Fundamentos de Medicina Preventiva

FUNDAMENTOS
DE MEDICINA
PREVENTIVA
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
FUNDAMENTOS
DE MEDICINA
PREVENTIVA
J. A. MUIR GRAY
MD, MRCGP, MRCP (Glas)
Médico comunitario
Administración Sanitaria del Condado de Oxford
GODFREY FOWLER
BM, FRCGP, DCH, DRCOG
Médico general, Oxford
Profesor clínico de Medicina General
en la Universidad de Oxford
Versión española de:
MIGUEL A. MARTIN ALVARADO
Revisado por:
JUAN J. GERVAS CAMACHO
Ediciones DÍAZ DE SANTOS, S. A.

Título original: «Essentials of Preventíve Medicine»
© 1984 Blackwell Scientific Publications

© 1990 Ediciones Díaz de Santos, S. A.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cual-
quier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u
otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del
Copyright»
ISBN lengua inglesa: 0-632-01044-4

ISBN lengua española: 978-84-87189-29-6
Depósito legal: M. 40.291-1989
Edita: Díaz de Santos, S. A.

c/Juan Bravo, 3A. 28006 Madrid
Diseño de cubierta: J. L. Telleria
Fotocomposición: MonoComp, S. A.
Conde de Vilches, 31. 28028 Madrid
Impresión: LAVEL. Los Llanos, nave 6. Humanes (Madrid)
Contenido
PRIMERA PARTE
LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
1. El ámbito de la prevención ......................................................... 3

2. La práctica de la medicina preventiva ........................................ 15
3. Educación para la salud ................................................................ 29
4. Servicios de prevención ................................................................. 41
SEGUNDA PARTE
PREVENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA
5. Prevención en la infancia ................................................................... 51

6. Prevención en la adolescencia ............................................................ 63
7. Prevención en el adulto .................................................................... 71
8. Los problemas de la ancianidad ......................................................... 77
TERCERA PARTE
FACTORES DE RIESGO HABITUALES
9. El ejercicio en la prevención ........................................................ 85

10. Pobreza y desigualdad ................................................................. 93
11. Nutrición ......................................................................................... 101
12. Tabaquismo ................................................................................... 117
13. Abuso de alcohol............................................................................ 131
14. Accidentes........................................................................................ 141
15. Riesgos medioambientales para la salud ................................... 145
VIl
VIII CONTENIDO
CUARTA PARTE
PROBLEMAS COMUNES DE SALUD
16. Prevención de las enfermedades mentales ......................................... 153

17. Prevención de las enfermedades profesionales.................................... 165
18. Cáncer ................................................................................................... 175
19. Isquemia coronaria y accidentes cerebrovasculares .......................... 183
20. Prevención de la incapacidad física y minusvalía ............................... 195
21. Profilaxis de las enfermedades dentales ............................................. 203
22. Salud en el Tercer Mundo .................................................................... 207
Lecturas complementarías ....................................................................... 217
Índice analítico............................................................................................. 219
PRIMERA PARTE
La prevención
de las enfermedades
1
El ámbito de la prevención
Es imposible calcular los cambios en el índice de natalidad, índice de

mortalidad, expectativa de vida o cualquier otra tendencia demográfica si no se
registran puntualmente las muertes y nacimientos. Por ello es imposible estu-
diar modificaciones de los índices de mortalidad antes de la notificación
de todos los nacimientos y fallecimientos, exigida por ley. Sin embargo, los
historiadores médicos y económicos han empleado métodos ingeniosos para
valorar los cambios en la población; por ejemplo, estudiando los registros
tributarios es posible valorar los cambios históricos del tamaño poblacional. El
aumento de la población se debe más al efecto sumatorio de la fertilidad
humana que al descenso de la mortalidad, pero hay pruebas de que la mortali-
dad de ciertas enfermedades disminuyó mucho antes de introducir ningún tipo
de medida de prevención efectiva; por ejemplo, hubo epidemias de tifus en
Gran Bretaña los años 1718,1728 y 1751, consecutivas a una mala cosecha, y la
enfermedad disminuyó al mejorar el abastecimiento de comida; la lepra, en un
tiempo muy común en Europa, desapareció antes de que se desarrollaran
medidas preventivas o terapéuticas eficaces; la peste despareció de Europa sin
que se sepa la razón; etc.
Algunas enfermedades se superaron, pero parece que la única medida pre-
ventiva eficaz, antes del siglo diecinueve, fue la disponibilidad de más alimentos,
y esto difícilmente puede llamarse medicina preventiva porque los objetivos de
aquellos que mejoraron el aporte alimentario no fueron médicos, sino el enri-
quecerse y el evitar el hambre.
SIGLO DIECINUEVE
La mortalidad en Gran Bretaña comenzó a disminuir alrededor de 1870

(Fig. 1.1). Pese a la inexactitud de los certificados de defunción de la época (por
errores diagnósticos y descuidos en su confección) es posible identificar las en-
fermedades que decrecieron en este período. No hay duda de que la razón pri-
3
4 FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA
Fig. 1.1. Tasas de natalidad y mortalidad en la población de Inglaterra y Gales desde 1700
hasta 1900. (McKeown, T. & Lowe, C. R. (1974), An Introduction to Social Medicine. Basil
Blackwell, Oxford.)
mordial de esta reducción fue el descenso de las enfermedades infecciosas, pero

hay menos seguridad acerca de los factores responsables. Thomas McKeown ha
sugerido que el descenso de la mortalidad por tuberculosis fue la causa aislada
más importante, pero que otras enfermedades también disminuyeron (Fig. 1.2).
Métodos de prevención
Cualquier disminución en la mortalidad como la que se ilustra en la fi-

gura 1.2, o el descenso en la mortalidad coronaria observado recientemente en
los EE UU, puede analizarse con cuatro preguntas:
1. ¿Se trata de una disminución real o sólo de un cambio en el método de
registrar o de procesar estadísticas?
2. ¿Ha habido un cambio biológico natural en el agente etiológico de la
enfermedad o en la población de riesgo?
3. ¿Se ha desarrollado un tratamiento eficaz?
4. ¿Se han introducido medidas preventivas eficaces?
Si se acepta una disminución cierta de la mortalidad por enfermedades
infecciosas, es prudente contestar las otras tres preguntas para intentar determi-
nar la causa (Fig. 1.1).
Puede estudiarse el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas
en todos los países desarrollados, pero hay una cuestión importante: ¿Por qué
EL ÁMBITO DE LA PREVENCIÓN 5
Fig. 1.2. Importancia relativa de las diferentes enfermedades en el descenso de la mortalidad.
estas medidas eficaces fueron introducidas en Gran Bretaña a mediados del

siglo diecinueve; por qué no a mediados del siglo dieciocho o en la mitad del
siglo veinte? La respuesta a esta pregunta, la verdadera pregunta de los histo-
riadores, nos lleva desde los aspectos prácticos de la ingeniería civil hasta el
interior de los dominios de la política.
Política de la prevención
Las medidas preventivas descritas en la sección previa se introdujeron por

ley, pero ¿por qué los legisladores decidieron actuar cuando lo hicieron?. En los
países que han introducido servicios de salud pública pueden identificarse
diversos factores sociales y políticos que son requisitos previos para la medicina
preventiva y que pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. El conocimiento científico: aunque la legislación sobre el agua y su
tratamiento se introdujo en Gran Bretaña antes del descubrimiento de
las bacterias que producían el tifus y el cólera, el descubrimiento de que
tales bacterias se diseminaban por el agua y no por el aire fue un avance
decisivo en el siglo diecinueve.
2. El incremento de la riqueza, consecuencia de la industrialización y el
comercio, que permitió realizar obras publicas.
3. El miedo, muy importante. Hay que considerar el impacto que 30.000
casos de rabia tendrían hoy día en Gran Bretaña o Australia y tratar de
Tabla 1.1
Posibles causas del descenso de la mortalidad y su importancia en el siglo diecinueve
Causa del descenso en la mortalidad
• ¿Cambió la evolución natural de estas enfermedades, la susceptibilidad del huésped

o la virulencia del microorganismo infectante?
• ¿Se introdujeron tratamientos eficaces?
• ¿Se introdujeron medidas preventivas eficaces?
• Agua potable y alcantarillado.
• Mejoras en la nutrición.
• Mejoras en la vivienda.
• Vacunación.
Repercusión en el descenso de la mortalidad en el siglo diecinueve
• Los cambios evolutivos genéticos de la susceptibilidad son lentos en el hombre. Las

bacterias y los virus pueden mutar mucho más deprisa; se cree que este fenómeno es
sólo importante en el descenso de la mortalidad por escarlatina.
• La mayor parte de la disminución de la mortalidad se debió a la profilaxis de las
enfermedades.
• Descenso del número de casos de fiebre tifoidea, cólera, disentería y diarrea.
• Aumento de la resistencia a la infección por tuberculosis y tifus e incremento de la
capacidad para recuperarse de todas las infecciones.
• Limitación de la propagación del tifus y de la tuberculosis.
• Únicamente efectiva sobre la prevención de la viruela.
imaginar el impacto del cólera en la Europa de 1831, el año de la

primera gran epidemia. Además, el cólera y el tifus afectaron a ricos y a
pobres: por eso los legisladores tuvieron miedo.
4. La mejora en la organización y educación de los desfavorecidos, que
fueron capaces de luchar para mejorar las condiciones de trabajo y de
vida.
5. Las actitudes filantrópicas, que se difundieron, incrementándose el nú-
mero de ricos que simpatizaron, o que, incluso, hicieron campaña a
favor de las reformas sociales.
6. El establecimiento de una burocracia competente y de sistemas eficaces
de comunicación y control que permitieron la puesta en práctica de las
leyes.
La importancia relativa de estos factores es motivo de discusión hoy día,
pero todos parecen haber sido importantes, y los mismos son necesarios en los
países en desarrollo antes de que sus gobiernos puedan introducir las medidas
públicas sanitarias que se necesitan para prevenir las enfermedades (véase pá-
gina 207).
Política de salud infantil
La tasa de mortalidad infantil comenzó a descender alrededor de 1900, con

treinta años de retraso respecto al descenso de la tasa de mortalidad de los
adultos; las razones de por qué no se tomaron las medidas oportunas hasta el
comienzo de este siglo fueron fundamentalmente políticas. En efecto, puede
argumentarse que el motivo principal para mejorar la salud infantil en Gran
Bretaña fue el miedo a Alemania, como se demuestra mediante la correlación
de la situación política de la época y la de los servicios de salud.
Razones políticas para el incremento del interés en la salud infantil

1892: Nombramiento de Tirpitz como Ministro de la Marina alemana.
1899: Tirpitz presenta el Proyecto de Ley Naval para recaudar fondos con
el objeto de construir barcos de guerra. Miedo al expansionismo
alemán.
1899: El Ministerio de la Guerra en Gran Bretaña se alarma: muchos
jóvenes son declarados inútiles cuando se les examina en las oficinas
de reclutamiento para la Guerra de los boers.
1900: Alemania aprueba la Ley Suplementaria Naval, con el apoyo del
Reichstag a Tirpitz. Temor de Gran Bretaña, que aumenta por el
apoyo alemán a los boers.
1902: Miedo a la invasión de Gran Bretaña; la publicación de The Riddle
of the Sands* aumenta la alarma.
1904: El Comité Interdepartamental sobre el Deterioro Físico informa de
las razones por las que se produce «un alto porcentaje de rechazos
por causas físicas en el reclutamiento del Ejército».
Servicios introducidos
1902: Ley de Matronas, que incrementa la atención de las mujeres emba-
razadas.
1906: Ley de la Educación (provisión de alimentos): alimentos en la es-
cuela.
1907: Ley de Educación, que instaura el servicio de salud escolar. Desa-
rrollo del servicio de salud a domicilio.
Razones epidemiológicas del descenso de los fallecimientos

La profilaxis de las carencias nutricionales detuvo el efecto sumatorio de la
malnutrición y de las infecciones, como el sarampión.
* N. del T.: Famosísima novela de espionaje escrita por Erskine Childer.

Descenso de las gastroenteritis debido a la prevención de las infecciones

gastrointestinales, mejora de la higiene y cuidados más eficaces de los niños
enfermos.
SIGLOS VEINTE Y VEINTIUNO
En la primera mitad del siglo se consolidaron las medidas analizadas y se

introdujeron las vacunas, lo que aceleró la disminución de las enfermedades
infecciosas y cambió la evolución natural de las mismas (Fig. 1.3).
Nuevos modelos de enfermedad
Ahora el mayor desafío en los países desarrollados es la prevención de las

enfermedades no transmisibles; por ejemplo, en Gran Bretaña, sólo tres enfer-
medades no transmisibles fueron responsables del 50% de los años perdidos de
vida, en la década de los setenta (Tabla 1.2).
Fig. 1.3. Tasa media de mortalidad anual por la difteria en menores de quince años, en
Inglaterra y Gales, desde 1870 hasta 1965. (McKeown, T. & Lowe, C.R. (1974), An Introduction
to Social Medicine. Basil Blackwell, Oxford.)
Tabla 1.2
Porcentaje de años de vida perdidos a causa de diferentes tipos de enfermedades
(Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. J. Soc. Prev. Med. 29, 222-7)
Enfermedad Porcentaje
Cardiopatía isquémica ................................... ............................................... 21,51

Neoplasias ....................................................................................................... 20,63
Enfermedades cerebrovasculares ............................................................... 10,68
Otras enfermedades cardiovasculares ........................................................ 8,74
Infecciones respiratorias .............................................................................. 7,11
Accidentes y suicidio .................................................................................... 6,51
Bronquitis y asma ......................................................................................... 4,10
Enfermedades vasculares periféricas .......................................................... 3,39
Anomalías congénitas ................................................................................... 3,17
Alteraciones digestivas................................................................................... 2,48
Otras enfermedades respiratorias ................................................................. 1,54
Enfermedades neurológicas........................................................................... 1,41
Hipertensión .................................................................................................. 1,30
Enfermedad reumática cardíaca ................................................................... 1,27
Suma acumulada de las categorías listadas ................................................ 93,84
Resto .............................................................................................................. 5,54
Prevención de la morbilidad
Evitar la muerte prematura es sólo uno de los objetivos de la prevención:
tiene similar importancia identificar y tratar de prevenir las enfermedades que
producen sufrimientos e incapacidad. El uso hospitalario es una medida de la
morbilidad y al estudiarlo se demuestra que las enfermedades no transmisibles
que producen minusvalía difieren de aquellas que provocan la pérdida de la
vida. De nuevo, tres enfermedades provocan más de la mitad de la utilización,
encontrándose a la cabeza las enfermedades mentales, y las incapacidades
mentales en general, mientras que el cáncer y las enfermedades isquémicas
cardíacas tienen menor importancia (Tabla 1.3).
Otras fuentes de conocimiento de las enfermedades no mortales son: 1) la
morbilidad ambulatoria, 2) las causas de absentismo laboral, y 3) el uso de los
servicios ambulatorios (Tabla 1.4). Si estas medidas se suman a las de mortali-
dad y uso hospitalario, se puede calcular el peso relativo de los diferentes tipos
de enfermedades (Tabla 1.4). Este modelo de enfermedad supone un nuevo reto
para la prevención.
El ámbito de la prevención
Es posible comparar las tasas de mortalidad de un país con las de otro
como método para estimar el impacto de las muertes evitables; por ejemplo,
Tabla 1.3
Porcentaje de camas hospitalarias utilizadas en Inglaterra y Gales para diferentes
enfermedades (Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. 3. Soc. Prev. Med. 29, 222-7.)
Enfermedad Porcentaje
Enfermedades mentales.......................................................................... 31,31

Minusvalía mental ................................................................................. 15,19
Enfermedades cerebrovasculares .......................................................... 4,86
Neoplasias malignas ............................................................................. 4,18
Alteraciones digestivas........................................................................... 3,80
Partos .................................................................................................... 3,69
Accidentes y suicidio.............................................................................. 3,44
Enfermedades vasculares periféricas ..................................................... 2,43
Enfermedades neurológicas .................................................................... 2,14
Cardiopatía isquémica ........................................................................... 2,11
Otras enfermedades cardíacas .............................................................. 2,06
Suma acumulada de las categorías listadas............................................ 75,21
Resto .................................................................................................... 6,31
Tabla 1.4
Contribución de diferentes enfermedades a la carga global de la patología
en Inglaterra y Gales (Black, D.A.K. & Pole, J.D. (1975) Brit. J. Soc. Prev. Med. 29,
222-7.)
Indicadores Porcentaje
Enfermedad más relevantes*
Enfermedades y minusvalías .............................. 12 34 13,60

Enfermedades respiratorias ................................ 34 13,47
Cardiopatía isquémica ....................................... 45 6,59
Enfermedades óseas y articulares ...................... 234 6,38
Accidentes y suicidio........................................... 234 6,25
Neoplasias........................................................... 5 6,08
Alteraciones digestivas ...................................... 234 4,56
Enfermedades neurológicas ............................... 2 4,11
Enfermedades cerebrovasculares ......................... 15 3,74
Enfermedades cutáneas ....................................... 23 2,55
Enfermedades urogenitales .................................. 2 2,31
69,64
* 1. días de ingreso; 2. consultas externas; 3. consultas de Medicina General; 4. días de baja laboral;
5. mortalidad evitable.
comparar las del Reino Unido con las de Suecia y calcular el número de
muertes que hubiera habido en el Reino Unido si sus tasas de mortalidad
hubieran sido tan bajas como las de Suecia (Fig. 1.4)
De esta forma, se pueden estudiar más de dos países, identificando la menor
tasa de mortalidad para cada uno de los grupos de edad y calculando el
número de muertes que ocurrirían en cada país si las tasas de mortalidad
fueran iguales a las menores de cada grupo. Con este método se comparan en la
figura 1.5 los datos de Suecia, EE UU, el Reino Unido y Canadá y así pueden
estimarse las oportunidades de mejorar la salud en cada país. Hasta en Suecia
hay un ámbito para la prevención.
Fig. 1.4. Muertes registradas (□) de O a 64 años, en el Reino Unido (1972); y muertes espera-
das (■) si se aplicaran al Reino Unido las tasas de mortalidad suecas.
Fig. 1.5. Tasas de mortalidad por edad y sexo en Canadá, EE UU, Reino Unido y Suecia,
comparadas con la tasa de mortalidad combinada más baja de dichos países.
Efectos de la prevención: ¿aumento del sufrimiento?
No ha habido un incremento significativo en la duración de la vida sino un

aumento considerable en la expectativa de vida. La curva de mortalidad que se
muestra en la figura 1.6 está compuesta por dos curvas independientes (líneas
Fig. 1.6. Cálculo del descenso de la mortalidad en Inglaterra y Gales basada en las
muertes de varones, 1950-1952. (Benjamín, B. & Overton, E. (1981), Population Trenas,
Spring 1981, 21-28.)
Fig. 1.7. Efecto de los avances médicos y sociales sobre el número de años activos (□) y de
años de minusvalía terminal (■).
discontinuas), la de mortalidad evitable y la de mortalidad en la ancianidad. La

consecuencia de las actividades preventivas y curativas de la medicina moderna
es la modificación de la curva de mortalidad en una curva más picuda, más
estrecha y más simétrica, pero no su desplazamiento hacia la derecha.
El aumento de la expectativa de vida puede simplemente postponer, o
incrementar, el período de minusvalía terminal y de dependencia de otras
personas. Sin embargo, hay otra posibilidad: que realmente esté disminuyendo
el período de minusvalía y dependencia terminal (Fig. 1.7). Indudablemente,
hay más personas incapacitadas, porque hay más población de edad, pero hay
datos que sugieren una disminución de la proporción de ancianos incapacita-
dos respecto a los años cuarenta.
Los datos son insuficientes y difíciles de interpretar, pero está aumentando
el número de los que tienen una visión optimista de las consecuencias de los
avances médicos y sociales. El avance no se debe en exclusiva a los efectos de la
medicina moderna: es el resultado final de la suma de varias intervenciones. Por
ejemplo, la mejora de la salud infantil en los primeros años del siglo implica un
mejor estado físico de los ancianos actuales en comparación con los de hace
veinte o treinta años.
Richard Dolí ha dicho que su objetivo es «morir joven lo más tarde
posible», objetivo al que se acerca la medicina preventiva si no facilita la
supervivencia con sufrimiento: sus efectos son tanto prevenir la minusvalía
como prevenir las muertes evitables.
2
La práctica de la medicina preventiva
Los médicos, enfermeras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios

hacen medicina clínica en los hospitales, consultorios y en el propio domicilio
del paciente. La práctica de la medicina preventiva es más difícil de describir
brevemente, si bien sus actividades pueden agruparse bajo dos epígrafes: am-
biental y personal.
Las medidas ambientales modifican el entorno del individuo reduciendo su
riesgo frente a lesiones o enfermedades. El objetivo puede ser:
1. Cambiar el medio ambiente físico.
2. Modificar el ambiente social.
Las actividades de prevención personal pretenden:

1. Modificar las conductas del individuo a través de la educación para la
salud.
2. Reducir el riesgo de enfermedades concretas. Por ejemplo, con vacuna-
ciones, citología cervical, prevención de malformaciones congénitas y
los servicios de planificación familiar.
Es erróneo representar estos cuatro tipos de medidas preventivas en forma

de diagrama de árbol (Fig. 2.1) ya que están estrechamente relacionadas; por
ejemplo, la prevención de las enfermedades por tabaquismo requiere conjunta-
mente la educación de los individuos acerca de los riesgos del tabaco y acerca
de las técnicas empleadas por la industria del tabaco para influir sobre la
juventud. Esto facilita las decisiones políticas de controlar los anuncios sobre
cigarrillos y de aumentar el precio de los mismos. La educación de los no
fumadores sobre el consumo pasivo facilita los cambios en el medio ambiente
físico, como, por ejemplo, el aumento de las áreas en las que fumar no está
permitido. Esta tendencia sigue a cambios en las actitudes sociales y, a la
inversa, ayuda a cambiar las actitudes sociales de forma que, por ejemplo, hace
más fácil que la persona que desee dejar de fumar lo consiga. Por lo tanto, la
15
Fig. 2.1. Diagrama de árbol de la medicina preventiva.
relación entre estas cuatro medidas se representa gráficamente de una forma

más exacta con un diagrama de Venn que con uno de árbol (Fig. 2.2).
El resto de este capítulo se dedicará al estudio de las medidas destinadas a
cambiar el medio ambiente físico y social. La educación para la salud y los
servicios de prevención personal se estudiarán en los capítulos 3 y 7.
Figura 2.2. Diagrama de Venn de las cuatro medidas preventivas.

LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA 17
AMBIENTE FÍSICO
Reducir los riesgos para la salud en el medio ambiente físico exige un

proceso continuo de control y vigilancia (Fig. 2.3), como lo demuestra el
siguiente ejemplo: en los años 1970 se tuvo conocimiento de que gran número
de niños se quemaban con cafeteras eléctricas. El análisis de estos accidentes
reveló que algunos estaban relacionados con el transporte de las cafeteras por
los niños y que existían errores en su diseño. Se sometieron a pruebas de
laboratorio otros prototipos y se hizo llegar la información resultante a la
industria y al Gobierno.
AMBIENTE PERSONAL
Cada individuo tiene su propio ambiente constituido por:
1. el agua que bebe;
2. el aire que respira;
Fig. 2.3. Proceso continuo de control y vigilancia del medio ambiente físico.
3. la comida que come;

4. la casa en la que vive;
5. las máquinas que utiliza;
6. el coche que conduce;
7. el lugar en el que trabaja;
8. los lugares donde juega y se divierte.
A continuación se estudian detalladamente los cinco primeros puntos.
Agua
Principales riesgos para la salud
En los países desarrollados es infrecuente la propagación de una infección a
través de la red de agua potable. Los nuevos problemas son:
1. las altas concentraciones de nitratos, que pueden producir problemas en
los niños;
2. las aguas blandas, que pueden contribuir a las enfermedades cardíacas.
Ejemplos de medidas de protección

Control de los residuos industriales y agrarios.
Mantenimiento de sistemas eficaces de aguas residuales.
Mantenimiento regular de conducciones y alcantarillas.
Ejemplo de programa de monitorización

Análisis rutinarios, químico y bacteriológico, de muestras de agua.
Principales autoridades responsables

Autoridades de la red de agua potable y de aguas residuales.
Departamento del Medio Ambiente.
Un ejemplo de la legislación inglesa

Ley del Control de la Contaminación (1974). El artículo III trata del
«control de la entrada de contaminantes y residuos a..., ríos y aguas costeras».
El Apéndice 2 de la Ley especifica las penas, que incluyen la reclusión.
Aire
Excepto en determinadas áreas, la contaminación por partículas no es ya el
problema principal. Los problemas actuales son:
1. plomo;
2. anhídrido sulfuroso;
3. los nuevos productos químicos elaborados por las industrias.
Ejemplos de medidas de protección características

Control de las emisiones industriales y domésticas.
Modificación de la composición de los combustibles, y del diseño de los
motores.
Construcción de chimeneas altas.
Programa característico de monitorización

Análisis rutinarios de partículas y productos químicos en muestras de aire.

Departamento de Salud Medioambiental.
Departamento del Medio Ambiente.

Ley del Control de la Contaminación (1974), reforzada por la Ley del Aire
Limpio (1956) que permite la introducción de «áreas de control del humo».
El artículo IV de la Ley del Control de la Contaminación regula la compo-
sición y el contenido en azufre de los combustibles.
Alimentos

Contaminación química durante el cultivo, almacenamiento y elaboración.
Contaminación bacteriana durante el almacenamiento, elaboración y coci-
nado.
En la actualidad se estudia la relación entre la concentración de sal y la
hipertensión arterial (véase pág. 107).

Control del empleo de aerosoles y productos químicos en el cultivo de
plantas y en la cría de animales.
Detección precoz de los portadores de Salmonella entre los manipuladores
de alimentos (examen inicial, y rutinario tras obtener el puesto de trabajo).
Regulación de las concentraciones máximas de productos químicos artificia-
les; por ejemplo, aromatizantes en la comida.
Investigación de los brotes de toxi-infecciones alimentarias.

Control de calidad en la industria alimentaria (es un buen ejemplo de
autocontrol).

Departamentos de Salud Medioambiental.
Analistas de laboratorios públicos.
Médicos comunitarios.
Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.
Parlamento Europeo.

La Ley de Alimentos y Productos químicos (1955) es la más importante
acerca de la producción, distribución y venta de alimentos. El desarrollo de esta
ley se encuentra en los reglamentos; por ejemplo, sobre la Leche y Derivados
lácteos (General) (1959) o sobre Salud Pública (Mariscos) (1934).
Vivienda

La vivienda insalubre se suele asociar con el desempleo y la pobreza; por
ello es difícil establecer una relación causal entre la insalubridad del alojamien-
to y enfermedades específicas. No obstante, existe un nexo entre la vivienda
insalubre y:
1. depresión;
2. ansiedad;
3. infecciones respiratorias;
4. trastornos del desarrollo infantil;
5. accidentes domésticos;
6. gastroenteritis, si hay problemas con el agua potable o con las aguas
residuales.
7. minusvalía, si el cabeza de familia está incapacitado (véase pág. 195).
8. hipotermia.

Ayudas y préstamos, a los propietarios y caseros, para reparar o mejorar
sus propiedades.
Control legal de los caseros que no mejoren las condiciones de habitabili-
dad.
Oferta de viviendas nuevas de buena calidad.
Legislación acerca del diseño de las viviendas
Ejemplos de programas de monitorización

Estudios de viviendas por muestreo.
Estudio de los accidentes domésticos.

Departamentos de la Vivienda.
Departamento del Medio Ambiente

Ley de Medidas contra el Fuego (1971).
Aparatos domésticos

Quemaduras y escaldaduras.
Electrocución.
Heridas y abrasiones.

Diseño ergonómico de los productos.
Legislación acerca del diseño y manufactura de los aparatos domésticos.
Información a los consumidores, como las que proporciona el Instituto
Británico de Normalización (BSI).

Seguimiento de las causas de accidentes domésticos.

Fabricantes de aparatos domésticos.
Departamento de Protección al Consumidor.
Parlamento Europeo.

Ley de la Seguridad del Consumidor (1978) que refuerza la Ley de la
Seguridad del Consumidor (1961) y una pléyade de otras normalizaciones; por
ejemplo, la Regulación de Muñecos para Niños (Seguridad) (1978) y sobre
Equipamiento Eléctrico (Seguridad) (1976).
Medio ambiente general
Además de los problemas ambientales que afectan directamente al indivi-

duo, existen otros más generales y difíciles de abordar, como el ruido, el vertido
de residuos sólidos tóxicos y las radiaciones. Estos problemas, aunque extrema-
damente difíciles de controlar, amenazan el futuro de la vida en la Tierra.
Responsables de la sanidad medioambiental
La responsabilidad del control del medio ambiente depende de múltiples

autoridades y profesionales diferentes. Son varios los ministerios con responsa-
bilidad en el control de la contaminación marina, de las radiaciones o del ruido,
incluyendo al de Sanidad, con intereses lógicos en los riesgos sanitarios me-
diambientales. Los más cercanos a la comunidad son los funcionarios de salud
medioambiental y los médicos comunitarios, que son los responsables locales.
Funcionarios de salud medioambiental

Los antiguos inspectores de salud pública, los funcionarios de salud me-
dioambiental, están formados para supervisar el medio ambiente físico; en
proporción creciente son graduados universitarios. Además, tienen información
acerca de la importancia de los factores sociales ya que trabajan en la Adminis-
tración Local en estrecho contacto diario con la población y con los políticos.
Se relacionan con la Administración Central a través del Ministerio de Medio
Ambiente y del Ministerio de Sanidad.
Los funcionarios de salud medioambiental trabajan fundamentalmente en
la prevención de los problemas recogidos en la Tabla 2.1. Son directamente
accesibles a los ciudadanos y a los profesionales.
Médicos comunitarios
Una Ley del Parlamento, de 1875, obligó a cada autoridad local a nombrar
un Médico Funcionario de Salud para la prevención de las enfermedades
infecciosas. Con los años ha crecido la responsabilidad del Médico Funcionario
de Salud. Así, promovió servicios para la vejez y la población incapacitada y
servicios de enfermería a domicilio y de visitas de salud. En 1974 cambió la
actividad del Médico Funcionario de Salud: perdió el control de la enfermería
de distrito y de las visitas de salud (había perdido el control de los servicios
sociales tres años antes), fue transferido desde la Administración Local al
Servicio Nacional de Salud y se le hizo responsable de la coordinación de los
servicios de salud, incluyendo los servicios hospitalarios con el objetivo de
satisfacer las necesidades de la comunidad tan eficaz y efectivamente como
fuera posible. Cambió también de nombre: de Médico Funcionario de Salud a
médico comunitario.
La Administración Local tiene todavía un médico que aconseja sobre pro-
Tabla 2.1
Actividades preventivas de los funcionarios de salud medioambiental
Problema Actividad preventiva
Toxi-infección alimentaria Inspección de industrias alimentarías, tiendas y restau-

rantes.
Educación de los manipuladores de alimentos.
Investigación de los casos y brotes de toxiinfecciones
alimentarias.
Contaminación del aire Control de la contaminación del aire.

Consejo sobre el diseño de incineradores y chimeneas.
Vigilancia de industrias y hornos susceptibles de provo-
car contaminación.
Accidentes y enfermedades Consejo a los empresarios y trabajadores sobre la pre-

profesionales vención de las enfermedades y de los accidentes profe-
sionales (véase pág. 165).
Ruido Control de los lugares de esparcimiento.

Educación pública sobre los medios de controlar el
ruido.
Problemas de vivienda Inspección regular de las viviendas.

Educación publica.
blemas de salud medioambiental, pero en muchas zonas este médico comunita-

rio —el Médico Funcionario de Salud Medioambiental— es responsable tam-
bién de la planificación y supervisión de los servicios hospitalarios y es incapaz,
así, de ofrecer el mismo grado de compromiso en el control de la infección y en
la supervisión del medio ambiente que podía ofrecer con anterioridad. Sin
embargo, este problema se atenúa por la creciente destreza y experiencia de los
funcionarios de salud medioambiental, ahora mucho mejor entrenados y equi-
pados de lo que lo estaban sus predecesores, los inspectores de salud publica.
MEDIO AMBIENTE SOCIAL
Los cambios en el medio ambiente social descritos en la página 3 propicia-

ron los cambios en el medio ambiente físico y, de esta forma, permitieron
reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas en el siglo diecinueve. El
ambiente social es clave en la práctica de la medicina preventiva. La informa-
ción aislada es insuficiente; considérese la defectuosa actuación sobre el taba-
quismo pese a la existencia de información adecuada acerca de la gravedad del
problema y de su prevención. Se necesitan cambios sociales y políticos antes de

que la información se transforme en acción.
Cambios sociales
Las actitudes hacia la salud varían con las épocas: el impacto del comporta-
miento actual sobre la salud futura es distinto para el individuo que participa
en una guerra que para el mismo en tiempo de paz. De forma similar, las
actitudes ante los estilos de vida peligrosos cambian según los tiempos. Así,
algunos factores de riesgo, como la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo y
la embriaguez se ven de forma distinta que hace veinte años, y este cambio es
beneficioso desde el punto de vista de la medicina preventiva. Sin embargo, la
velocidad y la dirección de este cambio no ha estado determinada exclusiva-
mente por el convencimiento de que tales factores afectan la salud, sino tam-
bién por causas ajenas a la medicina preventiva.
Cambios políticos
El ejercicio del poder político puede ser un instrumento decisivo en la

prevención, o un obstáculo. La legislación sobre las pautas preventivas se
refiere a tres áreas: redistribución de la riqueza, control de actividades e inter-
vención paternalista.
Redistribución de la riqueza
La legislación es el factor más importante porque modifica profundamente
la sociedad. Los cambios del siglo diecinueve, en Gran Bretaña redistribuyeron
la riqueza y los servicios, aunque lentamente. En el siglo veinte, las revoluciones
china y cubana modificaron la distribución de la riqueza y el modelo de salud
de sus países. La legislación que da acceso a los pobres a los servicios de salud y
sociales, por ejemplo la Ley Nacional del Servicio de Salud (1946), también
contribuye a redistribuir la riqueza y ayuda a facilitar la prevención.
Control de actividades
Los gobiernos pueden regular las acciones de los individuos y de los grupos
para el beneficio de terceros o para beneficio del conjunto de la sociedad. Este
tipo de poder se utiliza para evitar los riesgos del medio ambiente físico
controlando, por ejemplo, a los empresarios y constructores, las industrias
contaminantes, la industria alimentaria y la industria automovilística y de
maquinaria (en general, es poco aconsejable dejar la medicina preventiva en
manos de los empresarios, constructores o industriales). Ciertamente, las orga-
nizaciones de empresarios, y las industrias tienen un papel que desempeñar,
pero habitualmente es necesario que el gobierno establezca ciertos criterios

mínimos de seguridad y especifique las sanciones aplicables en los casos de
incumplimiento.
Intervención paternalista
La legislación sobre las actividades individuales o de grupos, en beneficio de
terceros, es fácilmente aceptada como algo apropiado. Puede haber discrepan-
cia política acerca de la frecuencia con que los gobiernos deberían usar este
poder —a comienzos de los ochenta hemos asistido a una campaña en contra
del «abuso gubernamental» tanto en Gran Bretaña como en Estados Unidos—,
pero hay acuerdo general en que es correcto utilizarlo de esta forma. Sin
embargo, hay muchas discrepancias sobre el derecho del gobierno a controlar a
un adulto cuya conducta de riesgo le afecta exclusivamente a él mismo.
La oposición a las medidas paternalistas está más difundida en el ámbito
político que la oposición al control de actividades, aunque la izquierda es, en
general, más paternalista que la derecha. Las intervenciones paternalistas que
contribuyen a la prevención de las enfermedades son, por ejemplo:
1. Prohibiciones de ciertos tipos de conductas, como conducir un coche
sin cinturón de seguridad o conducir una motocicleta sin casco.
2. Prohibiciones de la venta de ciertos productos químicos.
3. Control sobre la demanda, por ejemplo, sobre publicidad, sobre los
impuestos (para incrementar el precio de los cigarrillos o el alcohol).
4. Obligación de utilizar servicios preventivos tales como la vacunación
obligatoria o la fluoración.
La intervención paternalista se suele aceptar sobre los niños pero hay
oposición a que se use sobre los adultos. La resistencia a la legislación paterna-
lista refleja, en cierto modo, una actitud de recelo y suspicacia frente al gobier-
no en general, ya que las medidas preventivas paternalistas afectan a los
placeres cotidianos de una manera evidente. La oposición a medidas como el
uso obligatorio del cinturón de seguridad es un símbolo, expresión de la
oposición a otros métodos y medidas menos comprensibles con los que el
gobierno disminuye la libertad individual. Sin embargo, es importante resaltar
que muchos de los que se oponen a la legislación paternalista lo hacen por el
íntimo convencimiento de que la introducción de estas medidas reduce la
libertad y responsabilidad individual y aliena al individuo desde el gobierno.
Agentes de cambio
A veces una nueva ley sigue un curso sencillo:

Sin embargo, cada departamento es bombardeado con más demandas de

acción y consejos de los que es posible manejar. Aun cuando los funcionarios y
sus superiores, los políticos, estén de acuerdo en introducir un cambio, los
políticos han de encontrar primero tiempo parlamentario para debatirlo y,
posteriormente, han de defenderlo hasta el final. Lo que habitualmente significa
convencer a aquellos políticos que no estaban a favor del cambio y, así, poder
superar a los que se oponen de forma tajante a la propuesta. La actitud social
prevalente —la opinión pública— influye en tres puntos de este proceso:
1. La elección de prioridades por un Ministerio y sus funcionarios.
2. La probabilidad de que el Ministro encuentre tiempo parlamentario
para discutir el asunto.
3. La actitud y el voto de los políticos que no están radicalmente a favor o
en contra de la medida —generalmente la mayoría de los políticos.
Los cambios sociales y políticos están imbricados. Los cambios sociales
facilitan el clima político correcto para que un político obtenga el tiempo y la
atención suficiente del Parlamento como para exponer el cambio que desea.
Por ejemplo, el incremento en la atención pública y la discusión en los medios
de comunicación sobre el plomo en la gasolina provocaron un cambio de la
política de Gran Bretaña en 1982. También los cambios políticos influyen y
modifican la opinión pública y los medios de comunicación; por ejemplo,
muchos pacientes no consideraban el tabaco como un riesgo serio, pese a las
advertencias de los médicos, porque el gobierno permitía su anuncio y venta
con muy pocos controles.
La opinión pública, sin embargo, es una fuerza vaga y poco eficaz para
cambiar las cosas a menos que sea dirigida y focalizada y, en los casos en que
ha provocado cambios legislativos, es posible identificar «agentes de cambio»
—individuos o grupos cuyas actividades han sido cruciales para provocar el
cambio.
Aunque parece muy impresionante, tipo grandes cazadores disparando con
estrépito con unos pocos individuos carismáticos, como Ralph Nader, presio-
Tabla 2.2
Valores de la vida, según se deducen de varias decisiones de política pública,
en libras esterlinas. (Oficina de Economía de la Salud [OES] (1978) Renal Failure,
HMSO, Londres)
Valor implícito
Decisión Comentarios y fuente
de la vida
No introducir envases de medi- Máximo de En 1971, el Gobierno decidió no

camentos a prueba de niños 1.000 introducir los envases para medi-
camentos a prueba de niños.
Legislación sobre cabinas de trac- Mínimo de En 1969 se hizo obligatoria la ins-

tores 100.000 talación de cabinas en los tracto-
res de granja para reducir el ries-
go de mortalidad para los con-
ductores. El coste por año se esti-
mó en 4.000.000 (40 por cada
100.000 tractores). Se salvarían
alrededor de 40 vidas anuales.
Cambios en las reglamentaciones Mínimo de Después de que un bloque de pi-

sobre edificación como resultado 20.000.000 sos de gran altura se derrumbara
del derrumbamiento parcial de parcialmente, matando a varios
los apartamentos de gran altura inquilinos, los informes recomen-
de Point Roñan daron cambios en las normas de
edificación de tales bloques. Se ha
estimado a partir del cambio del
riesgo y de los costes involucra-
dos que el valor implícito de la
vida era de 20.000.000.
No proporcionar tratamiento de 30.000 Particularmente en las regiones

la insuficiencia renal crónica a (Estimación en las que no hay facilidades, una
personas mayores de 50 años. de la OES persona por encima de los 45-50
en precios) tiene pocas posibilidades de ser
de 1976-7 aceptada para diálisis o tras
plante.
nando en el lugar y el momento oportuno, cada individuo desempeña un papel

y las cartas que las personas escriben a su diputado son muy importantes e
influyentes, particularmente sobre los políticos que no están vinculados a una
forma u otra de resolver un problema. Es inhabitual para un diputado recibir
tres cartas sobre un aspecto de la salud. Si las recibe, y no son fotocopias ni
forman parte de un grupo de presión evidentemente orquestado, tomará el

asunto en consideración y escribirá al Ministro correspondiente quien leerá y
contestará personalmente al diputado y a los electores que escribieron las
cartas. Aun cuando una carta no cambie el voto de un diputado, influye en sus
actitudes y provoca una mayor sintonía con el otro punto de vista.
Economía de la prevención
Algunas medidas preventivas son baratas (la decisión de obligar a los

motoristas a llevar puesto el casco no costó mucho dinero al Estado), pero
otras medidas son caras. En la Tabla 2.2 se muestran los costes de varias
medidas preventivas, calculados por vida salvada.
Los costes de este tipo de medidas preventivas y el valor de una vida
humana son relativamente simples de calcular. Con frecuencia son más difíciles
de calcular los costes y beneficios, particularmente cuando no es posible intro-
ducir asignaciones personales. Además, habitualmente el objetivo es reducir el
riesgo, no eliminarlo completamente (como en los ejemplos de la Tabla 2.2);
cuando se trata de reducir los riesgos, hay problemas de coste marginal. Puede
costar tanto reducir el último 10% del riesgo como ha costado reducir el 90%
precedente y el coste de la erradicación del último 1% del riesgo puede ser igual
o superior al del restante 99%.
Puede calcularse el precio de la reducción en el riesgo y del incremento en el
beneficio y se llega a un punto en el que cabe preguntarse ¿es justificable el
coste de alcanzar otro incremento en el beneficio?, o, como diría un economista,
¿en qué punto el coste marginal excede del beneficio marginal?. Puede parecer
inmoral hacerse tales preguntas porque, obviamente, es bueno y justificable
reducir lo más posible el riesgo y prevenir al máximo la enfermedad. Sin
embargo, el coste de conseguir el mayor incremento posible del beneficio no
debe medirse exclusivamente en términos monetarios. Es esencial tener en
cuenta los beneficios potenciales que podrían obtenerse si una cantidad deter-
minada de dinero fuera invertida de forma diferente. Los economistas llaman a
esto el «coste-oportunidad». Es decir, hay un punto en el que el coste-oportuni-
dad de alcanzar un mayor incremento del beneficio es injustificable debido al
mejor beneficio alternativo que se obtendría al dedicar la misma cantidad de
recursos a otro programa preventivo.
3
Educación para la salud
En el siglo diecinueve las principales causas de enfermedad eran medio-

ambientales. Hoy día, las principales causas de enfermedad y muerte prematura
en los países desarrollados se relacionan con nuestro moderno estilo de vida:
1. tabaquismo;
2. dieta;
3. alcohol y otras drogas;
4. uso de automóviles y motocicletas.
La actuación política que cambia el ambiente social, por ejemplo aumen-
tando el precio del tabaco, no es tan efectiva como fue en el siglo diecinueve
cambiando el medio ambiente físico. Actualmente, la mayor parte de la respon-
sabilidad es individual y el objetivo de la educación para la salud es ayudar a
elegir acertadamente opciones de salud.
OBJETIVOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD
En otros tiempos el objetivo de la educación parecía bastante simple:

consistía en superar la ignorancia, asumiendo que cuando el individuo conoce
los riesgos que corre, cambia su estilo de vida.
Desafortunadamente esta suposición era errónea. No es suficiente el conoci-
miento aislado para modificar la conducta. Muchos aprendieron los riesgos que
conlleva el fumar o beber y conducir pero continuaron con dichas actividades:
estaban mejor informados pero corrían el mismo riesgo. Los educadores de la
salud advierten ahora que la gente no es simplemente ignorante. El individuo
medio tiene bien establecidas una serie de creencias y actitudes hacia su salud y
su estilo de vida que le son satisfactorias. El objetivo de la educación para la
salud no es simplemente presentar hechos que rellenen un vacío sino presentar
los hechos de forma tal que el individuo tienda a modificar sus creencias.
29
Hay cuatro formas de abordar los riesgos para la salud, dependiendo de las
creencias que el individuo tenga:
1. la gravedad del problema;
2. su propia susceptibilidad;
3. la efectividad de la acción propuesta;
4. el coste de adoptar dicha actuación.
Gravedad
Creencias erróneas: «Gracias a los modernos tratamientos el cáncer no es

un problema serio hoy día.»
«El infarto es una buena manera de morir sin ser demasiado viejo.»
Creencias informadas: «Los resultados del tratamiento del cáncer de pul-
món son malos.»
«La afectación cardíaca por el tabaco puede sucederme alrededor de los 40
años.»
Mensaje de la educación para la salud: El cáncer de pulmón es incurable
pero prevenible.
Los infartos son causa de muerte e incapacidad en personas con familia
joven.
Susceptibilidad
Creencias erróneas: «Eso no me sucederá a mí.»

