CARTA PODER

Chiclayo, 31 de Marzo del 2016.

Señor:
ABOG.
DNI N°
Ciudad.-

De mi mayor consideración:

Yo, , identificado con DNI N° , domiciliado

en la Distrito y Provincia de
Chiclayo, a través de la presente carta, LE DELEGO PODER AMPLIO Y
SUFICIENTE para que en representación de mi persona pueda acudir a las
instalaciones del FORCAT (Fondo Regional Contra Accidentes de Tránsito) a
efectos de realizar las gestiones correspondientes para el otorgamiento de
la debida indemnización y/o reembolso por gastos de atención médica;
pudiendo para tal fin, suscribir, presentar solicitudes, interponer recursos
impugnatorios y recepcionar documentos que fueran necesarios para el
cumplimiento del encargo conferido.
Debo añadir que dicha cobertura se debe extender en atención al accidente de
tránsito ocurrido el día 28 de enero del presente año; hecho del cual resulte ser
victima.

Finalmente y ante la incapacidad temporal por la que atraviezo, faculto a mi

apoderado la potestad de realizar cualquier cobro dinerario otorgado a mi
favor, debiéndose dejar la constancia respectiva de dicho acto.

Asimismo y para un mejor cumpliendo del encargo que confiero, otorgo

facultades generales y especiales expresamente establecidos en el Art. 74 y 75
del Código Procesal Civil.

Para mayor formalidad y constancia legalizo mi firma y huella ante el Juez de

Paz Letrado del Distrito de a falta de Notario Público.

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DNI N°