptación y desadaptación al vuelo).

SINDROME DE ADAPTACION AL VUELO

¿Qué pasa con la adaptación de nuestras mentes a un entorno que supone dos de las variables que
desde que nacemos son tan temibles: miedo a caer y el miedo a la velocidad? A esto sumado la
pulsión de vida, el instinto de vida.

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El deseo de volar contradice el instintivo temor a caer y es una continuación del deseo de
independizarse, superar miedos, sentirse libres. Solo el placer y la alegría son capaces de pasar
sobre el miedo relacionado con el peligro.

El temor a caer nace con nosotros y el reflejo del Moro (que remeda una caída) es uno de los que
se toma al recién nacido para ver el estado de su sistema neurológico. Ese primitivo temor a caer
va evolucionando de acuerdo a las primeras experiencias infantiles y a la crianza, según los padres
privilegien actitudes más o menos seguras o temerarias, los hijos podrán elaborar esos temores
tempranos. Además está el inter-juego de determinantes biológicas y culturales (estimular
diferentes actitudes según el sexo).

Elevarnos en maquinas voladoras, someternos a un ambiente hostil (en términos de hipoxia,

disbarismos, etc), desorientación espacial; supone un proceso que se ha llevado a cabo con la
asistencia de un sofisticado equipamiento tecnológico. Todo esto nos ha permitido adaptarnos
desde lo orgánico, superando las limitaciones orgánicas.

Pero ¿qué pasa con nuestras mentes? Y aquí no hay ni aviónica ni ergonomía que pueda
ayudarnos, la adaptación debe surgir de nosotros mismos, debemos generarla con nuestros
propios recursos intra-psíquicos.

La fórmula de la adaptación al vuelo es la siguiente:

SAV= M x D
A

M motivación aeronáutica
D mecanismos de defensa
A angustia aeronáutica

MOTIVACIÓN AERONÁUTICA – Hugo Leimann Patt

Es una fuerza psíquica capaz de inducir comportamientos específicos

orientados hacia el logro de determinados objetivos.

Las conductas motivadas tienen 3 características:

 Son selectivas.
 Son activas y persistentes (aumentan en intensidad en relación a la privación).
 Tienden a mantener el equilibrio interno (homeostasis) y la armonía con el medio.

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Pero no solo nos vemos impulsados por nuestros movimientos internos, sino también por incentivos
externos.

TEORÍAS DE LA MOTIVACIÓN
Cada teoría de la motivación pretende describir qué son los humanos y qué pueden llegar a ser.
Además, describen un conjunto específico de necesidades que, en opinión de los investigadores,
tienen las personas, y cada una de ellas difiere un poco de las otras en cuanto a la cantidad y el
tipo de necesidades identificadas. También difieren en cuanto a cómo influyen en la motivación las
necesidades que no se satisfacen.
Las necesidades insatisfechas motivan la conducta. En cada etapa de nuestra vida, y a medida
que evolucionamos y vamos alcanzando objetivos, las necesidades pueden ir cambiando, pero
siempre producirán en las personas el impulso de generar un comportamiento, un esfuerzo, para
satisfacerlas.

Una necesidad es un estado interno de tensión que hace que determinadas manifestaciones
parezcan atractivas. La necesidad crea una tensión que hace que se presenten estímulos internos
que incentivan una conducta. Dichos estímulos internos generan un comportamiento de búsqueda de
metas específicas, que de lograrse producirán satisfacción de la necesidad y reducirán la tensión.

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MASLOW Y LA JERARQUÍA DE LAS NECESIDADES:

Pirámide de Maslow o Jerarquía de las necesidades humanas es una teoría psicológica propuesta
en la obra “Una teoría sobre la Motivación humana” (1943) del Dr. Abraham Maslow. Él parte de la
base de que el hombre es un ser con deseos, formula una jerarquía de necesidades humanas y a
medida que se satisfacen las necesidades más básicas, los seres humanos desarrollamos
necesidades y deseos más elevados. La pirámide consta de 5 niveles. Los 4 primeros pueden ser
agrupados como “necesidades del déficit” D-Needs. Al nivel superior lo denominó “autorrealización”
“motivación de crecimiento” “necesidad de ser” (B-Need)

La idea básica de esta jerarquía es que las necesidades más altas ocupan nuestra atención solo
cuando se han satisfecho las inferiores.

1. Básicas: Son las fisiológicas para mantener la homeostasis (referente a la salud). Respirar,
tomar agua, alimentarse, mantener la temperatura corporal, dormir, descansar, eliminar
desechos, evitar el dolor.

2. Seguridad y Protección: Surge cuando las anteriores se mantienen compensadas.

Necesidad de sentirse seguro y protegido. Seguridad física y de salud - Empleo, ingresos y
recursos – Moral, familiar y de propiedad privada. Sentirse protegido del peligro y la privación.

3. Afiliación y Afecto: Está relacionada con el desarrollo afectivo del individuo. Asociación,
participación y aceptación en actividades recreativas, culturales y deportivas. Necesidad de
relacionarse y sentirse parte de una comunidad, reunirse en familia, con amigos (amistad,
compañerismo, afecto y amor) Esto se forma a partir de un esquema social. Dar y recibir
afecto. El hombre por naturaleza, es un ser social, por lo que tiene la necesidad de interactuar
con sus semejantes. Necesidad de pertenecer y ser aceptado.

4. Estima: Relacionado con la necesidad de respeto a uno mismo donde se ven involucrados
sentimientos como el de confianza, logros, independencia y libertad. Y el respeto de las
demás personas: necesidad de atención, aprecio, reconocimiento, reputación, estatus,
dignidad. La merma de estas necesidades se refleja en una baja autoestima y complejo de
inferioridad. El tener satisfecha esta necesidad apoya el sentido de la vida y la valoración
como individuo y como profesional. La necesidad de autoestima es la necesidad de equilibrio
en el ser humano, dado que se constituye en el pilar fundamental para que el individuo se
convierta en un hombre de éxito.

5. Autorrealización: Necesidad de ser, motivación de crecimiento. Es la necesidad

psicológica más elevada del ser humano y es a través de su satisfacción que se encuentra un

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sentido valido a la vida mediante el desarrollo de una actividad. Cuando estas necesidades no
se colman, aflora cierto grado de disgusto, depresión, invalidez emocional y alienación.

Pirámide de Maslow

STATUS

PERTENENCIA

SEGURIDAD

BASICAS

Características generales de esta Teoría:

 Solo las necesidades no satisfechas influyen en el comportamiento de todas las personas,

pues las necesidades satisfechas no generan comportamiento alguno.

 Las necesidades fisiológicas nacen con las personas, el resto surge en el transcurso del
tiempo.

 A medida que las personas logran controlar las necesidades básicas aparecen gradualmente
necesidades de orden superior, pero no todos sienten necesidad de autorrealización debido a
que es una conquista individual.

 Siempre las necesidades básicas predominaran sobre las superiores.

 Las necesidades básicas requieren para su satisfacción un ciclo motivador corto, las
superiores uno más largo.

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La teoría de la jerarquía de necesidades de Maslow presupone una serie de condiciones que

deben tenerse en consideración para comprender la motivación humana. Y estos aspectos son los
siguientes:
1. Cuando una necesidad de nivel inferior está satisfecha o es debidamente atendida, surge el
comportamiento orientado a querer satisfacer otra necesidad del nivel inmediatamente más
elevado. En otros términos, cuando se satisface una necesidades del nivel más bajo, deja de ser
motivadora del comportamiento, lo cual induce a que la necesidad de un nivel más elevado sea
atendida, convirtiéndose en un factor motivacional.
2. No todas las personas consiguen llegar a la cima de la pirámide. Algunas personas, gracias a las
oportunidades de la vida, llegan a preocuparse fuertemente por las necesidades de
autorrealización; otras se estancan en las necesidades de estima; otras en las necesidades
sociales, mientras que muchas otras se quedan preocupadas exclusivamente por las necesidades
de seguridad y las fisiológicas, sin que consigan satisfacerlas por completo.
3. Cuando las necesidades de nivel inferior están razonablemente satisfechas, las localizadas en
los niveles más elevados comienzan a dominar el comportamiento. Sin embargo, cuando no se
satisface alguna necesidad, ésta vuelve a predominar en el comportamiento, generando tensión en
el organismo. La necesidad más importante o más apremiante monopoliza al individuo y tiende, de
manera automática, a organizar la movilización de las diversas facultades del organismo para
atenderla.
4. Cada persona posee más de una motivación. Todos los niveles actúan conjuntamente en el
organismo, pero las necesidades más elevadas predominan sobre las más bajas si éstas han sido
suficientemente satisfechas o atendidas. Toda necesidad está íntimamente relacionada con el
estado de satisfacción o de insatisfacción de otras necesidades. Su efecto sobre el organismo es
siempre global y de conjunto, nunca aislado.
5. Cualquier comportamiento motivado es como un canal, por el cual muchas necesidades pueden
ser expresadas o satisfechas conjuntamente.
6. Ante un obstáculo para satisfacer una necesidad surge la frustración, convirtiéndose en una
amenaza psicológica. Estas amenazas producen las reacciones generales de emergencia en el
comportamiento humano.

La motivación más genuina y saludable tiene su origen en la primera infancia, solo allí puede echar
raíces un sentimiento de alegría y placer por el vuelo tan enérgico como para contrarrestar el
poderoso e instintivo temor a caer.

La Motivación Aeronáutica puede analizarse en 3 niveles de conciencia:

 conciente

 preconciente

 inconciente

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El gusto por el vuelo, el placer de volar, la posibilidad de evadirse, de huir, la sensación de libertad
absoluta que aporta la actividad de vuelo constituyen los elementos concientes más destacados.

El nivel conciente esta regido por el Principio de Realidad.

El prestigio ligado a la carrera, los éxitos sexuales, beneficios que en una sociedad exitista esto
aporta, cierta imposibilidad de aceptar los convencionalismos, tendencia snob, puede encontrarse a
nivel preconciente. Capaz de ser reconocido si la persona hace una introspección.

El Preconciente se encuentra regido por la Censura, por la “Ley del Padre”.

Pero es a nivel inconciente donde se deben buscar los elementos más significativos del éxito
adaptativo como de la capacidad de recuperarse de la desadaptación al vuelo. Es donde se
encuentran las verdaderas fuerzas motivacionales, desconocidas por el sujeto.
“Identificación con personajes heroicos”. Allí solo se puede acceder mediante la interpretación.

El inconciente se encuentra regido por el Principio de Placer.

Muchos autores sitúan el origen de la motivación aeronáutica en la primera infancia, en la fase del
desarrollo denominada el complejo de Edipo: Problemática inconsciente en la cual el niño
experimenta sentimientos amorosos respecto al padre del sexo opuesto y de rivalidad con el del
mismo sexo. La resolución se logra mediante la identificación con el padre del mismo sexo,
tomándolo como modelo para imitarlo. Además, a medida que el niño se desarrolla se hace más
autónomo y ha de enfrentarse con el problema de la muerte. Para luchar contra esto utiliza
mecanismos de defensa: represión (se olvida que es mortal) y negación (niega el hecho de que se
puede morir) y aquí está la base del sentimiento de invulnerabilidad.
Todo esto (rivalizar y sentimiento de invulnerabilidad) dan origen a la identificación heroica. Se
toman personajes reales o imaginarios con características que ningún mortal tiene (enfrentar
situaciones peligrosas, tentar a la muerte, salir vencedor, el héroe es invulnerable. El vuelo permite
escapar de los peligros, la conquista de los cielos (lugar mítico de los dioses y héroes).

Los mitos dan razón de muchas conductas sociales y personales del hombre en nuestros días.

Describimos a 4 personajes que simbolizan 4 personalidades o actitudes comportamentales

relacionadas con la actividad aeronáutica:

Dédalo: Prototipo del piloto ingenioso, hábil, inteligente, criterioso, prudente, que conoce sus límites
y los respeta, conoce los peligros y no corre riesgos innecesarios. Predomina en su motivación el
vuelo utilitario y social

Ícaro: Imprudente, inmaduro, insaciable, que se exige a si mismo mas allá de su resistencia. No
mide el riesgo porque no tiene conciencia de él.

Belerofonte: Montado en su Pegaso se transformaba. Su “avión” era el instrumento que le

permitía sentirse omnipotente y capaz de cualquier proeza. El vuelo era la única posibilidad de
manifestar su agresividad, de otro modo reprimida. Su última aventura termino en catástrofe.
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Faetón: Con un tremendo complejo de inferioridad deseaba demostrarse a si mismo y a los demás,
que él era capaz. Tomó su “aeronave” y luego de varias maniobras temerarias, en particular un
“vuelo rasante”, causo desastres, se metió en una tormenta y fue fulminado por un rayo.

 Del equilibrio entre los 3 niveles motivacionales y de cómo se van resolviendo a lo largo
de la vida, depende el éxito de la adaptación aeronáutica.

MECANISMOS DE DEFENSA – Hugo Leimann Patt

Así como una fuerte MOTIVACIÓN es fundamental para encarar una exitosa carrera profesional
aeronáutica, también es importante poder controlar eficazmente la ANGUSTIA AERONÁUTICA para
preservar el equilibrio psíquico.

Los MECANISMOS DE DEFENSA son recursos operativos utilizados por el YO

para mantener su integridad bio-psicológica y su integración psicosocial.
Permiten mantener la angustia en niveles tolerables para el individuo, ya sea
soslayando o minimizando aspectos conflictivos o dolorosos, e influyen en el modo de
percibir aspectos del mundo interno y del entorno. Estos mecanismos son en su
mayoría inconscientes.

Los mecanismos de defensa mantienen dinámicamente el equilibrio psíquico, se van adquiriendo a lo

largo del desarrollo individual y según en la etapa que esto ocurra, dan lugar a mecanismos más o
menos maduros. Una persona madura tiene un repertorio amplio de mecanismos, y puede utilizarlos
flexiblemente según las circunstancias. Los mecanismos defensivos dejan de ser adaptativos cuando
se emplean rígidamente un repertorio limitado de ellos, o cuando predominan los más inmaduros.
Sin embargo, aún estos pueden cumplir funciones útiles, por ejemplo en situaciones muy críticas,
cuando es difícil recurrir a otros más evolucionados.
Nos referiremos a aquellos mecanismos que se revelan con mayor frecuencia como defensas
exitosas ante la angustia aeronáutica. Intentaremos enumerarlos siguiendo un orden
creciente en cuanto al nivel de madurez. (Kaplan et al., 1996)

Supresión: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno

o externo, evitando intencionalmente pensar en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que
le producen malestar. Se reconoce el malestar pero se minimiza. Permite dejar momentáneamente
de lado conflictos que perturbarían el desempeño de la tarea aeronáutica.

Represión: Una idea o un sentimiento es eliminado de la conciencia. Lo reprimido

mantiene su vigor y tiende a expresarse de diferentes maneras, simbólicamente. La represión se

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Autores: MGL y KIZ
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diferencia de la supresión porque en ella se bloquea la percepción consciente de los impulsos y

sentimientos. Frecuentemente se reprimen los aspectos no aceptados de la motivación inconsciente,
por ejemplo aspectos infantiles, que pueden aparecer disparatados a la conciencia moral (Super Yo).

Disociación: Se enfrentan amenazas de origen interno o externo mediante una alteración

temporal de las funciones de integración de la conciencia, memoria, percepción de uno mismo o del
entorno. La disociación puede darse entre aspectos cognoscitivos y afectivos. Por ejemplo el
tripulante técnico o de cabina se aferra a las estadísticas que afirman que el viaje en avión es el más
seguro, aunque su frecuencia cardíaca se duplique en cada aterrizaje.

Racionalización: Las explicaciones racionales intentan justificar las actitudes, creencias o

comportamientos personales que, de otro modo, serían inaceptables. Puede ser utilizado de manera
similar al anterior.

Negación: Consiste en el no reconocimiento de algún aspecto doloroso de la realidad,

rechazando inconscientemente datos aportados por los sentidos. La represión protege contra los
afectos y las derivaciones del impulso, la negación elimina la realidad externa. Por ej. se deja de
advertir la peligrosidad de determinada actitud o situación. Particularmente lo que se niega es el
peligro de muerte en un accidente de aviación. Podemos distinguir grados de adaptabilidad de este
mecanismo: una suave negación del peligro de muerte es útil para poder pensar y funcionar en
vuelo. Pero si se niega totalmente, la peligrosidad de las situaciones puede dar lugar a conductas
altamente inadecuadas.

Identificación: Este mecanismo desempeña un papel fundamental en el desarrollo del

Yo. Posibilita la adquisición de habilidades y pautas de conducta, según el modelo de las personas
significativas (padres, educadores, etc.) La utilización de este mecanismo facilita el vínculo de
aprendizaje del futuro piloto/tcp con el/la instructor/a. Estos no sólo transmiten las habilidades
manuales necesarias para controlar una aeronave en el aire y aterrizarla, sino que además funcionan
como verdaderos modelos identificatorios en una etapa nodal del alumno, su adolescencia; de suerte
que el futuro piloto/tcp adquirirá rasgos caracterológicos, modos operativos y hasta modalidades
conductuales similares a los de su instructor/a. De allí es que, en función de la seguridad de vuelo, la
selección de instructores es tan importante (o más) que la de alumnos pilotos.

Desaferentización selectiva o habituación psicofisiológica: no es un

mecanismo de defensa específico, sino más bien la resultante de un conjunto de procesos. El
personal aeronavegante debe aprender a bloquear tanto los inputs propioceptivos que inundan los
núcleos vestibulares, cuanto los demás datos sensoperceptivos confusos, a los efectos de evitar la
incongruencia de los mismos, en el seno del campo vectorial con aceleraciones múltiples no
habituales.

Por otra parte, algunos mecanismos defensivos que en otro contexto pueden no ser inmaduros, dan
lugar en el ámbito aeronáutico a conductas que pueden resultar peligrosas para la seguridad de
vuelo.

