Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 72 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Suku / Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jati Blora
2. Identitas penangung jawab
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Lak – laki
Umur : 38 Th
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jati Blora
Hubungan dengan Klien : Anak
nyeri seperti ditekan, R: di kepala S: skala 5, T: hilang timbul , Data objektif: TD:
180/100 mmHg, N: 82 x/menit, S: 37,5 oC, RR: 24 x/menit,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak punya riwayat penyakit Stroke, penyakit jantung maupun sesak nafas.
Pasien punya riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak pernah melakukan pemeriksaan
rutin.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga Ny. S tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi,
penyakit gula, sesak nafas maupun penyakit menular.
Genogram :
Keterangan :
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal Serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai
maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan
air sumur.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum :
a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 180/100.mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 82 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 37,5°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : tidak anemia
3) Sklera : tidak ikterik
4) Pupil : respons pupil normal, isokor
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-
b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal,
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-
4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara kurang jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral lembab
4) Warna lidah : berwarna kemerahan
5) Keadaan gigi :sedikit kotor, terdapat gigi
berlubang
6) Bau nafas : bau khas
7) Dahak :-
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama
Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama, vocal fremitus sama di
semua lapang paru
Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, IC ada pada Spatium intercostal (SIC) V di
sebelah medial linea mid klavikularis sinistra.
Perkusi : Batas jantung normal pada orang dewasa, Kanan atas: SIC II
Linea Para Sternalis Dextra, Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis
Dextra, Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra, Kiri bawah: SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : Terdengar suara Lub - Dub
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : genetalianya bersih, terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 0 5
Rentang Gerak Tidak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 dtk 2 dtk
Keluhan Kelemahan -
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 0 5
Rentang Gerak Tidak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Kelemahan -
2) Biokimia
Leukosit : 8.39 ribu/μL
Trombosit : 212 ribu/μL
Hematokrit : 37.9 %
Eritrosit : 4.22 juta/ μL
GDS : 94 mg/dL
3) Clinical Sign
TD: 180/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 36,5oC
Turgor kulit baik, mukosa oral lembab,
4) Pola Diet
Diit Nasi Rendah Garam 1700 kalori,
b. Pengkajian Pola Nutrisi
b. BAK
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V
Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: kebanyakan seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga dan memerlukan
alat bantuan.
Masalah kesehatan: Hambatan mobilitas fisik
5. Pola Istirahat Tidur
b. Kemampuan Penginderaan
Pasien berbicara kurang jelas, dapat melihat dan mendengar dengan baik dan jelas,
pengecapan klien tidak ada gangguan. Perabaan tangan kana nada masalah
sedangkan tangan kiri tidak bermasalah
c. Pengkajian Nyeri
klien mengatakan sakit kepala, P: sakit kepala bertambah saat ramai, Q: nyeri
seperti ditekan, R: di kepala S: skala 5, T: hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keadaan tubuh apa adanya meskipun mengalami
kelumpuhan , Klien mengatakan badannya kurus, klien mengatakan jalan dengen
menyeret kaki kanan
b. Harga diri
Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat
dukungan dari keluarga
c. Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, klien bertanggung jawab atas
kebutuhan suami, tapi saat ini klien tidak bisa menjalankan perannya dengan
maksimal
d. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, selama sakit klien tidak dapat
beraktifitas normal.
8. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik
dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien tidak ada
masalah soal seksualitasnya
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya
dalam perawatan dirumah sakit
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tangal/ Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keteranga
jam normal n Hasil
ANALISA DATA
DO:
Klien terlihat berbaring di
tempat tidur.
Klien tidak mampu sama sekali
bergerak pada ekstrimitas yang
lumpuh
Eksteremitas kiri kekuatan otot
0 rentang gerak tidak aktif,
mengalami kelemahan
Aktivitas semua di bantu
keluarga
2 04-12-2017 DS : Gangguan Ketidak
♦ istri klien mengatakan selama di personal hygiene mampuan
merawat
Rumah Sakit klien tidak pernah
diri
mandi hanya disibin , BAB dan
BAK di tempat tidur.
DO:
♦ Klien terlihat kusam dan kurang
bersih.