«Conozco a alguien que tuvo un infarto y jamás había fumado.»
Creencia informada: «Soy un individuo de alto riesgo para el infarto ya que
fumo.»
Mensaje de la educación para la salud: Los fumadores de más de veinte
cigarrillos al día tienen tres veces más la posibilidad de sufrir un infarto que los
no fumadores.
Efectividad
Creencia errónea: «He fumado durante muchos años y ya es demasiado

tarde para dejarlo.»
Creencia informada: «Puedo reducir el riesgo que corro dejando de fumar.»
Mensaje de la educación para la salud: Si deja de fumar, su riesgo de infarto
comienza a declinar rápidamente y al cabo de los años el riesgo desaparece.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD 31
Coste
Creencia errónea: «Engordaré y necesitaré tomar valium y al final estaré

peor que cuando empecé.»
Creencia informada: «En conjunto mejorará mi salud: aun cuando gane
unos kilos esto supone mucho menos riesgo que el hábito de fumar.»
Mensaje de la educación para la salud: Usted puede hacerlo; al dejar de
fumar puede sentirse mejor, más cómodo y reducir su riesgo de enfermedad.
Al hablar sobre un problema de salud, por ejemplo a un fumador de

cigarrillos sobre las enfermedades cardíacas, la forma más simple de averiguar
sus creencias es decir: «No sé cuánto sabe sobre las enfermedades cardíacas. No
quisiera aburrirle si ya sabe bastante sobre ellas; ¿podría responder a las
siguientes preguntas?»:
Entre las personas de su edad, ¿qué importancia cree que tiene este pro-
blema?
Desde que conoce el problema, ¿piensa que usted es un sujeto de particular
riesgo, comparándolo, por ejemplo, con el riesgo de morir atropellado en un
accidente de tráfico?
¿Conoce los efectos del abandono del tabaco sobre su riesgo de padecer una
enfermedad cardíaca?
¿Cuál sería el mayor inconveniente o dificultad si dejara de fumar?
El mismo protocolo es válido cuando hablamos con quien padece diabetes,

epilepsia o cualquier otra enfermedad que requiera tratamiento farmacológico,
y tan importante es conseguir el cumplimiento de la medicación prescrita como
prevenir la enfermedad.
Un cambio en las creencias no conduce necesariamente a un cambio en la
actitud o en el comportamiento. Últimamente, se ha intentado influir en las
actitudes empleando las técnicas que algunas religiones utilizan para influir en
los adolescentes, y estos anunciantes han logrado cambios en las actitudes de
los consumidores, según el esquema:
Este método puede ser utilizado por la educación en dos frentes: la escuela y
la comunidad (véase Tabla 3.1). Sin embargo, se plantean problemas éticos. ¿Es
correcto que los educadores de la salud utilicen los mismos métodos que los
anunciantes? ¿Es educación o propaganda?
Tabla 3.1
Dos formas de influir sobre el hábito de fumar
Educación para la salud en la escuela Educación y Salud Pública
Cambio en las creencias

Información biológica básica sobre el Aviso en los paquetes de cigarrillos so-
corazón y los pulmones. bre el peligro para la salud.
Información sobre los efectos dañinos
del hábito de fumar.
Cambio en las actitudes

Anuncios que afirmen que los fumadores
Uso de películas escogidas y de alumnos son menos atractivos para los miembros
influyentes para fomentar la discusión del sexo opuesto.
en grupo que cambie las actitudes hacia
el tabaco.
DIFUSIÓN DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Familia
La familia es la institución más influyente sobre las creencias, actitudes y
conductas sanitarias.
Dentro del núcleo familiar la influencia de los padres es primordial; cuando
los abuelos están cerca ejercen una influencia continuada, siendo notable la
influencia de la abuela sobre la crianza de los niños. La educación de los padres
es, por tanto, de vital importancia; puede abordarse a través de:
1. Educación para la paternidad en los institutos.
2. Educación prenatal.
3. El trabajo de los visitadores de salud con los padres que tienen niños
pequeños (fundamentalmente educacional, en el hogar y en las clínicas
infantiles).
4. El curso para padres con niños pequeños que imparte la Universidad a
Distancia.
5. La educación para la salud de los niños en la escuela, que influye
indirectamente sobre los padres.
Amigos
En la adolescencia los amigos tienen una gran influencia sobre las actitudes
y los comportamientos. Por ello se está intentando modificar la vulnerabilidad
de los jóvenes de forma que el individuo actúe autónomamente. Dos ejemplos:
1. Preparar a los jóvenes para rechazar el ofrecimiento de cigarrillos

haciéndoles notar las presiones sociales y la influencia de la publicidad
y sugiriendo métodos mediante los que pueden decir «no» sin ofender a
los amigos.
2. Facilitar el cambio de actitud frente al binomio bebida/conducción de
automóviles para que el joven conductor no se vea inducido a beber y,
por lo tanto, le resulte fácil abstenerse si tiene que conducir.
Escuela
La escuela es un lugar natural para la educación sanitaria. Los múltiples

métodos educativos pueden agruparse, según sus objetivos, en:
Biológicos: instrucción sobre el cuerpo humano de forma que los alumnos
conozcan su funcionamiento, y los agentes perjudiciales.
Formación sobre la vida: para incrementar la conciencia de los alumnos
sobre las presiones sociales y su influencia en el propio comportamiento.
Toma de decisiones: discusiones detalladas acerca de las decisiones que cada
individuo tendrá que tomar respecto, por ejemplo, a fumar o a mantener
relaciones prematrimoniales, preparando a los alumnos para analizar más
lógicamente las decisiones.
Modificación del comportamiento: fomentando grupos de discusión dirigidos
por los alumnos mayores más influyentes, que han sido previamente instruidos
para saber influir sobre otros jóvenes; el objetivo es un cambio en la conducta.
La nueva metodología conductual, combinada con la biológica, es la de
mayor provecho para el médico interesado en la educación para la salud,
aunque hay un debate abierto sobre los aspectos éticos de este proceso: ¿es
educación o propaganda?.
Organización de la educación para la salud

En el Reino Unido el control del curriculum es, con la excepción de la
educación religiosa, responsabilidad del director del colegio y del Consejo
Escolar. Sin embargo, otros cuerpos están involucrados en el aspecto sanitario
de la educación (Fig. 3.1), proporcionando servicios, materiales y directrices
generales a las actividades escolares.
Los medios de comunicación
Los principales medios de comunicación son:

1. televisión;
2. periódicos;
Fig. 3.1. Jerarquía de los grupos de educación para la salud en la enseñanza.
3. revistas;
4. anuncios;
5. radio;
6. libros.
Cada uno contribuye de forma peculiar a la educación del público. La
televisión y los anuncios no presentan grandes cantidades de información con
efectividad, pero son útiles para lo que se llama «anotar en la agenda», es decir,
hacer que la población sea consciente de que el problema existe.
La televisión, además, es un medio particularmente útil para cambiar actitu-
des. Los otros medios de comunicación son también capaces de influir en las
actitudes pero son más apropiados para informar y educar a la población que
para cambiar sus comportamientos.
Desde luego, los anuncios permiten promocionar la salud y, también, los
factores de riesgo, especialmente los cigarrillos y el alcohol; por ejemplo, en
Gran Bretaña se gastan 100 millones de libras esterlinas en anunciar taba-

co tanto directa como indirectamente, promocionando deportes y eventos ar-
tísticos.
La industria publicitaria sostiene que simplemente busca «la lealtad a la
marca», ganando consumidores de la marca A para la marca B, y que no
modifica el volumen total consumido. Ciertamente la prohibición total de
anuncios sobre el alcohol en la Columbia Británica, en 1972, tuvo un efecto
mínimo sobre el consumo total, lo que parece apoyar este punto de vista, pero
también hay hechos en contra. Por ejemplo, la publicidad ha desempeñado un
papel significativo en la promoción del vodka y aunque, en cierto grado, a
costa del whisky, en conjunto no ha habido un descenso proporcional del
consumo de otras bebidas alcohólicas de alta graduación; de hecho el volumen
total se ha incrementado.
El control de la publicidad es importante por su efecto sobre el consumo y,
también, por las consecuencias que tales controles pueden tener sobre las
actitudes sociales; por ejemplo, la publicidad del alcohol provoca el convenci-
miento, en algunos jóvenes, de que el beber es la conducta social habitual. De
forma similar, muchas personas creen que el tabaquismo no puede realmente
ser tan perjudicial como dicen los médicos, ya que de otra forma el gobierno
nunca permitiría su publicidad de forma tan liberal. Por lo tanto, los controles
sobre la publicidad deberían considerarse como métodos que afectan directa-
mente al consumo y, también, como símbolos y expresiones de las actitudes de
la sociedad.
Controles e inspecciones
En el Reino Unido la base del control de la publicidad es la autorregula-

ción.
En el Consejo de Normas Publicitarias (CNP) hay representantes tanto de
la industria publicitaria como de los medios de comunicación. Publican El
Código Británico de la Práctica de la Publicidad; puede solicitarse al «Adverti-
sing Standard Authority», 15-17 Ridgemount street, Londres WC1E 7AW. Se
reproducen en la figura 3.2 dos ejemplos de estas normas.
El CNP fomenta las reclamaciones de los que creen que un anuncio deter-
minado no es «legal, decente, honesto y veraz». Además, la industria del tabaco
tiene un convenio voluntario con el gobierno que recoge normas adicionales
para la publicidad y el patrocinio de eventos.
¿Cómo funcionan estos controles? Los publicistas piensan que muy bien;
muchos trabajadores sanitaristas también piensan que muy bien para la indus-
tria, pero que es necesario el tipo de acción gubernamental adoptado por
Noruega.
APÉNDICE H. Anuncios de cigarrillos, de los componentes manufacturados del tabaco y

del tabaco liado a mano.
2.10. Los anuncios no incluirán materiales o ilustraciones que sean sexualmente excitantes, o que
sugieran una relación entre el hábito de fumar y el éxito sexual; ningún anuncio contendrá
demostraciones de afecto de forma que sugiera que entre los actores haya relaciones amorosas
o sexuales.
2.11. Los anuncios no pretenderán directa o indirectamente decir que el hábito de fumar, o el fumar
una determinada marca, contribuye significativamente a la consecución del éxito social o en
los negocios.
2.12. No aparecerán anuncios en las publicaciones dirigidas total o parcialmente a la juventud.
2.13. Los anuncios no podrán contener héroes de la juventud.
2.14. Los anuncios no sugerirán que el hábito de fumar está asociado con el éxito en el deporte. No
podrán representar a personas participando en una actividad deportiva o que obviamente la
practiquen o acaben de practicarla, o a espectadores de un evento deportivo.
Fig. 3.2. Ejemplos de las reglas establecidas por el Departamento de Control de la Publicidad
en el Código Británico de Control de la Práctica de la Publicidad (página nueva de la sexta
edición) (1983).
Educadores
Hay muchos profesionales relacionados con la educación para la salud pero

algunos tienen un interés especial.
Funcionarios de educación para la salud

Los funcionarios de educación para la salud, habitualmente reclutados
entre docentes y enfermeras, trabajan para las autoridades sanitarias después de
su formación en educación para la salud. Hay tan pocos —incluso cuatro para
medio millón de habitantes— que dedican su esfuerzo a alentar, capacitar y
ayudar a otros profesionales, especialmente docentes y sanitarios, a convertirse
en verdaderos educadores para la salud. Son objetivos habituales de un depar-
tamento de educación para la salud:
1. Estimular que en cada escuela se nombre un maestro como coordinador
de educación para la salud para desarrollar un programa específico.
2. Ayudar a los servicios comunitarios y de juventud a desarrollar forma-
ción continuada de los trabajadores jóvenes y los voluntarios.
3. Fomentar la utilización por los médicos generales de los recursos dispo-
nibles para la educación del paciente.
4. Ayudar a los visitadores de salud a transformar las clínicas infantiles en
centros de educación.
Funcionarios de salud medioambiental

Los funcionarios de salud medioambiental son responsables de:
1. educación sobre seguridad en el hogar;
2. educación de los manipuladores de alimentos;
3. educación sobre sanidad e higiene en el trabajo.
Funcionarios de educación vial

Los funcionarios de educación vial están encuadrados en el departamento
municipal de circulación y son responsables de:
1. educación de la población en seguridad vial, especialmente de los moto-
ciclistas;
2. educación sobre seguridad vial en las escuelas.
Maestros
En las escuelas primarias los maestros participan de alguna forma en la
educación para la salud, debido a la propia naturaleza de la enseñanza. En los
institutos dos tipos de profesores deberían participar:
1. aquellos que imparten materias específicas, como biología, ciencias,
educación física, economía del hogar y estudios cívicos o sociales;
2. aquellos que mantienen una relación especial con los alumnos; por
ejemplo profesores que invierten de 15 a 30 minutos al día en su clase,
que pueden ser ayudados por los tutores en los aspectos no docentes.
Los esfuerzos de estos profesionales se aunan por un coordinador de educa-
ción para la salud, designado por el director (Fig. 3.1). La clave del éxito en los
institutos es la coordinación eficaz entre las materias del «curriculum».
Visitadores de salud
Las visitadoras de salud desarrollan habilidades específicas de educación
para la salud, pero todo el trabajo de enfermería participa de este contenido.
Las visitadoras de salud son enfermeras y matronas diplomadas con un año
adicional de formación en la universidad o escuela politécnica. La formación se
centra en el desarrollo humano, somático y psíquico, considerando su trabajo
fundamentalmente preventivo.
Las visitadoras de salud trabajan con los médicos generales pero sin rela-
ción laboral. La mayor parte de su trabajo se desarrolla con niños, sobre todo
en el domicilio, aunque también organizan clínicas infantiles. Progresivamente
sus actividades se desplazan hacia los ancianos.
Médicos
Todos los médicos son, o deberían ser, docentes (docere: educar), pero
muchos no saben comunicarse eficazmente.
Los médicos generales tienen particular interés en lo que se denomina
«educación del paciente», término que describe la educación de los pacientes y
sus familiares sobre cómo enfrentarse a sus problemas. El médico general ocupa
una situación privilegiada para ofrecer educación para la salud porque:
1. su opinión sobre la salud es respetada;
2. tiene buena relación con la mayor parte de los pacientes y el 90% de los
pacientes acuden a verle por lo menos una vez cada 5 años.
Consejo de Educación para la Salud y Grupo Escocés

de Educación para la Salud
El Consejo de Educación para la Salud es responsable del desarrollo de la
educación para la salud en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, y el Grupo
Escocés de Educación para la Salud es responsable en Escocia. Estos dos
grupos fueron creados por el gobierno central y desarrollan la educación para
la salud mediante:
1. promoción de la investigación;
2. utilizando anuncios y patrocinando eventos para influir en la población;
3. facilitando la formación de los educadores de salud;
4. desarrollando materiales que puedan ser utilizados por los educadores
de salud.
En general, es mejor dirigirse al departamento de educación para la salud
local que a uno de estos grupos nacionales. El departamento de educación para
la salud local es capaz de responder a la mayor parte de las preguntas.
Grupos de autoayuda
Autocuidado significa cuidar de ti mismo; autoayuda significa ayudar a
otras personas con el mismo problema que tú y, por lo tanto, ayudarte a ti
mismo también. Los grupos de autoayuda desempeñan un papel muy impor-
tante en la educación para la salud y en la educación del paciente. Ejemplos de
grupos de autoayuda son:
1. Grupos para adelgazar.
2. Alcohólicos anónimos.
3. Asociación de Mastectomizadas.
4. Asociación de Colostomizados.
¿FUNCIONA LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD?
Antes de cuestionar la efectividad de la educación para la salud es necesario

cuestionar la de los educadores para la salud, pues no hay argumentos para
decir que una navaja no corta si está utilizándose sin abrir.
¿ES EFECTIVO EL EDUCADOR SANITARIO?
Para ser efectivo el educador sanitario tiene que poseer las siguientes carac-
terísticas:
CONOCIMIENTO.
AUTORIDAD: el educador para la salud tiene que ser respetado
por el peso de sus opiniones.
CONFIANZA: si las personas confían y aprecian al educador sanitario
se facilita su trabajo.
CUALIFICACIÓN: el representante de laboratorio medio está mejor
formado en la comunicación que el médico medio; es
posible, pues, enseñar a comunicarse con efectividad.
SENCILLEZ: capacidad para aceptar que las actitudes y opiniones de la
población tienen que ser respetadas y tomadas en consideración.
Quienes saben comunicarse con brillantez probablemente nacen y no se

hacen, pero la capacidad natural para comunicarse puede ser mejorada. Hay
que conocer la información correcta y saber cómo transmitirla eficazmente. A
continuación se incluyen algunos consejos sobre cómo conseguir una comuni-
cación agradable y efectiva.
Pregunte primero al paciente su punto de vista y dé luego el suyo.

Mire a la persona a la que está usted hablando; no escriba, mire por la
ventana o juegue con su bolígrafo.
Evite utilizar demasiados términos técnicos pero no sea tampoco vulgar.
Permita que el paciente le pregunte cosas, y cuando fomente una pregunta
espere al menos medio minuto antes de asumir que el paciente no tiene nada que
preguntar. Cronométrese una o dos veces: medio minuto es un tiempo más largo
del que cree. Le parece demasiado tiempo al médico pero es corto para que una
persona organice sus ideas y realice una pregunta.
No trate de transmitir demasiadas cosas en una sola entrevista.
Recuerde que las palabras escritas ayudan a las habladas. Los folletos tienen
una eficacia limitada por sí solos, pero un buen folleto puede ayudar a reforzar
el mensaje verbal.
Aunque tenga una buena imagen de sí mismo, obsérvese con ayuda de una
cámara de vídeo.
La efectividad de la educación para la salud puede medirse respecto a los

conocimientos, actitudes y conductas. Hay resultados que demuestran su efecti-
vidad en estos tres aspectos pero si no se incrementa el presupuesto en educa-
ción para la salud, no es esperable que tenga un impacto significativo sobre la
incidencia de las enfermedades prevenibles.
4
Servicios de prevención
La prevención en el siglo diecinueve la realizaron fundamentalmente los

ingenieros desarrollando obras públicas sanitarias. En el siglo veinte se han
desarrollado los servicios personales de salud, preventivos y terapéuticos.
El método tradicional de clasificación de este tipo de servicios preventivos
es el de agruparlos según el estadio de la enfermedad en el que intervienen
(Tabla 4.1).
Esta aproximación tiene una simplicidad atractiva, que es también su des-
ventaja. El inconveniente obvio es la dificultad habitual para determinar
cuándo comienza a desarrollarse la enfermedad. Por ejemplo, si aconsejamos
a una persona asintomática de 35 años que deje de fumar y pierda peso,
¿podemos considerarlo como prevención primaria, cuando es casi seguro que
ya tiene ateroesclerosis? A causa de esta dificultad se empieza a hablar de
«prevención en fase asintomática», agrupando tanto a la prevención primaria
como secundaria, pero en este capítulo continuaremos utilizando los términos
tradicionales de prevención «primaria», «secundaria» y «terciaria».
SERVICIOS DE PREVENCIÓN PRIMARIA
El objetivo de la prevención primaria es evitar la enfermedad antes de su

comienzo. Son ejemplos de servicios de prevención primaria:
1. Educación para la salud (véase Capítulo 3).
2. Vacunaciones.
3. Suplementos vitamínicos a los lactantes.
4. Fluoración.
5. Servicios de comida a domicilio para ancianos.
La vacunación y la fluoración son de diferente clase que la educación para
la salud. El nexo entre la acción y el resultado, por ejemplo, entre la provisión
del servicio y la prevención de la enfermedad, no es directo en la educación
41
Tabla 4.1
Prevención primaria, secundaria y terciaria
Historia natural
de la enfermedad Medida preventiva Ejemplo
Persona con riesgo Prevención primaria Consejo a un hombre obeso

de mediana edad para que
reduzca su riesgo de desa-
rrollar una diabetes de la
madurez.
Enfermo asintomático Prevención secundaria: Determinar la glucosuria en

generalmente «detección un hombre obeso de media-
precoz» na edad que se encuentra
bien.
Enfermo sintomático Prevención terciaria: Seguimiento cuidadoso de

otro nombre de la medicina una persona que toma hipo-
clínica, cuando previene las glucemiantes orales.
complicaciones y la muerte
prematura.
para la salud, mientras que en la fluoración y en la vacunación la conexión es

simple y directa:
Existen medidas relacionadas con la prevención primaria que no se clasifi-

can habitualmente como pautas preventivas sanitarias porque la relación entre
SERVICIOS DE PREVENCIÓN 43
su puesta en marcha y la prevención de la enfermedad es aún más larga y

complicada que la de la educación para la salud. Dichas medidas preventivas
son aquellas encaminadas a:
1. prevenir la pobreza;
2. proporcionar una vivienda digna;
3. asegurar el acceso a servicios sanitarios de buena calidad para toda la
población;
4. proporcionar trabajo.
Hay pocas dudas acerca de que tales medidas podrían, a largo plazo,
prevenir enfermedades. Sin embargo, no se conoce bien cómo ejerce su influen-
cia adversa sobre la salud el pertenecer a una «clase social más baja» y
tampoco es fácil demostrar cómo la provisión de una vivienda mejor o de un
empleo seguro previene la enfermedad. Por lo tanto, consideraremos políticas
dichas medidas más que de prevención personal de la salud, aunque la erradica-
ción de la pobreza y la disminución de las diferencias sociales llevaría a la
prevención de enfermedades.
SERVICIOS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA

Muchas enfermedades son incurables en su estadio final, lo que exige que el
médico atienda a los pacientes en períodos previos a dicho estadio. La deman-
da, antes de alcanzar la fase tardía e incurable, es, tanto por parte del paciente
como del médico general, de vital importancia. Es, pues, evidente decir que el
mejor tratamiento es el más precoz; la efectividad mejoraría si se instaurase el
tratamiento incluso antes del estadio sintomático, que sólo es la punta del
«iceberg» de la enfermedad (Fig. 4.1). Para conseguirlo es necesario que el
médico: 1) tome contacto con la población de riesgo, y 2) ofrezca medios
diagnósticos capaces de detectar la enfermedad en estadios precoces.
La década de la expansión
Esta es la lógica del cribaje, que en los años sesenta resultó aplastante,
provocando el entusiasmo y la introducción de varios tipos experimentales de
cribaje (Tabla 4.2).
Con frecuencia se realizaban simultáneamente varias pruebas de cribaje en
lo que se denominó «cribaje multifásico» con el objetivo de descubrir enferme-
dades en fase asintomática y de detectar síntomas de enfermedades que no
habían sido advertidas. Este concepto no era nuevo; los servicios de salud
infantil y escolar tenían programas de cribaje desde hacía setenta años, relacio-
nados tanto con la prevención primaria como con la detección precoz de
enfermedades. Sin embargo, este principio no se aplicó a los adultos hasta los
años cincuenta y sólo se extendió en los años sesenta.
Fig. 4.1. El «iceberg» de la enfermedad.
Tabla 4.2
Ejemplos de servicios de detección precoz introducidos en los años sesenta.
Enfermedad por detectar Prueba
Cáncer de recto y colon sigmoide Sigmoidoscopia anual

