ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

…………………………………………………………………………
......................................................................................................……

Tempat Nomor RM: ………………………………

Cara Bayar :
Dokter/Bidan yang merawat: Tanggal masuk dirawat: …………

Pengkaji: Tanggal pengkajian: ……………

Jam : ……
I. SUBYEKTIF
A. Biodata Ibu Suami
Nama : ......................................................... :....................................................................
Umur : ......................................................... ......................................................................
Suku Bangsa : ......................................................... ......................................................................
Agama : ......................................................... ......................................................................
Pendidikan : ......................................................... .....................................................................
Pekerjaan : ......................................................... ......................................................................
Alamat Rumah : ......................................................... ......................................................................
Telp Rumah : ......................................................... .....................................................................
No. HP : ......................................................... ......................................................................
Alamat tempat kerja :.......................................................... ......................................................................
: ……………………………………. ……………………………………………
Cara bayar :……………………………………… ……………………………………………
B. Alasan dirawat:

C. Keluhan Utama:

D. Riwayat persalinan dan nifas terakhir :

Persalinan :
Partus tgl:……………………., pk:............wita
Jenis persalinan: .....................
Keadaan bayi :.............
Kala I, lama: ...... jam, Kala II,....menit, Kala III,........ menit MAK III □ ya □ tidak
Inisiasi menyusu dini: □ya, ...... menit, □ tidak , alasan.......................
Placenta lahir secara: □ spontan □ manual , Kelengkapan plasenta : □ ya □ tidak,
Kala IV,
Jumlah darah:.............cc
Laserasi Jalan Lahir : □ tidak □ ya, grade..... Teknik penjahitan :..........
Lokal Anastesi : □ ya □ tidak
 Kelainan : .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Penanganan :.............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Nifas :
Kelainan Laktasi : □ tidak □ ada,........................................
Kelainan Lokhea : □ tidak □ ada,........................................
Perdarahan : □ tidak □ ada,........................................
Penanganan :....................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
E. Riwayat Kehamilan, Persalinan , Nifas yang lalu ; (kalau ada)
No Tgl Kondisi Nifas
Status
Urut lahir / Jenis Involusi dan JK
UK Kesehatan Keterangan
Kehami umur Persalinan Laktasi Pengeluaran Per anak
Sekarang
lannya anak Vaginam

F.Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi:

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai.......................................................lama …………...................
Efek samping / komplikasi kontrasepsi:………………………………………………………...................
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : ..............................................................:.........................
Alasan...........................................................................................................................................................
G. Data Bio - Psiko – social
1. Biologis
Bernafas : □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan :……………………………….
Nutrisi :
a. Perubahan pola makan: □ meningkat □ tetap □ menurun
Alasan :................................................................................................
Frekuensi:.......x sehari
Jenis: □ makanan pokok □ lauk pauk □sayur □ buah □ lain - lain.....................
Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Pantangan makanan :...........................................
b. Minum : jumlah.........gelas/hari , □ Minuman beralkohol □ kopi □ teh
c. Makan dan minum terakhir :
makan : pukul.........Jenis:□ makanan pokok □lauk pauk □sayur □ buah □lain - lain..............
 Porsi : □ kecil □ sedang □ besar
Minum : pukul........... jumlah ...........gelas
d. Keluhan saat ini :............................................................................................................
Eleminasi
BAK, frekuensi: ........x sehari, warna : ............Keluhan:...........................................................
BAK terakhir : ...........
BAB, frekuensi: ...... x sehari Konsistensi: ........................... Keluhan: ......................................
BAB terakhir : ............
Istirahat & tidur : □ dapat,.......jam □ tidak
Kesulitan : ........................................................ ...............................................................................
Mobilisasi/aktivitas: : □ tidak,alasan.................................................................................
□ Ya : □ Miring kanan atau kiri □ Duduk □ Berdiri / jalan
Kesulitan dalam mobilisasi: ....................................................................................................................
Personal hygiene:
Perawatan payudara: □ ya □ tidak, alasan.................................................
Perawatan perineum: □ ya □ tidak,alasan..................................................
Kesulitan: ....................................................................................................................................
Hubungan seksual: □ ya □tidak
Penerimaan suami terhadap perubahan pola seksual : □ Menerima □ Tidak Menerima
2. Psikososial:
Perasaan sebagai orang tua dan suasana hati:
□ Rasa Takut □ Malu □ Kecewa □ Kesiapan mental
Alasan :.....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Dukungan keluarga: □ ya □ tidak, alasan …………………………………………….
Kepercayaan/kebiasaan yang ada terkait perawatan bayi dan ibu nifas:
Bayi : □ memandikan dengan air dingin □ merawat tali pusat dengan obat tradisional
□ memberi makan tambahan sebelum waktu □ membuang kolostrum
□ membedong bayi
Ibu : □ pantangan makanan................... □ pantangan mobilisasi dini □ pijat perut
Lain lain ………………………………………………………………………......................................
3. Spiritual dan ritual yang perlu
dibantu: .................................................................................................................
H. Laktasi
Menyusui : □ ya □ tidak
On demand : □ ya □ tidak
Jumlah ASI : □ cukup □ kurang
Kesulitan : □ tidak □ ada,..........................................................
Rencana ASI Eksklusif : □ ya □ tidak
 Alasan :...........................................................................................................................................................
............
I. Rencana pengasuhan: □ sendiri □dibantu
oleh: ...............................................................................................
Sibling rivalry : □ ya □ tidak
J.Pengetahuan yang belum diketahui :
□ Terkait kondisi ibu: □ Terkait kondisi bayi:
□ Bahaya masa nifas hari I □ Cara mencegah hypotermi
□ Cara memeriksa kontraksi uterus □ Cara mengatasi gangguan ringan
□ Cara masase uterus □ Perawatan bayi sehari-hari :
□ Cara menyusui □ Memandikan
□ ASI Ekslusif □ Perawatan tali pusat
□ Gizi ibu nifas dan menyusui □ Penggantian pakaian
□ Personal hygiene □ Pemberian minum/PASI
□ Perawatan payudara □ Tanda bahaya
□ Perawatan Perineum □ Imunisasi bayi
□ Hubungan seksual
□ Senam nifas
□ Bahaya masa nifas 2-6 hari
□ Bahaya masa nifas 2-6 minggu