En las fórmulas se verán entre comillas (" ") los mecanismos no adecuados que son:

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Autores: MGL y KIZ
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Desplazamiento: La ansiedad provocada por un objeto o situación es trasladada a otro

objeto, que representa simbólicamente al anterior pero que permite disminuir la angustia porque es
considerado menos importante. Temores inconscientes pueden aparecer como temores
infundados, o fobias. Es importante su detección en la selección de tripulantes.

Aislamiento: Es la separación de una idea del afecto que lo acompaña, pero se reprime.
Se da muchas veces conjuntamente con la anterior.

Formación Reactiva: Un impulso inaceptable se transforma en su contrario. Funciona

juntamente con la represión. Si se utiliza de un modo muy intenso o reiterado, puede encubrir
aspectos pasibles de manifestarse a través de conductas peligrosas. Un piloto que por ejemplo, tuvo
una infancia signada por los miedos puede intentar sobrecompensar sus temores inconscientes,
haciéndose así más propenso a los accidentes. Puede apreciarse en las caracteropatías
aeronáuticas que hemos denominado “belerofóntica” y “faetónica”.

Evasión: Si bien no es un mecanismo de defensa propiamente dicho, sino más bien una
modalidad conductual, se presenta frecuentemente asociado con los tres mecanismos precedentes
entre los tripulantes de cabina que se desadaptan (Leimann Patt ). Consiste en la utilización del
vuelo como un recurso para eludir las responsabilidades y al mismo tiempo el tedio de la vida
cotidiana, particularmente en personalidades borderline, no siempre detectables.

A la fórmula publicada en 1989 (Leimann Patt 1989), se le agregaron 3 recursos defensivos

(no mecanismos en el sentido psicoanalítico): el PROFESIONALISMO y la DEFENSA
INSTITUCIONAL y el HUMOR.

El PROFESIONALISMO es un reaseguro que permite contrarrestar mejor la ANGUSTIA

AERONÁUTICA que tiende a aflorar y desarticular esta ecuación. El profesionalismo se construye
con conocimiento (disciplina) y luego se agrega la experiencia, las habilidades para realizar o llevar a
cabo lo que hemos aprendido.

En cuanto a la DEFENSA INSTITUCIONAL, la propia organización debe "cuidar" este

equilibrio inestable de su personal aeronáutico.
Se sabe estadísticamente que empresas aéreas (Leimann Patt 1986a) tienen más
accidentes/incidentes cuando el estrés institucional está incrementado, por estilos de conducción
inapropiados (por lo general autoritarios) o por amenazas de bancarrota económico-financiera, de
despidos, etc.

Sobre las DEFENSAS PROFESIONALES E INSTITUCIONALES cabe agregar que por la

primera debe entenderse: el efecto positivo en tanto controlador de la Angustia que
proporciona un adecuado estado de entrenamiento y la conciencia, tanto por parte de las
tripulaciones como de sus instructores o jefes de operaciones, de su capacidad operativa,
particularmente para resolver situaciones de emergencia, tanto en simulador como en el avión. La
capacidad del sujeto para desarrollar este recurso adaptativo, debe evaluarse en los exámenes de
selección mediante tests computarizados de tipo multi-task, como los desarrollados en el Instituto de
Medicina Aeronáutica y Espacial de Argentina (INMAE).

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Autores: MGL y KIZ
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La segunda tiene que ver con el efecto reforzador del Síndrome de adaptación al vuelo; que
ejerce la institución en la que se vuela cuando se aplica una adecuada política de
conducción. A la inversa, cuando la organización a la que se pertenece está en crisis, la estructura
adaptativa del mismo puede resentirse y sus efectos ponerse de manifiesto, tanto en la emergencia
de algún síntoma, como en trastornos operativos o conductuales.

El HUMOR: Nos permite desdramatizar las dificultades cotidianas. El humor nos ayuda a
mantener el equilibrio vital en diversas circunstancias que tienden a desestabilizarnos.

El humor es especialmente útil cuando permite a las personas manejar sentimientos de depresión y
disforia al conectar con un acontecimiento negativo y situarlo en perspectiva. Ahora bien, el humor
no disminuye necesariamente la ansiedad que el individuo siente ante una experiencia amenazante.

ANGUSTIA AERONÁUTICA – Hugo Leimann Patt

Como sabemos el vuelo entraña una dosis de peligro no sólo real sino también simbólicamente,
generando una angustia de otra manera inexplicable. El temor es una manifestación emocional que
suele ser respuesta a un peligro real y externo. La ansiedad es un signo de alerta: nos avisa de un
peligro inminente y permite tomar las medidas necesarias para hacer frente a la amenaza. Ansiedad
y miedo son signos de alerta, pero se diferencian en que

 El miedo es una respuesta a una amenaza concreta, conocida, externa y no

originada por un conflicto,

 Mientras que la ansiedad es una respuesta a una amenaza inespecífica, interna,

vaga, u originada por algún conflicto.
El temor es saludable, implica una suerte de función adaptativa que le permite al sujeto identificar la
fuente de peligro.

Cuando se considera simplemente como un signo de alerta, la ansiedad puede equipararse al miedo:
nos avisa de amenazas externas e internas y nos impulsa a realizar los pasos necesarios para
prevenir la amenaza o minimizar sus efectos.

Cuando la intensidad de la ansiedad alcanza a niveles muy altos, y/o se hace constante, formando
parte de las respuestas a situaciones de estrés, la ansiedad, o angustia, deviene patológica. Es lo
que sucede cuando el Yo es desbordado por la ansiedad, sus mecanismos adaptativos no logran
mantener el equilibrio con el mundo interno y/o externo, y este desequilibrio tiende a mantenerse
bastante tiempo. La persona experimenta ansiedad o angustia crónicas.

Los motivos de la angustia no son conscientes, y los desencadenantes actuales se entrelazan

siempre con raíces infantiles de angustias no resueltas.

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Autores: MGL y KIZ
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Por lo tanto es más desestructurante de la personalidad ya que el YO no sabe de

quién defenderse.

La ANGUSTIA AERONÁUTICA es la suma de temores, angustia, ansiedad, fobias

y el estrés contextual, operacional, y autoinducido.

Las alteraciones tanto de la motivación como de las defensas psicológicas trastornan el

sistema de adaptación, permitiendo el surgimiento de la Angustia y consecuentemente de alguno
de los Síndromes de desadaptación al vuelo

ok no
ok
Negación `NO OK
Consc.

M D
Represión Evasión
Preconsc. Racionaliz. Aislamiento
Humor
Inconsc. X Identific.
Desplazam.
Desaferent. Formación
Profesionales Reactiva
Institucionales

A MIEDOS: Actuales o Infantiles

FOBIAS: Actuales o Infantiles
STRESS: Operativo, Contex, Autoind.
ANSIEDAD: Consc. o Inconsciente

CRM Una Filosofía Operacional – Hugo Leimann Patt

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Autores: MGL y KIZ
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SINDROME DE DESADAPTACIÓN SECUNDARIA AL VUELO

Hugo Leimann Patt

Picano y Edwards (1996), también puntualizan que no hay un sistema nosológico uniforme para
caracterizar los síntomas que indican fracaso en la adaptación aeronáutica, aunque diferentes
conceptualizaciones han sido propuestas para clasificar el espectro de síndromes psicofisiológicos y
psicológicos, que representan fracasos en el proceso adaptativo. Mencionan el SÍNDROME DE
DESADAPTACION AL VUELO (Leimann Patt, 1988), con sus diferentes manifestaciones, como una
de las nosografías propuestas.

Estas dificultades se deben a que dichos desajustes suelen estar causados por las propias
incidencias de la actividad de vuelo y eventualmente pueden poner en serio peligro la seguridad de
vuelo, y muchos de ellos no constituyen una patología en el sentido clásico del término.

Desde la óptica sistémica, se entiende al ser humano como una totalidad bio-psico-social cuyos
desajustes psico fisiológicos, pueden manifestarse en cualquiera de las 3 áreas, siendo los factores
originarios tanto externos como internos.

El término secundario en el enunciado hace referencia al carácter de consecuencia o derivada,

que dicha desadaptación tiene con respecto a la actividad de vuelo en sí misma (Leimann Patt
1989b).

En las fórmulas que se expondrán a continuación debe recordarse el concepto de esquema

modelístico al que hicimos referencia anteriormente.

M equivale a MOTIVACIÓN AERONÁUTICA,

D equivale a MECANISMOS DEFENSIVOS y
A equivale a ANGUSTIA AERONÁUTICA

Cuando estas letras están entre comillas ("M" ó "D"), se alude que están integradas por
recursos no del todo saludables, tanto sean motivacionales o defensivos. Las flechas hacia arriba o
abajo indican un incremento o disminución respectivamente del rendimiento de dicho elemento en la
fórmula.

1. Temor a volar:

MxD
A

Se trata del aumento de la angustia aeronáutica sumado a sensación de inseguridad en

determinadas condiciones de vuelo: turbulencias, volar sobre el mar, etc. Suele estar
desencadenado por algún episodio traumático (aterrizaje brusco, turbulencia severa, etc.) propio o
de algún amigo. Este síndrome no lleva a la ineptitud, salvo que se complique o adquiera
severidad. Esto no suele ser reportado por los tripulantes a los médicos examinadores por temor a
ser bajados de vuelo. Es importante aquí pedir ayuda.

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Autores: MGL y KIZ
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2. Fobia al vuelo:

M x”D”
A
Cuando un tripulante continúa volando con temor (el síndrome antes descripto), continúa siendo
sometido al estrés aeronáutico. Sus mecanismos defensivos se pueden tornar insuficientes y
su yo deberá apelar a mecanismos de “segunda línea” (indeseables), transformándose en una
fobia.
Muchas veces la fobia a vuelo es parcial y no es el vuelo en sí el elemento que causa esa fobia,
sino, por ejemplo, un avión determinado o una ruta de vuelo determinada.
La Fobia al vuelo y el temor al vuelo son reversibles, terapia mediante y cuando se dan las
condiciones institucionales adecuadas.

3. Fatiga crónica de vuelo:

M xD
A
En este caso, lo que disminuye es la motivación, por lo que el tripulante quiere, (por ej.) llegar
rápido a casa, terminar con el vuelo (trabajo), lo que puede inducirlo a cometer errores, a riesgos.
Siente una tensión pre-vuelo que es anticipatoria de una situación displacentera y no puede
desconectarse lo suficiente en las postas, descansos, ni en los días sin actividad.
El mantenimiento de estados de tensión y disconformidad atenta contra la salud del personal
aeronavegante y por ende contra la seguridad de las operaciones aéreas.

4. Climaterio aeronáutico:

M xD
A
La motivación se deteriora en exceso y aparece la pérdida total del deseo de volar. El vuelo
se convierte en una obligación y una tarea tediosa. El tripulante busca la vía médica o la
administrativa para salir del sistema.

Un tripulante en estas condiciones no debería volar.

5. Aeroneurosis traumática:

MxD
A

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Autores: MGL y KIZ
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Un súbito incremento del estrés operativo incrementa la Angustia aeronáutica. Con posterioridad a
algún acontecimiento traumático (accidente/incidente grave, aviso de bomba, etc.) se eleva
súbitamente el nivel de stress y los mecanismos defensivos no lo pueden metabolizar. A veces los
síntomas pueden tardar 1 año o más en surgir.

6. Caracteropatias Aeronáuticas

“M” x “D”
A

Los trastornos del carácter suelen pasar desapercibidos, tanto en los exámenes de selección como
en los exámenes anuales de rectificación, suelen causar estragos operativos.
Un tipo de personalidad con fuertes rasgos psicopáticos , puede llegar a “congelar una cabina”, no
estar abierto a escuchar opiniones y no hay CRM que pueda con ellos. Son los denominados
“Macho Pilots”.

Hay otro tipo de personalidad que “desafían” permanentemente, necesitan demostrarse y demostrar
que han superado miedos infantiles: pilotos contrafóbicos ; “Faetónico”

Existe una caracteropatia institucionalizada: “Macanudismo”, que es el profesionalismo

subdesarrollado; la laxitud en el ajuste a los procedimientos, la indisciplina en las frecuencias de
radio, el desdén por las normas de seguridad.

7. Conducta operativa subestándar:

“M” x “D”
A
Entre el 70% y el 80% de los accidentes de aviación suelen darse en un contexto de desadaptación
al vuelo y conductas subestandares. Un exceso de impulsividad, obsesividad, disociación intelecto-
afectiva o de ansiedad, estaban presentes en la personalidad de tripulaciones accidentadas.

8. Aeronavegante Compulsivo

“M” x “D”
A
La vida pasa por el vuelo. El vuelo para ellos se ha convertido en una droga y no pueden dejar de
volar. El vuelo es un recurso gracias al cual mantienen más o menos compensada su personalidad.
Este equilibrio es, por supuesto, muy inestable y depende en gran medida de la satisfacción de la
evasión (mecanismo desaconsejable).

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Autores: MGL y KIZ
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9. Sindromes Hiperdefensivos

M x “D”
A
Así se denominan los síndromes caracterizados por una rigidez incrementada de las defensas, de
modo que la angustia no llega a la conciencia y es resuelta en niveles subconscientes y
secundariamente somatizadas: enfermedades somáticas. Se da en personalidades obsesivas, que
les resulta difícil demostrar sus sentimientos, en especial los displacenteros, son hiper responsables,
sobrecargados de tareas o se encuentran en un contexto sumamente estresante.
Estos trastornos pueden ser tan severos que pueden llevar a una ineptitud para volar.

10. Adicciones en la Aviación:

M x “D”
A

La ingesta de cafeína en vuelo está justificada hasta cierto punto ya que 200-300mg de cafeína
mejora los tiempos de reacción psicomotriz y posee cierto efecto “despertador” (muy útil en vuelos
nocturnos de larga duración). Por supuesto, superado ese límite, se degrada la performance
psicomotriz, pueden aparecer temblores, además de los efectos tóxicos a nivel de diversos
órganos.

Lo propio ocurre con la nicotina (sustancia adictiva con efecto cancerígeno, vasoconstrictor, etc.) a
punto de partida de su comprobado efecto antiestrés.

El alcoholismo y las drogas (especialmente la marihuana y los psicofármacos)

se relacionan con la autocomplacencia y con la baja capacidad del Yo para hacer frente a la
frustración.
Es un Yo inmaduro el cual con sus actitudes puede afectar la seguridad del vuelo.

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Autores: MGL y KIZ
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MANIFESTACIONES
 Inseguridad
 Insomnio
 Pérdida del deseo de volar
 Resignación
 Actitud selectiva
 Trastornos somáticos
 Disminución del rendimiento
 Pérdida del humor
 Sobrerreacción ante un
episodio menor
 Intolerancia a la frustración
 Disminución de la
autoconfianza
 Pérdida de control emocional
 Disminución del control
emocional
 Fallas de atención y memoria
 Total negación del episodio
 Fracaso de la Negación
 Incapacidad total frente a
una emergencia
 Actitudes fóbicas /
contrafóbicas
 Aumento del estrés

ACTITUDES RIESGOSAS
Existen determinadas actitudes que solemos tener en la vida cotidiana. Debemos saber y recordar
que relacionadas a la industria aeronáutica pueden llevarnos a cometer serios errores. En el ámbito
del sistema socio-técnico complejo de la aviación es muy importante identificar estas actitudes para
implementar acciones correctivas.

Antiautoridad
Esta actitud se manifiesta en aquellas personas que no aceptan órdenes, procedimientos
establecidos, seguir reglamentos. Consideran que “a ellos nadie les va a enseñar cómo hacer las
cosas, “no me digas lo que tengo que hacer”.

Impulsividad
Las personas sienten que deben responder, reaccionar o hacer algo, lo que sea, sin detenerse a
reflexionar, ni analizar la situación específica. Suelen llevar a cabo lo primero que se les ocurre.
“Hay que hacer algo ya”

Invulnerabilidad
La mayoría de las personas creen que las cosas les suceden a los demás, que los accidentes les
ocurren a otros, que a ellos no les va a pasar nada. Saben que los accidentes ocurren, pero creen
que ellos están fuera de la lista de los que les pueden ocurrir. “esto a mi no me va a pasar”

Demostrador
Son personas que están constantemente tratando de demostrar que son mejores que otros, que
ellos pueden, que tienen “habilidades” superiores a los demás, lo que les permite modificar
procedimientos o proceder fuera de las normas. Son personas que están continuamente
probándose a sí mismas y de impresionar al resto. “yo lo hago mejor”

Resignación
Estas actitudes tienen que ver con personas que consideran que “da lo mismo”, no tienen asumido
el control sobre sus acciones o sus vidas, control que es necesario y deseable en las
organizaciones. Suelen transferirlo al “destino”, la suerte, etc. Las situaciones complejas están

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Autores: MGL y KIZ
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fuera de ellos, de sus posibilidades, no se consideran capaces de modificarlas.. En general son

caracterizados como “buenas personas”, porque no exigen a los demás, así como no se exigen a sí
mismos.”para qué..”, “de qué sirve..”
De todas las Actitudes Riesgosas ésta es la más peligrosa pues conlleva la complacencia.

PROCESOS COGNITIVOS:

Principales dificultades para abordar los Procesos Psíquicos:

 Son inaccesibles a la observación

 Suceden rápidamente
 El sistema psíquico es interactivo: Sucede con otros.

 Las funciones psíquicas (percepción, memoria, juicio etc.) solo se aíslan para ser
estudiadas

 Los procesos concientes son solo una fracción de la personalidad total.

 Conociendo los mecanismos psíquicos podemos comprender los fenómenos que

aparecen en la conducta manifiesta.

En relación al Error Humano vamos a tratar tres Procesos Psíquicos: Atención, Percepción y
Memoria.

Atención

Es la capacidad de aplicar el entendimiento a un objetivo, tenerlo en cuenta o en

consideración.
Es una cualidad de la Percepción.
Es el mecanismo que regula y controla los procesos cognitivos.