Enfermedad coronaria cardíaca Electrocardiograma anual
Glaucoma "Fonometría de aplanamiento en los
ancianos
Anemia Determinaciones periódicas de la
hemoglobina.
La década del reajuste
En los años setenta, sin embargo, la tendencia comenzó a virar al eviden-

ciarse ciertos aspectos negativos del cribaje.
Sea el ejemplo de una mujer que se nota una masa en la mama y que,
naturalmente, está ansiosa y se alarma. Buscará consejo y estará fácilmente
de acuerdo con una biopsia, aunque: 1) la intervención acarree algunos riesgos;
2) los médicos no sean infalibles, y 3) le quede una pequeña cicatriz en la mama.
Este es el contrato tradicional entre el médico y el paciente. La situación es
diferente si a una mujer se le detecta una masa en un programa de cribaje del
cáncer de mama. Su alarma la causa el médico, que le expone al riesgo de una
anestesia general y de una operación y a quién deberá una cicatriz. La alarma y
el sufrimiento se justifican si la masa resulta ser cancerosa, suponiendo que la
detección precoz del cáncer de mama mejore las posibilidades de curación y
supervivencia, lo que todavía no está claro (véase pág. 180). Al contrario, si la

masa es benigna, la ansiedad y el sufrimiento de la mujer son difíciles de
justificar. Ha sufrido por la sospecha de un cáncer, que no tuvo, y quizá la
mejor manera de justificar su sufrimiento sea pensar que para que algunas
mujeres curen otras tienen que sufrir. Aunque todo es discutible, resulta obvio
que el contrato es completamente distinto, en el caso del cribaje, a la relación
tradicional médico-paciente. Para el individuo los «costes» del cribaje son:
1. molestias;
2. ansiedad;
3. incomodidad;
4. riesgo de que el procedimiento preventivo pueda ser perjudicial;
5. riesgo de ser catalogado como «enfermo» o como «persona de riesgo».
El beneficio potencial debe compensar estos costes y los criterios de seguri-
dad y de eficacia exigibles al cribaje deben ser más rigurosos que los de las
nuevas terapéuticas.
Evaluación de las pruebas de cribaje
Un programa de cribaje debe referirse a un problema:

1. que sea importante;
2. que tenga un tratamiento aceptable;
3. para el que sean accesibles las instalaciones de diagnóstico y trata-
miento;
4. que tenga un estadio latente o sintomático precoz y reconocible;
5. cuya exploración o prueba tenga suficiente sensibilidad y especificidad,
es decir, que sea prudente el número de falsos negativos (personas
enfermas que no se detectan) y de falsos positivos (personas que se
diagnostican como enfermas estando sanas).
Las pruebas seNsibles dan pocos falsos Negativos

Las pruebas esPecíficas dan pocos falsos Positivos
6. cuya exploración o prueba sea aceptable para la población;

7. de historia natural conocida, incluyendo la evolución desde la latencia
a la enfermedad franca;
8. para el que exista acuerdo de cómo seguir a los pacientes;
9. cuyo coste de detección precoz (incluyendo la confirmación del diag-
nóstico y el tratamiento de los pacientes) sea económicamente compa-
rable al gasto de la atención médica global;
10. englobado en un proceso continuo y no objeto de un proyecto «pun-
tual».
Consideraciones económicas
Puesto que los recursos son siempre limitados, es importante el análisis
coste-beneficio de cualquier procedimiento de cribaje. El retraso inevitable, a
veces prolongado, entre la detección precoz y la consecución del beneficio
potencial hace difícil los cálculos. No obstante, son imprescindibles, dado el
gran número de personas habitualmente afectadas por un programa de cribaje.
Incluso demostrando que un programa de cribaje es más eficaz que un
método de prevención, su coste puede hacer dudar de la viabilidad. En sanidad
la demanda siempre supera a la oferta, por lo que es fundamental la selección.
La evaluación del cribaje se ve dificultada porque al coste del procedimiento de
detección, hay que añadir costes indirectos como el del lugar del cribaje y el de
la pérdida de tiempo laboral. Los beneficios económicos son, también, difíciles
de evaluar, si bien este problema no es exclusivo de las pruebas de cribaje. La
evaluación económica del beneficio de cualquier intervención sanitaria rara-
mente es sencilla, y lo lejano del posible beneficio del cribaje agrava este
problema.
La idea actual
La mayoría de los sanitarios consideran que el «chequeo anual» es ineficaz,
y los únicos cribajes recomendados actualmente para los adultos sanos en Gran
Bretaña son:
1. citología de cuello uterino;
2. medición de la presión sanguínea;
3. exploraciones dentales regulares.
Las exploraciones dentales dependen de los dentistas, y las otras dos prue-
bas, de médicos, enfermeras o de ambos. La tendencia es incluir estas pruebas
en la práctica médica general, como parte integral de los servicios que ofrece el
médico general a su paciente.
Más del 90% de la población visita a su médico general al menos una vez
cada 5 años. Si se aprovechasen estas visitas para medir la presión arterial y
realizar la citología, el 90% de la población estaría cubierta sin tener que
escribir cartas a la gente o realizar «campañas» de detección precoz. Es lo que
se llama «prevención según oportunidad», que forma parte de una tendencia en
medicina general que pretende hacer uso exhaustivo de las oportunidades que
ofrecen estas visitas al médico («cuidado anticipatorio»).
Para que este método sea eficaz es necesario que el médico general, con la
ayuda de la enfermera: 1) utilice correctamente el tiempo de las visitas, y 2)
tenga un sistema de registro que le permita identificar a los pacientes que no
han venido a visitarle al final de los 5 años; si cumple estas dos condiciones
detectará las enfermedades precozmente y practicará una medicina preventiva
eficaz.
SERVICIOS DE PREVENCIÓN TERCIARIA
La prevención terciaria es algo más que el tratamiento de las complicacio-

nes de la enfermedad; implica:
1. la previsión de las complicaciones habituales, incluyendo los problemas
médicos o sociales que agravan la enfermedad;
2. la organización de los servicios de salud de forma que los pacientes
crónicos reciban cuidados apropiados.
Esta forma de trabajo, útil tanto en la consulta de medicina general como
en el hospital, se denomina «cuidado anticipatorio». Son ejemplos de cuidado
anticipatorio los siguientes:
• Preguntar por su salud a una mujer, que cuida a su marido severamente incapacitado
por la enfermedad de Parkinson, cuando se presenta en la consulta para renovar las
recetas de su esposo.
• Determinar la presión arterial de un hombre que consulta por un dolor de espalda.
• Lograr que una mujer que ha traído a su hijo al centro de salud se haga un frotis
vaginal (el último era de hace más de cinco años).
• Excluir la posibilidad de que una persona con hipertensión arterial tenga además
diabetes.
• Llevar un registro en el que figuren todos los pacientes con hipertensión, lo que
puede revelarnos qué pacientes no acuden a las citas.
• Aconsejar a los hijos adolescentes de alguien que acaba de padecer un ataque
cardíaco.
• Llevar un sistema de registro que permita al médico general detectar cuáles de sus
pacientes octogenarios no ha consultado el año anterior.
SEGUNDA PARTE
Prevención a lo largo
de la vida
5
Prevención en la infancia
En la infancia, y en todas las edades, hay profundas diferencias en la salud

según las distintas clases sociales. Se evidenciaron dichas diferencias en el
Informe del Real Colegio de Médicos Generales llamado «Salud Infantil. Pen-
sando en la prevención» (1970) que demostró que:
1. la tasa de mortalidad infantil en la clase social V (la clase más pobre) es
2,5 veces superior a la de la clase social I;
2. la tasa de mortalidad por accidentes es hasta cinco veces superior en las
clases sociales más pobres que en las más acomodadas;
3. los accidentes de tráfico y en el hogar son más frecuentes en las clases
sociales más pobres.
La relación entre clase social y salud es compleja y todavía no está bien
estudiada, pero parecen tener importancia los siguientes factores:
1. malas condiciones en la vivienda;
2. pobreza;
3. medio ambiente físico desfavorable; por ejemplo, ausencia de espacio
seguro para jugar;
4. menor uso de los servicios sanitarios; por ejemplo, vacunaciones.
Además de estos factores hay otros, culturales y sociales, que tienen también
influencia:
1. la sensación de impotencia derivada del desempleo prolongado;
2. la sensación de inutilidad por el rechazo de los empresarios y la caren-
cia de diversiones y posesiones que se consideran «normales» en la
sociedad; por ejemplo, una vivienda;
3. la sensación de que sólo es importante el aquí y el ahora, derivada de un
estilo de vida, de años, y a veces de generaciones, en el que domina la
inseguridad, pues la vivienda y el empleo pueden perderse sin aviso, y
en el que nunca ha sido posible el ahorro, la cancelación de una
hipoteca ni cualquier plan para el futuro.
51
Estos factores no permiten definir un círculo de deprivación insalvable, sino

que permiten evidenciar la importancia de los factores económicos y sociales en
la promoción de la salud infantil. Por lo tanto, además de las medidas específi-
cas sugeridas en este capítulo, existen medidas preventivas políticas como la
mejora de la vivienda, la educación y la prevención de la pobreza. Dichos
cambios no abolirían de inmediato las diferencias de salud entre los niños de
las distintas clases sociales, pero sin ellos las medidas de prevención específicas
sólo tendrían un efecto limitado, perpetuándose el abismo entre ricos y pobres
respecto a la salud.
ETAPAS EN LA PREVENCIÓN INFANTIL
Las fases de la prevención infantil pueden acomodarse a las diferentes

etapas de la vida del niño. Sin embargo, las medidas preventivas son muy
diversas y no se encadenan de forma simplista. Además su efecto es acumulati-
vo de forma que una medida preventiva puede potenciar a otras; por ejemplo,
el niño sano que ha disfrutado de una buena atención prenatal, será el que más
se beneficie de las medidas preventivas en la infancia.
MEDIDAS ESPECÍFICAS: PRECONCEPCION
La prevención infantil comienza antes de la concepción. Dos medidas son

de particular importancia: la planificación familiar y el consejo genético (Tabla
5.2).
MEDIDAS ESPECÍFICAS: INTRAUTERO
Tras la concepción comienzan a ser relevantes un nuevo grupo de medidas

preventivas, educativas y médicas.
Educación en el embarazo
Educación del público

La preparación para la maternidad y paternidad, respectivamente, comien-
za en la infancia con lecciones que la mujer embarazada y su marido han
aprendido en su propia educación. Se complementa con la educación para la
maternidad y paternidad en las escuelas, aunque esto no es generalizado (los
varones tienen menos posibilidad de recibir este tipo de educación para la
salud). Durante el embarazo, las matronas comunitarias y los visitadores de
PREVENCIÓN EN LA INFANCIA 53
Tabla 5.1
Servicios preventivos antes de la concepción
Servicio Beneficio Obstáculos
Planificación familiar De particular importancia en Utilización escasa del servicio

mujeres muy jóvenes. por parte de la población de
De particular importancia en más alto riesgo.
mujeres cerca de la
menopausia.
Importante en las personas
incapacitadas mentalmente.
Consejo genético De particular importancia en Escasez de personal bien

mujeres mayores (el riesgo de preparado.
síndrome de Down aumenta
con la edad).
Para todos aquellos que han Escasa derivación de los
tenido niños incapacitados o pacientes de riesgo a los
que tienen historia familiar servicios disponibles.
de enfermedades de
transmisión genética.
salud realizan educación para la salud, así como las organizaciones voluntarias
y los libros y revistas editados por entidades comerciales y por el Consejo de
Educación para la Salud. Los objetivos de la educación prenatal son los
siguientes:
• Preparar a los padres para los cambios que introducirá el niño.

• Enseñar los principios básicos de la atención al niño.
• Evitar el miedo al parto.
• Alentar hábitos saludables en el embarazo; por ejemplo, dejar de fumar, realizar
ejercicio y seguir una dieta prudente.
• Facilitar el acceso a clínicas prenatales y complementar la educación proporcionada
en las visitas clínicas.
Educación de los profesionales

Es importante ya que los profesionales deben recibir el tipo de educación
correcto. No solamente deberían saber la forma de realizar prevención con
eficacia, sino que también deberían saber detectar los aspectos emocionales del
embarazo y el derecho que tiene la mujer a ser tratada con comprensión. Los
objetivos de la educación profesional se resumen a continuación:
• Transmitir a los profesionales las habilidades necesarias para detectar anormalidades

en el embarazo.
• Formar a los profesionales acerca de las creencias y actitudes de las mujeres embara-
zadas y de las de sus maridos.
• Alentar el desarrollo de servicios que sean sensibles a las necesidades individuales, así
como eficaces en el objetivo de llegar a toda la población de riesgo.
Servicios preventivos
La atención prenatal regular y precoz es importante. Permite la detección
precoz de enfermedades maternas que pueden perjudicar al feto —especial-
mente eclampsia, hipertensión, diabetes y anemia— y la detección precoz de
enfermedades fetales; se ofrece así a la mujer embarazada y a su marido la
opción de un aborto.
Debido a que la «pauta preventiva» es habitualmente la terminación del
embarazo, este aspecto de la medicina preventiva choca frontalmente con
problemas éticos; por esta razón la educación de la mujer embarazada debería
contemplar no sólo los cambios que ocurren durante el embarazo sino también
las pruebas que se realizan durante el mismo, sus implicaciones y su
significado
(Tabla 5.2).
MEDIDAS ESPECÍFICAS EN EL PARTO
Hay mucha diferencia entre el «parto natural» y la «alta tecnología obstétri-

ca», pero existe continuidad entre ambos procesos. Dos principios preventivos
son de particular importancia en el parto:
1. El grado de supervisión e intervención debería correlacionarse con el
grado de riesgo; algunos fetos tienen mucho más riesgo que otros.
2. La sensibilidad y el respeto hacia los deseos de la mujer embarazada y
de su marido deberían ser máximos e independientes del grado de
intervención —el uso de «alta tecnología» no tiene por qué reducir el
disfrute de la mujer del parto y de su hijo.
Es decir, es necesario una amplia gama de servicios obstétricos, desde el
servicio domiciliario hasta el centro especializado de obstetricia.
Las mujeres embarazadas deberían ser encaminadas a la unidad apropiada

antes de comenzar el parto y ser transferidas de una a otra según las necesida-
des que se vayan presentando durante el mismo.
Tabla 5.2
Pruebas prenatales habituales en el diagnóstico de anomalías congénitas.
Macfarlane, J. A. (1980) Child Health Pocket Consultant.
Grant Mclntyre, London
Momento óptimo para

Alteración Prueba realizar la prueba
Anencefalia y Nivel de alfafetoproteína en 14-18 semanas después de la

espina bífida sangre seguido, si es necesa- concepción.
rio, de amniocentesis*.
Rubéola congénita Anticuerpos en sangre. Si hay contacto o sospecha de
enfermedad, pruebas seriadas
para demostrar la elevación
de los niveles de anticuerpos.
Síndrome de Down Amniocentesis*. 14-18 semanas después de la
(en madres entre concepción.
35-40 años)
Isoinmunización Rh Análisis de sangre. A intervalos regulares duran-
te el embarazo, si hay sos-
pecha.
Enfermedades liga- Amniocentesis*. 14-18 semanas después de la
das al sexo (si hay concepción.
indicación específica)
Sífilis Pruebas rutinarias. En el primer contacto.
Toxoplasmosis Anticuerpos sanguíneos (sólo En el primer contacto y pos-
en áreas endémicas). teriormente, para detectar cam-
bios en el nivel de los anti-
cuerpos.
* La amniocentesis es un procedimiento complicado que puede provocar aborto en aproximadamente el
1 % de los casos; por ello, sólo se realizará ante una indicación específica.
MEDIDAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
En el primer mes de vida
En el primer mes de vida los riesgos son grandes, pero nunca en la vida es
más evidente la relación temporal entre las medidas preventivas previas y los
resultados en la siguiente etapa. Así, si las medidas preventivas en el embarazo
han sido eficaces los riesgos de los primeros días de vida se minimizan, ya que
la causa más importante de muerte e incapacidad es el bajo peso del recién
nacido y sus complicaciones; otras causas frecuentes son las alteraciones congé-
nitas y las infecciones.
En los primeros días de vida, se realiza la detección precoz de dos enferme-

dades importantes: fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito.
La matrona comunitaria es la trabajadora clave en las primeras dos sema-
nas de vida. Sin embargo, a los 14 días traspasa la responsabilidad al visitador
de salud que coordina la prevención en la infancia.
Prevención en la infancia
La prevención en la infancia tiene cuatro aspectos fundamentales, interrela-

cionados como se ilustra en la figura 5.1.
Educación
Es la medida preventiva más importante. Sin su concurso no pueden alcan-
zarse los otros objetivos. Existen dos importantes fuentes de educación: infor-
mal, por ejemplo, de los padres, abuelos, cuñadas, amigos, revistas y libros, y
formal, en la que el elemento más importante es el visitador de salud que educa
tanto en las visitas domiciliarias como en las clínicas de salud para niños.
Fig. 5.1. Diagrama de Venn de las cuatro áreas de prevención.

Nutrición
Con dos objetivos relacionados entre sí respecto a la nutrición: el manteni-
miento de la lactancia natural en el tiempo más largo posible y la prevención
de la obesidad.
Vacunación
El calendario vacunal del primer año de vida se muestra en la tabla 5.3.
Últimamente la proporción de niños vacunados ha descendido, debido, princi-
palmente, al miedo a la vacuna de la tosferina. La reticencia de los padres a
exponer a sus hijos a cualquier riesgo es comprensible y la importancia que se
ha otorgado en la prensa a los riesgos ha conducido al incremento del rechazo
a la vacunación.
Seguimiento
El visitador de salud organiza el seguimiento de estos tres aspectos preventi-
vos y del desarrollo del niño en un programa integrado de visitas al propio
domicilio y a la clínica de salud. Pero, a pesar de todas estas medidas, muchos
niños todavía mueren en la cuna.
Tabla 5.3
Calendario vacunal recomendado en la primera infancia (basado en las recomendaciones
del Ministerio de Salud y Seguridad Social). (Macfarlane, J.A. (1980) Child Health Pocket
Consultant. Grant Mclntyre, Londres)
Edad Vacuna
Vacuna Dosis
3 meses Difteria 0,5 mi de vacuna combinada, vía intramuscular.

Tétanos
Tosferina
Polio 3 gotas vía oral.

Tétanos
Tosferina

Tétanos
Tosferina
12-24 meses Sarampión 0,5 mi de vacuna reconstituida por vía intramuscular o

subcutánea.
El misterio de las muertes en la cuna

Más de la mitad de los niños que mueren entre la primera semana de vida y el
primer año lo hacen inesperadamente en su hogar. La causa de las muertes en la cuna
es desconocida de manera que no hay medidas de prevención específicas. Las principa-
les aproximaciones son la investigación y el apoyo a los padres, muy afligidos con su
dolor y su culpabilidad.
MEDIDAS ESPECÍFICAS EN LA JUVENTUD
La causa más frecuente de muerte en la juventud es el accidente —los

accidentes domésticos, en los niños pequeños, y los accidentes de tráfico, cuya
frecuencia aumenta con los años de los niños y jóvenes—. Las tres causas más
frecuentes de muerte son:
1- 4 años: 1. Accidentes.
2. Anomalías congénitas.
3. Neumonía y enfermedades respiratorias.
5-14 años: 1. Accidentes.
2. Cáncer.
3. Anomalías congénitas.
Prevención de los accidentes
Se aplican los mismos principios de prevención para todos los accidentes.

Primero debe determinarse la causa y después seguir los tres pasos de preven-
ción que se ilustran en la figura 5.2.
Educación de los niños
La educación sobre seguridad vial es responsabilidad de las autoridades de

tráfico y de los consejos municipales y regionales; en estos departamentos
existen funcionarios formados en seguridad vial.
La educación sobre seguridad doméstica es responsabilidad de los visitado-
res de salud y de los funcionarios de salud del medio ambiente.
Educación de los padres
Los padres necesitan conocer los riesgos del medio ambiente que encaran
sus hijos y, también, las dificultades que los niños tienen para aprender sobre
Fig. 5.2. Diagrama de Venn de las áreas de prevención de accidentes en la infancia.
riesgos y peligros. En muchos accidentes, la razón principal es que el padre

o la madre ha esperado demasiado del niño; por ejemplo, esperar de un niño
de 4 años de edad que atraviese solo una calle saturada de coches.
Medidas del medio ambiente
El diseño de viviendas, campos de recreo, carreteras, juguetes e instrumen-

tos caseros incide en la presencia y prevención de accidentes. Algunas veces los
fabricantes hacen cambios por su propia iniciativa. En otras ocasiones, se
necesitan cambios legislativos para asegurar que un producto cumple las regu-
laciones sobre seguridad (véase pág. 21). La ley de Protección del Consumidor,
y medidas similares, aseguran que los fabricantes se interesen por la seguridad
de sus productos.
Vacunaciones
Las defensas se incrementan a lo largo de la niñez y juventud si se cumple el

calendario vacunal recomendado (Tabla 5.4).
Tabla 5.4
Calendario vacunal recomendado en la infancia-adolescencia (basado en las recomendaciones
del Ministerio de Salud y Seguridad Social). (Macfarlane, J.A. (1980) Child Health Pocket
Consultant. Grant Mclntyre, Londres)
Edad Vacuna Dosis
41/2-51/2 años Difteria 0,5 ml de vacuna combinada, vía intramuscular.

Tétanos
10-15 años (sin BCG 0,1 ml, por vía intradérmica (sólo niños tuberculin
aceptación uniforme) negativos). Multidosis como alternativa.
11-13 años Rubéola 0.5 ml de vacuna reconstituida exclusivamente vía

(sólo niñas) subcutánea. (Debería administrarse a todas las niñas,
hayan tenido o no la rubéola.)
15-18 años Tétanos 0,5 ml de vacuna, vía intramuscular.

El servicio de salud escolar
El servicio de salud escolar fue introducido en 1907 (véase pág. 7). Al

principio su trabajo se orientaba a la detección y tratamiento de enfermedades
físicas. La postura ha cambiado y los médicos y enfermeras escolares están
actualmente involucrados en cuatro áreas de trabajo:
1. Vacunación.
2. Reconocimiento preventivo al comienzo de la escolarización.
3. Niños con problemas de comportamiento y emocionales; trabajando en
colaboración con los asistentes sociales y educadores sociales, dedica-
dos principalmente a los niños que se ausentan con mucha frecuencia de
las clases, y con colegas de los servicios de psiquiatría y prevención
infantil.
4. Niños minusválidos, incorporados en forma creciente a las escuelas
ordinarias.
Este es un servicio de salud de vital importancia, ya que prepara a los niños

para la siguiente etapa de su vida: la adolescencia.
A pesar del desarrollo de todos estos servicios, muchos niños sufren todavía
en su casa malos tratos por parte de sus padres.
El misterio de los malos tratos a los niños
Los malos tratos no tienen causa definida.

