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TIPO DE ARTÍCULO

Fisiología de la hemostasia.
Introducción general

Normal haemostasis. Introduction

Ceresetto JM

Servicio de Hematología Hospital Británico de Buenos Aires

HEMATOLOGÍA
Volumen 21 Nº Extrarodinario: 4-6
Fisiología de la hemostasia normal
jceresetto@intramed.net Agosto 2017

Palabras claves: hemostasia normal,


fisiología.

Keywords: normal haemostasis,


physiology

La hemostasia es el delicado equilibrio por el cual món) es la principal causa de muerte en pacientes
la sangre permanece en estado fluido mientras se internados y en cualquier tipo de cirugía.
encuentra en el compartimiento intravascular y se La hemostasia es, en definitiva, un sistema de de-
convierte al estado sólido cuando se produce una fensa del organismo que ha requerido 450 millones
solución de continuidad del mismo. En este módulo de años de evolución filogénica. Este sistema, fun-
intentaremos entender cómo ocurre esta compleja damental para la vida, se ha transformado desde las
metamorfosis. primeras etapas del desarrollo de las especies. En los
El médico hematólogo debe no sólo saber cómo fun- invertebrados el trombocito es el único protagonista
ciona fisiológicamente este sistema único, también del sistema y libera una sustancia denominada “coa-
debe saber interpretar las diversas herramientas con gulina” capaz de controlar una amenaza externa. En
las que contamos para evaluar qué está fallando en los vertebrados el sistema es mucho más complejo
la hemostasia. La trascendencia de la patología de la e involucra una primera fase de hemostasia primaria
coagulación no es menor. De hecho un trombo es la celular, una segunda etapa de refuerzo plasmático
principal causa de muerte en el mundo occidental, iniciada por el factor tisular, con una amplificación
ya sea por un infarto de miocardio o un evento is- de la vía intrínseca que culmina con la formación de
quémico cerebral. También un trombo, pero esta vez fibrina, y una tercera etapa de remodelación fibrino-
en el territorio venoso, (tromboembolismo de pul- lítica. En estas etapas de la evolución más desarro-

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lladas, la hemostasia no sólo involucra al sistema de denominado sistema de contacto desde el factor XII,
la coagulación de la sangre que impide la pérdida cuenta con un mayor número de etapas y se puede
de la misma al cerrar un vaso dañado. También in- monitorear mediante el tiempo parcial de trombo-
terviene en la defensa del organismo al detener el plastina activada o aPTT. Ambas vías contaban con
pasaje de bacterias mediante el tapón de fibrina y la presencia de factores o serino proteasas que cir-
plaquetas y participa en la remodelación del tejido culan en la sangre en muy baja concentración y en
dañado y en su revascularización. Cualquier falla forma inactiva. Para iniciar el proceso de formación
en la hemostasia normal que afecte este equilibrio de un trombo estos factores requerían activarse en
puede generar un trastorno hemorragíparo con san- una superficie fosfolipídica, por ejemplo de la pa-
grados anormales, o un evento tromboembólico por red celular del endotelio o de las plaquetas y, junto
la formación de un coágulo en el compartimento in- con la presencia simultánea de ciertos cofactores de
travascular. la coagulación y de calcio, formar el complejo en-
Entender la fisiología de la coagulación es una tarea zimático activo. Así se suceden las reacciones para
difícil, pero nos permitirá no sólo pedir los estudios componer primero el complejo tenasa que termina
adecuados para determinar la causa de un sangrado con el factor X activado y luego el complejo pro-
o de un evento trombótico, también elegir el trata- trombinasa que finaliza en la trombina, enzima final
miento apropiado para restablecer el equilibrio per- de la cascada (1964 modelo de activación en casca-
dido en la balanza hemostática. Y, por supuesto, al da; vía del camino extrínseco e intrínseco, modelo
entender mejor la forma en que se regula la forma- de Mc Farlane).
ción de un trombo, tendremos la posibilidad de ge- Sin embargo este modelo no lograba explicar por
nerar nuevos agentes terapéuticos que sean capaces qué un déficit de los iniciadores de la vía intrínseca
de inhibir los diversos pasos de la coagulación. Así, como el factor XII, los quininógenos de alto peso
gracias al conocimiento en profundidad de la he- molecular y la pre-calicreína no generaba patología
mostasia, hoy contamos con nuevos medicamentos hemorrágica o por qué, si es que hay dos vías o cami-
que actúan en la etapa inicial por medio de antiagre- nos separados de la cascada (intrínseca y extrínseca),
gantes de las plaquetas diferentes a la aspirina, en la la activación de FX por la vía extrínseca no compen-
etapa intermedia donde inhiben en forma específica sa el déficit de activación en el paciente hemofílico.
a los diferentes factores de coagulación o en la etapa Y por otro lado por qué la ausencia casi completa de
final de la fibrinólisis. ciertos factores de la vía intrínseca, como ocurre en
la hemofilia A y B severa, no determinan el colapso
En los últimos 20 años ha cambiado radicalmente lo del sistema hemostático, pero en cambio la ausencia
que sabemos de la hemostasia. Pero si lo vemos en completa de otros factores como el factor X o la pro-
perspectiva, ya en el siglo IV antes de Cristo, Platón trombina son incompatibles con la vida.
había propuesto que la sangre contenía fibras (for- Hoy se entiende a la cascada de la coagulación con
madas por tierra) que hacían que ésta se transforma- otro modelo diferente denominado “modelo celular”
ra en un gel, cuando salía de la tibieza del cuerpo y (2001 - modelo celular de Hoffman y Engelman).
se exponía al frío del ambiente. Éste incorpora a las células en la activación del sis-
Sólo a fines del siglo XIX se comienzan a conocer tema de coagulación plaquetas, monocitos y células
los diferentes componentes que integran al sistema endoteliales. Estas células juegan diferentes roles en
de coagulación, y hace apenas 60 años se propone el el proceso de activación y formación de un trombo.
modelo de la "cascada" de coagulación, donde los El proceso requiere la participación inicial de al me-
precursores que circulan en forma inactiva como nos 2 células: una, que es la fuente del factor tisular,
plaquetas y proteínas del plasma, se activan en una y las plaquetas. En este modelo las proteínas y los
serie de reacciones o pasos enzimáticos hasta fina- factores de coagulación del sistema son necesarios
lizar en la red de fibrina. Este modelo tenía dos vías para la respuesta fisiológica a la injuria, pero las cé-
de activación independientes, una extrínseca o rá- lulas son las que regulan su duración, intensidad y
pida iniciada por el factor tisular y que puede ser localización de la formación del coágulo. Además,
evaluada con la prueba de protrombina o tiempo de aquí se tiene en cuenta que la trombina actúa dife-
Quick. La otra vía, intrínseca, se activa a partir del rente de acuerdo a la concentración en que esté pre-