Aktivitas harian klien di bantu
keluarga
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral bd aliran darah ke otak terhambat
2. Hambatan mobilitas fisik bd kelemahan otot
3. Gangguan personal hygiene bd ketidakmampuan merawat diri
RENCANA KEPERAWATAN
DX Perencanaan
Hari/
No Tujuan Dan Kriteria
Tgl Intervensi
Evaluasi
1 04-12- Ketidakefektifan NOC: Monitorang neurologis
2017
perfusi jaringan Circulation status 1. Monitor ukuran,
cerebral bd aliran Tissue perfusion cerebral kesimetrisan, reaksi dan
darah ke otak Setelah dilakukan tindakan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
terhambat keperawatan diharapkan
kesadaran klien
suplai aliran darah keotak
3. Monitir tanda-tanda
lancar dengan kriteria
vital
hasil: 4. Monitor keluhan nyeri
Nyeri kepala / vertigo kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien
berkurang sampai
terhadap pengobatan
dengan hilang
Terapi oksigen
Berfungsinya saraf
1. Bersihkan jalan nafas
dengan baik
dari secret
Tanda-tanda vital stabil 2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur
2 04-12- Hambatan NOC: Exercise therapy :
2017 mobilitas fisik bd Joint Movement : ambulation
kelemahan otot Active 1. Kaji penyebab
Mobility level intoleransi aktivitas.
2. Kaji tonus otot.
Setelah dilakukan tindakan 3. Ubah posisi 2 jam sekali.
keperawat 3 x 24 jam klien 4. Lakukan ROM pasif.
dapat bergerak dan dapat 5. Lakukan perawatan kulit.
beraktivitas.
KH :
Klien dapat bangun dan
beraktivitas sendiri.
Tidak terjadi kerusakan
integritas kulit.
Kekuatan otot normal.
3 04-12- Gangguan personal NOC Self-Care Assistance:
2017 hygiene bd Activity Intolerance Bathing / Hygiene
ketidakmampuan Mobility: physical 1. Anjurkan keluarga untuk
merawat diri Impaired menyeka.
Setelah dilakukan tindakan 2. Anjurkan keluarga untuk
dan perawatan kebersihan mengganti pakaian
diri klien dapat terpenuhi. setelah diseka.
KE : 3. Potong kuku klien.
Klien terlihat bersih 4. Beri penjelasan tentang
dan rapi. pentingnya kebersihan.
Kulit klien lembab dan 5. Kaji penyebab gangguan
bersih. personal hygiene.
Klien terlihat segar dan
kuat.
Mulut klien tidak bau.
Kuku klien tampak
bersih
TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No.DX
Jam Implementasi Respon
Tgl
04-12- 08.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan fisik S :-
2017 head to toe O :
Klien terlihat masih dalam
kondisi lemah.
Klien kooperatif
12.30 TTV S:
O: O: TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/m.
R: 33 x/m.
T: 36 ‘C.
12.30 TTV S:
O: O: TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/m.
R: 33 x/m.
T: 36 ‘C.
EVALUASI
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 04-12-2017 S: klien mengatakan masih sakit kepala
O: klien tampak gelisah dan belum rileks, TD: 150/100 mmHg,
N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah belum teratasi.
P: pertahankan intervensi
observasi tanda-tanda vital
menganjurkan untuk tetap beristirahat,
kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 04-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kanan kekuatan otot 0 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
Kaji tonus otot.
Ubah posisi 2 jam sekali.
Lakukan ROM pasif.
Lakukan perawatan kulit
3 04-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur dengan di bantu,
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi
A: masalah Gangguan personal hygiene belum teratasi
P: lanjtkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk menyeka.
Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
Potong kuku klien.
Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
Kaji penyebab gangguan personal hygiene.
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 05-12-2017 S: klien mengatakan sakit kepala mulai berkurang
O: klien tampak sudah mulai tidak gelisah dan lebih rileks, TD:
150/100 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi
observasi tanda-tanda vital
menganjurkan untuk tetap beristirahat,
kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 05-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kiri kekuatan otot 1 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
Kaji tonus otot.
Ubah posisi 2 jam sekali.
Lakukan ROM pasif.
Lakukan perawatan kulit
3 05-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dilakukan di tempat tidur dengan di bantu, BAK
menggunakan selang
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi, pasien
terpasang DC
A: masalah Gangguan personal hygiene teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk menyeka.
Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
Potong kuku klien.
Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
Kaji penyebab gangguan personal hygiene.
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 06-12-2017 S: klien mengatakan, sudah tidak sakit
kepala lagi.
O: klien tampak sudah tidak gelisah dan lebih rileks, TD:
150/100 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah teratasi.
P: pertahankan intervensi
observasi tanda-tanda vital
menganjurkan untuk tetap beristirahat,
kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 06-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kiri kekuatan otot 1 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
Kaji tonus otot.
Ubah posisi 2 jam sekali.
Lakukan ROM pasif.
Lakukan perawatan kulit
3 06-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dilakukan di tempat tidur dengan di bantu, BAK
menggunakan selang
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi,
A: masalah Gangguan personal hygiene teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi
Anjurkan keluarga untuk menyeka.
Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
Potong kuku klien.
Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
Kaji penyebab gangguan personal hygiene.