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“Mecanismo central de capacidad limitada cuya función primordial es controlar y

orientar la actividad
conciente del organismo de acuerdo con un objetivo determinado” PioTudela 1992

“Es el que la mente, toma posesión de forma vívida y clara, de uno de los diversos objetos o formas
de pensamiento que aparecen simultáneamente. La focalización y concentración de la conciencia
son parte de su esencia. Implica la retirada del pensamiento de varias cosas para tratar
eficientemente otras.” William James 1890

Factores que influyen en la Atención:

Del Estímulo (externo)

Potencia del estímulo
Cambio: forma-color
Tamaño
Repetición
Movimiento
Contraste

Del Sujeto (interno)

Emoción
Estado orgánico
Intereses
Expectativas
Fatiga - sueño
Sugestión social
Curso del pensamiento

La Atención no es solamente la capacidad mental para captar la mirada en uno o varios aspectos de
la Realidad y prescindir de los restantes, es el tomar posesión por parte de la mente, de forma clara
y vívida, de uno de los varios posibles objetos del pensamiento que aparecen simultáneamente.

En el acto de la Atención nos concentramos en la realización de determinada actividad o en captar

algún tipo de información. Hay “tensión” por la disposición de energía inmediata para tal actividad,
por lo tanto si nos concentramos en un área, desatendemos otra. La máxima concentración en un
área produce INATENCIÖN en otras.

Utilizamos dos procesos principalmente: Selección y concentración, sin los cuales no existiría la
Atención.

La Atención puede ser voluntaria o involuntaria:

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Autores: MGL y KIZ
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 Atención involuntaria o espontánea: se genera sin la participación directa de la voluntad del

individuo. Se relaciona con la aparición de un estímulo nuevo, fuerte y significativo y desaparece con
la repetición. Es pasiva

 Atención voluntaria o dirigida: surge por adiestramiento o voluntad y es dirigida por las
propias decisiones concientes de cada persona. Se desarrolla en la niñez con la adquisición del
lenguaje. Es activa

Tipos de Atención

 Atención selectiva o focalizada: esta atención es la habilidad que tiene un individuo para
responder a los aspectos que requiere una determinada situación o actividad y lograr apartar a todas
aquellas que no resulten indispensables para llevarlas a cabo. (Kirby y Grimley 1992)

 Atención dividida o distributiva: alude a aquella habilidad que tiene una persona de atender
simultáneamente varias demandas del ambiente. También se le llama atención divida aquella que,
frente a una carga de estímulos, el individuo logra repartir sus recursos atencionales para así poder
desempeñar una tarea compleja. De esta manera, cuanto más vinculados estén los objetos entre sí,
y cuanto mayor sea la automatización o la práctica, se efectuará con mayor facilidad la distribución
de la atención (Celada, 1990; Rubinstein, 1982).

 Atención sostenida: Esta se puede entender como el tiempo que una persona es capaz de
concentrarse en un estimulo simple o en una representación antes de que empiece a cometer
errores. En las actividades escolares la atención sostenida es fundamental, al igual que en muchas
actividades laborales (controladores aéreos, controladores de tráfico, juegos, etc.)

Kirby y Grimley 1992

Existen dos tipos de pérdida de la Atención:

 Distracción: apartar la Atención de aquello a que la aplicaba o a que debía aplicarla

 Desviación: nos concentramos en algo, pero surgen nuevos estímulos que reconducen
nuestra Atención.

Ambos pueden producirse también por estados de fatiga generados por situaciones de stress:

Percepción

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Autores: MGL y KIZ
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Percibir es adquirir conocimiento del mundo externo por medio de las

impresiones que transmiten uno o más sentidos.

“Es la función psíquica que permite al organismo, a través de sus sentidos,

recibir, elaborar e interpretar la información, proveniente de su entorno.”
“Introducción a la PNL”, Joseph O´Connor y John Seymour, Urano, 1995.

La Percepción es el proceso por el cual las personas seleccionan, organizan e

interpretan la información para formarse una imagen significativa del mundo.
Permite elaborar e interpretar la información proveniente del entorno.

Una sensación se transforma en Percepción cuando tiene algún significado para el individuo. Por
eso es importante analizar cuál es la experiencia de las personas con esas sensaciones, ya que la
percepción aumenta o se fortalece a medida que se enriquecen las experiencias o varían las
necesidades y motivaciones. Es TEMPORAL.
Y también SELECTIVA en función de lo que se desea Percibir.

Todos los aprendizajes se realizan a través de la Percepción, cuantos más sentidos intervienen en la
adquisición de este conocimiento, el aprendizaje ocurrirá más rápidamente.

En la Percepción intervienen tres procesos psicológicos:

 La sensación propiamente dicha, como consecuencia del impacto de los órganos de los
sentidos, de la luz, el sonido, etc.
 La evocación de recuerdos anteriores, aquello que percibimos lo catalogamos como conocido
o desconocido.
 La asociación de ideas, la relación automática entre lo percibido en este momento
específico con algo archivado en nuestra memoria.

Estos procesos psicológicos están guiados por nuestros propios modelos mentales.

Modelo mental

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Autores: MGL y KIZ
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Un modelo mental es un concepto prestado de la psicología para sacar a la luz un mecanismo que
la mente usa para explicar como funciona el mundo real. El concepto es muy simple: las personas
nos hacemos una idea de como funcionan las cosas, nos montamos nuestra propia película y
creamos nuestros propios modelos a pequeña escala de los objetos con los que interactuamos.

La noción de modelo mental es una serie de creencias sobre como funciona un sistema, y de qué
manera las personas interactuamos con estos sistemas basándonos en nuestras creencias sobre
los mismos.

Es una representación hipotética de la realidad externa, construidos a lo largo del tiempo, que
luego es “gatillada” por algunos indicios que nos permiten formar la figura completa.

Los modelos mentales pueden originar errores de procedimiento, de manejo, de coordinación.

La Percepción está influenciada por distintos filtros, que funcionan como anteojos con diferentes
cristales.
Estos filtros son:

 Nuestra experiencia única

 La cultura
 El lenguaje
 Las creencias
 Los valores
 Los intereses y las suposiciones

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 Los Sistemas Representacionales

Desde la perspectiva de Programación Neurolingüística se definen tres maneras de percibir al

mundo: la visual, la auditiva y la kinestésica, o cinestésica.
Desde antes de nacer estamos percibiendo al mundo a través de nuestros sentidos y hasta la fecha
seguimos percibiendo y aprendiendo a través de ellos. A estas maneras diferentes de ver el mundo
les llamamos Sistemas Representacionales.

Cada quien tiene su forma específica y especial de captar lo que nos rodea.

Al tener cinco sentidos es lógico que captemos al mundo con todos los sentidos, sin embargo
alguno de estos sentidos domina y lo usamos con mayor frecuencia.

No hay un sistema que sea mejor que el otro, todo depende de lo que cada uno quiera hacer: un
músico debe poder escuchar los sonidos claramente, un atleta necesita una clara conciencia
kinestésica y es difícil ser un buen arquitecto sin poder realizar imágenes mentales claras.

Algunas personas prefieren (inconscientemente) usar inicialmente el sistema visual.

Es decir se fijan más en los detalles visuales y por lo tanto recuerdan más lo que ven y no solo los
recuerdan, sino que también hablan de ellos en términos visuales.

Los auditivos lo hacen igual, se fijan más en los detalles auditivos, en lo que dice la gente y así
lo recuerdan y también su lenguaje está influido por términos auditivos.

Los kinestésicos (aquí incluimos el tacto, el olfato y el gusto) registran sus experiencias del
exterior con los matices kinestésicos o cinestésicos y así los recuerdan y así los producen.

¿Cómo se puede reconocer a una persona visual?

En general es una persona con alta energía, siempre está haciendo algo, su imagen es lo más
importante; por lo tanto está bien arreglada, son personas por lo regular bastante ordenadas, tanto
en su persona como en su casa u oficina y como piensan en imágenes, hablan de prisa.
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Autores: MGL y KIZ
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Los visuales no solamente los puede uno reconocer por su arreglo personal, sino que también
cuando hablan suelen decir frases como: "a simple vista", "está bien visto", "un regalo para la
vista", “ya veremos”, "Las cosas deben estar claras entre nosotros"…

Los auditivos son personas con un nivel de energía más tranquilo, son personas más
sedentarias, su arreglo es bueno y conservador, sin llamar la atención, su discurso es importante,
cuidan mucho lo que dicen y por tanto les gusta leer para tener un buen manejo del lenguaje oral.
Suelen adoptar la posición de "escucha telefónica", con la cara apoyada en una mano.

A los auditivos les acompaña términos lingüísticos auditivos como por ejemplo "llamar la
atención","oídos sordos”, “palabra por palabra” "Escúcheme bien","Eso suena bien"….

Los kinestésicos son personas más relajadas. Estas personas reaccionan a las sensaciones
corporales. Sus emociones preceden sistemáticamente a sus pensamientos.
Se les puede reconocer rápidamente por su arreglo personal. Estos suelen vestirse cómodos, la
moda no les interesa, su energía es tranquila y hablan sin prisas, buscan su comodidad, gustan de
los deportes y la buena comida, son personas muy sensibles. La respiración es profunda y
abdominal, su voz grave y hablan lentamente.

Los kinestésicos suelen usar expresiones sensoriales como: "es un bálsamo para el espíritu",
“camisa de once varas”, “discusión acalorada”, “es un martirio”, "No me cae bien su propuesta",
"Confío en mantener un buen contacto con ustedes".

Por lo tanto frente a una misma experiencia como un viaje, una celebración, o una simple reunión,
cada persona con su específico sistema representacional dominante, calificará ese evento en
forma muy distinta. Sin embargo debemos darnos cuenta que cada quien tiene razón en lo que
dice, pues es su manera de captar las cosas. De esta manera en vez de criticar al otro por no ver lo
que uno ve, no escuchar lo que uno escucha o no sentir lo que uno siente, no es un defecto, sino
que cada uno tiene una forma diferente de filtrar y clasificar información.

VISUAL AUDITIVO KINESTÉSICO

Postura: Tronco hacia Tronco recto, Relajada,
adelante. Cabeza inclinada, hombros,
Cabeza erguida. hacia izquierda. distendidos.
Nuca estirada.
Gestos: Rápidos, Circulares, Amplios, hacia sí,
descriptivos, cerca de las orejas a la altura del
Hacia adelante abdomen.
Respiración: Alta, Diafragmática, Abdominal,
rápida, intermedia. Lenta y profunda.
Superficial.
Tempo del Veloz, Mediano, Lento,
habla: andanada de pronuncia cada con largas
palabras palabra. pausas.

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Autores: MGL y KIZ
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Tono de la Agudo, Grave Más grave, y

voz: nasal, Profundo.
Alto.

Percepción como fuente de Error

 Los sistemas sensoriales funcionan dentro de una gama estrecha.
 Actividad interpretativa.
 Elementos que influyen: experiencia, actitud, motivación, interés, da un “recorte” de la realidad,
un “mapa”, el Tiempo, la autoestima, etc.
Memoria

Es el proceso mental mediante el cual las personas fijan y conservan las

experiencias vividas y las reactualizan de acuerdo a las necesidades del
presente.

La Memoria asegura el almacenamiento de la información, siendo la ATENCIÓN uno de los

factores asociados a su buen funcionamiento.

La Memoria es condición de identidad.

La Memoria es una función del cerebro y a su vez, un fenómeno de la mente, que

permite al organismo codificar, almacenar y evocar la información del pasado; o sea la
capacidad que tenemos los seres humanos para registrar, retener y recuperar
información.

Facultad de gran importancia que participa en el funcionamiento de otros procesos psicológicos,

como la Percepción, el Pensamiento, el aprendizaje.

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Autores: MGL y KIZ
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Memoria en relación al tiempo

 Memoria de corto plazo u Operativa

 Está limitada en tiempo y espacio, se retiene la información por un breve espacio de
tiempo.
 Los datos se olvidan fácilmente.
 Apoyo del aprendizaje del nuevo conocimiento

En la Memoria de corto plazo la retención y procesamiento de los datos son necesarios para
las actividades corrientes.

 Memoria de largo plazo

Se almacenan:
 Recuerdos
 Imágenes, sonidos, olores, sabores, sensaciones
 Conceptos (base de datos)
 Conductas
 Su capacidad es desconocida

La Memoria de largo plazo está relacionada con la retención y con la recuperación de la

información durante un largo período de tiempo. La repetición o los ensayos facilitan el
almacenamiento.

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Autores: MGL y KIZ
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Modelo Estructural de la Memoria

(Atkinson y Schiffron)
PERCEPCIÓN
PERCEPCIÓN

ESTIMULOS
Memoria a
Memoria a largo
Almacén
corto Plazo Plazo
Sensorial

ATENCIÓN

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Autores: MGL y KIZ
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El Olvido

Es la desaparición progresiva de muchos recuerdos.

Es una función mental importante ya que se selecciona y se retiene lo más valioso y se elimina lo
que es menos importante.

Las causas del olvido son:

 El tiempo, a más tiempo mayor olvido de imágenes, recuerdos, sensaciones.
 El poco uso de los datos y experiencias personales permite que recordemos lo que usamos y se
nos olvide lo que no usamos.
 Las experiencias, para el uso presente retenemos las más agradables.

Los Briefings nos permiten tener más a mano la información

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Autores: MGL y KIZ
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Patología de la Memoria

 Amnesia: es la eliminación parcial y progresiva de hechos importantes del pasado.

 La fabulación: perturbación de la memoria que consiste en llenar lagunas mnésicas con
producciones imaginarias.
 La Hipermnesia: exaltación instantánea y exagerada de la memoria. Aparece en algunas
situaciones emocionales de peligro, estados maníacos o por efecto de ciertas drogas.
 La paramnesia o Dejá vu: es un fenómeno de la memoria, que consiste en asociar dos
experiencias similares, una ocurrida en el pasado y que no se recuerda de manera conciente y otra
en la actualidad.
El deja vu o paramnesia es la sensación de haber vivido antes una situación, pero en ello no hay
nada misterioso ni paranormal, es un fenómeno de la memoria muy común.
También está considerado como un fallo en la interpretación de los hechos en el tiempo. Una
incapacidad de establecer primero una secuencia y luego otra, se debe a un retraso entre lo que
estamos viendo y el tiempo que tarda nuestro cerebro en registrar el momento.

Vamos a tratar algunos conceptos que muestran manifestaciones del inconciente.

PERSONA

Actos fallidos Adaptativa

Errores No adaptativa
Sueños
Síntomas
CONDUCTA
Defensas

INTRASUBJETIVIDAD
PROCESOS INCONCIENTES

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Autores: MGL y KIZ
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Los Actos Fallidos:

Las operaciones fallidas son resultado de la interferencia de dos intenciones diversas,
de las que una puede llamarse la perturbada, y la otra, la perturbadora.” S. Freud

En el acto fallido expresa una doble intención

Lo que quiere decir Lo que se quiere reprimir

La tendencia rechazada igual se expresa.

Es una especie de traición que nos hace el inconsciente haciéndonos decir lo que conscientemente
no queríamos decir, es decir, revelando un deseo o intención inconscientes.

El yo siempre puede disculparse, tras un acto fallido, diciendo: “No es lo que quise decir”
El acto fallido representa el conflicto entre dos tendencias incompatibles.

Errores , equivocaciones y olvidos momentáneos son actos psíquicos que tienen un sentido y
que pueden ser riesgosos (kilos x libras) Air Canada 143

Equivocaciones orales

 Cuando una persona dice una palabra por otra,

 Escribe una palabra por otra,
 Lee en un texto impreso algo distinto de lo que en el mismo aparece,
 Oye cosa diferente de lo que se dice.

Error de lectura

 Aquello que nos interesa y que ocupa nuestro pensamiento sustituye en la lectura lo que nos es
indiferente.
 Los reflejos de nuestras ideas perturban nuestras nuevas percepciones.
 Un texto puede provocar displacer y se rechaza mediante la equivocación.
La memoria tiende a borrar las situaciones displacenteras

Olvidos momentáneos

 Lagunas mentales (olvido de nombres o datos)

 Pérdida de objetos
 Olvido de propósitos (ej.: olvidar un horario) la tendencia que perturba es generalmente,
una intención contraria al propósito.

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Autores: MGL y KIZ
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C.R.M. (CREW) COMPLETE RESOURCE MANAGEMENT

Gerenciamiento de los Recursos Humanos en Operaciones Aeronáuticas

CRM es un sistema complejo para mejorar el rendimiento de los individuos, concentrándose en las
actitudes y el comportamiento (habilidades no técnicas), generando mejores defensas para impedir
accidentes por error humano.

Es la utilización efectiva, por parte de la tripulación, de todos los recursos (habilidades técnicas y
no técnicas) para realizar operaciones seguras y eficaces.

Es entrenamiento en comportamientos para reconocer amenazas a la seguridad,

evitar errores y administrarlos.
Esto incluye instrucción en los límites de la performance humana y en la
naturaleza del
error humano.
(Prof. Bob Helmreich. Universidad de Texas)

Estas herramientas de entrenamiento o capacitación que existen por la ubicuidad del error, que
estuvo, está y estará con nosotros en todos los niveles de decisión, tiene como fin optimizar las
defensas del sistema aeronáutico contra el error humano en todos sus niveles (operativo o
gerencial): desde un equivocado imput en una computadora administradora de vuelo (FMC), hasta

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Autores: MGL y KIZ
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la equivocada asignación de recursos detrás de un escritorio, por ejemplo cuando se decide

retacear la instrucción o no instalar sistemas de alarma.
Permite tomar conciencia acerca de la importancia de una coordinación efectiva de los tripulantes
como equipo de trabajo.
Además, ofrece el espacio y la oportunidad para la introspección, la autocritica; dando lugar al
análisis de comportamiento, actitudes, modos de relación, modos de utilización de recursos a
disposición y así conocer los determinantes críticos de la eficiencia y la seguridad aérea.