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sente. En la primera etapa de iniciación se generan última etapa es la de “explosión de trombina” y es


pequeñas cantidades de trombina que es insuficiente cuando se produce suficiente cantidad de trombina
para formar un coágulo de fibrina estable, pero que, para transformar el fibrinógeno en fibrina.
sin embargo, es imprescindible para activar el siste-
ma. La segunda etapa de propagación ocurre sobre Desde el punto de vista docente posiblemente poda-
las plaquetas activadas. Aquí las plaquetas están es- mos comprender mejor a la hemostasia dividiéndola
pecializadas para ensamblar los complejos de facto- en tres etapas o períodos que se suceden uno des-
res de coagulación del plasma denominados tenasa pués del otro.
(FIXa - FVIIIa) y protrombinasa (FXa - FVa). La
Hemostasia primaria Hemostasia secundaria Fibrinólisis
• Vasoconstricción (inmediata). • Activación de los factores de coagulación. • Activación de la fibrinólisis (minutos).
• Adhesión plaquetaria (segundos). • Formación de malla de fibrina (minutos). • Lisis del coágulo (horas).
• Agregación plaquetaria (minutos).
La primera etapa es la denominada hemostasia pri- y de etapas o compartimentos estancos es en rea-
maria, que está compuesta por el componente vas- lidad un sistema dinámico donde simultáneamente
cular y por las plaquetas que formarán inicialmente se activan promotores e inhibidores, plaquetas e
el trombo plaquetario. Luego le sucede la etapa de inhibidores, formando un intrincado proceso donde
la hemostasia secundaria, en la que participan los también participan otros protagonistas como el pH
diferentes factores de coagulación hasta llegar a la del medio, la temperatura, el endotelio y fenómenos
trombina, enzima clave que transforma al fibrinó- reológicos que modificarán las reacciones enzimá-
geno para que forme la malla de fibrina. Finalmente ticas y la capacidad para mantener el equilibrio he-
la tercera etapa la compone el sistema fibrinolítico, mostático.
encargado de lisar a la fibrina por medio de la otra De todo este mundo apasionante es de lo que habla-
enzima fundamental del sistema, la plasmina. remos en los próximos capítulos.
Este esquema que se nos presenta como escalonado Bienvenidos a la fisiología de la hemostasia.

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