Se han identificado distintas variables que contribuyen a los mismos, pero no son lo
suficientemente específicas como para poner en marcha un programa de prevención.
Sin embargo, debe hacerse hincapié en la aproximación preventiva: detección precoz de
los niños con riesgo, seguimiento de los mismos y cooperación entre todos los organis-
mos implicados.
6
Prevención en la adolescencia
Los problemas de salud de los adolescentes reciben muy escasa atención ya

que sus tasas de mortalidad son bajas y los jóvenes adolescentes hacen uso
escaso de los servicios sanitarios.
EL PATRÓN DE SALUD
Mortalidad en la adolescencia
En el Reino Unido las causas más frecuentes de muerte son los accidentes
de tráfico y el cáncer. Los cánceres en la adolescencia no son prevenibles, pero
sí lo son los accidentes de tráfico. En la tabla 6.1 se recogen los tres tipos de
accidentes de tráfico de los adolescentes y las medidas para prevenir cada uno
de ellos. La escasa eficacia de estas medidas sólo puede comprenderse cuando
se tienen en cuenta las creencias y actitudes de los adolescentes, tema de otra
sección de este capítulo.
Prevención de la violencia y del homicidio

En algunas ciudades estadounidenses el homicidio es la causa más frecuente
de muerte en varones jóvenes, y en muchos países la violencia es una causa
común de ingreso hospitalario. Se trata de un problema social que, por sus
consecuencias, es incluido en el informe anual estadounidense en su sección
sobre prevención de los principales problemas de salud. Dado el origen social
de la violencia las medidas de prevención no son sencillas y es difícil reducir la
prevalencia, por ejemplo, de los grupos violentos en el fútbol o de la incidencia
de homicidios. Existen dos medidas de posible utilidad. Una es la prevención
del consumo de alcohol en los partidos de fútbol, ya que gran parte de la
violencia depende de las bebidas alcohólicas. La otra es la modificación de la
legislación sobre armas de fuego para hacer más difícil su posesión y su
63
Tabla 6.1
Tipos de accidentes de tráfico en la adolescencia y medidas para prevenirlos
Tipo de accidente Medidas de prevención
Bicicleta
En los adolescentes más jóvenes. Sólo en Separación de las bicicletas mediante ca-
algunos casos raros se deben a fallos me- rriles de uso exclusivo.
cánicos, aunque muchas bicicletas están Formación de los ciclistas.
en un estado lamentable. Lo más fre-
cuente es que sean producidos por erro-
res del ciclista, sobre todo cuando va a
girar a la derecha, o de los conductores
de otros vehículos.
Motocicleta
En los usuarios inexpertos y en los que Aumento de la dificultad para la obten-
utilizan las motocicletas más potentes. A ción del permiso de motociclistas.
destacar que en muchos accidentes el Mejora de la formación del motociclista.
motociclista no tiene la culpa. Restricción del uso de motocicletas po-
tentes a los adolescentes más jóvenes.
Obligatoriedad del uso del casco.
Coche
En los adolescentes de mayor edad. Medidas generales para evitar el consu-
Relacionados con el alcohol. mo de alcohol en los conductores.
Medidas de educación específicas para
adolescentes, con el objetivo de persua-
dirles de que es socialmente inaceptable
animar a beber al que va a conducir.
distribución (esta medida sería más importante en países liberales al respecto,

como Estados Unidos).
Tales medidas son simples de enunciar pero difíciles de realizar ya que
afectan a áreas consideradas por algunas personas como inviolables; concreta-
mente, el derecho a consumir alcohol en un partido de fútbol en Gran Bretaña
o a llevar un arma de fuego en los Estados Unidos.
Invalidez en la adolescencia
El objetivo principal de la prevención de la invalidez es la evitación de los

accidentes de tráfico, que provocan a veces invalideces permanentes; por ejem-
PREVENCIÓN EN LA ADOLESCENCIA 65
pío, paraplejia o lesión cerebral. Otras causas comunes de invalidez en la

adolescencia son las enfermedades perinatales; por ejemplo, espina bífida o
parálisis cerebral.
Uso de los servicios hospitalarios
Las estadísticas oficiales dificultan frecuentemente el estudio de la utiliza-

ción de los servicios de salud por los adolescentes ya que los datos se encuen-
tran dispersos en grupos de edad inapropiados (de 5-14 años y de 15-34 años).
Sin embargo, reagrupando adecuadamente las estadísticas se pueden identificar
problemas prevenibles. Dichos problemas, y las medidas para su prevención, se
enuncian en la tabla 6.2.
Cualquier programa de prevención, dependa fundamentalmente de la legis-
lación, de la educación o de una mezcla de ambas debe tener en cuenta las
actitudes y creencias de los adolescentes.
ACTITUDES Y CREENCIAS SOBRE LA SALUD
Nos ceñiremos a aquellas actitudes y creencias que tienen una repercusión

directa sobre la prevención.
Creencias sobre la salud
En el capítulo 4 se consideraron cuatro aspectos de las creencias acerca de

la salud: creencias sobre la gravedad, la susceptibilidad, el beneficio esperable
de las acciones preventivas y los costes de dichas acciones; analizaremos a
continuación con mayor detalle estas creencias.
Creencias sobre la gravedad

Los adolescentes, que desconocen frecuentemente las consecuencias de una
enfermedad importante, no pueden estar preocupados cuando se habla de
«accidentes» o «enfermedades graves». Para ellos el resultado de un accidente
es un brazo roto que hay que escayolar (y que convierte al chico en el centro de
atracción). Las enfermedades y los accidentes son vistos más como situaciones
gratificantes, con un extra de atenciones y amabilidad y con un período de
ausencia del colegio como recompensa, que como situaciones que hay que
evitar.
Creencias sobre la susceptibilidad

Muchos adolescentes se perciben a sí mismos como invulnerables: en parte
porque sólo tienen indicios de lo que es la muerte y en parte porque el
Tabla 6.2
Problemas prevenibles en la adolescencia
Tipos de problema Medidas de prevención
Traumatismos
Predominan dos tipos de lesiones: Prevención de los accidentes de tráfico.
1. Lesiones menores en la cabeza, res-
ponsables de gran número de ingre-
sos de corta duración. Se producen en
los deportes, peleas y accidentes de
tráfico.
2. Lesiones graves, producidas en acci-
dentes de tráfico; por ejemplo, fractu-
ra de diáfisis del fémur. Son menos
frecuentes que las lesiones anteriores,
pero requieren un mayor período de
hospitalización.
Embarazo
Puede acabar en: La prevención del embarazo es difícil.
1. Aborto, en una unidad de día. La educación puede no ser efectiva y en
2. Parto, que requiere hospitalización. el caso de menores de 16 años hay as-
pectos éticos y políticos que debatir,
pues son muchas las personas convenci-
das de que la educación sexual promo-
ciona y alienta la promiscuidad, aunque
no hay evidencia de este efecto perjudi-
cial.
Tampoco hay evidencia que pruebe que
la ignorancia es la causa principal del
embarazo en la adolescencia. Muchas
chicas embarazadas conocían bien las
«cosas de la vida».
Las clínicas de planificación familiar con
equipos instruidos, sensibles y accesibles
desempeñan un papel muy importante
en la prevención de los embarazos en las
adolescentes.
Sobredosis
Aunque es imposible clasificar todos los Es difícil, debido a que el intento de sui-
intentos de suicidio en autodestructivos cidio es el resultado de influencias cultu-
o en manipulativos, los de adolescentes rales y sociales; no obstante, la existen-
tienden a estar motivados por el deseo cia de servicios que aconsejen a los ado-
de influir en otras personas; por ejemplo, lescentes con problemas puede ayudarles
para lograr comprensión o hacerles sen- a resolver las crisis sin utilizar una so-
tir culpables. bredosis.
adolescente suele estar inseguro de su identidad y posición social y sólo puede

enfrentarse al mundo presentando una cara de seguridad en sí mismo.
Creencias sobre los beneficios

Cuando se pide a los adolescentes que cambien su conducta hay que tener
en cuenta que normalmente no creen en la efectividad del cambio. Por ejemplo,
pueden creer que los cigarrillos no son perjudiciales porque conocen ancianos
que han fumado durante años; o pueden no creer en el beneficio del aprendizaje
del uso de la motocicleta porque no conocen a nadie que haya muerto en
accidente de tráfico, o porque ninguno de sus amigos ha realizado dicho
aprendizaje.
Creencias sobre los costes de la acción preventiva

El adolescente percibe los costes de las medidas preventivas como prohibiti-
vamente elevados; por ejemplo, un chico de 14 años puede creer que si rechaza
el ofrecimiento que se le hace de un cigarrillo será vilipendiado y expulsado de
su grupo, o una chica de 15 años puede creer que su novio no la querrá si
rechaza mantener contactos sexuales con él. Los adolescentes casi siempre
sobrestiman los costes sociales de rechazar o aceptar algo y ésta es una creencia
muy difícil de cambiar.
Actitudes sobre la salud (Tabla 6.3)
Actitudes hacia el curso de la vida

Para un adolescente de 15 años las recompensas de la prevención, especial-
mente la supervivencia, son poco atractivas. Pocos jóvenes tienen expectativas
de vivir hasta la edad madura o la ancianidad (para algunos la edad de 24 años
es la de la «ancianidad»), por lo que la muerte no les asusta. Para estos jóvenes
es poco atractivo el aceptar los cambios que sugieren los educadores.
Actitudes hacia el futuro

Algunos jóvenes tienen una visión clara del futuro y modifican sus conduc-
tas para conseguir un éxito a largo plazo (por ejemplo, estudiar todas las
noches y los fines de semana para conseguir un puesto en la Facultad de
Medicina), pero la mayoría viven en el presente. La promesa de salud en el
futuro a jóvenes desempleados, y sin esperanza de empleo, es muy poco atrac-
tiva.
Actitudes hacia la autoridad

La educación para la salud se percibe con frecuencia como algo que emana
de la «autoridad», y parte de una sana adolescencia es la oposición a la misma,
Tabla 6.3
Creencias sobre la salud en la adolescencia
Creencias y actitudes;
Consecuencias en la educación
obstáculos para la prevención
Curso de la vida No referirse a la prevención de la muer-

te: es un argumento inútil con los ado-
lescentes.
Concentrarse en la prevención de la in-
validez más que en la prevención de la
muerte; algunos jóvenes son sensibles al
hecho de que los accidentes de motoci-
cleta causen parapléjicos y no sólo
muertos.
El futuro Focalizarse en los beneficios a corto pla-

zo que se derivan de hacer ejercicio o
dejar de fumar; por ejemplo, debe poner-
se el énfasis en el bienestar que el indivi-
duo sentirá y no en la reducción del ries-
go.
La autoridad
En la adolescencia se desafía la autori- Evitar una aproximación autoritaria, de
dad estableciendo dialécticamente los forma que los jóvenes deberían debatir
chicos sus propios valores y actitudes en los asuntos entre ellos.
contra de padres, profesores y educado- Necesitan información en que basar sus
res para la salud. Los adolescentes pue- argumentos y pueden estimularse, e in-
den oponerse, o ignorar, las recomenda- cluso provocar la discusión, pero se re-
ciones sanitarias («no empieces a fu- sistirán a los intentos de imponer valo-
mar») simplemente porque ofrecen la res o de influir en sus actitudes.
oportunidad de rechazar los intentos de
la autoridad de influir en sus creencias y
actitudes
Comportamiento adulto
Paradójicamente, el adolescente que se Se presentará a los adolescentes una
opone a las actitudes y valores de los imagen alternativa del adulto, por ejem-
adultos puede sentirse atraído por el plo, mediante la identificación con adul-
«comportamiento adulto», o lo que él tos atractivos que no fuman o no beben
considera que es el comportamiento del excesivamente. Los adolescentes debe-
adulto maduro: fumar, beber y mantener rían ser instruidos acerca de las técnicas
relaciones sexuales. Esta conducta, de publicitarias demostrándoles cómo se les
«adultos», permite rechazar, además, influye en su comportamiento, por ejem-
por autoritario, los intentos de los adul- plo, mediante el patrocinio de un depor-
tos para disuadirles de fumar, beber y te por parte de una compañía de cigarri-
mantener relaciones sexuales. llos.
Comportamiento de los compañeros

La adolescencia es época de incertidum- La educación del individuo tiene que ser
bre existencial en la que se pasa del niño complementada por la educación del
que comparte los valores y actitudes de grupo.
sus padres hasta el adulto que tiene su La educación para la salud debería de-
propio conjunto de valores y actitudes; mostrar al adolescente las presiones so-
por ello se necesita el apoyo de los com- ciales con las que tiene que convivir; no
pañeros. Las conductas de los demás sólo la presión impuesta por los publici-
miembros del grupo son, pues, muy in- tarios, sino también por sus amigos.
fluyentes en el individuo. Si todos fu- En algunas escuelas, particularmente en
man, se puede fumar simplemente por los EE UU, a los jóvenes se les dan ins-
no ser diferente. trucciones específicas de cómo resistirse
a la presión social.
Riesgos y peligros
Para el típico educador de salud, médi- Las advertencias sobre los riesgos debe-
co, enfermera o profesor, con una casa, y rían darse en un tono neutro, evitando
responsabilidades familiares, los riesgos cargar demasiado el énfasis sobre los
y los peligros deben evitarse. «riesgos» o los «peligros»; por ejemplo,
Los adolescentes pueden tener un punto en vez de tratar de conseguir motociclis-
de vista diferente, particularmente aque- tas que sean conductores «seguros», de-
llos que no viven el estímulo de los exá- berían fomentarse los conductores «bue-
menes o de los deportes, de forma que nos».
lleguen, incluso, a buscar activamente el La seguridad tiene una imagen aburrida,
riesgo y el peligro. por lo que cualquier anuncio sobre una
conducción más segura puede ser recha-
zado, mientras que el mismo anuncio so-
bre una conducción «mejor» o «más há-
bil» puede ser aceptado.
por lo que los mensajes de educación para la salud pueden ser rechazados sin
más.
Actitudes hacia el comportamiento de los adultos

La actitud de los jóvenes hacia el comportamiento de los adultos es aparen-
temente inconsecuente ya que adoptan ciertos tipos de conducta —fumar
cigarrillos, consumir alcohol—, mientras que rechazan otros, por ejemplo utili-
zar cuidadosamente la carretera. Sin embargo, la actitud juvenil es consecuente
pues adoptan el comportamiento del tipo de adulto al que les gustaría parecer-
se: la imagen del adulto sofisticado y seguro de sí mismo que muchos adoles-
centes asocian con el hábito de fumar, el consumo de alcohol y la promiscui-
dad.
Actitudes hacia el riesgo

Muchos médicos y profesores consideran evidente la necesidad de soslayar
los riesgos, siempre que fuera posible. Pero para muchos jóvenes los riesgos no
son aterradores; al contrario, pueden ser atractivos en parte porque la autori-
dad declara que la evitación de los riesgos es un «buen comportamiento» y en
parte por el estímulo que conllevan. No debería subestimarse el disfrute de los
estímulos excitantes en la adolescencia. Los jóvenes disfrutan de la excitación y
es inútil repetirles las palabras «no lo hagas». Los jóvenes necesitan estímulos,
excitación y desafíos y si la vida no ofrece empleo ni un ambiente estimulante es
impensable que vayan a ser eficaces los mensajes preventivos.
7
Prevención en el adulto
POSIBILIDADES DE PREVENCIÓN
Causas de mortalidad
En el Reino Unido, como en todos los países desarrollados, las causas

frecuentes de muerte en el adulto son pocas, en número. La gran mayoría de las
defunciones se deben a enfermemdades circulatorias, incluyendo ictus e infartos
de miocardio, cánceres, enfermedades respiratorias y accidentes. Los accidentes,
particularmente los accidentes de tráfico, son más frecuentes en los primeros
años de la vida adulta y conforme decrece el número de muertes por accidente
se incrementa el número de fallecimientos por las otras tres causas (Fig. 7.1).
Causas de incapacidad y minusvalía
Artritis reumatoide.
Enfermedad isquémica cardíaca.
Bronquitis crónica.
Ictus (accidente cerebrovascular agudo).
Esclerosis múltiple.
Accidentes.
Problemas emocionales, ansiedad y depresión.
Alcoholismo.
Las posibilidades de prevención, tanto de la muerte prematura como de la
incapacidad, son considerables si se expresan las tasas de mortalidad de la
población entre 25 y 64 años del Reino Unido como el porcentaje de las
menores tasas de mortalidad correspondientes en Suecia, EE UU, Canadá y el
Reino Unido (Fig. 7.2), lo que nos permite calcular la proporción de la mortali-
dad prevenible.
La mortalidad en este grupo de edad en el Reino Unido es, de media, un
50% superior a la mortalidad más baja observada que, por supuesto, no es la
71
Fig. 7.1. Causas de muerte en hombres y mujeres en el año 1980. Fuente: Oficina de Inspección
y Censo de la Población, Departamento del Registro General (Escocia) y Departamento del
Registro General (Irlanda del Norte).
Fig. 7.2. Oportunidades de mejorar la salud. Mortalidad en el Reino Unido expresada como
el porcentaje de la menor tasa de mortalidad en los EE UU, Suecia, Canadá y el Reino Unido.
tasa de mortalidad más baja posible. Por añadidura, seis de las ocho principa-
les causas de incapacidad son, en parte, prevenibles, con algunos factores de
riesgo bien identificados.
Factores de riesgo en el adulto

1. Tabaquismo.
2. Obesidad.
PREVENCIÓN EN EL ADULTO 73
3. Abuso de drogas, incluyendo el de fármacos prescritos.

4. Sedentarismo.
5. Peligrosidad en las carreteras y en el trabajo.
6. Desempleo, divorcio y otros eventos cotidianos que producen tensiones.
MÉTODOS DE PREVENCIÓN
Las medidas preventivas específicas que deberían adoptarse para reducir el

riesgo de enfermedad, en la población comprendida entre los 25 y los 64 años,
pueden encuadrarse en dos grupos: educación para la salud y servicios de
prevención.
La población de este grupo necesita que se le ofrezca la oportunidad de

pensar acerca de los riesgos que corre y de los métodos para reducirlos. Esto no
significa neurotizar sobre salud y estilo de vida, sino dar la oportunidad de
pensar y discutir las elecciones. Desafortunadamente son un grupo de difícil
acceso ya que no son como los jóvenes que asisten regularmente a las aulas y
hay pocas oportunidades de llegar hasta ellos. Muchos asisten a las clases de
educación sanitaria para adultos, por ejemplo «Cuídese usted mismo» (grupos
subvencionados por el Consejo de Educación para la Salud), pero los que
siguen las clases son un grupo autoseleccionado. Aunque algunos departamen-
tos de salud laboral realizan anuncios sobre la prevención, la educación para la
salud se realiza fundamentalmente a través de:
1. La consulta del médico general o del visitador de salud (véase pág. 37).
2. Los periódicos, radio y televisión.
Sin embargo, es difícil proporcionar mucha información o mantener un
intercambio prolongado utilizando cualquiera de estas vías, por lo que el medio
más importante, a largo plazo, de suministrar información para la salud a los
adultos es formar adecuadamente a los niños, para que lleguen a ser adultos
informados. Los adultos de hoy saben pocas cosas sobre la salud, pero los
adultos del mañana estarán mucho mejor formados. En el momento actual, la
educación para la salud individual, en la consulta, es la que tiene mayor
influencia, aunque es difícil discutir aspectos de la salud con alguien que
solamente tiene una vaga idea de dónde está el corazón, o de qué queremos
decir con el término obesidad dietética. Evidentemente, el médico y la enferme-
ra tienen que adaptarse al nivel del paciente, pero muchas personas ignoran
tanto que es difícil un intercambio útil sobre educación para la salud en el
tiempo dedicado a una consulta.
Servicios de prevención personal
La «revisión de salud anual» (detección preventiva múltiple) fue considera-

da como el mejor método de prevenir enfermedades en este grupo de edad. Se
ha demostrado, sin embargo, que no es un método efectivo desplazándose el
interés hacia el desarrollo de programas de detección y tratamiento específico.
Los servicios preventivos que deberían ofrecerse a este grupo de edad son:
1. Servicios de planificación familiar.
2. Citología cervical.
3. Medición regular de la presión sanguínea.
4. Revacunaciones regulares del tétanos.
5. Inspección dentaria regular.
Además, los adultos necesitan hablar de su salud; esto puede realizarse
cuando consultan con su médico general por cualquier síntoma o problema.
PROBLEMAS DE LAS MUJERES
Aunque las tasas de mortalidad de las mujeres están por debajo de la de los
hombres a todas las edades, existe un interés creciente por los servicios de
prevención dirigidos a las mujeres ya que:
1. Las incapacidades y las minusvalías son más frecuentes entre las muje-
res.
2. Se abordan más eficazmente de forma preventiva ciertos problemas de
salud de las mujeres; por ejemplo, a las mujeres se les prescriben medi-
camentos psicotropos dos veces más que a los hombres, no porque
desarrollen psicosis con más frecuencia, sino por factores sociales que
influyen en la demanda y en el seguimiento de problemas de origen
social.
3. Algunas enfermedades femeninas frecuentes son susceptibles de preven-
ción, particularmente el cáncer de cuello uterino.
4. Habitualmente las mujeres están más interesadas en la contracepción
que los hombres y por ello los servicios de contracepción se orientan
hacia ellas.
5. Los niños dependen más de las mujeres que de los hombres, especial-
mente en las familias uniparentales en las que la mujer, tras el divorcio,
se hace cargo de los hijos.
6. Las mujeres suelen tener un nivel económico menor que los hombres.
7. Está cambiando el estilo de vida de las mujeres, con repercusión negati-
va sobre su salud; por ejemplo está aumentando la prevalencia del
tabaquismo.
8. Hay un aumento progresivo del número de mujeres entre los médicos
generales.
PREVENCIÓN EN EL ADULTO 75
Por todo ello existe un enorme interés en el desarrollo de programas

educativos y preventivos para la mujer; por ejemplo:
i) Clínicas para «mujeres sanas» organizadas por visitadores de
salud y médicos generales,
ii) Grupos de mujeres organizadas alrededor de un problema,
como la obesidad o la gimnasia o con una visión global de los
problemas femeninos,
iii) Servicios ofrecidos por las empresas, por ejemplo Marks y
Spencer*, que dan empleo a un gran numero de mujeres.
* N. del T.: Grandes almacenes, muy populares en el Reino Unido.

8
Los problemas de la ancianidad
Los objetivos de la prevención en los ancianos se relacionan más con la

calidad de la vida que con su prolongación. Los principales objetivos son:
1. Prevenir la pérdida innecesaria de la capacidad funcional.
2. Prevenir el deterioro en la calidad de vida por problemas sociales o
síntomas tales como dolor o depresión.
3. Prevenir la pérdida del entorno familiar.
4. Mantener a las personas en sus propias casas tanto tiempo como sea
posible.
Algunos problemas de la ancianidad no pueden prevenirse porque se rela-
cionan con el proceso del envejecimiento; otros sí pueden prevenirse, ya que se
deben a los tres procesos que causan problemas en la senectud: la enfermedad,
la pérdida de la aptitud física y las dificultades sociales. Así pues, hay un
espectro considerable para la prevención en la edad provecta. Los octogenarios
que mantienen una salud razonablemente buena, que han sido lo suficiente-
mente afortunados como para no adquirir una enfermedad incapacitante y que
tienen una buena pensión, son capaces de pasear en bicicleta, dedicarse a la
jardinería o a los viajes y disfrutar de la vida. El proceso de envejecimiento por
sí mismo no produce incapacidad significativa hasta una edad muy avanzada.
PREVENCIÓN ANTES DE LA SENECTUD
La prevención de los problemas de la ancianidad, para ser efectiva, debe

empezar antes de la senectud. Determinadas enfermedades de la infancia dejan
secuelas que afectan a la salud en la ancianidad (Tabla 8.1) y, por lo tanto, la
prevención de los problemas infantiles influirá, muchas décadas más tarde, en la
salud de la población senecta.
De manera similar, la salud y el estilo de vida de un individuo en la
madurez influye en su salud en la ancianidad. Por ejemplo, la prevalencia del
77
Tabla 8.1
Enfermedades infantiles con secuelas a largo plazo
Enfermedad Secuelas a largo plazo
Poliomielitis Parálisis de grupos musculares.