Un poco de Historia
El movimiento CRM se inicia en la década del 70 en Estados Unidos cuando ocurren una serie de
accidentes alarmantes.

 29 de Dic.1972 Everglades. L-1011 de Eastern Airlines. Pierde altura mientras efectúa un

holding. Los 3 miembros de la tripulación se ocupan de verificar si la lamparita indicadora de tren
de aterrizaje bajo y trabado estaba en buenas condiciones ya que no había encendido. No
advierten el desenganche del piloto automático.
La Torre, cuando nota en el radar el descenso, solo pregunta: “Está todo bien ahí??”

 1977 Tenerife. B 747 KLM y B 747 PAN AM. Colisionan en pista. 583 victimas fatales. El
Comandante de KLM creyó haber escuchado la autorización de despegue, mientras el otro Jumbo
seguía rodando por la pista. El ingeniero de vuelo balbuceo su duda, sin atreverse a desafiar la
autoridad del Comandante.

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Autores: MGL y KIZ
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 28 de Dic.1978 Portland, Oregon. Un DC-8 se queda sin combustible “inexplicablemente”

mientras preparaban el aterrizaje, también con problemas de tren. Ni un miembro de la tripulación
miró el indicador de combustible.

Es importante destacar que todas estas tripulaciones estaban altamente calificadas, con años de
experiencia, miles de horas de vuelo; pero que en algún momento presentaron un comportamiento
inseguro.

 En 1974 comenzaron a realizarse estudios en simuladores (frecuencia y tipo de errores y

comportamiento problemático en el area de la comunicación)

 En 1976 Northwest Orient comenzó a trabajar en ”Entrenamiento de tripulaciones

coordinadas” y la gestión de los recursos en cabina. Introdujo como novedad la Instrucción en
“trabajo en equipo”

 En 1979, en una conferencia llevada a cabo en la NASA, se señala que los accidentes
aéreos eran ocasionados principalmente por fallos en la Comunicación , el proceso erróneo en
la Toma de Decisiones, y fallas en el Liderazgo.

 En Noviembre de 1995 OACI establece como estándar la inclusión de FFHH en las currículas
de Piloto y desde 1998 los aspirantes a Licencias de Piloto deben tener entrenamiento CRM.

 Se incorpora luego la instrucción CRM a Despachantes de Aeronaves, Controladores de

Tráfico Aéreo, Personal de Mantenimiento, Tripulantes de Cabina de Pasajeros y Gerencias.

Generaciones de CRM

1° C: Cockpit. Se limitaba solo a la relación entre Piloto y Copiloto. Este vocablo fue adoptado en
aviación militar.

2° C: Crew. “Tripulación” (1986) Se formulan “módulos” propios de la problemática aeronáutica

(CS TD, Administración del Stress, Estilos de liderazgo y comunicación efectiva en el cockpit)

3° Incorpora un enfoque sistémico. Ya no es solo la tripulación de cockpit (que comenzó a

llamarse flight deck) sino que integra a otros operadores : despachantes, mantenimiento,
tripulantes de cabina y controladores de tránsito aéreo.
En lugar de hacer prácticas solo en procedimientos de emergencia en los simuladores de vuelo, se
ensayaban los vuelos tipo LOFT: “Line Orientated Flight Training” (de calza a calza) en donde se
trabajan cuestiones actitudinales y se motivaba la autocrítica..

4° (1990) – Se implementa el Advanced Qualification Program (AQP) que incorpora la filosofía

CRM a todos los aspectos de las operaciones aeronáuticas. Además se incorpora al simulador una
cámara de video y se graban las sesiones para efectuar luego el correspondiente debriefing. Esta

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Autores: MGL y KIZ
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es la oportunidad de observarse a uno mismo, autocriticarse, corregir actitudes de las que no eran
conscientes.

5° C: Complete – Company. Niveles gerenciales y mandos superiores son involucrados en los

seminarios. Se incluye ahora el análisis de variables culturales de la organización. Se estudian los
problemas inter y multiculturales en los cockpits, ya que en muchas compañías se agrupan pilotos
de diversos antecedentes culturales. Se adopta el modelo del sociólogo Ingles James Reason
acerca de los ¨Patógenos Latentes” que condicionan las fallas humanas.

6° TEM Threat & Error Management - Gerenciamiento de las amenazas y errores.

A partir del año 2005 la OACI implementa a nivel mundial dos nuevos sistemas de seguridad
llamados SSP (State Safety Program)para los Estados y SMS (Safety Management System)
para las organizaciones

 SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL DE LA AVIACIÓN

CIVIL DEL ESTADO
Con fecha 17 de diciembre de 2010, la ADMINISTRACION NACIONAL DE AVIACIÓN CIVIL (ANAC)
dio inicio a las acciones tendientes al desarrollo y puesta en funcionamiento de un "SISTEMA DE
GESTION DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL DE LA AVIACIÓN CIVIL DE LA REPÚBLICA
ARGENTINA (SSP)".

A tal efecto el Administrador Nacional de Aviación Civil, Dr. Alejandro A. GRANADOS, convocó a
un grupo de expertos de diversas áreas de la ANAC a quienes encomendó la elaboración de un
Plan de Implementación del SSP, rigurosamente basado en la estrategia de implementación del
SSP sugerida por OACI, según consta en el Manual de Gestión de la Seguridad Operacional
(Doc 9859), y en el Curso de Implementación del Programa de Seguridad Operacional del Estado
(SSP) de la OACI.

El desarrollo y la ejecución de un SSP en la REPÚBLICA ARGENTINA requieren de la

concurrencia de diversos organismos de aviación civil con injerencias parciales en la materia.

Por tal motivo se contó con la participación de especialistas designados al efecto por el
SERVICIO METEOROLÓGICO NACIONAL dependiente del MINISTERIO DE DEFENSA, por el
ORGANISMO REGULADOR DEL SISTEMA NACIONAL DE AEROPUERTOS dependiente de la
SECRETARIA DE TRANSPORTE del MINISTERIO DE PLANIFICACIÓN FEDERAL, INVERSIÓN
PUBLICA Y SERVICIOS, por la POLICÍA DE SEGURIDAD AEROPORTUARIA dependiente del
MINISTERIO DE SEGURIDAD, por el INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA AERONÁUTICA Y
ESPACIAL dependiente de la FUERZA AÉREA ARGENTINA y por la JUNTA DE
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN CIVIL dependiente de la mencionada
SECRETARÍA DE TRANSPORTE.

La Fase I culminó con la formulación del Plan de Implementación del Sistema de Gestión de la
Seguridad Operacional (SSP) del Estado Argentino abarcado por las siguientes actividades:

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Autores: MGL y KIZ
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 Establecimiento del Grupo de Trabajo

 Descripción del sistema
 Análisis de carencias (Gap analysis)
 Identificación del Responsable por el SSP
 Comunicación del proyecto
 Programa de capacitación interno
 Formulación del Plan de Implementación

Mediante resolución Nº 213, de fecha 31 de marzo de 2011, el Administrador Nacional de Aviación

Civil aprobó el Plan de Implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SSP)
propuesto por el grupo de expertos de esta Administración Nacional y, en consecuencia, se tiene por
cumplida la Fase I del "SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL DE LA
AVIACIÓN CIVIL DE LA REPUBLICA ARGENTINA (SSP)".

La propuesta del desarrollo de las Fases II y III incluye un cronograma de actividades que, de
concretarse, permitirá completar el desarrollo del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional
(SSP) del Estado Argentino siguiendo en forma rigurosa los requisitos de OACI y de auditorías
internacionales.

De acuerdo con el Plan de Implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional

(SSP) del Estado Argentino se prevé la culminación del mismo el 31 de julio de 2013.

 El 72% de los vuelos enfrenta una o más amenazas

 El mayor porcentaje se presenta en la etapa de aproximación y aterrizaje
 El 73% de las tripulaciones comete al menos un error
 El 65% de los vuelos tienen al menos un error

Nace cuando se comienza a considerar la organización, la reglamentación, el ambiente, el sistema y

su influencia en la Seguridad Operacional.
Hasta la llegada del TEM se tenia en cuenta la actuación humana, ahora, vemos dónde se desarrolla
esa actuación humana.

 CRM se centra en el estudio de la actuación humana

 TEM se centra en el estudio del contexto
 CRM entrena para una esperada actuación humana en el escenario previsto
 TEM permite cuantificar lo complejo que es el contexto en relación a lo esperado para la
actuación humana.

UNA VEZ IMPLEMENTADO TEM SE REALIMENTA EL CRM

Como debe utilizarse el TEM

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Autores: MGL y KIZ
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 Como herramienta de análisis de la Seguridad Operacional, centrándose en un solo suceso

(análisis de accidente o incidente) o para comprender patrones sistémicos dentro de un
conjunto de sucesos (auditorias operacionales)

 Como Instrumento para el otorgamiento de Licencias, ayuda a determinar las necesidades,

fortalezas, vulnerabilidades de la actuación humana permitiendo definir las competencias desde
la Seguridad Operacional.

 Como herramienta de Instrucción, ayuda a mejorar la eficacia de las actividades de

instrucción y, con ello, las salvaguardas organizativas.

Los 3 componentes de TEM

 Amenazas: sucesos o errores que están fuera del control de la tripulación, que aumentan la
complejidad de la operación y deben manejarse para mantener los márgenes de seguridad
operacional.(condiciones meteorológicas adversas, aeropuertos rodeados de montañas, espacio
aéreo congestionado, etc.)

Estas amenazas pueden ser

 esperadas,
 inesperadas o
 latentes.
La tripulación de vuelo sigue siendo la última línea de defensa, pero existen oportunidades más
tempranas que permiten a las organizaciones mitigas estas amenazas.

 Errores: Acciones u omisiones por parte de la tripulación de vuelo que dan lugar a
desviaciones de las intenciones o expectativas.
Cuando los errores no se manejan o se manejan mal, conducen a estados no deseados. Los
errores en el contexto operacional tienden a reducir los márgenes de seguridad y aumenta la
probabilidad de que se produzcan sucesos adversos.
La administración del error produce la vuelta al estado deseado de la aeronave.

Existen 3 categorías de error en el modelo TEM (En base a la interacción del modelo SHELL)

 L-H El piloto o tripulación de vuelo debe estar interactuando con la aeronave

 L-S El piloto o tripulación de vuelo debe estar interactuando con el procedimiento
 L-L El piloto o tripulación de vuelo debe estar interactuando con otras personas.

Los errores son involuntarios. Si entrañan incumplimiento intencional se trata

de una Violación.

 Estados indeseados: Son las desviaciones de la posición y velocidad de la aeronave

inducida por la tripulación y reducen los márgenes de seguridad. Esto deriva de un ineficaz
manejo de amenaza y errores y puede derivar en un incidente. (trepar a una altitud distinta, girar
en otra dirección, entrar en una calle de rodaje errónea)

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Autores: MGL y KIZ
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Contramedidas:
Con la utilización de contramedidas se evita que las amenazas, errores y estados indeseados
reduzcan los márgenes de seguridad.

 Sistemas:
 ACAS (sistema anticolisión)
 GPWS (advertencia de proximidad de terreno)
 SOP (procedimientos operativos standard) Listas de verificación, Instrucción.

 Individuales o de equipo: Relacionadas con la planificación, ejecución, revisión.

Estan relacionadas directamente con la actuación humana y se obtiene mediante la Instrucción
CRM

Conclusiones del Modelo

A través de la implementación del modelo TEM, la conceptualización de amenazas, errores y

estados indeseados y de la identificación de contramedidas, es que surgen nuevas estrategias en
beneficio de la Seguridad Operacional.

Las contramedidas de TEM se basan en gran medida en habilidades de CRM

La instrucción sobre el TEM no reemplaza la instrucción en CRM sino que la complementa y

amplía.

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Autores: MGL y KIZ
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T.E.M. - Modelo Integral (R. Helmreich)

Amenazas Latentes
Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones

Amenazas Adicionales
Factores Factores Factores Factores del Equipo Factores Error
Ambientales Organizacionales Individuales Y la Tripulación del Avión Externo

Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas

Sin consecuencia Sin consecuencia

Error Detección y Estado Administración

respuesta ante Indeseado de estados
el error y la del Avión no deseados Accidente-
amenaza Incidente
Error Adicional

SMS: Safety Management System

Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional

Definición de Seguridad Operacional

Es el estado en que la posibilidad de daño a las personas o bienes se reduce y se

mantiene, en y por debajo de un nivel aceptable, a lo largo de un proceso continuo
de identificación de peligros y de gestión de riesgos.

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Autores: MGL y KIZ
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Es, como su nombre lo indica, un sistema de gestión, que surge como un nuevo requisito de la
OACI, a partir de las limitaciones comprobadas en los tradicionales sistemas de gestión básicamente
reactivos, con el fin de garantizar un nivel aceptable de seguridad en el complejo sistema de la
aviación y creciente actividad aérea.

Este sistema es un conjunto integrado de reglamentos y actividades encaminados a mejorar la

seguridad operacional a partir de un enfoque sistémico que incluye la estructura orgánica, las líneas
de responsabilidad, las políticas y procedimientos necesarios para este fin. (OACI 2006: 1-2)

Se trata de una filosofía de gestión de la seguridad diseñada para las demandas actuales en la
búsqueda de un equilibrio entre la SEGURIDAD y la EFICACIA en el transporte aéreo.

Es un sistema que se articula en torno a 4 ejes:

 Identificar cualquier peligro en el Sistema (ya que todos los sistemas tienen peligros latentes) y
de riesgos potenciales asociados a esos peligros

 Determinar la causa o las causas de ese peligro. Medirlos cuantitativa, detallada y

exhaustivamente.

 Desarrollar controles y barreras protectoras para minimizar el peligro o eliminarlo, a través de la

normativa, la tecnología y el entrenamiento

 Verificar y supervisar que las barreras funcionen para reducir, mitigar, eliminar los peligros y
riesgos y en ultima instancia mantenerlos en niveles aceptables de seguridad (ALOS: acceptable
level of safety)

Esta nueva filosofía y metodología de la gestión de la seguridad:

 Asume que la seguridad no puede darse por hecha, sino que es necesario construirla.
 Parte de la base de que de esta construcción tienen que formar parte todos los agentes
implicados, comenzando por el propio Estado.
 Aporta un sistema de identificación de peligros y riesgos y la forma de cuantificarlos y
gestionarlos
 Entiende el error como consustancial del ser humano y busca formas de identificarlo, gestionarlo
y corregirlo
 Diferencia la noción de Riesgo de la de Peligro
 Establece una taxonomía de barreras preventivas

 Peligro: Situación, suceso o circunstancia que puede dar lugar a un accidente.

Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o
estructuras, pérdida de material o reducción de la habilidad de desempeñar una función
determinada.

 Riesgo: Consecuencia de aceptar un peligro.

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Autores: MGL y KIZ
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La evaluación de las consecuencias de un peligro, expresado en términos de probabilidad y

severidad, tomando como referencia la peor condición previsible.

OACI 2009

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Autores: MGL y KIZ
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Estrategias – Niveles de intervención y herramientas

Niveles de gestión de la seguridad

Diseño Desempeño teórico
del
sistema Deriva práctica
PELIGROS

Predictivo Proactivo Reactivo Reactivo

De
se m
peñ
or
FDA eal Informes de
ASR ASR
Sistemas de Encuestas MOR accidentes
observación Auditorias e incidentes
directa
Súper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Niveles deseables de
gestión de la seguridad

OACI 2009

El SMS toma en cuenta

 Métodos Reactivos: Que responde a los acontecimientos que ya ocurrieron, tales como
incidentes o accidentes. Se actúa después del hecho. Esto fue durante las primeras generaciones
de CRM.

 Métodos Pro-Activos: Busca activamente identificar riesgos potenciales a través del análisis
de las actividades de la organización. Término que surge en la década de los años 90 en todo tipo
de organizaciones.

 Métodos Predictivos: Documenta el desempeño espontáneo del personal y lo que realmente

ocurre en las operaciones diarias, identificando riesgos antes de que el sistema falle y tomando
acciones para reducir los riesgos que afectan la seguridad y teniendo en cuenta la deriva que se
produce entre el diseño del desempeño teórico y el desempeño real, que ocurre en lo cotidiano.

Objetivos del CRM

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Autores: MGL y KIZ
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 Comprender la problemática humana que afecta las condiciones de vuelo.

 Incrementar la capacidad de coordinación, mejorar las habilidades para la comunicación, el
liderazgo y la toma de decisiones acertadas.
 Reflexionar sobre las causas humanas que desencadenan los accidentes aéreos.
 Ofrecer a los que reciben instrucción en CRM, las condiciones necesarias para realizar un
autoanálisis de sus actitudes en el ámbito laboral.
 Utilizar todos los recursos disponibles para garantizar que la operación de vuelo sea segura y
eficiente.
 Hay que saber que los incidentes o accidentes pueden ser evitados; pro-activamente,
anticipándose a su ocurrencia, tomando las medidas para evitarlos.

Se ha ido incorporando la Filosofía CRM en distintos procedimientos que

utilizamos día a día

 Items de listas de chequeo

 Stadard Call-Outs
 SOP´s Standard Operation Procedures
 Fraseología standard entre pilotos y personal de tierra, tripulantes de cabina y controladores de
torre o ACC
 Briefings y de-briefings
 Legitimar avenidas de disenso
 MEL
 Procedimientos de aproximación CFIT
 Restricciones de ATC
 Incorporar la Filosofía CRM a toda la instrucción
 Seminarios de inicio
 Recurrentes obligatorios
 Diagnóstico de situación
 Currícula a medida de cada organización

DISPOSICIÓN 37/97 Aviación Civil Argentina

Vigente desde el 07 de abril de 1997.
DIRECTIVA DE ADIESTRAMIENTO EN "FACTORES HUMANOS" (FFHH) Y
"GERENCIAMIENTO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LAS OPERACIONES
AERONÁUTICAS" ("CRM")

1. PROPÓSITO : Esta Directiva ofrece los lineamientos para el desarrollo,

implementación y supervisión de los programas de FH/CRM tanto para el
personal de vuelo como para los demás miembros de la comunidad aeronáutica
cuya tarea esté directamente afectando al seguridad de las operaciones
aeronáuticas.
Estos programas deben estar diseñados para ser integrados en el curriculum

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Autores: MGL y KIZ
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instruccional de las empresas y organizaciones aeronáuticas, como una parte integral

de ellos.
Los lineamientos aquí expuestos son válidos para los operadores aéreos regulares
como no regulares (NESTAR y NESTANOR) y tienen como objetivo incrementar la
eficiencia con la que el personal efectúa sus funciones, enfatizando habilidades tales
como la comunicación efectiva, la consciencia situacional, el trabajo en equipo y la
dinámica de grupos, y la toma de decisiones en situaciones críticas.