OBYEKTIF
A. Keadaan umum :
GCS : E ...........M..........V...........
Kesadaran : □Kompos mentis □Apatis, □ Delirium □Somnolen □Stupor □Comatose
Keadaan emosi : □stabil, □tidak stabil
Keadaan psikologi : □ tenang □ gelisah □takut, □ murung □ bingung
Antropometri : BB......kg, BB sebelumnya (tgl.............).....kg, TB........cm
B. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : ....mmHg tekanan darah sebelum (tgl……….)………mmHg
Nadi : ...x/menit
Suhu : ......o C
Respirasi : ....x/menit
C. Keadaan fisik
Kepala :  Tidak ada kelainan  Rambut rontok
Wajah : □ tidak ada kelainan, □oedema, □pucat
Mata : Conjunctiva : □merah muda, □pucat, □merah Sclera : □putih, □kuning, □merah
Mulut : Mukosa : □lembab, □kering Bibir : □segar, □pucat, □biru
Leher : □ tidak ada kelainan
□ Pembengkakan kelenjar limfe □ bendungan vena jugularis □ Pembesaran kelenjar tyroid
□ Lain-lain....................
 Dada : □ tidak ada kelainan
Kelainan : □ dyspneu □ orthopneu □ thacypneu □ wheezing
Payudara □ tidak ada kelainan □ Areola hiperpigmentasi □ Kolostrum □ bersih
Kelainan : □asimetris, Puting: □datar, □masuk, □ dimpling □ retraksi
Kebersihan : □ bersih □ sedang □ kotor
Abdomen
□ Luka operasi: □ tidak ada, □ ada,......................, □ terawat □ tidak
□ Keloid □ Striae □ mengganggu □ tidak
□ Bising usus □ gembung Kontraksi :□ baik □ tidak □ Nyeri tekan TFU.............
Kandung kemih : □ penuh □ tidak
Lain lain………………………………………………………………………………
Genitalia luar
Vulva vagina □ tidak ada kelainan
Pengeluaran cairan :
warna :..............................
bau :............................
volume : ..........................
Perineum :
□ Oedema □ Hematoma □ Nyeri tekan □ Tanda – tanda infeksi
Jahitan : □ tidak □ ada : □ utuh □ lepas □ terpaut
Lain-lain……………………………………………………………………………………..
Tangan dan kaki
□ Oedema □ varises pada kaki Kuku jari □ bersih □ tidak □ Sianosis
Reflek patella : …. / ….
Tanda Homan : … / ….
Kelainan : ……………………………………………………………………….
D. Bonding score : ……(meraba…., melihat….,suara….)
Pemeriksaan penunjang
Tanggal :.....................................................jam......
Hasil:

ANALISA

Masalah;

Kebutuhan:
PENATALAKSANAAN

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF &

(SOAP) NAMA