Tuberculosis Deterioro de la función pulmonar y articular.
Raquitismo Deformidades pélvicas que producen dificulta-
des obstétricas y terminan en incontinencia de
esfuerzo.
Fiebre reumática Fallo cardíaco.
Sarampión asociado con Las complicaciones que pueden desarrollarse en
malnutrición (cuando no había estas circunstancias provocan un deterioro de
antibióticos) la función pulmonar y de las articulaciones.
tabaquismo, obesidad e inactividad en una población entre los 30 y los 50 años

de edad influirá en el número y la salud de dicha cohorte cuando tengan entre
70 y 90 años.
PREVENCIÓN EN LA ANCIANIDAD
Hay un ámbito para la prevención en la ancianidad porque no todos los

problemas de los ancianos se deben al proceso de envejecimiento. Una buena
parte se deben a los procesos mencionados anteriormente: enfermedades, pérdi-
da de la aptitud física y dificultades sociales.
Prevención de las enfermedades en la senectud
Algunas enfermedades pueden ser prevenidas, incluso, después de los 65

años. Así, la enfermedad más comúnmente prevenible en la ancianidad es la
iatrogénica, originada, en parte, por la administración de fármacos inadecuados
y, en parte, por una comunicación y un seguimiento inapropiado. Se ha sugeri-
do la prevalencia de la demencia en la senectud como la causa de los errores
que los ancianos cometen con su medicación, pero la mayor responsabilidad no
recae en los propios ancianos sino en los profesionales sanitarios.
LOS PROBLEMAS DE LA ANCIANIDAD 79
Prevención de la pérdida de la aptitud física
La mayoría de las personas pierden capacidad física desde los 20 años,

aproximadamente. En parte por el proceso de envejecimiento que disminuye el
máximo nivel de capacidad, pero también se debe a la pérdida de la aptitud
física. Habitualmente se ensancha con los años la brecha entre la aptitud física
en la práctica y el mejor nivel posible en el estado de salud (Fig. 8.1).
El ritmo al que las personas pierden aptitud se incrementa con la edad y el
ritmo al que puede recuperarse decrece con la misma, pero la razón principal
por la que las personas pierden la aptitud física conforme envejecen es social.
Hay una pérdida progresiva de la actividad física diaria conforme envejecemos,
por el estilo de vida que la mayor parte de nosotros adoptamos en la vida
adulta. Las cuatro características de la aptitud física —fuerza, resistencia, flexi-
bilidad y destreza— se pierden, pero todas pueden recuperarse en la edad senil.
El ritmo al que pueden recuperarse es más lento conforme aumenta la edad del
individuo, pero no hay límite superior de edad para conseguirlo y, en general,
Fig. 8.1. Cambios en la aptitud física con la edad: tasa de disminución debida exclusivamente
al envejecimiento si no se pierde la aptitud (----); tasa real de declinación (——) (Gray, J.A.M.
(1982) Brit. medi. J., 285, 545-547).
las personas mayores pueden mejorar más su nivel de aptitud mediante el

entrenamiento que los jóvenes, ya que la brecha entre la aptitud real y la ideal
es mayor en los ancianos (por el efecto acumulativo de la inactividad).
Las enfermedades incapacitantes son la otra causa fundamental de pérdida
de la aptitud física. Dichas enfermedades reducen la actividad física que puede
desarrollar el paciente, de forma que se produce un círculo vicioso. Las ocupa-
ciones placenteras son, obviamente, importantes en la prevención de esta pérdi-
da de la aptitud física pero también son de gran importancia —especialmente
para los ancianos que no pueden salir de casa— las tareas simples de cuidarse y
cuidar las vivienda. Con frecuencia los amigos y familiares tratan de «ayudar» a
los ancianos evitándoles la mayor parte de las actividades que podrían mante-
nerles sanos. Las personas mayores tienen derecho a exponerse a riesgos y a
luchar, y el anciano que continúa cuidándose está salvaguardando su aptitud y
su salud, aunque se piense que es un esfuerzo pequeño y con riesgo.
Prevención de las dificultades sociales
Ciertos problemas sociales son más comunes entre la población senil, como
las dificultades de vivienda, pobreza y aislamiento. Los ancianos incapacitados,
dementes o con problemas de comunicación tienen, evidentemente, dificultades
para reivindicar la seguridad social y el mantenimiento de su vivienda. Pero el
origen básico de las dificultades sociales de los ancianos es su bajo nivel
económico que refleja las actitudes de la sociedad hacia los ancianos, y su
debilidad política, pues están insuficientemente organizados para ejercer pre-
sión política.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria es la forma más efectiva de trabajar y la más difícil
y cara. La educación de los ancianos antes y después de la jubilación y a lo
largo de su vida, y la de las personas que les ayudan, es sin duda muy
importante, pero la educación por sí misma no será el remedio efectivo en la
prevención de los problemas que afrontan los ancianos. Las pensiones adecua-
das, las casas bien diseñadas y un buen sistema de transporte público son
medidas tan importantes como la educación, aunque son mucho más caras que
un programa educacional; por ello no es sorprendente el que esta última sea el
núcleo central de cualquier programa de prevención primaria.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Muchas de las discusiones sobre detección precoz en los ancianos se deben
a la dificultad en la distinción entre ésta —la detección de una enfermedad en
su fase asintomática y el diagnóstico en pacientes— la detección de problemas
LOS PROBLEMAS DE LA ANCIANIDAD 81
que ya estaban molestando al anciano pero que no se habían detectado previa-

mente. Se ha sugerido que hay muchas pruebas complementarias que son
efectivas en la detección de enfermedades asintomáticas en la vejez. Van desde
la medida de la presión arterial a la de la presión intraocular, pero muchas de
estas pruebas se han mostrado ineficaces para conseguir cualquiera de los
objetivos listados al comienzo de este capítulo. Por otro lado, el diagnóstico en
pacientes mejora la calidad de vida de muchos ancianos porque: i) permite
detectar y resolver problemas que el anciano ya padecía pero que no habían
llegado a los servicios de salud o sociales y ii) porque muchos ancianos reco-
bran la confianza y el estímulo cuando alguien se interesa por ellos.
Por estas razones, puede defenderse el que los ancianos mayores de 75 años
deberían contactar anualmente con los servicios sociales o de salud. Lo que no
supondría una tarea pesada, ya que la mayoría de los ancianos consultan al
menos una vez al año, exceptuando una minoría por identificar y visitar para
comprobar si se ha desarrollado algún problema nuevo desde el último con-
tacto.
PREVENCIÓN TERCIARIA
El proceso de envejecimiento reduce la capacidad para responder a los

cambios de forma rápida y apropiada, y la capacidad de reparación y recupera-
ción. Por lo tanto, la enfermedad afecta más a los ancianos y el tratamiento
activo y efectivo de las enfermedades agudas y crónicas es de vital importancia
para: i) la profilaxis del deterioro físico y ii) la consecución de los cuatro
objetivos de la atención sanitaria en la vejez.
TERCERA PARTE
Factores de riesgo
habituales
9
El ejercicio en la prevención
Hay pocos datos disponibles sobre los niveles de actividad de las personas
entre 40 y 80 años de edad, pero no hay duda de que la población es general-
mente menos activa de lo que fue en otros tiempos. Las razones son obvias: se
ha incrementado el parque de automóviles y ha descendido el gasto de energía
requerido en el puesto de trabajo y en el hogar. En la actualidad hay un
incremento de los niveles de actividad por el aumento de diversiones activas,
especialmente pasear en bicicleta, caminar, correr, hacer gimnasia, etc. Esta
tendencia es beneficiosa porque hay evidencias crecientes de que el ejercicio
puede prevenir enfermedades y promocionar la salud.
EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA
El ejercicio físico regular desempeña un papel importante en la prevención

de tres enfermedades muy extendidas: isquemia cardíaca, osteoporosis y obesi-
dad.
Isquemia cardíaca
Son desconocidos los mecanismos a través de los cuales el ejercicio previene

la isquemia cardíaca; sin embargo hay cuatro hipótesis que gozan de populari-
dad:
1. El aumento de la actividad física provoca la disminución del nivel de
triglicéridos en sangre, así como la del colesterol unido a lipoproteínas
de muy baja densidad y del colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad, mientras que, quizá lo más relevante, incrementa las concen-
traciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Dichas
modificaciones en el perfil lipídico sanguíneo se asocian con un menor
riesgo de isquemia cardíaca.
85
2. Las condiciones físicas provocan un incremento de la fibrinolisis induci-

da por oclusión venosa y modifican la adhesividad plaquetaria y la
formación de trombos. El ejercicio puede estar favorablemente implica-
do en la neutralización de la fisiopatología de los procesos ateroescleró-
ticos.
3. El ejercicio adecuado para mejorar la aptitud física tiene muchos efectos
beneficiosos: incrementa la captación máxima de oxígeno, disminuye la
frecuencia cardíaca (Fig. 9.1), disminuye la presión arterial, disminuye la
actividad ectópica ventricular e incrementa el volumen minuto cardíaco
máximo y la capacidad de trabajo físico.
4. El ejercicio incrementa la sensibilidad a la insulina y puede ser efectivo
contra los estados de resistencia periférica a la misma (obesidad y dia-
betes de la madurez, ambas factores de riesgo en la isquemia cardíaca).
(Thomas, G.S., Lee, P.R., Franks, P. & Paffenberger, R.S. (1981) Exercise
and Health, pp. 40, 41. Oelgeschlager, Gunn and Hain.)
Fig. 9.1. Relación entre el ejercicio, la frecuencia cardíaca y la aptitud física.
Las personas con un nivel alto de ejercicio físico en su trabajo tienen un

riesgo de padecer una isquemia cardíaca inversamente proporcional al gasto de
energía (Fig. 9.2). Entre los que tienen un trabajo sedentario el riesgo está
inversamente relacionado con la cantidad de energía gastada en actividades
lúdicas. Un estudio sobre los graduados de Harvard demostró que la participa-
ción en deportes de esfuerzo ofrecía una protección contra la isquemia cardíaca
(Fig. 9.3). Otro estudio sobre la población sedentaria, en funcionarios civiles
británicos, demostró también que el ejercicio físico intenso era necesario para la
EL EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN 87
Fig. 9.2. Análisis de regresión del riesgo relativo de un ataque cardíaco con el incremento de la
actividad física en el trabajo. El riesgo de un ataque cardíaco mortal se reduce progresivamente
hasta el 50% al duplicarse la energía gastada en el puesto de trabajo. (Thomas, G. S., y col.
(1981), Exercise and Health. Oelgeschlager, Gunn and Hain.)
Fig. 9.3. Análisis de regresión del riesgo relativo de sufrir el primer ataque cardíaco en los
estudiantes de Harvard durante un período de seguimiento de seis a diez años. Se observa una
reducción del riesgo de padecer un ataque cardíaco con el incremento del gasto de energía pero,
además, en cualquier nivel de gasto que se escoja el riesgo es bastante menor en los sujetos que
practicaron deportes vigorosos. (Thomas, G. S., y col. (1981), Exercise and Health. Oelgeschlager,
Gunn and Hain.)
profilaxis de la isquemia cardíaca. El mensaje está claro. Para reducir el riesgo

de isquemia cardíaca es esencial realizar un ejercicio lo suficientemente vigoro-
so como para llegar al jadeo e incrementar así eficientemente la frecuencia
cardíaca.
El ejercicio físico, además de contribuir a la prevención de la isquemia

coronaria, puede reducir también el riesgo de recurrencia entre los que han
padecido un ataque cardíaco.
Obesidad
El control de las calorías ingeridas es el punto central de cualquier progra-

ma de control del peso, aunque el incremento en el gasto, por ejercicio físico,
desempeña también un papel importante. La fórmula es muy simple:
1 kg de grasa corporal = 31.570 kJ.
Caminar 1 milla (aproximadamente 1.600 m) = 328 kJ.
Caminar 96 millas (aproximadamente 154,5 km) = 1 kg de grasa corporal.
En media hora se pueden recorrer 2 millas.
En un año se pueden recorrer 730 millas caminando media hora diaria.
Caminando media hora cada día durante un año podrían reducirse 7,6 kg
de grasa.
Osteoporosis
Los efectos de la inmovilización completa sobre el hueso son bien conoci-

dos: hay una desmineralización del hueso. Los efectos de la inmovilización
parcial son también conocidos, en parte, por los estudios sobre la ingravidez
Fig. 9.4. El círculo vicioso de la inmovilidad.

estimulados por el programa espacial. El hecho de que la mayoría de los

ancianos no hagan ejercicio físico y no transporten peso como cuando eran
jóvenes contribuye al desarrollo de osteoporosis y, por lo tanto, contribuye
a una de las modernas epidemias: fractura del cuello femoral.
EJERCICIO EN LA PREVENCIÓN TERCIARIA
En la actualidad se admite que la pérdida de función que acompaña a

muchas enfermedades se debe no sólo a los efectos primarios de la enfermedad
sino también a los efectos de la inmovilización. El ejercicio físico es beneficioso
en las siguientes enfermedades:
1. diabetes mellitus del adulto;
2. enfermedades vasculares periféricas;
3. hipertensión arterial leve;
4. enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
5. enfermedades que afectan a la movilidad articular; por ejemplo, artritis,
ictus cerebrovascular y enfermedad de Parkinson;
6. asma.
El ejercicio es particularmente beneficioso en los ancianos (véase pág. 79).
RIESGOS DEL EJERCICIO
Habitualmente, la persona que padece una enfermedad está preparada para

aceptar los riesgos del tratamiento, ya que no tiene otra alternativa, pero el
animar a la población sana a realizar una actividad que conlleva riesgos,
aunque sean mínimos, plantea problemas especiales. Por lo tanto, deben tener-
se en cuenta los riesgos inherentes al ejercicio cuando se promocione el mismo.
Riesgos coronarios
El riesgo es pequeño, pero existe, y la población debe ser informada sobre

los métodos para reducirlos.
El ejercicio isométrico conlleva un riesgo mayor que el isotónico a causa de
sus efectos sobre la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. La
combinación de ejercicio isométrico e isotónico es particularmente peligrosa;
por ejemplo, caminar rápidamente transportando un objeto pesado. La perso-
na desentrenada o que tiene factores de riesgo coronario importantes debería
saber que tiene que evitar este tipo de ejercicios y también los deportes muy
competitivos como el «squash».
No es necesaria la revisión médica de todas aquellas personas que deseen
hacer ejercicio, pero los que tienen alguna de las siguientes características
deberían consultar a su médico general:
1. Obesidad.
2. Tabaquismo.
3. Presencia de una enfermedad cardíaca, hipertensión, dolores torácicos o
arritmias cardíacas.
4. Tener un familiar cercano que ha sufrido un ataque cardíaco antes de
los 50 años.
Además, todas aquellas personas que padecen una enfermedad crónica que
requiera tratamiento deberían consultar a su médico. No existe evidencia de
que el «ECG de esfuerzo» (el que se realiza cuando el individuo está haciendo
ejercicio) sea eficaz en la identificación de sujetos de alto riesgo.
Todos los que realicen actividades de tiempo libre que supongan ejercicio
deberían ser advertidos para comenzar suavemente e incrementar el esfuerzo
gradualmente, buscando ayuda si sufren desazón o dolor severo.
Síndromes músculo-esqueléticos por sobrecarga
Son muchos y muy variados; el síndrome concreto depende de la región

forzada; por ejemplo los marchadores y corredores padecen problemas en los
miembros inferiores. Muchos de estos problemas pueden prevenirse mediante:
1. entrenamiento apropiado, haciendo hincapié en la flexibilidad;
2. precalentamiento adecuado;
3. equipo y accesorios adecuados;
4. asesoramiento, en un estadio inicial, sobre las lesiones más frecuentes
por un médico interesado en el tema o por un fisioterapeuta.
Accidentes y lesiones deportivas
Son riesgos ciertos que pueden prevenirse con un buen precalentamiento y

con el entrenamiento, el uso del equipo y los accesorios adecuados y un
arbitraje estricto en los deportes con contacto corporal.
ACCIÓN
Educación
Es importante corregir las creencias erróneas y proporcionar información

sobre los beneficios que, para la salud, proporciona el deporte. Hay que acep-
tar, sin embargo, que el participar en la práctica de algún ejercicio sea más una
consecuencia de la moda que del deseo de prevenir enfermedades. Como primer

paso es imprescindible mejorar la formación de los profesionales de forma que
prescriban ejercicios seguros, eficaces y divertidos. Las exhortaciones generales
son menos útiles que las advertencias concretas. El individuo medio necesita ser
guiado específicamente en cuatro aspectos del ejercicio:
1. Tipo de ejercicio.
2. Duración.
3. Intensidad.
4. Frecuencia.
Tabla 9.1
Acciones para facilitar la práctica del ejercicio
Acción Responsabilidad Fuente de financiación
Más carriles para bicicle- Autoridades de Tráfico, Cuotas.

tas. por ejemplo, los Ayunta-
mientos.
Más centros deportivos y Gobierno central. Ayudas de los Consejos de

de ocio. Promotores privadores Deportes.
interesados, por ejemplo, Ayudas del Gobierno Cen-
en el «squash». tral.
Instalación de una ducha Nadie, de momento; po- En el momento actual los

en todos los lugares de tra- dría añadirse a los requeri- empresarios pueden recla-
bajo. mientos legales en la Ley mar una ayuda para insta-
de Seguridad e Higiene del laciones deportivas.
Trabajo de 1974.
Uso comunitario de las Autoridad local de educa- Cuotas. El coste es peque-

instalaciones escolares. ción. ño y puede ser cubierto, en
parte, por cuotas.
Contratación de profesores Autoridad local de educa- Cuotas.

de educación física integra- ción. Departamentos de
dos en la comunidad. deportes de las autorida-
des locales.
Desarrollo de clases de Autoridad local de educa- Cuotas.

gimnasia, danza, manteni- ción. Departamentos de La iniciativa privada se in-
miento, etc. deportes de las autorida- clina por el deporte de mo-
des locales. da, ahora el aerobic.
Acción social
Se precisa la participación del gobierno local y central, como se expone en

la tabla 9.1, donde se reflejan, además, las autoridades responsables y las
fuentes de financiación.
Los Consejos de Deporte tienen un papel importante, tanto a nivel nacional
como local (implicándose en este segundo nivel varios departamentos). El ritmo
de la acción social podría incrementarse si los profesionales médicos expusieran
más ardientemente que el ejercicio físico no es simplemente un pasatiempo sino
un importante medio para la prevención de enfermedades.
10
Pobreza y desigualdad
Los economistas distinguen entre:

1. Pobreza absoluta, cuando una persona no puede cubrir los mínimos
vitales (comida, agua, albergue).
2. Pobreza relativa, cuando una persona no puede adquirir lo que la
mayoría de la población en su sociedad considera necesario para llevar
una vida digna; por ejemplo, en el Reino Unido, un coche, ropa nueva
de vez en cuando, vacaciones una vez al año, una visita al cine o al
teatro y una vivienda apropiada.
Los sistemas de seguridad social de los países desarrollados intentan evitar
la pobreza absoluta, aunque muchas personas cubiertas por la seguridad social
son incapaces de costearse una vivienda adecuada, lo que conlleva su inclusión
en el grupo de pobreza absoluta. Los niveles de ingresos de las personas que
reciben ayuda de la seguridad social tienen importancia en la prevención de
enfermedades y en la promoción de la salud. Las consecuencias de un bajo nivel
de ingresos pueden investigarse comparando la salud de la población pobre con
la salud de aquellos que quienes tienen ingresos normales, es decir, consideran-
do los efectos de la pobreza relativa. Habitualmente no se miden las diferencias
de salud exclusivamente por el nivel de ingresos sino agrupando a las personas
por clases sociales (grupos con recursos y estilos de vida similares) tomando la
ocupación como indicador de la clase social. Esta aproximación, imperfecta, es
la utilizada por el Registro Civil que reconoce cinco clases (clases ocupacionales
más que clases sociales):
I) Titulado superior; por ejemplo, médico, abogado (5%).
II) Titulado medio; por ejemplo, enfermera, profesor de escuela (18%).
III) Trabajador cualificado no manual; por ejemplo, secretaria, depen-
diente (12%).
III) Trabajador cualificado manual; por ejemplo, conductor de autobús,
carpintero, minero (38%).
93
IV) Trabajador parcialmente cualificado; por ejemplo, agricultor, car-

tero (18%).
V) No cualificado; por ejemplo, limpiador, estibador (9%).
IMPACTO DE LA POBREZA Y LA DESIGUALDAD
Existen ciertas tendencias, respecto a la salud, fáciles de evidenciar cuando

se estudian las clases ocupacionales:
1. Las tasas de mortalidad se incrementan desde la clase I a la V (Fig. 10.1).
Este aumento es particularmente importante en la infancia (véase pág. 51)
aunque persiste a lo largo de todas las edades.
Fig. 10.1. Mortalidad según la clase ocupacional y la edad. La mortalidad relativa (%) es la
proporción de tasas para una clase ocupacional respecto a la tasa para todos los hombres y
mujeres (Townsend, P. & Davidson, N. (1982), Inequalities in Health (The Black Report). Penguin
Books, Harmondsworth, Middlesex).
2. La incidencia de recién nacidos de bajo peso aumenta desde la clase I a

la V.
3. La prevalencia de enfermedades crónicas e incapacidad se incrementa
desde la clase I a la V (Tabla 10.1).
POBREZA Y DESIGUALDAD 95
Tabla 10.1
Enfermedades y consultas médicas en los adultos jóvenes
(tasas medias por 1.000 habitantes 1971-6)*. [Townsend, P. & Davidson, N. (1982),
Inequalities in Health (The Black Report).
Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex]
Enfermedades Restricción de la
limitantes actividad (en un Consultas
Grupo socioeconómico de larga período de dos
duración semanas)
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres†

Profesional......................... 79 81 78 89 105 134
Directivo .......................... 119 115 74 83 113 137
Intermedio ......................... 143 140 83 95 116 155
Cualificado manual ........ 141 135 87 86 123 147
Semicualificado manual .. 168 203 87 102 131 160
Manual no cualificado ... 236 257 101 103 153 158
Proporción entre manual
no cualificado y
profesional ......................... 3,0 3,2 1,3 1,2 1,5 1,2
* Inglaterra y Gales durante 1971-1972.