Esferas de Instrucción CRM

• ESFERAS DEL CRM

COMUNICA
CIÓN CONCIENCIA
ERROR SITUACIONAL
HUMANO

CRM
TRABAJO
EN TOMA
EQUIPO LIDERAZGO DE
DECISIONES

EL ERROR HUMANO

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Autores: MGL y KIZ
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El error no es la única causa de accidentes, pero si una de las principales. Es imposible predecir
cuando una persona va a cometer un error sin tener una explicación de la conducta humana. Se
parte de la observación de conductas, se hacen hipótesis o se infiere para ir poniendo modelos
explicativos a las conductas humanas.
Se produce una simbiosis entre psicólogos y ergónomos en lo que comienza a llamarse la
ergonomía cognitiva. Se cree que es posible crear modelos cognitivos explicativos de la interacción
entre el hombre y los elementos del ambiente con el que interactúa, conocer cuales son los procesos
mentales responsables de que una persona cometa un error. Se intenta investigar la causa de los
errores analizando las características del procesamiento de la información humana.

Se considera que los errores no son conductas irresponsables, ni ocurren por un funcionamiento
mental defectuoso, sino que no se tuvo en cuenta, a la hora de diseñar los sistemas de trabajo, cómo
el hombre percibe, atiende, toma decisiones, etc.

El término “error” constituye la principal amenaza para el funcionamiento de las tecnologías de alto
riesgo (como es la aeronáutica) y como no se puede eliminar, limitar sus efectos es una alternativa,
creando y empleando diseños tolerables al error.

El Error

 Es un acto involuntario que degrada potencialmente el Sistema,

 es ubicuo (puede estar presente en todos lados y en forma simultánea) y
 es siempre humano.
 Es una acción desacertada o equivocada
 Es aquello que los humanos hacen y causan consecuencias negativas
 Es la ocasión en la cual una serie de actividades no tiene el resultado esperado

Es la acción o inacción que conduce a la desviación de las expectativas de la

tripulación y/o de la Organización.
TEM

Las limitaciones humanas que llevan al error son:

 Limitada capacidad de memoria

 Limitada capacidad de procesar información
 Fatiga, estrés, y otros factores psicológicos
 Pobre dinámica de grupo

Clasificamos el ERROR

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Autores: MGL y KIZ
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1.- Por su Intencionalidad

 Error
 Violación: Son actos voluntarios, nacidos por no ajustarse a las reglas o procedimientos
establecidos, negligencia respecto de los estándares prefijados por la autoridad o negligencia en el
entrenamiento, fallas de atención o de control adecuado, toma de atajos, procedimientos propios,
falta de disciplina, etc.

Consiste en un desvío consciente y deliberado de las reglas y estándares de los procedimientos

operativos sin justificación apropiada, debido a una conducta individualista o por frustraciones, por
necesidad de incrementar la autoestima o a excesos de confianza en sí mismo. Este
comportamiento NO ES UN ERROR, ES UNA VIOLACIÓN de la disciplina, es intolerable, es un
desprecio consciente de las reglas que revela una actitud inadecuada, donde medidas meramente
correctivas están condenadas al fracaso.

2.- Por el momento (Modelo de James Reason)

 Condiciones Latentes o Fallas Latentes (producidas por fallos)

Son aquellos que tienen lugar durante la etapa de diseño, de cálculo durante la planificación de un
producto, trabajo, servicio, procedimiento, etc.

Son aquellos que resultan de las debilidades o defectos, que en un principio no son detectados,
están relacionados con la organización, con las personas, o con equipos o máquinas defectuosas,
estos errores tienden a estar dormidos, a veces por mucho tiempo y están esperando
agazapados en el sistema sin producir consecuencias, hasta que un evento que los
desencadene y entonces se dispara el accidente.
Las crean quienes toman decisiones, los entes de regulación y otras personas lejanas en el tiempo
y espacio del accidente.

Promueven las fallas activas (aumentando los errores y violaciones) y tienden a agravar sus
consecuencias por su impacto sobre las defensas.

Ejemplos: Insuficiente legislación, o insuficiente control de su cumplimiento, políticas

irresponsables, políticas no cuestionadas por los distintos actores del sistema, selección del
personal inadecuada, insuficiente entrenamiento técnico, insuficiente o mal entrenamiento en CRM,
programaciones no respetadas, incumplimiento de tiempos máximos de servicio, programaciones
al límite, falta de respeto, des-jerarquización, mal clima laboral, estrés laboral, rumores, violaciones
premeditadas de procedimientos estandarizados etc.

 Fallas activas

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Autores: MGL y KIZ
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Se entiende por activo, a aquellos que cambian el estado del equipo o del sistema, actos
inseguros que disparan INMEDIATAMENTE consecuencias indeseables, cometidos
generalmente por el eslabón más visible de la cadena, el operador.
Por ejemplo: la equivocación de un operador al maniobrar un comando de modo inexacto o
impreciso, produciendo hechos inesperados, daños a personas o equipos.

3.- Por las acciones

 De proceso,
 De comunicación,
 De competencia,
 Criterio operativo,
 Impericia o
 Decisión operacional.

Inadecuada preparación del proceso de toma de decisiones, equivocación en la apreciación de la

situación, handling inapropiado de máquinas, equipos o sistemas, falta de experiencia, falta de
entrenamiento, falta de capacidad y profesionalismo de la tripulación.

La falta de profesionalismo y/o criterio por parte de la tripulación, son factores absolutamente
predominantes y puede deberse a una incorrecta selección, incorrecta o deficiente preparación o
supervisión, o a factores personales, tales como, falta de motivación por una carrera rutinaria,
frustrado por falta de recompensas o consideración, o por una carrera muy lenta o con pocas
satisfacciones económicas, o por encontrarse sufriendo problemas de familia a veces serios, etc.
Entonces el propósito de mantener la performance puede desvanecerse hasta un grado en que las
tareas se hagan a desgano y sin el esfuerzo intelectual necesario.

Esto normalmente desemboca en una falta de preparación mental, en un descuido o menosprecio

de información que podría ser vital, consecuentemente en una mala apreciación de la situación,
habitualmente en una subestimación de los posibles problemas y finalmente en una decisión
equivocada.

 El 85% de los errores que se presentan, se detectan, corrigen y el vuelo sigue

 El 15% se exacerba. Falla su abordaje y por ende su respuesta

En el enfoque del error humano hay múltiples modelos:

 Cognitivo,
 Sistémico-ergonómico,
 Aeromédico,
 Psicosocial,
 Organizacional (Wiegman y Shappell)

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Autores: MGL y KIZ
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En este enfoque se entiende por “error” a la falla no intencional en las acciones planeadas para
lograr cierto objetivo buscado, ya sea porque el plan fue inadecuado, o porque la acción se desvió
del plan; puede haber fallas en la formulación del plan o en la ejecución.

En cuanto a la “Violación”, es la desviación intencional de los procedimientos estándar, las

practicas y reglas de seguridad.

Modelo de James Reason

James Reason es Sociólogo, Teórico en accidentología aeronáutica. Es el inventor de una teoría que
lo convierte en una autoridad a la hora de hablar de accidentes aéreos. Los Ingleses lo llaman ¨The
swiss cheese man” (Fetas de queso con agujeros)

En un enfoque sistémico esclarece cómo en el abordaje del error humano deben tenerse en cuenta
todos los niveles, desde lo más alto de la organización, hasta el último operador individual
involucrado. Considerando que el error humano es inevitable, se requiere rastrear las condiciones
latentes o condiciones que siembran un potencial para un accidente y las fallas activas, como por
ejemplo, la violación de un procedimiento. Si las defensas o salvaguardas creadas
preventivamente son adecuadas (Cumplimiento de normas, Correcta selección de Personal,
Entrenamiento, Procedimientos Estandarizados, Briefings, Entrenamiento constante, CRM, Listas
de Chequeo, Programaciones adecuadas, Actitudes, Reglamentos, Cultura empresaria, Respeto,
Jerarquización, buena comunicación, etc.), solo será un incidente o un incidente evitado a tiempo,
o un error corregido.

El dice que, “…entre las casualidades o peligros (avión) hasta las victimas potenciales (accidente) se
encuentran todos los agentes de la seguridad (SSA): constructores, compañías, autoridades
reguladoras, reglamentaciones, pilotos, etc.

Si todos cumplen sus funciones son defensas, heterogéneas, pero son distintas clases de defensas.

Cada accidente nos da importantes lecciones sobre defensas que fallan. Por ello, a lo largo del
tiempo se crean más y más defensas, gracias a la tecnología.

Pero evidentemente, lo propio es que haya “agujeros”, y eso es porque las personas que intervienen
pueden cometer un error o una violación de procedimiento que abre una brecha en la defensa. Esta,
en general, se remedia inmediatamente.

Si en una placa, que es una defensa, una línea, se abre una brecha, otros tienen la posibilidad de
interceptarlo; por eso, la única manera de que ocurra algo es cuando la brecha en la línea de
defensa permiten que a través de ella, pase la trayectoria que conduzca al accidente.
Pero como hay muchas capas, muchas defensas, raras veces se producen sucesos y es muy difícil
que sucedan accidentes de aviación fatales. Cuando ocurren es por una “diabólica combinación de
debilidades” y ausencias en las abundantes capas de defensas...” James Reason

Gráfico del Modelo Reason

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Autores: MGL y KIZ
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La figura ilustra el modelo de Reason sobre el modo en que los seres humanos contribuyen a la
falla de estos sistemas complejos y “bien organizados” para producir un accidente.

El concepto de “bien organizado” se refiere a reglas estrictas, normas claras, supervisión

adecuada.

Debido a los avances tecnológicos, y a las excelentes defensas rara vez un accidente se produce
exclusivamente a partir de errores del personal que opera los equipos o como resultado de fallas
de importancia en los mismos. En general son consecuencia de interacciones de fallas o defectos
ya presentes en el sistema antes de ocurrir el evento, y muchas son invisibles, pero pueden traer
consecuencias.

La figura de Reason describe las condiciones latentes previas al accidente y generalmente

son consecuencias de acciones - u omisiones - muchas veces gerenciales o que están
relacionadas con el establecimiento de normas.

También aparecen las fallas activas, que normalmente son el eslabón que le falta a la cadena
para completarse y desencadenar un evento. Casi siempre corresponde a una acción tomada por
el operador directo, un acto inseguro y es la que primero se detecta y a menudo es considerada
“la causa del accidente”.

El modelo ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como las defensas las neutralizan,
ayudando a identificar condiciones latentes que se relacionan con la prevención de accidentes
futuros.

Dos formas de mirar la contribución humana a los accidentes

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Autores: MGL y KIZ
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 El enfoque en la PERSONA
Se centra en los errores y violaciones de los individuos.
Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a personas.

 El enfoque en el SISTEMA
Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad.
Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones.
(Reason, 2000)

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN LA PREVENCIÓN DE ERRORES

La prevención de errores puede realizarse si tanto los integrantes de un grupo de trabajo, los
capacitadores, los supervisores, las jefaturas y gerencias y toda la dirección superior, hacen suyos
ciertos conceptos fundamentales:
 Las personas son falibles.
 Las situaciones propensas a error, se pueden predecir, prevenir, manejar.
 El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores organizacionales.
 El nivel de seguridad y calidad depende exclusivamente de las personas
 Todos los accidentes ocurren por una sucesión de errores.
 Para que se produzca un accidente es necesario una acción iniciadora
 La manera de prevenir la acción iniciadora es disminuyendo tanto los precursores de error, como
creando defensas adecuadas

El CRM es el mejor medio para ayudar a crear Defensas Adecuadas y alejarnos

de las consecuencias, a veces catastróficas, del error humano.

Indicadores que llevan al ERROR

 Ambigüedad
 Distracción o preocupación
 Confusión o incertidumbre
 Complacencia
 Fijación de la atención
 Fatiga – Stress
 Procedimientos no establecidos
 Violaciones a los reglamentos
 Prejuicios
 Falla en la comunicación
 Liderazgo inadecuado
 Sensaciones de alarma

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Autores: MGL y KIZ
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RESPUESTAS AL
ERROR

Atraparlo
Exacerbarlo
Fallo en responder
CONSECUENCIAS

Sin consecuencias
Estado indeseable
del avión
Error adicional

Defensas

 Tecnología (Automatización)
 Entrenamiento
 Normativa
 Lista de chequeo
 Briefings
 Redundancia

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Autores: MGL y KIZ
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La evolución del pensamiento en materia de seguridad

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 9

Comunicación Efectiva

La comunicación es un proceso de intercambio de información entre al menos

dos personas, mediante un sistema común de:

 Lenguaje
 Señales
 Comportamientos

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Autores: MGL y KIZ
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PROCESO DE LA COMUNICACION

EMISOR MENSAJE Y CODIGO RECEPTOR

CANAL

BARRERAS

FEEDBACK

Los componentes principales son: el EMISOR y el RECEPTOR.

¿Qué es lo primero que debe hacer el EMISOR?: (quién)

 Organizar mentalmente la idea.
 Debe clarificar, una idea por vez.

 Luego codifica de tal manera que el Receptor pueda comprender lo que quiere transmitir. Usar
códigos comunes al receptor. (el cómo)
 Ser específico
 Ser congruente
Formula el mensaje y lo envía a través de alguno o varios canales (que pueden ser: oral, escrito,
visual).

El RECEPTOR es el destinatario (a quién) de la comunicación y debe utilizar la escucha activa

para llegar a comprender lo que el Emisor desea transmitir.

 La escucha activa significa escuchar y entender la comunicación desde el punto de

vista del que habla.

¿Cuál es la diferencia entre el oír y el escuchar?

 El oír es simplemente percibir vibraciones de sonido.

 Mientras que escuchar es entender, comprender y dar sentido a lo que se oye.

Debe escuchar el mensaje en su totalidad.

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Autores: MGL y KIZ
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Luego decodificar el mensaje recibido.

Y finalmente utilizar feedback, llamado retroalimentación, lo que sería la respuesta al emisor.

CÓDIGO: es un conjunto de elementos que se combinan siguiendo ciertas reglas para dar a
conocer algo. En este contexto, las sociedades humanas se caracterizan principalmente porque,
valiéndose de unidades sonoras significativas, logran comunicarse a través del código más
complejo: las lenguas humanas o códigos lingüísticos.

MENSAJE: es el contenido de la información, el conjunto de ideas, sentimientos, acontecimientos

expresados por el EMISOR y que desea transmitir al RECEPTOR para que sean captados de la
manera que desea el EMISOR. El mensaje es la INFORMACIÖN.

CANAL: es el medio a través del cual se transmite la información, estableciendo una conexión
entre el EMISOR y el RECEPTOR. Conocido como el soporte material o espacial por el que circula
el MENSAJE.

CONTEXTO: es el tiempo y el lugar en que se realiza la comunicación.

FEEDBACK o RETROALIMENTACIÖN: es el mensaje de retorno que emite el RECEPTOR y

actúa como condición necesaria para la interactividad del proceso comunicativo, siempre y cuando
se reciba una respuesta (actitud, conducta….) sea deseada o no. Si no hay retroalimentación,
entonces, sólo hay información y no hay COMUNICACIÓN.

Todo este proceso de Comunicación se desarrolla en un contexto, que en el caso de la aeronáutica

es poco amigable debido a varios factores que trataremos en Barreras a la Comunicación, como
ser el RUIDO.

La comunicación es el medio por el cual nos vinculamos con los demás y gran parte de nuestras
gratificaciones y de nuestras dificultades dependen de nuestra habilidad para relacionarnos e
interactuar con otros, ya sean tripulantes, despachantes, pasajeros, jefes, subordinados, pares,
amigos, etc.
Y si bien comunicar es lo que hacemos más a menudo, no siempre es lo que mejor hacemos.
Hugo Leimann Patt

“El gran enemigo de la comunicación efectiva…es la ilusión de creer que nos estamos
comunicando”.. “CRM una filosofía Operacional”, Hugo Leimann Patt

Recordemos que en los accidentes aéreos que dieron origen a los Factores Humanos y CRM, lo
más notorio fue que ocurrieron a partir de situaciones donde pilotos y tripulaciones hábiles y
capacitadas efectivamente, cometen errores, errores tanto en comunicación, como en liderazgo,
toma de decisiones, trabajo en equipo.

El CRM enfoca como primario el problema de la comunicación y tiene como objetivo fomentar una
efectiva interacción, tanto entre las tripulaciones como con los otros actores de la operación.

Varios estudios señalan que pasamos el 80% de nuestro tiempo comunicándonos con otros, y que
no sólo es la comunicación verbal el principal modo de hacerlo. Se ha verificado que en una
conversación “cara a cara”, intervienen distintos lenguajes que utilizamos simultáneamente.
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Autores: MGL y KIZ
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 El lenguaje verbal: las palabras que utilizamos

 El lenguaje no verbal: gestos, lenguaje corporal, posturas, miradas.

 El lenguaje para-verbal: tono de voz, volumen, velocidad, ritmo.

 Estos tres tipos de lenguaje con los que contamos para comunicarnos “cara a cara”, se
distribuyen de la siguiente manera:

7%

38% 55%

Lenguaje corporal Tono Lenguaje Verbal

Esto no es así cuando la comunicación es a través de un interphone o public address,

donde las palabras que utilicemos deben ser adecuadas y precisas a lo que deseamos transmitir,
deben ser específicas y en un lenguaje acorde. En la industria aeronáutica es fundamental utilizar
palabras adecuadas.
La Comunicación se mide por sus resultados.

¿Quién es el responsable de la comunicación?

Si no consigue su objetivo, varíe la comunicación.

 Podemos modificar las palabras para que la otra persona comprenda

 podemos modificar el modo de acceso, utilizando palabras del sistema representacional del
receptor
 podemos hacer, así el otro comprende lo que le queremos trasmitir.
 podemos variar el contexto, si estamos abordo volver a retomar la conversación cuando
bajamos del vuelo.

 Ser congruentes. Para ser creíbles debemos hacer y decir lo mismo

 Críticas a la conducta y no al SER de la persona. Solemos criticar el ser de una persona en vez
de lo que “hizo mal” o que no nos gustó la manera de hacerlo.

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Autores: MGL y KIZ
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 Si utilizamos frases breves y un lenguaje simple, es más probable que nos entiendan.
 Escuche a su interlocutor, observe, calibre
 No interrumpa, no juzgue, no minimice el sentimiento del otro, ni ofrezca soluciones prematuras,
no contra argumente, evite el “síndrome del experto”, no cuente “su” historia.

 Adopte el marco de referencia de su interlocutor:

- Intereses
- Valores
- Necesidades
- Experiencias

Barreras de la Comunicación
Físicas
 Ruido, que puede generar: confusión auditiva
 Fatiga - Stress
 Volumen y tono
 Hambre /Sed
 Sueño

Psicosociales

 Resentimiento
 Preocupación
 Diferencia de Status
 Prejuicios
 Creencias
 Opiniones sostenidas de manera dogmática

Fallas en la comunicación - ¿Por qué ocurren?

El pensamiento va más rápido que el lenguaje: Debemos extraer el pensamiento de la estructura

profunda y traerlo a la estructura superficial para decirlo. Si lo hacemos sólo inconscientemente nos
parece haber dicho lo que no se dijo. Y solemos:

 Seleccionar sólo parte de la información,

 Simplificamos (distorsionamos),
 Generalizamos (eliminamos parte de nuestros pensamientos).

Cómo podemos mejorar la comunicación en la cabina:

 Todos deben estar al tanto de lo que se está haciendo y se va a hacer. (Briefing)
 Comunicar todas las intenciones y preguntar las dudas (estimular las respuestas).
 Hacer brieffings antes y después de cada vuelo e involucrar a todos los tripulantes.
 Colacionar todo dato operativo y exigir el comprendido.
 Desarrollar estrategias para la detección de errores. El disenso es operativo, no personal.

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Autores: MGL y KIZ
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 Estandarizar técnicas de cuestionamiento. Que es lo correcto, y no quién está en lo cierto.

 Tomar conciencia del peligro de las presunciones. NO SUPONER
 La asertividad de los tripulantes debe ser una modalidad operativa. (No dejar de expresar
sus dudas).
 La única pregunta estúpida es la que no se hizo.
 Reconocer las comunicaciones que denoten estados de ánimo alterados.
 Ceñirse a los procedimientos y evitar la complacencia.
 Desarrollar la coordinación con otras personas vinculadas a la tripulación: despachantes,
mantenimiento, operadores etc.
 Procurar cabinas estériles.

Los informes de accidentes revelan que un número muy grande de ellos ocurrieron por no hablar
y/o no haber transmitido una información a tiempo, lo que podía haber evitado ese accidente.

Los tripulantes tienen miedo de hablar por varias razones:

 Algunas veces los tripulantes fallan en preguntar a otros para no avergonzarse por no saber
algo.
 Otros temen que se comente que es difícil trabajar con él por hacer muchas preguntas.
 Los tripulantes a veces temen hablar porque la personalidad o la actitud de interlocutor puede
ser intimidatoria.
 La estructura disciplinaria de la cabina puede contribuir o no a la toma de decisiones
correctas. Cabinas abiertas permiten el mejor flujo de la información, ayudando a mejores
decisiones.

La experiencia en la investigación de accidentes indica que los pilotos que fallaron en los
momentos críticos del vuelo pudieron evitar las trágicas consecuencias si hubieran aprovechado de
los recursos e información que disponían en ese momento.

Fuentes de Error en el
Procesamiento de la Información
Prejuicios Historia
Presunciones Personal

Monotonía Condiciones
Fatiga
Del
Medio

Alimentos
Fármacos Expectativas
Presiones internas

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Autores: MGL y KIZ
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CONCIENCIA SITUACIONAL (CS)

(Mica R. Endsley. Handbook of Aviation Human Factors. Cap de Garland, Wisw y Hopkin)

En el territorio de la aviación, mantener alto el nivel de conciencia situacional es una de las

características más críticas y desafiantes del trabajo de la tripulación.
Se puede pensar a la conciencia situacional (CS) como un modelo mental internalizado del estado
actual del vuelo. Integra las imágenes de la organización central a partir de la cual se toman todas
las decisiones. Una gran parte del trabajo de la tripulación consiste en el desarrollo de la CS y en
mantenerla e incrementarla en un ambiente que cambia continuamente.

Para lograr la dinámica de vuelo, la tripulación no solo debe saber cómo opera la máquina, las
tácticas correctas, las reglas de vuelo, sino que también es necesario que tengan una precisa y
actualizada conciencia del estado del ambiente. Es importante porque de aquí dependen los factores
que se tomen en cuenta para poder realizar decisiones efectivas.
La CS no es simplemente la correcta percepción de los datos, depende principalmente de la
comprensión que se tiene sobre cómo cada uno de los componentes del ambiente interactúan y
funcionan, y por lo tanto la habilidad parar predecir a futuro el estado del sistema.
Altos niveles de CS pueden ser el aspecto más importante para la exitosa ejecución en aviación. Por
esto, encontrar nuevas maneras de mejorar la CS, es lo principal al momento de diseñar maquinas
nuevas. Los programas de entrenamiento para mejorar la CS son un tema de interés general.

Es la percepción correcta de los elementos en un determinado espacio y tiempo, luego

la correcta comprensión del significado de los mismos, y finalmente, la correcta
proyección para una toma de decisiones adecuada.

Niveles de la CS

 NIVEL 1: Percibir los elementos

El 1º paso es percibir el estado, los atributos y la dinámica de los elementos relevantes del ambiente.
La tripulación debe percibir elementos importantes tales como la aeronave, el terreno, las luces de
aviso. En la cabina atender todo el sistema, los datos de vuelo, la aeronave, etc., Todo esto puede
ser muy agotador.

La manera en como percibimos la información (nivel 1) es afectada por los contenidos de la memoria
a largo plazo y la memoria de trabajo u operativa. El conocimiento en general se adquiere por la
experiencia, el entrenamiento, el análisis de pre-vuelo, y el posterior.

Experiencias repetidas en un mismo ambiente permiten a las personas desarrollar expectativas

sobre futuros eventos que los predispone a percibir la información correctamente.

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Autores: MGL y KIZ
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 NIVEL 2: Comprensión de la situación actual

Comprender la situación se basa en una previa síntesis de los elementos del nivel 1.
El nivel 2 trata de estar atentos a los elementos del presente.
La tripulación agrega la información del nivel 1 para formar un cuadro holístico del ambiente
incluyendo una comprensión del significado de objetos y eventos.

 NIVEL 3: Proyección del futuro inmediato

Es la habilidad de proyectar las futuras acciones de los elementos al menos en un futuro cercano. Y
así tomar decisiones adecuadas

Factores individuales que influyen la conciencia situacional

La CS en aviación, en general se mide por las limitaciones en la atención humana y en la memoria.

 ATENCIÓN:
La atención directa es necesaria para percibir y procesar el ambiente para llegar al estado de CS, y
así seleccionar acciones y ejecutarlas.
En el complejo y dinámico ambiente aeronáutico se puede exceder la capacidad limitada de atención
de la tripulación. Porque la atención es limitada, proporcionar más atención en alguna información
puede significar perder CS en otros elementos. Es importante mantener una atención distributiva o
tener muy en claro sobre que tipo de información focalizar y cual ignorar en un determinado
momento.
El resultado de la falta de CS puede manifestarse en decisiones incorrectas que pueden llevar al
error humano.

 MEMORIA DE TRABAJO (operativa – a corto plazo):

Esta puede ser un limitador en CS.
El 2nivel de CS incluye comprender el significado de los datos percibidos. Nueva información se
debe combinar con la ya existente y desarrollar un cuadro de la situación. Esto puede resultar muy
agotador, sobrecargando la memoria de trabajo y limitando las capacidades de procesar nueva
información.

Retos de la Conciencia Situacional

Muchos factores del sistema y ambientales también tienen un alto impacto sobre la CS

 Stress: Hay diferentes tipos de stress

1) Estresores físicos: ruidos, vibraciones, temperaturas, luces, condiciones atmosféricas, fatiga.

2) Estresores psicológicos: miedo, ansiedad, secuencia de los eventos, carga mental.

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Autores: MGL y KIZ
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Una cantidad leve de stress puede mejorar la performance, ya que aumentan la atención en
aspectos importantes de la situación. Pero cantidades altas de stress pueden tener consecuencias
negativas.

Los estresores pueden afectar la CS de diferentes maneras:

 Reduce el nivel de atención

 Reduce la capacidad de la memoria de trabajo
 Se reparte incorrectamente la atención. Por ejemplo frente a una emergencia, se focalizan
solo en esa alarma y dejan de prestar atención a los otros instrumentos.
 Tomar decisiones apurado, sin explorar toda la información posible.
 Pobre y poca organización de la información.

 Sobrecarga:

El trabajo mental complejo es un estresor muy común e importante en aviación que afecta la CS.
Baja CS también puede ocurrir con poca carga de trabajo. Baja motivación, viajes largos, etc.

 Complejidad:

Uno de los mayores retos para la CS es la complejidad y la cantidad de sistemas con los que hay
que operar.
Cuantos más complejos son los sistemas con los que hay que operar, mayor es la demanda mental
requerida para lograr un correcto nivel de CS. Cuando dichas demandas exceden las capacidades
humanas, la CS sufrirá.

 Automatización:

La CS también puede ser afectada por los automatismos que suelen inducir a error a la tripulación.
Esto puede ocurrir ya que muchas veces la tripulación puede perder vigilancia al estancarse
convirtiéndose en un simple monitoreador, un pasivo receptor de información en lugar de un
procesador de información, y así perder el feedback con la tripulación al dar por sentado que todo el
sistema es automático. Pero no necesariamente los resultados de sistemas automáticos son siempre
negativos. Muchas experiencias demostraron que el sistema automático de vuelo era superior al
manual ya que producía una mejor detección del error y su consecuente corrección.

Errores en situaciones de conciencia situacional

Se realizó una clasificación y descripción de errores basado en el modelo de conciencia situacional.
Una investigación de los factores de accidentes aéreos de la de Seguridad Nacional de Transportes
de EE.UU., demostró que un 80% de los accidentes podían clasificarse por tener un factor de error
humano.
Un 88% de dichos accidentes estaban relacionados con problemas de CS.

 Un 23% con problemas en el nivel 1.

 22% errores en el nivel 2.
 6% errores en el nivel 3

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Autores: MGL y KIZ
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Nivel 1: Fallas en percibir correctamente la situación.

Aún en el nivel más básico, información importante puede no ser percibida correctamente. La
información puede no estar habilitada para la persona, ya sea por fallas del sistema o por fallas en la
comunicación. Suelen ocurrir por fallas en cuestiones básicas y necesarias por parte de la
tripulación para obtener la información correcta. Otras veces los datos están, pero son difíciles de
detectar o percibir. Esto puede ocurrir por varios factores, no prestar atención a una parte de la
información, distracciones externas. También ocurre que la información es tomada en cuenta pero se
tergiversa. Esto suele ocurrir por expectativas previas (pre-juicios)
En otros casos ocurre que las personas en un principio atienden a la información, pero luego se la
olvidan. El olvido generalmente está asociado a la sobrecarga de trabajo, distracciones e
interrupciones en la rutina habitual.

Nivel 2: Fallas en comprender la situación.

A veces la información es correctamente percibida, pero su significado no es comprendido. Esto

puede deberse a la falta de un buen modelo mental que permita combinar la información con las
metas u objetivos pertinentes. También puede ocurrir que se utilice el modelo mental incorrecto para
interpretar la información, arribando a diagnósticos y comprensiones incorrectas de la situación.

Nivel 3: Fallas en la proyección de la situación a futuro.

Los individuos pueden ser completamente conscientes de lo que está ocurriendo pero son incapaces
de proyectar qué significa eso a futuro. Esto puede deberse a pobres modelos mentales, pero cabe
destacar que la proyección mental es una tarea muy demandante en la cual las personas somos
bastante mediocres.

Para maximizar la conciencia situacional

1. Tomar conciencia de que es un proceso activo.

2. Identificar signos precoces de pérdida de la CS
3. Utilizar siempre las listas de chequeo.
4. Priorizar las tareas, cumpliéndolas a todas ordenadamente.
5. Detectar los modelos mentales limitantes y eliminarlos.
6. Evitar la saturación de tareas, delegar las que se puedan pero nunca la
responsabilidad.
7. Resolver las discrepancias por medio del diálogo.
8. Evitar la complacencia y el “macanudismo”.
9. Ese “tonto” que está al lado suyo puede tener la respuesta exacta.
10. Acordar que ante la dificultad, el primero que la ve, “la canta”

Hugo Leimann Patt, CRM una Filosofia Operacional

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Autores: MGL y KIZ
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Estructuras determinantes del

Alerta Situacional (CS)
ATENCIÓN
CONTEXTO= (FATIGA/STRESS)
RESERVORIO
PREATENTIVO MEMORIA ACTIVA

Interpretac.
FEEDBACK Percepción Proyectiva Toma de Control de
Sensorial de la Percep Decisiones las acciones
Sensorial

MODELOS
CONCEPTOS
MENTALES

APRENDIZAJE
MEMORIA PASIVA (LP)

Defensas para mantener la CS

 Briefings
 Seguir los procedimientos estandarizados
 Trabajar en equipo
 Mantener una comunicación eficaz

Mantener la CS es una parte crítica y desafiante del trabajo de tripulación.

Sin CS, hasta las tripulaciones mejor entrenadas pueden tomar decisiones pobres.
Numerosos factores que son parte del ambiente aeronáutico tienen como meta alcanzar altos
niveles de CS.
Mejorar la CS a través de mejores diseños de cabina y programas de entrenamiento, continúa
siendo el mayor reto para la investigación aeronáutica.

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Autores: MGL y KIZ
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MECANISMOS Y PROCESOS DE
LA C.S.
Situación PROCESOS
Real PRODUCTO
Percepción
Del
Mundo MEMORIA
Atención
Memoria de trabajo
Memoria a largo plazo
Comparación de
patrones con Metas
Memoria de Expectativas
Largo Plazo Modelos Mentales
Esquemas
Síntesis,
Análisis, Representación
Procesos Interna de estado
Metacognitivos

Estrés – Carga de Trabajo – Interfase – Complejidad - Automatización

BRIEFINGS
Permiten:
• Fomentar un modelo mental compartido en tanto
seguridad
• Disminuir barreras
• Espacio para compartir información y adelantarse a
futuros problemas
• Facilita la coordinación de acciones
• Posibilita nivelar estándares

Se recomienda que sean:

Cortos
Claros,
Concisos
Compartidos

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Autores: MGL y KIZ
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PROCESO DE TOMA DE DECISIONES (TD)

Es el abordaje sistemático de los procesos mentales utilizados por un miembro de

la tripulación para determinar consistentemente el mejor curso de acción en
respuesta a un conjunto de circunstancias dado.
(Pilot´s Encyclopedia of Aeronautical Knowledge ,FAA)

Es un proceso cognitivo, altamente dependiente del contexto, mediante el cual se

realiza una elección entre diferentes alternativas o formas para resolver
determinadas situaciones.

Por más de 25 años, la importancia del buen juicio critico en toma de decisiones aeronáuticas es
reconocida como vital en operaciones seguras de vuelo y en prevención de accidentes.

La industria aérea, motivada por reducir la cantidad de accidentes causados por error humano,
desarrolló programas de entrenamiento con el objetivo de mejorar el proceso de toma de decisiones
en operaciones aeronáuticas.

El entrenamiento CRM para tripulaciones hace foco en el uso efectivo de todos los recursos
(humanos, de sistemas, soporte de información) para facilitar y mejorar la toma de decisiones.

La toma de decisiones aeronáutica se basa en la Conciencia Situacional y es un proceso, no es

una acción.

 Es elegir un camino, en forma ordenada y sistemática, con un proceso de análisis de las

alternativas, decidiendo cuál pongo en práctica.

 Es elegir entre dos o más alternativas.

 Es reconocer qué sucede y actuar en consecuencia.

Para tomar una decisión tengo que:

 Identificar y reconocer el problema (C.S. ¿Qué pasa?)

 Hacer un análisis (utilizando el juicio y el criterio, teniendo en cuenta conocimientos y
experiencia)

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Autores: MGL y KIZ
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 Evaluar las alternativas (¿qué hago y qué consecuencias voy a tener?)