† 1972-1976.
4. Aunque hay un aumento en la tasa de utilización de los servicios de

salud desde la clase I hasta la V, hay servicios que están relativamente
infrautilizados, especialmente los servicios de prevención.
Lo más preocupante, por ser una tendencia secular, es que no se detecta una
disminución de las distancias entre clases. Parece, incluso, que las diferencias
están aumentando actualmente.
Importancia relativa de la pobreza
Hay pruebas que demuestran que las diferencias en la prevalencia de la

pobreza pueden explicar la mayor parte de las diferencias en la salud que se
observan entre personas de distintas razas o regiones geográficas.
VIABILIDAD DE LA PREVENCIÓN
Se ha defendido que las diferencias biológicas y genéticas subyacen en las

diferencias entre clases ocupacionales, pero no hay pruebas que lo demuestren.
La pobreza parece ser el factor explicativo principal. En Suecia, se ha demostra-
do que pueden eliminarse las desigualdades en la salud asociadas con la pobre-

za. Así, existe un estudio comparativo de cinco distritos suecos, tres más pobres
desde antiguo, que demuestra (Fig. 10.2) que la tendencia en los últimos 40 años
ha sido ir haciendo desaparecer la diferencia de mortalidad infantil entre los
distritos ricos y pobres.
Fig. 10.2. Mortalidad infantil en cinco distritos suecos, 1916-1960 (Townsend, P. & Davidson,
N. (1982) Inequalities in Health (The Black Report). Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex).
Es importante, sin embargo, el identificar los factores responsables de una

mayor incidencia de enfermedades entre la población pobre. Se podrían desa-
rrollar políticas que modificaran dichos factores y el resultado sería una reduc-
ción más rápida de la incidencia de enfermedades de la que se lograse con una
política básica que tratara de eliminar la pobreza. Hay tres factores que tienen
una importancia particular: el medio ambiente físico, las condiciones de trabajo
y el estilo de vida.
Medio ambiente físico
La población pobre vive en viviendas con peores condiciones y el medio

ambiente circundante es probablemente también más perjudicial para la salud.
Condiciones de trabajo
Obviamente los trabajos desempeñados por la poblador pobre les exponen

a mayores riesgos de accidentes y enfermedades.
Estilo de vida
Este es el factor más importante. Se han descrito diferencias evidentes, desde

la clase I a la V, en:
1. Incremento de la prevalencia del tabaquismo.
2. Disminución de la práctica de actividades físicas recreativas.
3. Incremento del consumo de grasas e hidratos de carbono refinados y
disminución del consumo de frutas y pan integral.
En cierto grado se deben a las diferencias en los ingresos, pero hay factores
más importantes que deben tomarse en consideración:
1. Las personas pobres viven en condiciones de incertidumbre y son, pues,
menos influenciables por mensajes educativos que se refieren a benefi-
cios futuros (dentro de 20 a 30 años).
2. Los parados, rechazados por los empresarios y a los que la sociedad
proporciona solamente un salario de supervivencia, pueden llegar a una
disminución importante de su autoestima y, por lo tanto, a cuidar
menos de sí mismos que aquellas personas muy compensadas por la
sociedad.
3. Los parados, los sin hogar y todos aquellos cuyas vidas dependen de
fuerzas de control ajeno difícilmente creerán que pueden modificar las
condiciones de enfermedad y muerte, como es fácil que crean aquellos
que controlan, al menos en parte, las condiciones de su vida, vivienda y
trabajo.
No es suficiente ofrecer a la población pobre más información. Sus proble-
mas de salud y sus creencias y actitudes tienen que ser consideradas en el
contexto de su posición económica y social.
REDUCCIÓN DEL RIESGO
La prevención de las enfermedades relacionadas con la pobreza puede

lograrse a través de:
1. Medidas específicas, diseñadas para atajar las consecuencias de la po-
breza.
2. Medidas generales para evitar la pobreza.
Medidas específicas
Ser pobre tiene consecuencias que incrementan el riesgo de enfermedad y,

aunque pueden tomarse medidas (Tabla 10.2), poco se hace en la actualidad.
Tabla 10.2
Medidas específicas utilizadas

Consecuencias de la pobreza habitualmente
Ingresos insuficientes. Mantenimiento de las aportaciones de la

seguridad social creciendo según la in-
flación.
Ayudas económicas extras para los gru-
pos con mayores necesidad; por ejemplo,
los niños, las mujeres embarazadas y las
personas incapacitadas.
Medio ambiente físico insano. Construcción de nuevas viviendas de

protección social.
Renovación de viviendas antiguas.
Remodelación urbana.
Reducción del plomo en los combusti-
bles.
Condiciones de trabajo peligrosas. Desarrollo de la Ley de Seguridad e Hi-

giene en el Trabajo.
Utilización inadecuada de los servicios Desarrollo de la atención primaria de la

sanitarios. salud.
Organización de servicios para hacer
frente a las necesidades de la población
sin coche.
Inversión de recursos extraordinarios en
áreas en las que la pobreza es más pre-
valente.
Estilo de vida insano. Aumento del interés por la educación

para la salud.
Tabla 10.2
Limitaciones Medidas ideales
Los incrementos de la seguridad social Incremento de las pensiones y ayudas

siempre van por detrás de los incremen- hasta un nivel de dignidad.
tos del coste de la vida. Simplificación del sistema de seguridad
Ritmo lento en la consecución de los social.
beneficios especiales.
La provisión de viviendas baratas pue- Eliminación del plomo de los combus-

de, simplemente, crear un cúmulo de pro- tibles.
blemas de bloques de viviendas con gran
altura. Aumento de la inversión en vivienda.
La construcción de viviendas es una prio-
ridad menor en el Reino Unido.
Algunos grupos, como las personas so-
las con pensión de jubilación, carecen de
interés para las autoridades locales.
Resistencia de los empresarios. Desarrollo de actitudes nuevas hacia la

salud ocupacional por parte de los em-
presarios y de los profesionales sanita-
rios.
Escasez de recursos para el desarrollo de

servicios sanitarios.
Ignorancia mutua entre las autoridades
sanitarias y el comité de planificación de
médicos de familia.
Ausencia de participación de los consu-
midores.
Ignorancia mutua entre las autoridades
sanitarias y las autoridades de planifi-
cación locales.
Estilo actual basado en la creencia de Desarrollo de un estilo de educación par-

que la población es ignorante y simple- ticipativo que trate de los riesgos para la
mente necesita que se le diga lo que tiene salud y los determinantes políticos y eco-
que hacer. nómicos de los mismos.
Medidas generales
Las medidas específicas, importantes en sí mismas, no deberían desviar la
atención del objetivo principal: la reducción de la prevalencia de la pobreza.
Existen dos aproximaciones que se oponen a este respecto: la creación o la

redistribución de la riqueza nacional. Aquellos que creen en lo primero, piensan
que la sociedad debería dedicar sus energías a la creación de riqueza de forma
que aumentara el bienestar general; los otros creen que se deberían dar los
pasos necesarios para redistribuir la riqueza que ya tenemos. Las diferencias de
opinión se agravan pues el primer grupo cree que los pasos que un gobierno
adopta para redistribuir la riqueza —por ejemplo, incremento de los impuestos,
préstamos adicionales y crecimiento del gasto público— provocan inflación y
detienen la creación de riqueza.
Estos problemas, aunque económicos y políticos, exigen la participación
convencida para eliminar las desigualdades y la pobreza, pues la cultura de un
grupo de población rechazado y poco importante es tal que se acepta la mala
salud como algo normal e inevitable.
11
Nutrición
INTRODUCCIÓN
Es irónico que siendo el factor nutricional una de las claves de la mejora de
la salud en la primera mitad del siglo veinte en las sociedades desarrolladas, sea
el establecimiento de dietas defectuosas la causa de tanta patología en la
segunda mitad del mismo siglo en las mismas sociedades. El beneficio se obtuvo
gracias a la corrección de «deficiencias» nutricionales tanto cualitativas como
cuantitativas de la mayor parte de la población. Los efectos nocivos actuales
son la consecuencia de «excesos», también cualitativos y cuantitativos. Aunque
estos son los problemas de las sociedades urbanizadas e industrializadas, no
debería olvidarse que para una gran parte de la población mundial las deficien-
cias alimentarias siguen siendo el problema nutricional por excelencia.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Escorbuto
La historia de los trastornos nutricionales se relaciona con la asociación de
deficiencias dietéticas a la enfermedad. El famoso estudio de James Lind, en
1753, probablemente el primer «ensayo controlado» que demostró que el escor-
buto podía ser curado y prevenido mediante la administración de zumos
cítricos, estableció por primera vez el concepto de enfermedad carencial, salvan-
do de una incapacidad importante a los marinos en largos viajes. Curiosa-
mente, hasta un siglo y medio después no se aisló e identificó el agente activo, la
vitamina C.
Comienzos del siglo veinte

En 1904 un prestigioso informe del Comité Interdepartamental sobre los
Excedentes por Enfermedad (constituido por el lamentable estado físico de los
101
voluntarios para la Guerra de los boers) reveló serias deficiencias nutricionales

en la población, a causa de la pobreza. Se adoptaron importantes medidas de
reforma social (pág. 7), incluyendo el Seguro Nacional de Salud, las Pensiones
de Ancianidad y el Subsidio de Desempleo, así como la provisión de leche y
comida en las escuelas (al menos parcialmente).
En uno de los primeros «ensayos controlados», en un orfanato de Londres,
en los años veinte, el suplemento dietético diario de leche indujo que los niños
fueran más altos, desarrollados y bulliciosos. La leche se convirtió en un
alimento apreciado que proporcionaba un suplemento significativo de proteí-
nas y calcio a las dietas inadecuadas. En estos años se demostró, también, que
las deformidades óseas del raquitismo, enfermedad común en los niños, espe-
cialmente de poblaciones urbanas, podían ser prevenidas y tratadas con vitami-
na D, lo que puso de moda el aceite de hígado de bacalao.
Diversas encuestas, de los años veinte y treinta, demostraron que los niños
de escuelas privadas estaban mejor nutridos, y eran más altos y desarrollados
que los niños que acudían a escuelas estatales. Se sabía, también, que la media
de peso y talla de la población rural era superior a la de la población urbana.
Asimismo se demostró una correlación entre la clase social y la talla, siendo el
grupo socioeconómicamente deprimido el de menor talla, lo que hablaba del
estado nutricional, aunque hubiera causas genéticas. En la actualidad estas
diferencias son menos evidentes, si bien las alteraciones del desarrollo de algu-
nas mujeres de la clase social más baja contribuyen a la mayor mortalidad
perinatal de esta población.
A lo largo del siglo, hubo un aumento continuo en la estatura de la
población (Fig. 1.1) por una mejor nutrición, lo que se asoció, junto con
mejoras en la sanidad y en la vivienda, a una disminución de la morbilidad,
especialmente de la tuberculosis.
Segunda Guerra Mundial
El estallido de la Segunda Guerra Mundial en 1939 provocó, sorprendente-

mente, una mejora en la nutrición general gracias al «racionamiento» y a las
raciones especiales para madres y niños, que distribuyeron los alimentos esen-
ciales a toda la población. Se suplementaron los alimentos básicos (leche, aceite
de hígado de bacalao, zumo de naranja y margarina) con vitaminas A y D y se
empezó a utilizar, para fabricar el pan, una concentración más alta de harina
sin refinar con más hierro, vitamina B y fibra. Disminuyó, así, intensa y
bruscamente la mortalidad perinatal siendo la talla de los nacidos durante los
años cuarenta substancialmente mayor que la de los nacidos en la década
previa.
NUTRICIÓN 103
Fig. 11.1. Talla alcanzada por los adultos británicos nacidos en diferentes años. Todas las
estimaciones son la media para un grupo de 5 años, excepto para los de 1920 que es la media de
un grupo de 3 años. [DHSS (1979), Prevention and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]
Situación actual
La consecuencia del incremento de la prosperidad y de la disponibilidad de

alimentos, en nuestra sociedad, es que el problema actual son los efectos
perjudiciales de la «sobrealimentación» más que la desnutrición o las deficien-
cias dietéticas. La corrección de la sobrealimentación, además, es un problema
mucho más complejo que el de las enfermedades carenciales.
Enfermedades de la prosperidad
Son las enfermedades características de las sociedades urbanas e industriali-

zadas, ausentes o raras en el Tercer Mundo, aunque cada vez más importantes
en los países en vías de «desarrollo occidental». Incluyen la isquemia cardíaca,
diabetes, litiasis biliar, enfermedad diverticular del colon, síndrome de colon
irritable, estreñimiento, apendicitis, cáncer de intestino grueso, hemorroides,
varices, caries dental y obesidad.
Dieta occidental
La dieta occidental contribuye substancialmente a ciertas enfermedades.

Dicha dieta se caracteriza por el predominio de alimentos grasos, con alto
contenido de azúcar y poca fibra, y por un exceso de alcohol. En el Reino
Unido las tres cuartas partes de la comida ha sido «procesada» al menos una
vez, lo que altera su composición y dificulta la identificación de los ingredientes
(una tarea difícil, además, por las malas etiquetas). La dieta occidental incluye
habitualmente grandes proporciones de dulces, pasteles, bollos, mantequilla,
margarina, crema, aceites de cocinar y comidas fritas. Se come menos pan que
antiguamente y la mayor parte está hecho con harina blanca (aunque hay,
recientemente, un incremento en el consumo de pan completo o integral). La
ingesta calórica, así como la cantidad de sal, es generalmente excesiva.
La proporción de proteínas en la dieta ha permanecido constante a lo largo
del siglo, si bien en las últimas dos o tres décadas la proporción de proteínas
derivadas de la carne se ha incrementado desde la mitad hasta los dos tercios.
La proporción de hidratos de carbono en la dieta ha descendido un tercio
aproximadamente, ingiriéndose menos pan y patatas y más azúcar (Figs. 11.2 y
11.3).
Fig. 11.2. Cambios, durante el siglo veinte, en la proporción de hidratos de carbono, grasas y
proteínas consumidos en la dieta, expresados como porcentaje de energía de la misma. [DHSS
(1979), Prevention and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]
NUTRICIÓN 105
Fig. 11.3. Media de consumo familiar de algunos grupos de alimentos entre 1952 y 1979.
(Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación. Informes anuales del Comité Nacional de
Inspección Alimentaria, 1954 hacia delante. HMSO, Londres.)
El aumento de las grasas que, suponen el 42% de la energía total ingerida,

es el origen de los mayores problemas. Más de las tres cuartas partes de las
grasas, derivadas de carne y productos lácteos, son «ácidos grasos saturados».
En esto ha habido algunos cambios recientes: ha aumentado la relación entre
ácidos grasos poliinsaturados y saturados por el menor consumo de mantequi-
lla y el aumento del de margarina y aceites de cocina.
Un componente importante de la dieta occidental, que no se debe olvidar,
es el alcohol. Durante los últimos veinte años se ha duplicado la proporción de
alcohol ingerido, que representa ahora alrededor del 5% de la energía total.

Desde luego, los problemas asociados al incremento en el consumo de alcohol
no se limitan al terreno de la nutrición (véase Capítulo 13).
La deficiencia en «fibra alimentaria» es una característica de la dieta occi-
dental muy estudiada últimamente. El término, confuso, se refiere a los comple-
jos inabsorbibles de hidratos de carbono presentes en diversos alimentos, entre
los que destacan los cereales. La sugerencia de Cleeve acerca de su importancia
pasó desapercibida, pero hoy se reconoce su papel en la profilaxis de las
alteraciones del intestino y en otros tipos de enfermedades.
Relación entre dieta y enfermedad
Existen evidencias, sobre todo epidemiológicas, de la asociación entre dieta

occidental y enfermedad. Entre ellas, el hecho de las diferencias internacionales
en morbilidad, difíciles de explicar si no se estudian los diferentes hábitos
nutricionales; también los datos acerca de la adquisición del patrón de morbili-
dad del país de acogida en los emigrantes que adoptan las pautas nutricionales
ajenas. Incluso en un mismo país, los individuos con hábitos alimentarios
diferentes a los habituales; por ejemplo, los vegetarianos tienen, también, distin-
to modelo de enfermar. Ciertas enfermedades tienen factores de riesgo asocia-
dos a la dieta. En unos pocos casos se ha demostrado, mediante ensayos
controlados particularmente difíciles de realizar, una relación entre dieta y
enfermedad.
Isquemia cardíaca
La isquemia cardíaca es la primera causa de mortalidad en las sociedades

industrializadas. Un estudio inicial, realizado en siete países por Keys*, demos-
tró que había una fuerte correlación positiva entre la cantidad de grasas
saturadas y el azúcar ingerido, las concentraciones séricas del colesterol y las
muertes por isquemia cardíaca. Otros estudios demostraron que las poblacio-
nes emigrantes, por ejemplo de japoneses en California, al adoptar una dieta
más rica en grasas adquieren, simultáneamente, una mayor incidencia de isque-
mia cardíaca. Los resultados de estudios de intervención, como el Estudio de
Oslo del Corazón (un ensayo controlado en el que se estudiaron la dieta y el
tabaquismo) han demostrado una reducción en las muertes por isquemia car-
díaca en los hombres que redujeron su consumo de grasas. Se ha discutido la
importancia relativa de las grasas «saturadas» y «poliinsaturadas»; la evidencia
* Keys, A. (1980), Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart
Disease. Harvard University Press, Cambridge.
NUTRICIÓN 107
indica que una ingesta alta de grasas es perjudicial y particularmente peligrosa

cuando las grasas son saturadas.
También hay datos que demuestran la asociación entre una ingesta elevada
de alcohol y la isquemia cardíaca; respecto a la ingesta excesiva de azúcar, es
perjudicial por muchas razones, pero no hay evidencia de que el exceso de
azúcar en la dieta contribuya directamente a la isquemia.
Hipertensión
Este proceso es frecuente en las sociedades industrializadas y un factor de

riesgo fundamental en las enfermedades cardiovasculares, particularmente ictus
e isquemia cardíaca. Se asocia con la obesidad y la pérdida de peso conduce a
la reducción de la presión arterial. También se ha demostrado una correlación
entre la ingesta de sal y la elevación de la presión arterial, por lo menos en los
individuos susceptibles, y el efecto beneficioso de la reducción de la ingesta de
sal en el proceso.
Diabetes
La dieta desempeña un papel muy importante en la etiología de la diabetes

del adulto, no en la insulin-dependiente. Su incidencia se correlaciona con una
ingesta excesiva de energía. Se ha demostrado recientemente que las dietas con
alto contenido en fibra mejoran el control de la diabetes y pueden ayudar a
proteger al individuo contra el desarrollo de la diabetes del adulto.
Enfermedad diverticular
Este proceso es casi exclusivo de los occidentales siendo desconocido en los

países cuyas dietas son ricas en cereales y contienen pequeñas cantidades de
azúcar y grasa. Los estudios realizados en estos últimos países han confirmado
que una dieta con alto contenido en fibra ayuda a proteger contra la enferme-
dad diverticular, y que el tratamiento con salvado proporciona alivio sintomá-
tico a los que la padecen. Los vegetarianos son mucho menos propensos a la
enfermedad diverticular; parece que puede prevenirse ingiriendo unos 30 g de
fibra diarios en la dieta.
Estreñimiento y síndrome de colon irritable
Son dolencias comunes en las sociedades occidentales y raras en los países

cuyas dietas tienen alto contenido de fibra. El incremento de fibra en la dieta
aumenta la masa de heces, reduce el tiempo de tránsito intestinal y alivia el
estreñimiento y los síntomas de colon irritable.
Litiasis biliar y apendicitis
Ambos procesos tienen mayor incidencia en los individuos cuyas dietas son
pobres en fibra. La litiasis biliar se asocia también con la obesidad.
Cáncer
Se relacionan con la dieta varios tipos de cáncer. En un informe, Dolí y