 Buscar una solución

TD Analítica
La aproximación común a la toma de decisiones es a través del uso de modelos analíticos
(Ej.:DECIDE).
Las buenas decisiones resultan de poder reunir toda la información posible, revisarla, analizarla,
jerarquizar opciones, seleccionar un curso de acción y evaluar la eficacia del curso de acción
tomado.
En este caso, la tripulación cuenta con tiempo suficiente, y el proceso a seguir es el siguiente:

- Percibe e identifica el problema

- Pido información
- Escucho opiniones
- Utilizo los recursos disponibles
- Resuelvo el conflicto
- Realizo un análisis (Evaluación)

PROCESO DE TOMA DE
DECISIONES
RESULTADO
A
C
ACCION E
TOMA DE DECISION L
ANALIZO ALTERNATIVAS
E
Y RESUELVO CONFLICTOS R
UTILIZO RECURSOS A
DISPONIBLES D
PIDO INFORMACION A
IDENTIFICACION
PERCEPCION

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Autores: MGL y KIZ
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Modelo DECIDE

Detecte que ocurrió algo que requiere solución

Estime y recolecte toda la información posible
Considere la mejor alternativa de solución
Implemente la mejor solución considerada
Determine los resultados del proceso
Evalúe la eficiencia del modelo

TD Automática (Intuitiva)
En una situación de emergencia, se puede no sobrevivir si se utilizan modelos analíticos para cada
decisión que hay que tomar; no hay suficiente tiempo para analizar todas las opiniones, y las
decisiones deben ser tomadas.
Este tipo de toma de decisión está anclada en el entrenamiento, la experiencia y el conocimiento. Es
allí donde uno se remite a buscar rápida información para actuar.

La toma de decisiones responde al cumplimiento de procedimientos, normas (como los protocolos

médicos), pero a veces se presentan situaciones ambiguas, o que jamás se presentaron, que
requiere un diagnostico de cero y eso lleva a crear un nuevo procedimiento.

La clave del éxito en el proceso de toma de decisiones es: Adaptarse a la situación, establecer
prioridades y manejarse dentro de los procedimientos con creatividad ( Hugo Bardelli- Apuntes:
Toma de decisiones creativas)

DISTINTAS FUERZAS QUE OPERAN

EN LA TOMA DE DECISIONES
* La personalidad de cada uno
* La autoestima
* La propia percepción
* El stress

* Expectativas del grupo – Historia de ese grupo

* Conocimiento entre sí

‫ *٭‬El Tiempo
‫ *٭‬El tipo de problema

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Autores: MGL y KIZ
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LIDERAZGO

COMENZAMOS HACIENDO UNA DISTINCIÓN ENTRE PODER Y AUTORIDAD

 El Poder consiste en la capacidad de una persona para influir en la conducta de otra, lo cual
implica 2 elementos:

 Una estructura jerárquica que distribuye el poder en niveles.

 Una relación de dependencia más o menos rígida.

En las organizaciones tradicionales, el poder emana del cargo.

 La Autoridad no viene “desde arriba”, es un atributo personal. Se legitima por variables

subjetivas tales como la ética, el conocimiento, la experiencia, etc.

La autoridad ha de merecerse o ganarse por competencia antes de poder ejercerla.

PODER AUTORIDAD

• Es material • Es moral
• Se consigue • Se gana
• Se ostenta • Se ejerce
• Es el envase sin • Es el contenido que no
contenido siempre necesita envase
• Impone con presión • Persuade con la razón
• Reina con la fuerza e • Gobierna con la razón y la
injusticia justicia
• Se asienta en la fuerza y • Se asienta en la
se disfraza de autoridad responsabilidad y ejerce
el poder

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Autores: MGL y KIZ
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El Liderazgo está emparentado con el poder, pero requiere que se le sume Autoridad, ya que
en la actualidad pocas personas están dispuestas a actuar sólo por sumisión frete a una orden
superior.

Los líderes, para ser tales, usan el poder validado por la autoridad como medio para alcanzar
metas grupales.

Los estudios acerca del liderazgo comenzaron alrededor de 1950, con el fin de lograr mayor
efectividad en las empresas.

El liderazgo es el proceso de influir en otros y apoyarlos para que

trabajen con entusiasmo en el logro de objetivos comunes.

Se entiende como la capacidad de tomar la iniciativa, gestionar, convocar,

promover, incentivar, motivar y evaluar a un grupo o equipo.

El liderazgo implica delegar. ¿Qué delegamos?

Delegamos una tarea, la responsabilidad no se delega. A su vez implica que quien hace por
delegación puede equivocarse.

En la actualidad se pone el acento en un liderazgo que depende más del efecto del líder en los
seguidores que en la personalidad misma del líder o de sus condiciones excepcionales, sin que
éstas dejen de ser importantes a la hora de considerar su actuación frente al grupo de que se trata.

Dependiendo más del efecto del líder en los seguidores que de la personalidad misma
Anteriormente se hablaba de la personalidad del líder, como carismático, autoritario, democrático,
etc.

Hersey y Blanchard, sostienen que las características personales y las actitudes que adoptamos
no son o no deberían ser fijas e inamovibles, sino que, por el contario, deberían modificarse de
acuerdo a la situación, tanto operativa como vital que estemos viviendo. De allí el nombre de
LIDERAZGO SITUACIONAL
El liderazgo Situacional es una teoría de la contingencia que se enfoca en los SEGUIDORES.

El liderazgo exitoso se logra al seleccionar el estilo adecuado de liderazgo (Hersey y Blanchard)

que es contingente en el nivel de la disponibilidad de los seguidores. El término disponibilidad se
refiere a la medida en la cual la gente tiene la capacidad y la voluntad de llevar a cabo tareas
determinadas.

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Autores: MGL y KIZ
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El Liderazgo Situacional se basa en dos variables:

 la cantidad de dirección (conducta de tarea) y

 la cantidad de apoyo socio-emoción (conducta de relación) que el líder debe proporcionar a sus
colaboradores para lograr los objetivos de la organización, teniendo en cuenta el nivel de madurez
profesional y psicológica de aquellos y las características específicas de cada situación: tipo de
funciones y tareas a realizar ,complejidad del problema a resolver, grado de dificultad de los
objetivos a alcanzar, cultura empresarial, normas y políticas de la empresa, expectativas de la
dirección y de los trabajadores, características personales y profesionales de jefes, compañeros y
colaboradores, y diversos factores del entorno que influyen en la organización.

El estilo de liderazgo que utilice un directivo tiene que ser congruente con los factores situacionales
que afectan al directivo, a sus colaboradores y a la empresa.

 Fuerzas que afectan al directivo: su sistema de valores personales, el grado de confianza en

sus colaboradores, sus inclinaciones personales sobre estilos de dirección, los sentimientos de
seguridad ante situaciones inciertas, el tipo de funciones y tareas a desempeñar, la importancia y la
urgencia del problema a resolver, los rasgos de su personalidad y carácter.

 Fuerzas que afectan al colaborador: necesidad de independencia, disposición a asumir

responsabilidades, formación y experiencia en la toma de decisiones, competencias profesionales,
identificación con los objetivos, grado de interés por el problema, nivel de motivación e integración,
efectividad del equipo de trabajo.

 Fuerzas que afectan a la situación: Estructura de la organización, normas y políticas, clima y

cultura organizacional, presión del tiempo, importancia y urgencia del problema a resolver,
complejidad de la situación.

El factor situacional más importante, que determinará el comportamiento más eficaz de un líder, para
obtener resultados a través de sus colaboradores, poniendo más o menos énfasis en cada una de
las dos variables descritas (conducta de tarea y de relación), es el nivel de madurez del
colaborador.

El estilo de dirección tiene que acomodarse a la medida de cada colaborador.

Nivel de madurez de los colaboradores

La madurez se define, según la teoría de Liderazgo Situacional, como “la capacidad de

formular metas altas, pero alcanzables; la disposición y la habilidad para asumir responsabilidades;
la experiencia, la formación y las competencias profesionales, de un individuo o de un equipo de
trabajo, para realizar una determinada tarea o desempeñar una función “.

Estas variables de madurez deben ser consideradas solamente en relación con la ejecución de una
tarea específica. El individuo no es maduro o inmaduro en un sentido total, sino que puede
comportarse con un alto grado de madurez en una determinada función de su puesto de trabajo,
mientras que en otro tipo de actividad estaría en su “nivel de incompetencia”.

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Autores: MGL y KIZ
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El concepto básico de esta teoría es el siguiente: si tenemos que lograr un determinado resultado,
por medio de un colaborador poco maduro, el estilo de dirección más adecuado sería aquel en que el
jefe pone máximo acento en la conducta directiva de tarea (dar órdenes, supervisar, etc.) y menos
acento en la conducta de apoyo y de relación.

A medida que el nivel de madurez del empleado aumenta, en relación con el logro de un objetivo
específico o el desempeño de una función, el jefe debe ir reduciendo progresivamente la conducta
de tarea (manteniendo una supervisión menos estrecha) e ir aumentando paulatinamente la
conducta de relación (reconociendo el trabajo bien hecho y manteniendo una comunicación
frecuente), hasta que el colaborador alcance con más eficacia sus objetivos.

En la medida en que el colaborador llegue a un nivel alto de madurez psicológica y profesional, el

líder no solo disminuirá la conducta de tarea sino que hará lo mismo con la de relación. Este
comportamiento del líder impulsará al colaborador a crecer más en su madurez y a desarrollarse en
el ámbito laboral. El estilo de dirección que utilice un líder debe ser congruente con
el nivel de madurez de cada colaborador y de cada equipo de trabajo.

La teoría del Liderazgo Situacional considera la madurez bajo dos dimensiones: madurez profesional
y madurez psicológica.

La persona madura es aquella que tiene un adecuado nivel de aptitud (puede), de personalidad (es),
de formación (sabe) y de motivación (quiere); en suma: que es eficaz.

Características de los cuatro estilos de liderazgo

Vamos a analizar los comportamientos de un líder, que caracterizan a los cuatro estilos básicos de
dirección, teniendo en cuenta el mayor o menor énfasis que el líder debe poner en las dos variables:
“conducta de tarea” y “conducta de relación”, para ser congruente con el nivel de madurez del
colaborador, que previamente ha debido de ser diagnosticado.

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Autores: MGL y KIZ
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Estilo E.1: Directivo

Alta conducta de tarea y baja conducta de relación.

Determinar tareas y procedimientos (qué, quien, cuándo, dónde, cómo…)

Supervisar estrechamente.

Controlar.

Fiscalizar (a veces).

Manteniendo las “distancias”.

Porque:

 El colaborador tiene un bajo nivel de madurez psicológica: falta de voluntad para asumir
responsabilidades, gran dependencia de su jefe, poca confianza en sí mismo…

 El colaborador tiene un bajo nivel de madurez profesional: escasas aptitudes para realizar un
determinado trabajo, formación insuficiente, falta de desarrollo de competencias profesionales, poca
experiencia laboral, baja capacidad para resolver problemas relacionados con su trabajo…

Los distintos estilos de dirección, utilizados por el líder en cada situación y para cada
tipo de colaborador, deben ser interpretados solamente como una táctica o herramienta
de gestión, que intenta lograr resultados con la mayor eficacia posible.

Estilo E.2: Persuasivo

Alta conducta de tarea y alta conducta de relación.

Fijar objetivos, escuchando al colaborador.

Supervisar.

Controlar.

Convencer para que haga voluntariamente y bien, lo que tiene que hacer.

Comunicación bilateral.

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Autores: MGL y KIZ
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Potenciar la motivación de logro, mediante el reconocimiento.

Animar.

Instruir, adiestrar, formar, orientar.

Porque:

 El colaborador tiene un moderado nivel de madurez psicológica: necesita más apoyo para ir
progresando y lograr metas más difíciles aunque alcanzables, el reconocimiento “en caliente” del
trabajo bien hecho aumenta su nivel de autoconcepto, el líder debe despertar su interés por la
calidad y aplicar una política de “puertas abiertas”.

 El colaborador tiene un moderado nivel (creciente) de madurez profesional: ha desarrollado más

su potencial y competencias para desempeñar más eficientemente las funciones y tareas de su
puesto de trabajo, su experiencia laboral es positiva (aunque todavía insuficiente), necesita más
formación.

Este estilo de dirección es el más adecuado para dirigir a colaboradores con un nivel de madurez
moderado. El líder mantiene un buen nivel de relación, variando el comportamiento de tarea. Se
aprovecha la motivación para desarrollar las competencias profesionales y el logro.

Estilo E.3: Participativo

Alta conducta de relación y baja conducta de tarea.

Dirigir por objetivos, elaborados participativamente.

Análisis de problemas en grupo.

Toma de decisiones conjunta: jefe/ colaborador.

Implicar.

Animar.

Elogiar.

Apoyar.

Dar facilidades para que el colaborador tenga éxito.

Porque:

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Autores: MGL y KIZ
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 El colaborador tiene un nivel de madurez psicológica moderadamente alta: suficiente confianza en

sí mismo, gran autoestima, alta motivación, mucho interés por la tarea, constancia, deseo de
integración en grupos de trabajo, responsabilidad.

 El colaborador tiene un alto nivel de madurez profesional: competencia profesional, mucha

experiencia para realizar las funciones y tareas específicas de su puesto de trabajo, un nivel alto de
formación, preparación para el trabajo en equipo y para la toma de decisiones.

Esta conducta del líder suele ser altamente motivadora para los colaboradores maduros, yo que
supone el reconocimiento del “status” alcanzado, un aumento de su autoestima, y una mayor
integración en su empresa.

Frecuentemente, los trabajadores consideran al estilo participativo como la mejor manera de

motivarles o de tomar una decisión empresarial, por aquello de que: “lo que no es suficientemente
consensuado es inmediatamente contestado”.

Estilo E.4: Delegativo

Baja conducta de relación y baja conducta de tarea.

Delegar en el colaborador la autoridad y el poder necesarios para realizar una tarea, tomar una
decisión o conseguir un objetivo.

Conferir al colaborador la libertad necesaria para realizar un trabajo “a su manera”, pero

conservando siempre el jefe la responsabilidad final.

Permitir trabajar a los colaboradores con un alto nivel de autonomía.

Controlar, pero sin fiscalizar, responsabilizando al colaborador por los resultados obtenidos.

Motivar” discretamente”, sin poner demasiado énfasis en el apoyo socio-emocional o en las” caricias
psicológicas”.

Premiar no el esfuerzo o la presencia física sino los resultados.

Porque:

 El colaborador tiene muy alto nivel de madurez psicológica: gran confianza en sí mismo, bajo
nivel de dependencia del jefe, autonomía en su trabajo, creatividad, responsabilidad, alta motivación
de logro, auto-control.

 El colaborador tiene muy alto nivel de madurez profesional: gran competencia profesional, mucha
experiencia laboral, muy alto nivel de formación específica y general, habilidad para las relaciones
interpersonales, capacidad para la toma de decisiones.

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Autores: MGL y KIZ
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El líder al delegar adecuadamente se libera de tareas rutinarias y poco importantes, pudiendo, de

esta manera, dedicar su recurso más escaso: su tiempo, a las funciones y tareas más importantes de
su puesto de trabajo.

Liderazgo Situacional
Alta Participar: Persuadir:
Comparte ideas y Explica decisiones
ayuda en la toma de y aclara dudas.
decisiones.

E3 E2
Estilo efectivo
Conducta de E4 E1 de liderazgo
Relación
Delegar: Dirigir:
Traslada la Da instrucciones
responsabilidad de la y supervisa.
toma de decisiones y
su ejecución.
Baja Alta
Conducta de Tarea

TRABAJO EN EQUIPO:
GRUPO

 Pluralidad de personas que están o se consideran juntas

 Conjunto de personas reunidas en un mismo lugar.
 Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses iguales
 Pluralidad de seres que forman un conjunto

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Autores: MGL y KIZ
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EQUIPO

“Pequeño número de personas con conocimientos y habilidades

complementarias, comprometidos con un propósito, objetivos de rendimiento y
enfoque comunes de lo que se consideran mutuamente responsables”.
(Katzenback y Smith)

Proceso de Formación de los Equipos

1. Afiliación
Se refiere a la integración inicial, cuando los miembros del equipo se conocen entre sí; se fijan
las reglas del equipo; y comparten los valores en los que el grupo se sustentará. Las
características de esta etapa son: inseguridad de los integrantes ante los demás, timidez de
actuación, falta de liderazgo, carencia de aceptación de algunos miembros, confusión en el
planteamiento de valores y objetivos.

2. Poder se
Se va formando el espíritu del grupo, necesario para amalgamar el equipo. Los integrantes
conocen los valores, reglas, y objetivos. La confianza va creciendo y empiezan a exteriorizar
opiniones al grupo. En este punto se inicia la dinámica del equipo. Se gesta la figura de un líder,
cuya función es estimular la comunicación e interacción; modera a los integrantes; y
retroalimenta a los miembros respecto a sus conductas y actitudes.

3. Realización
Es cuando se llega a la productividad: tener mayores resultados con los mismos o menores
recursos. Para esta etapa el equipo ya está integrado, los miembros ya conocen y manejan las
reglas y los valores compartidos. Se aplica un método común, se aprovechan las habilidades de
cada uno, y el talento de los integrantes para solucionar los problemas. En esta etapa el líder
del equipo, facilita los procesos, apoya las opiniones y motiva a los miembros a mejorar la tarea.
Además, se logrará la completa integración de los miembros y se resaltarán las cualidades de
cada uno.

4. Madurez
Es la etapa donde los miembros actúan de manera interdependiente. Cada miembro actúa
de manera individual, pero apoyando y apoyándose en el equipo.
Los miembros responden automáticamente a los problemas.
Los objetivos se logran en base a decisiones sinérgicas.
El líder en la etapa de madurez se retira como tal, sólo ayuda a catalizar para el mejoramiento continuo.
Ahora deberá poner énfasis en alcanzar la productividad y la mejora continua. El equipo deberá establecer
mecanismos con los cuales se asegure su permanencia

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Autores: MGL y KIZ
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Un Equipo implica:

 Visión compartida
 Trabajo coordinado y cooperativo
 Confianza mutua
 Sentido de pertenencia (“tener la camiseta puesta”)
 Claro sistema de valores
 Responsabilidad compartida

VENTAJAS DEL TRABAJO EN EQUIPO

 Aumenta la productividad.
 Son más creativos.
 Mejora la comunicación.
 Participan-comparten-delegan
 Se realizan tareas que grupos corrientes no pueden realizar.

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Autores: MGL y KIZ
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 Aumenta laSeguridad.
 Mejora la utilización de los recursos disponibles.
 Ninguna idea se desperdicia.
 Aumento de la Motivación.
 Generan decisiones de alta calidad.
 Conciencia situacional
 Amplitud de conocimiento: Un equipo dispone de más información que cualquiera de sus
miembros aisladamente.

Debe prevalecer un clima o ambiente de trabajo óptimo, basado en la cooperación, la

comunicación y la confianza.

El papel del líder es esencial en un equipo de trabajo para que este sea
efectivo.

TRABAJO EN EQUIPO Y ASERTIVIDAD:

Debe existir un saludable equilibrio entre la necesidad de formar y mantener un buen equipo y la
necesidad de no declinar en el objetivo para el cual el equipo fue creado y cuestionar toda decisión
o conducta que pueda poner en riesgo la operación o que se aparte de los procedimientos
establecidos y sería deseable que el mismo líder alentara tal actitud entre todos, manifestándolo en
el “briefing”.

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Autores: MGL y KIZ
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Los Equipos fallan por

 Metas confusas

 Objetivo mal definido

 Roles poco claros

 Malas políticas

 Decisiones no adecuadas

 Falta de apoyo de la gerencia

 Procedimientos inadecuados

 Problemas de comunicación

 Falta de motivación

 Individualidad

 Falta de confianza

Los equipos de trabajo representan una de las modalidades de trabajo más flexibles y polivalentes
que existen. Establecerlos adecuadamente con objetivos bien definidos y metas claras, integrarlos
con la gente idónea, promover la comunicación abierta, fijarles un liderazgo efectivo y apoyar su
labor, producen por lo general resultados excepcionales.

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Autores: MGL y KIZ
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PREVENCIÓN DE ACCIDENTES.
APORTES DE LAS INVESTIGACIONES EN PSICOLOGÍA AERONÁUTICA
Modesto M. ALONSO*
Facultad de Psicología, UBA

La aplicación sistemática de los adelantos tecnológicos ha llevado a disminuir a niveles

asombrosamente bajos los accidentes aeronáuticos. La aviación comercial, es el más seguro de los
medios de transporte, con menos de un accidente cada millón de vuelos. Por ejemplo en 1999 se
realizaron en todo el mundo más de dieciocho millones de despegues, y más de treinta y cuatro
millones de horas de vuelo, en aviones comerciales de gran porte, que son unos quince mil, y
realizan en el mundo cerca de cincuenta mil vuelos por día sin novedades, más de noventa mil horas
de vuelo diarias en alta seguridad, a lo que debemos sumar los vuelos militares y los de la aviación
general. Pero la opinión pública, se sensibiliza más ante la espectacularidad de un accidente aéreo
que ante el peligro mucho mayor del tránsito automotor. En Argentina, hay en un mes más víctimas
de accidentes viales que en diez años en accidentes de aviación en el país. Esta gran seguridad
operativa, se ha logrado también gracias a la participación de la psicología dentro del estudio de los
factores humanos, y el desafío para la psicología es importante, pues de los muy pocos accidentes,
más del 70% se deben a “falla humana”, ese conocido y ubicuo “error humano”, que no se debe
confundir con la tradicional creencia reduccionista en el error del piloto como individuo.

El sistema sociotécnico aeronáutico (SSA), tomado en su conjunto, está compuesto por

múltiples subsistemas interrelacionados, los cuáles se estudian en forma integrada para ir
descubriendo la dirección de las cadenas de eventos que aparecen en el accidente como punto de
convergencia. Esto implica que, cuando se produce un accidente debe investigarse todo el sistema,
y lo habitual es encontrar que a distintos niveles del mismo hubo condiciones latentes y fallas
activas (Reason), y por lo tanto el abordaje teórico y técnico actual adecuado para investigar un
accidente, es el estudio del sistema en su conjunto, a los fines de lograr nuevos conocimientos para
la prevención, en una actitud proactiva, integral y continua. La psicología aeronáutica (PA) aporta
conocimientos a esta comprensión, con las herramientas teórico-técnicas para el abordaje
simultáneo de los niveles organizacionales, grupales e individuales en juego.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Casi todos los días ocurren incidentes que no llegan a ocasionar un evento por la existencia de las
barreras que frenan su camino. Como no hay lesiones ni daños, la mayoría de las veces pasan
inadvertidas y al olvido.

Es conveniente adoptar la cultura de mencionarlas, informar a la parte involucrada y si es necesario

llevarla a una investigación, aclarando siempre que no es buscar culpables sino evitar su
repetición, con lo que va a mejorar la prevención de accidentes.

El conocimiento de los incidentes, ya sea que se investiguen o no, proporcionan una importante
compenetración en la prevención de los accidentes.

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Autores: MGL y KIZ
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En algunas instituciones y empresas hay sistemas confidenciales de notificación de deficiencias en

materia de seguridad y constituyen una rica fuente de datos en materia de Factores Humanos en la
aviación.

CONCLUSIÓN:

Un accidente o un incidente no es únicamente el resultado de una acción realizada por una

persona. La posibilidad de un accidente se desarrolla cuando las acciones humanas y las fallas
latentes presentes dentro de una organización interactúan quebrantando las defensas.

La finalidad de investigar los Factores Humanos es identificar las acciones (u omisiones) que dan
lugar a que se quebranten las defensas y se produzcan los accidentes. Para ello hay que encontrar
las fallas latentes en todos los niveles de la organización y determinar el modo de impedir a los
seres humanos quebrantar las barreras de seguridad.

No podemos impedir que los seres humanos cometan errores pero podemos reducir la
frecuencia de los mismos y, sobre todo, limitar sus consecuencias.

CONDICIÓN INSEGURA + ACTITUD INSEGURA = ACCIDENTE

SI DESTERRAMOS LAS CONDICIONES Y LAS ACTITUDES INSEGURAS ELIMINAREMOS

LOS ACTOS INSEGUROS.

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Autores: MGL y KIZ
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Un accidente que hizo historia

AirDisaster.Com - Special Report:
Tenerife
By: Chris Kilroy

Las islas Canarias están situadas a 250 millas fuera de la costa Marroquí en el norte de África. Por
muchos años han sido un polo de atracción turística para el público expectante del mejor clima todo
el año.

Actualmente, Tenerife es atendido principalmente por el aeropuerto llamado Reina Sofía en el sur de
la isla, pero hace varios años atrás, solo existía el aeropuerto de Los Rodeos, en el norte de la isla.
Los Rodeos esta aun en uso actualmente, pero principalmente, solo para vuelos domésticos entre
las islas del archipiélago, o para vuelos cargueros. Los eventos que llevaron a éste accidente
comenzaron en la isla de Las Palmas, que forman parte del archipiélago canario.

El domingo 27 de marzo de 1977 no debería haber sido diferente de cualquier otro día primaveral en
el aeropuerto de Las Palmas, con los habituales vuelos de toda Europa y el atlántico. Pero a la 13:15
Hrs. La terminal de pasajeros se vio envuelta en pánico y caos cuando una pequeña bomba
colocada por un grupo terrorista explotó en un puesto de flores en el hall.

Las autoridades habían sido advertidas con quince minutos de anticipación, por lo que, si bien la
explosión causó grandes daños materiales, nadie resulto muerto. De todos modos, 8 personas
resultaron herida, una de ellas de gravedad. En un llamado telefónico posterior, un vocero de un
grupo independista Canario llamando desde Argelia, en el norte de África, reclamó la responsabilidad
por el atentado. Ante ésta situación, la policía local no tubo otra opción que cerrar el aeropuerto y
realizar una exhaustiva búsqueda de mas explosivos. Todos los vuelos internacionales entrantes
fueron entonces derivados al aeropuerto de Los Rodeos, a menos de una hora de vuelo de allí.

Entre los vuelos derivados estaba el 747 de KLM matricula PH-BUF. Operando para KLM como Vlo.
chárter 4805 para la Holland International Travel Group, había partido del aeropuerto de Schiphol en
Ámsterdam esa misma mañana a las 09:31 Hrs. hora local, transportando 234 pasajeros que huían
de la inclemencias del crudo invierno nordeuropeo en busca del sol de las Islas Canarias. Entre los
pasajeros se deben contar 3 bebes y 48 menores. El vuelo estaba a cargo del Comandante Jacob
Veldhuyzen Van Zanten, jefe de instructores de KLM para los 747. Van Zanten había estado volando
desde 1947, y para KLM desde 1951, cuando con 21 años de edad ingresó a la empresa como
copiloto de DC-3. A la fecha del accidente tenía acumuladas cerca de 12.000 horas de vuelo con
algo más de 1500 en los B-747. De todos modos, la mayoría de esas horas las acumuló en
simuladores de vuelo entrenando a otros pilotos.

Luego de un vuelo de poco menos de cuatro horas cruzando Bélgica, Francia, y España el PH-BUF
aterrizó en Los Rodeos a la 1:10 Hora local. Ese día las míticas Islas Canarias fallaron en cumplir
con su fama por el buen clima, y aquellos a bordo del 7478 de KLM fueron recibidos por nubes bajas
y lloviznas intermitentes y en la distancia, algo de niebla cayendo sobre el aeropuerto.

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Autores: MGL y KIZ
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El área de estacionamiento ya estaba ocupada, lo mismo que la calle de rodaje adyacente con otros
vuelos también desviados, por eso, el controlador indicó al 747 que despejara la pista de aterrizaje
por la última de sus intersecciones y estacionar en una calle de rodaje junto a un 737 Noruego. Poco
después, un 727 de Dan Air y un DC-8 de SATA aterrizaron y fueron instruidos de estacionar en la
misma zona.

A la 1:45 P.M. hora local, aterrizó el 747 N736PA de Pan American y rodó a la misma zona,
estacionando detrás del KLM. Originado en Los Ángeles, California, el PA 736 donde 364 pasajeros,
la mayoría de ellos jubilados, habían abordado el PA para el primer tramo de su viaje chárter a la
Gran Canaria donde bordarían el “Golden Odyssey” de la “Royal Cruise Line” para un crucero de 12
días por el mediterráneo. De LAX volaron directo a JFK en Nueva York donde embarcaron otros 14
pasajeros más y se efectuó un relevo de tripulación. Luego de una escala de 90 minutos,
despegaron para Las Palmas, en su aproximación fueron informados del cierre temporario del
aeropuerto y desviados al Los Rodeos en Tenerife.

Estas no fueron buenas noticias para la tripulación, que ya tenían sobre sus espaldas mas de ocho
horas de vuelo y el desvío solo agregaría más tiempo de actividad. Además, debían considerar a sus
pasajeros que no eran jóvenes y ya tenían cerca de 13 horas de embarcados.

El Comandante Victor Grubbs del Pan Am, de 57 años y 21.000 horas de experiencia, recibió
instrucciones del ATC español referente a que el aeropuerto de Las Palmas esperaba reiniciar sus
operaciones en poco tiempo más, sabiendo que disponía de adecuadas reservas de combustible
suficiente, solicitó permanecer en circuito de espera de su reapertura. Su pedido fue denegado y el
N736PA debió aterrizar y sumarse al resto de aeronaves en espera en tierra en Los Rodeos. Para
cuando las dos aeronaves estuvieron en condiciones de decolar, el clima se había deteriorado al
punto de que espesos bancos de niebla estaban formándose sobre el aeropuerto.

En un primer momento, no se permitió desembarcar a los pasajeros del KLM, pero, 20 minutos más
tarde, se los trasladó en micros a la terminal aérea. Más tarde, reembarcaron todos excepto el una
guía turística de la empresa organizadora que permaneció en Tenerife.

Los pasajeros del Pan Am permanecieron todo el tiempo a bordo; solo se abrieron las puertas para
permitir el ingreso de aire fresco, momento que algunos pasajeros aprovecharon par tomar algunas
fotos del paisaje que se pudiera ver desde la aeronave. Cuando Las Palmas fue reabierto al tráfico,
la tripulación del Pan Am se preparó para volar a su destino original.

Al intentar su rodaje a la pista 12 desde su estacionamiento, descubrieron que estaban bloqueados

por el Boeing 747 de KLM del vuelo 4805, que estaba estacionado entre el Pan Am y la entrada a la
pista en actividad. El copiloto y el técnico de vuelo midieron el espacio dejado por la aeronave
llegando a la conclusión que éste era insuficiente y obligándolos a esperar que el holandés iniciara
su propio rodaje.

El KLM 4805 se comunicó con la torre a las 16:56 requiriendo permiso para rodar. Fue autorizado y
para las 16:58 recibió instrucciones de rodar por la pista 12 para despegar por la pista 30. La torre
primero autorizó el rodaje del KLM hasta un punto de espera de la pista 30, haciéndolo rodar por la
misma pista. El KLM 4805 acusó recibo de las instrucciones de la torre informando que en ese
momento estaba rodando por la pista y que despejaría por la primera intersección para proceder a su
aproximación a la cabecera de la pista 30.
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Autores: MGL y KIZ
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La torre inmediatamente lo corrige informándole que debe continuar su rodaje hasta el final de la
pista donde deber girar 180 grados y mantener. El KLM confirma la recepción del mensaje y que se
encontraba rodando por la pista en uso y giraría al final de la misma. La torre confirmo las
instrucciones dadas y el KLM inmediatamente preguntó nuevamente si se les requería era girar a la
izquierda en la pista uno. La torre respondió negativamente y repitió que debería continuar hasta el
final de la pista y luego mantener.
Finalmente a las 16:59 el KLM 4805 respondió “O.K. Sr.” A las 17:02 el Pan Am llamó a la torre
requiriendo confirmación de que debería rodar a lo largo de toda la pista. La torre lo confirmó
además de agregar que deberían dejar al pista a la izquierda por al tercera intersección. A las
17:03:00 en respuesta a una pregunta de la torre sobre cuántas intersecciones el KLM había cruzado
ya, le respondió que al momento estaban cruzando intersección C-4. La torre instruyó al KLM 4805,
“O.K., al final de la pista efectúe un 180 y repórtese en condiciones para recibir permiso de ATC”.
En respuesta a una pregunta del KLM 4805, el controlador de la torre les avisa que la iluminación de
la línea central de la pista estaba fuera de servicio. El controlador también reiteró al PA 1736 que
debía despejar la pista a la izquierda por la tercera intersección y que debía reportarse al hacerlo.
Mientras el 747 de Pan Am se aproxima a al punto de giro, el copiloto percibió las luces del KLM
vislumbrándose por entre la densa niebla. Al principio aparentaban estacionarias, pero con el paso
de los segundos se hizo obvio que se estaban moviendo. El copiloto Bragg le gritó al Comandante
“despeje, despeje” momento en el que el comandante aplicó potencia máxima y giró su avión hacia
la izquierda en dirección al pasto. El comandante Van Zanten en el KLM intentaba
desesperadamente hacer rotar su nave y hacerla elevarse delante del Pan Am, como las pericias
determinaron por una marca de tres pies de largo dejada en el asfalto por la cola del KLM.

El KLM colisionó con el Pan Am antes de lograr elevarse, así y todo ascendió cerca de cien pies
antes de perder el control y caer. El Pan Am por el impacto que recibió estalló en llamas y se rompió
en varios pedazos.

No hubo testigos presenciales del accidente.

 Lugar del accidente

El accidente ocurrió en la pista del Aeropuerto de Tenerife ( Los Rodeos) con Latitud 28° 28’ 30’’ N y
longitud 16° 19’ 50’’ O. Elevación del terreno: 2.073 pies (632 Metros)

 Personas heridas y muertas a bordo del KLM 4805:

No hubo sobrevivientes entre los 234 pasajeros y 14 tripulantes de la aeronave.

 Daños al B-747 de KLM PH-BUF:

La aeronave se elevo brevemente antes de la colisión con el Pan Am pero debido al fuerte impacto,
cayó nuevamente sobre la pista a 250 yardas del impacto inicial. La aeronave fue totalmente
destruida por el fuego.

 Personas heridas y muertas a bordo del B-747 de Pan Am 1736:

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Entre los 16 tripulantes hubo 9 muertes, y 7 sobrevivientes además de 2 empleados de la empresa

que es encontraban en trasportines en el cockpit. De los 317 pasajeros a bordo, 61 sobrevivieron al
accidente, pero 9 murieron más tarde debido a las heridas recibidas.

 Daños al B-747 de Pan Am N736PA:

La aeronave fue destruida debido al severo impacto causado por el KLM y el posterior fuego. Más
tarde entre 15 y 20 toneladas de kerosene pudieron ser retiradas de uno de los planos que no fue
afectado por el fuego.

 Investigación del accidente:

Hubo una gran cantidad de preguntas en relación a las causas de éste accidente:
1. ¿Por qué el comandante Van Zanten intentó decolar sin que el ATC le diera autorización para
ello?
2. ¿Por qué el comandante Grubbs fue instruido de despejar por el rodaje C3 que lo hubiera
llevado de regreso a la plataforma y no en C4 que lo hubiera dejado en punto de espera para la pista
30?
3. ¿Por qué el comandante Grubbs no informó sobre no haber encontrado la salida C3?
4. ¿Por qué el comandante Grubbs continuó su rodaje mas alla de la salida C3?
5. ¿Por qué la tripulación del KLM no interpretó el significado del reporte del PA informando que
aun no había despejado la pista, y que lo reportaría al momento de hacerlo?

El Informe Final (de esa época pre-CRM) determinó que Jacob Van Zanten fue el principal
responsable del accidente.
Los hechos básicos de este accidente fueron que Van Zanten:
- Intentó despegar sin autorización.
- No obedeció las instrucciones del controlador de Tráfico de esperar para el permiso de despegue.
- No abortó su intento de decolaje al constatar que PA estaba aun rodando en la pista e intentó
“Saltarlo”.
- Pan Am no informó problemas de visibilidad para encontrar la salida indicada.

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