Peto* estimaron que alrededor de un tercio de todas las muertes por cáncer
son atribuibles a la dieta (al tabaco se le atribuye una proporción similar). La
epidemiología indica que la dieta puede ser importante en la incidencia del
cáncer de estómago, intestino grueso, cuerpo del útero, vesícula biliar e hígado,
y puede contribuir también al cáncer de mama y de páncreas. Los mecanismos
no están claros, pero algunas pruebas sugieren que puede ser responsable la
grasa de la dieta y que los /{-carotenos, precursores de la vitamina A, pueden
ser protectores.
Caries dental
Este es un problema importante desde hace tiempo en el Reino Unido. En

los niños su incidencia está fuertemente relacionada con el consumo de azúcar
y, así, las restricciones de azúcar durante la Segunda Guerra Mundial conlleva-
ron una mejora sustancial de la salud dental de los niños; la situación se
deterioró de nuevo cuando se normalizó el mercado de azúcar.
En un estudio reciente, el 80% de los niños de 5 años necesitó tratamiento
de caries dental, y en un 10% más de la mitad de sus dientes estaban seriamente
dañados. La caries es rara en los países donde la comida no está refinada. La
presencia de una parte por millón de flúor en el agua potable también protege
contra la lesión de los dientes.
Obesidad
Es la alteración nutricional más común en el Reino Unido y es una causa

importante de mala salud. Incrementa la morbilidad y mortalidad por diversas
enfermedades y acorta las expectativas de vida. Los datos de las compañías de
seguros ilustran el riesgo que supone para la vida (Fig. 1.4).
La obesidad se produce cuando el aporte de energía es superior al gasto y,
*Doll, R. & Peto, R. (1981), The Causes of Cancer. Oxford University Press, Oxford.
NUTRICIÓN 109
Desviación por encima de la media de peso
Fig. 11.4. Exceso de mortalidad entre los hombres (□) y mujeres (■) con sobrepeso, de 15 a 69
años, en comparación con todas las personas con riesgos normalizados. [DHSS (1979), Preven-
tion and Health: Eating for Health. HMSO, Londres.]
habitualmente, es el resultado de una ingesta discretamente elevada pero man-

tenida durante mucho tiempo, más que una glotonería pasajera. La pérdida del
sobrepeso exige la disminución y normalización de los alimentos ingeridos y,
también, una reducción del peso, para compensar el exceso de la obesidad. La
prevención de la obesidad es claramente más fácil que su tratamiento.
Aunque el ejercicio es importante en la prevención de la obesidad, su
importancia respecto a la dieta es relativa y con frecuencia exagerada (Tabla
11.1).
La relación entre ingesta y gasto de energía y obesidad es compleja ya que
la energía necesaria parece variar considerablemente y existen diferencias no
solamente en la actividad física sino también en los requerimientos metabólicos
básicos.
Recomendaciones dietéticas
Estas recomendaciones deberían aplicarse a la población en su conjunto y

no sólo a los individuos o grupos vulnerables o de «riesgo». Su objetivo es la
promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, especialmente de
aquellas mencionadas anteriormente. Las recomendaciones deberían ser aplica-
bles en todos los grupos de edad, con modificaciones mínimas para ciertos
grupos de personas y algunas recomendaciones específicas para los niños.
Tabla 11.1
Cantidades de alimentos y actividades físicas equivalentes a un valor energético
aproximado de 1.260 kJ*.
Gasto energético de 1.260 kJ Ingesta energética de aprox. 1.260 kJ
Actividad Período Alimento Cantidad aproximada

de tiempo
Golf ............................. 2h Azúcar ................. 75 g
Tenis............................. 3/4 h a 1 h Pan .................... 6 rebanadas
Jardinería ..................... 3/4 h a 1 h Leche ................... 430 ml
Fútbol ........................ 30-40 minutos Queso ................. 70 g
Natación competitiva, Bacon .................. 84 g
carreras campo a Huevos ............... 3 de tamaño grande
través, escalada ........... Menos de 1 h Patatas .............. 450 g
Paseo de 6,5 km.......... 1h Ginebra o whisky. 6 normales
Reparaciones y Galletas ................ 6
decoración casera . . . . 2h Cerveza ................ 1.140 mi
Vino de mesa….. 2 vasos (500 ml)
* 1.260 kJ es aproximadamente la diferencia de gasto energético entre ocupaciones sedentarias y mo-

deradamente activas.
El consejo dietético concierne a la composición de la dieta completa en

términos de proteínas, grasas, hidratos de carbono, etc., pero al mismo tiempo
debería ser específico en términos de artículos comestibles. Siempre que sea
posible el consejo dietético debería ser reforzado y complementado con literatu-
ra sencilla. Un ejemplo de lectura apropiada es la «dieta natural» (Apéndice 1).
Pueden obtenerse, gratuitamente, lecturas adecuadas sobre dietas.
El objetivo más importante es mantener el peso dentro de un 10% más que
el peso «ideal» u «óptimo», ya que dicho límite, obtenido a partir de los datos
de las compañías de seguros, es el que se asocia con el menor nivel de mortali-
dad. La tabla 11.2, construida con las estadísticas de la Compañía Metropolita-
na de Seguros de Vida, es una guía útil para conocer el rango del peso deseable.
Un método alternativo para determinar el peso óptimo o «diana» es calcular el
índice de la masa corporal (IMC), que es la relación del peso (kg) con el
cuadrado de la talla (m). Debe ser entre 20 y 25 para los hombres y 19 a 24 para
las mujeres.
Los requerimientos energéticos varían de forma importante según los indi-
viduos, de forma que no se relacionan exclusivamente con la actividad. El
pesarse regularmente es una disciplina necesaria en los obesos que quieren
adelgazar y muchos encuentran ayuda en los «grupos de adelgazamiento» en
los que se pesan regularmente realizando, además, otras actividades útiles.
Tabla 11.2
Peso óptimo según la talla. [Consumers' Association (1978), Which? Way to Slim. Consumers' Association, London]
NUTRICIÓN
111
Las recomendaciones para una buena dieta individual deberían incluir lo

siguiente*:
Azúcar: La media anual de sacarosa ingerida por cada individuo es de
alrededor de 45 kg. Aproximadamente, la mitad viene añadida a bebidas,
cereales, etc. Esta cantidad debería reducirse a la mitad.
Grasa: Distintos profesionales y comités gubernamentales, tanto internacio-
nales como nacionales, han coincidido en la opinión de que se puede reducir el
riesgo de isquemia cardíaca disminuyendo la grasa total de la dieta hasta el
30% de la energía total ingerida (desde el 40% o más actual). Hay, asimismo,
acuerdo general en que los esfuerzos deberían concentrarse en reducir la ingesta
de grasas saturadas.
Fibra: La fibra alimentaria, especialmente la fibra de los cereales, es de valor
excepcional. A sus virtudes como laxante se pueden añadir ahora otros benefi-
cios probables. Se recomienda una ingesta de aproximadamente 30 g diarios de
comestibles derivados de cereales completos. También debería aumentarse el
consumo de frutas y vegetales.
Proteínas: La ingesta de proteínas ha permanecido relativamente estable, en
el Reino Unido, durante este siglo, a pesar de otros cambios importantes en la
dieta. La media de proteínas que se ingieren en la dieta excede a los requeri-
mientos, pero no hay pruebas que sugieran la necesidad de realizar cambios, si
bien el reducir el aporte de carne como fuente de proteínas y aumentar el de
cereales y vegetales reduciría la ingesta de grasas saturadas.
Sal: La media actual de 12 g de sal al día es excesiva y podría reducirse a la
mitad sin detrimento del sabor y con posibles beneficios en la prevención de la
hipertensión.
Alcohol: Durante los últimos 20 años el consumo de alcohol en el Reino
Unido se ha duplicado. Para preservar la salud, la ingesta de alcohol no debería
exceder del 4% de las calorías totales, lo que significa alrededor de 20 g ó 2
«unidades» diarias, el equivalente a dos jarras de cerveza o dos vasos de vino o
dos medidas de licores.
Sugerencias dietéticas
En 1978 el Ministerio de Salud y Seguridad Social del Reino Unido publicó

unas recomendaciones para toda la población. Pueden resumirse en:
1. Deben ingerirse alimentos variados.
2. Debe evitarse la obesidad.
3. Sería beneficioso modificar la dieta en conjunto mediante: a) la disminu-
ción de las grasas y los alimentos azucarados; b) la ingestión de menos
* N. del T.: Las cifras se refieren, siempre, a la dieta inglesa. La dieta mediterránea contiene
más fibras y menos sal y grasas saturadas.
NUTRICIÓN 113
sal; c) la reducción del alcohol, y d) la ingesta de más pan, patatas y

otros vegetales y frutas.
4. Los lactantes deberían ser alimentados al pecho si es posible, aunque
fuera solamente durante un corto espacio de tiempo.
5. Los niños, adolescentes, embarazadas, madres con lactantes y todos
aquellos que están confinados en casa pueden necesitar suplementos de
vitamina D.
6. Para estar seguro de que hay un aporte de todos los nutrientes esencia-
les la dieta debería estar integrada por una mezcla de alimentos de los
grupos siguientes: a) cereales; b) leche y derivados lácteos; c) frutas y
vegetales; d) grasas y aceites, y é) carne, pescado, etc.
Ejecución
Proporcionar consejos y guías es una cosa y ponerlos en la práctica es otra.

Los obstáculos para la introducción de cambios dietéticos son múltiples, ya que
los hábitos alimenticios están influidos por un número muy amplio de factores,
incluyendo el sabor y el aroma. Es necesario realizar investigaciones sobre la
efectividad de los diferentes métodos de difundir el consejo dietético, pero es
más que probable que el consejo personal de un médico general sea tan efectivo
como cualquier otro método.
APÉNDICE 1
Coma alimentos con abundante contenido de fibra
Pan integral, galletas integrales, pan tostado, tortas de avena, trigo inflado,
salvado, copos de trigo completo, gachas de avena, arroz tostado, pastas ali-
menticias con harina integral.
Frutas —ingerirlas siempre con piel.
Vegetales, especialmente maíz, guisantes, lentejas y otras legumbres (judías,
alubias, etc).
Patatas asadas —ingerir siempre la piel.
Cocinar siempre con harina integral.
Emplee cantidades pequeñas de carne, pescado y queso mediante la utiliza-
ción de recipientes en los que combinar estos alimentos con cereales y vegetales,
por ejemplo cazuelas.
Coma menos alimentos con grasa
Use leche descremada en vez de leche completa.

Sea moderado con la mantequilla, margarina, grasas, manteca de cerdo,
aceite, cremas, crema de queso, carne grasa, patés, mayonesa, patatas fritas y
coma alimentos fritos sólo ocasionalmente, utilizando aceite de oliva, girasol,
maíz o soja.
Es una buena idea utilizar margarina poliinsaturada y aceites en vez de
mantequilla, pero con moderación.
No coma azúcar o alimentos azucarados
Como azúcar, glucosa, mermelada, mermelada de naranja amarga, miel,

almíbar, melaza, conservas de frutas, chocolate y dulces, pasteles, pastas, galle-
tas dulces, cereales de desayuno recubiertos de azúcar, pasteles hechos con
azúcar, fruta escarchada, leche condensada, zumos de frutas azucarados, bebi-
das efervescentes dulces, por ejemplo limonada, Coca Cola, etc.
Coma menos sal
Abandone el hábito de añadir sal al cocinar y en la mesa.
Vigile su peso
El principal objetivo es tener un peso corporal normal. Si comienza a

engordar:
• Abandone los alimentos con grasa, de los anteriormente mencionados.
• Coma porciones más pequeñas de carne, pescado, queso y huevos.
• Autolimítese a medio litro de leche descremada o un cuarto de leche
entera al día.
• Continúe comiendo pan integral, cereales con alto contenido en fibra y
vegetales.
Comida no restringida
Los siguientes alimentos tienen muy pocas calorías y pueden ingerirse

libremente:
• Fruías: Pomelo, melón, frambuesa, moras, limón, grosella negra y roja.
• Vegetales: Espárragos, berenjenas, coles de Bruselas, brotes de bambú,
brécol, calabacines, repollo, zanahorias, coliflor, apio, escarola, cebollinos,
repollo, pepinos, puerros, lechuga, setas, mostaza, berros, cebollas, guisan-
tes, pimientos, calabaza, rábanos, espinacas, nabos y tomates.
• Condimentos: Mostaza, pimienta, salsa de Worcester, polvo de curry,
NUTRICIÓN 115
vinagre, adobo, salmuera, hierbas y especias, zumo de tomate, caldos de

sopa (recuerde que estos últimos tienen un alto contenido de sal).
Productos especiales para dieta
Son caros e innecesarios. Sin embargo, algunos alimentos pueden ser útiles:
• Endulzantes de sacarina, líquidos y en pastillas (evite los endulzantes
reforzados ya que habitualmente contienen azúcar).
• Bebidas sin azúcar.
Alcohol
Beba con moderación; por ejemplo, ocasionalmente un vaso de cerveza,

jerez seco o vino. Evite las bebidas con alto contenido de azúcar tales como el
jerez y vino dulces, oporto, licores y sidras dulces. No es necesario comprar
cerveza para diabéticos; la cerveza ordinaria sirve.
12
Tabaquismo
La Organización Mundial de la Salud describe el tabaquismo como una

epidemia. En efecto, el hábito de fumar es hoy día lo que las grandes enferme-
dades epidémicas fueron en el pasado, y el «contagio» se difunde rápidamente a
los países en desarrollo. En Gran Bretaña se producen unas 100.000 muertes al
año (la cuarta parte de menores de 65 años de edad) atribuibles al tabaco. La
pérdida media de vida para cualquiera que fume veinte cigarrillos al día es de 5
años y, puesto que la cuarta parte de los fumadores mueren prematuramente, la
vida de un fumador puede reducirse hasta en 20 años. En el Reino Unido hay
alrededor de 18 millones de fumadores, teniendo cada médico general una
media de 600 pacientes fumadores en su cupo y, aproximadamente, cuatro
fallecimientos anuales producidos por el hábito de fumar.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL HABITO DE FUMAR
Generales
Desde los años cincuenta diversos estudios han demostrado la relación

entre el hábito de fumar y la enfermedad. En Gran Bretaña el 90% de las casi
40.000 muertes anuales por cáncer de pulmón (la forma más común de cáncer
en los varones) es atribuible al tabaco, que también provoca cáncer de laringe,
de la cavidad bucal, esófago, páncreas y vejiga. Dolí y Peto* han calculado que
el 30% de todos los cánceres son atribuibles al tabaquismo.
También es causa de enfermedades cardiovasculares, particularmente de
isquemia cardíaca y arteriopatías periféricas. Se calcula que el 25% de las
muertes por isquemia cardíaca, en varones menores de 65 años, es atribuible al
hábito de fumar y, como las coronariopatías son mucho más frecuentes que el
* Dolí, R. & Peto, R. (1981), The Causes of Cancer. Oxford University Press, Oxford.
117
cáncer de pulmón, el número de muertes por isquemia cardíaca atribuible al

hábito de fumar es mayor que el número de muertes atribuibles al cáncer de
pulmón. El tabaquismo es un factor particularmente importante en los adultos
jóvenes ya que un varón menor de 45 años que fume veinticinco cigarrillos, o
más, al día tiene un riesgo quince veces superior de morir por infarto de
miocardio que si no fuera fumador (Fig. 12.1).
Fig. 12.1. Tasas de mortalidad por isquemia cardiaca en varones fumadores y no fumadores.
Dolí, R. & Peto, R. (1976). Mortality in relation to smoking: twenty years observations on male
British doctors. Brit. med. J., ii, 1525-36).
El 65% de las muertes por bronquitis crónica y enfisema son atribuibles al

hábito de fumar, que también contribuye al desarrollo de úlcera péptica.
Los fumadores no solamente tienen un mayor riesgo de muerte que los no
fumadores sino que además también padecen más enfermedades —por ejemplo,
episodios de bronquitis aguda— calculándose que se pierden aproximadamente
50 millones de días de trabajo cada año en Gran Bretaña por causa del
tabaquismo.
Los fumadores consultan al médico con más frecuencia que los no fumado-
res y son grandes utilizadores de los servicios médicos hospitalarios.
Los efectos perjudiciales del hábito de fumar son en cierta medida reversi-
bles. Abandonar el tabaco reduce el exceso de riesgo de cáncer de pulmón, de
TABAQUISMO 119
forma que aproximadamente a los 10-15 años ha descendido casi al mismo

nivel que el de los no fumadores (Fig. 12.2). El riesgo suplementario de muerte
por coronariopatía, especialmente de muerte súbita, se reduce más rápidamente
(aproximadamente el 50% en el primer año) y aproximadamente a los 10 años
se ha asemejado al riesgo de los no fumadores.
Fig. 12.2. Tasa de mortalidad estandarizada por cáncer de pulmón, en los fumadores de
cigarrillos, ex fumadores y no fumadores, durante diversos periodos de tiempo. (Dolí, R. & Hill,
A. B. (1964). Mortality in relation to smoking: ten years observations of British doctors. Brit.
med. J., i, 1399.)
Mujeres
Las mujeres parecen ser tan susceptibles a las enfermedades relacionadas

con el tabaco como los varones pero, debido a su reciente incorporación al
tabaquismo, la prevalencia de enfermedades en las mujeres es todavía menor

que en los varones, si bien está aumentando. Además, el hábito de fumar tiene
riesgos particulares en las mujeres: el tabaquismo durante el embarazo retarda
el crecimiento fetal de manera que las fumadoras dan a luz a niños prematuros
con una frecuencia hasta dos veces superior a las no fumadoras y los hijos de
madres fumadoras tienen una mayor tasa de mortalidad perinatal. También
hay un riesgo mayor de aborto en las fumadoras.
El tabaquismo incrementa también los riesgos asociados con la utilización
simultánea de los anticonceptivos hormonales, sobre todo en las mujeres por
encima de los 30 años; las mujeres de estas edades, en tratamiento con anti-
conceptivos y fumando treinta o más cigarrillos diarios tienen un riesgo de
padecer isquemia cardíaca veinte veces superior que las que no han fumado
nunca.
Niños
Se ha demostrado que los hijos de madres fumadoras (durante el embarazo)

son más pequeños y menos inteligentes que los de madres no fumadoras y que
el niño tiene un riesgo doble del normal de contraer una infección pulmonar
durante el primer año de vida si los padres son fumadores. Los niños de padres
fumadores tienen más probabilidades de ser fumadores a su vez. El tabaquismo
infantil produce tos persistente y, con frecuencia, tos productiva, disminuyendo
su capacidad de ventilación y aumentando la frecuencia de las infecciones
pulmonares.
Fumadores pasivos
Existen datos acerca de los riesgos que supone el convivir con sujetos
fumadores para la salud de los no fumadores. El humo del tabaco produce el
deterioro de la función pulmonar y agrava la angina en los que la padecen,
mientras que en los chicos jóvenes es más frecuente el desarrollo de bronquitis
si sus padres son fumadores. En un estudio realizado en Japón, el riesgo de
padecer cáncer de pulmón fue significativamente mayor entre las mujeres casa-
das con fumadores empedernidos que entre las que estaban casadas con no
fumadores.
TOXICIDAD DEL TABACO
Se consideran carcinogenéticos los productos derivados del alquitrán. La

contribución al desarrollo de enfermedades de otras substancias nocivas del
tabaco es menos conocida. El monóxido de carbono (que tiene una afinidad
TABAQUISMO 121
245 veces superior por la hemoglobina que el oxígeno) puede tener importancia
en el establecimiento de lesiones cardiovasculares, y la nicotina posee también
acción cardiovascular. Los cigarrillos bajos en nicotina son menos perjudiciales
para los pulmones que los que tienen un contenido alto de nicotina (su intro-
ducción ha contribuido al descenso del cáncer de pulmón en los varones), pero
ni este cambio ni el paso de cigarrillos sin filtro a cigarrillos con filtro parece
haber reducido el riesgo de isquemia cardíaca. Los cigarrillos con filtro produ-
cen más monóxido de carbono que los cigarrillos sin filtro.
PREVALENCIA
Historia
Aproximadamente dos tercios de los varones y dos quintos de las mujeres

fumaban cigarrillos en los años cincuenta. Desde entonces el tabaquismo ha
descendido un 50% en los varones, pero permanece casi igual en las mujeres, de
manera que actualmente hay pequeñas diferencias entre los dos sexos (Fig.
12.3). Las últimas estimaciones demuestran que el 42% de los varones y el 37%
de las mujeres son fumadores de cigarrillos, pero junto al descenso en la
proporción de fumadores ha habido un incremento en el consumo de cigarrillos
por cada fumador que se estima en un 50% más para los varones y un 100%
más para las mujeres.
Fig. 12.3. Porcentaje de población adulta fumadores de cigarrillos en el Reino Unido desde
1950 hasta 1980. (Fuentes: Tobacco Research Council Statistics of Smoking in the United
Kingdom and Office of Population, Censuses and Surveys General Household Surveys.)
Clase social
La disminución global del tabaquismo se debe a cambios en el hábito entre

las clases sociales (Fig. 12.4). En 1960, el tabaquismo en los varones estaba
distribuido entre las clases sociales por igual. En 1972 la proporción de varones
de la clase social V que fumaban era el doble que la de los varones de clase
social I y, actualmente, los trabajadores manuales no cualificados que fuman
son casi tres veces más que los profesionales que lo hacen. Los médicos han
tenido un éxito particularmente notable en dejar de fumar: el 80% son no
fumadores (de los que el 40% son ex fumadores).
Fig. 12.4. Cambios en la prevalencia del hábito de fumar según la clase social desde 1960 (□)
hasta 1980 (■). Los hombres en la mitad izquierda de la columna y las mujeres en la mitad
derecha. (Fuentes: Tobacco Research Council Statistics of Smoking in the United Kingdom and
Office of Population, Censuses and Surveys General Household Surveys).
Cigarrillos, pipas y cigarros puros
El reconocimiento de la relación entre los productos alquitranados de los

cigarrillos y el cáncer de pulmón ha llevado a la introducción de cigarrillos con
filtro y, posteriormente, de cigarrillos con bajo contenido de nicotina. En la
actualidad casi todos los cigarrillos que se venden son con filtro, siendo su
contenido medio de alquitrán sólo la mitad del que tenían hace 20 años. Esto
no significa que los cigarrillos actuales sean inocuos, sino, quizá, que son menos
TABAQUISMO 123
peligrosos (el riesgo asociado de padecer enfermedades cardiovasculares al

fumar no parece que se haya reducido con la introducción de los cigarrillos con
filtro y bajo contenido en alquitrán). Es más, hay pruebas de que los fumadores
compensan el fumar cigarrillos «bajos» fumándolos más intensamente.
El hábito de fumar tabaco en pipa o cigarros puros parece ser menos
perjudicial que el tabaquismo de cigarrillos (el riesgo de cáncer de pulmón es
aproximadamente la cuarta parte que en los fumadores de cigarrillos) pero los
que cambian de cigarrillos a cigarros puros o tabaco en pipa continúan inha-
lando el humo, lo que limita cualquier posible «beneficio» derivado de dicho
cambio. Los fumadores de cigarros puros o tabaco en pipa tienen, aproximada-
mente, el mismo riesgo de padecer cáncer de labio, boca, laringe y esófago que
los fumadores de cigarrillos.
EL ABANDONO DEL TABAQUISMO
Actitudes hacia el hábito de fumar
Las encuestas demuestran que alrededor del 70% de los fumadores quieren
dejar de fumar y que, aproximadamente, la misma proporción ha tratado de
hacerlo en algún momento. La mayoría de los fumadores también afirman que
abandonarían el hábito si su médico les aconsejara hacerlo; pero solamente una
pequeña proporción confiesa haber recibido tal consejo, si bien hay pruebas de
que los médicos sienten esta parcela como una tarea muy importante.
Estos hechos son independientes de la gran infravaloración que la gente
hace de los efectos perjudiciales del tabaquismo. Muchos están enterados de la
asociación entre el tabaquismo y el cáncer, pero solamente unos pocos parecen
conocer los riesgos cardiovasculares que entraña el tabaquismo. La mayor
parte de la población cree que la probabilidad de morir en un accidente de
tráfico es superior a la de morir por enfermedades relacionadas con el tabaquis-
mo, aunque en Gran Bretaña las muertes por accidente de tráfico al año son
menos del 10% de las atribuibles al tabaquismo.
Muchas personas tienen éxito en el abandono del tabaquismo, estimándose
que en Gran Bretaña hay por lo menos 8 millones de ex fumadores. El cambio
del modelo del tabaquismo en la distribución por clases sociales (Fig. 12.4) se
debe, parcialmente, al abandono de dicho hábito.
Hay varios factores del medio social que favorecen el abandono del taba-
quismo; así las encuestas reflejan que la mayoría (de fumadores y de no fuma-
dores) está a favor de las restricciones sobre el tabaco en lugares públicos
incluyendo restaurantes; también se ejerce presión sobre la publicidad de ciga-
rrillos y ha aumentado el interés dé los medios de difusión por los efectos
perjudiciales del tabaquismo. Sin embargo, respecto a la media de ingresos, los
cigarrillos cuestan solamente la tercera parte de lo que costaban hace 30 años.
Métodos
Se han intentado múltiples métodos, incluyendo la acupuntura, la terapia

electroaversiva, los grupos terapéuticos, la hipnosis, fármacos y el chicle con
nicotina. Todos lo métodos son indudablemente efectivos para algunos indivi-
duos, pero ninguno ha demostrado ser más efectivo que otro o que el simple y
decidido consejo del médico (con la posible excepción del chicle de nicotina).
Consejo
Está demostrada la eficacia del consejo del médico general para dejar el
hábito del tabaco. En ensayos controlados, el simple consejo de abandonar el
hábito del tabaco dado durante una consulta normal, reforzado con un folleto
antitabaco, y con el ofrecimiento de otra consulta al paciente, ha demostrado
tener éxito en el abandono del hábito de fumar. Se estima que si fueran más los
médicos generales que adoptaran este procedimiento, aproximadamente medio
millón de pacientes al año abandonarían el tabaquismo como resultado directo
del consejo de su médico. Un folleto apropiado para dar a los pacientes es la
«Receta de Renuncia al Tabaco» (Fig. 12.5) disponible en el Consejo de Educa-
ción para la Salud o en el Grupo Escocés de Educación para la Salud.
Clases de fumadores
Los fumadores de cigarrillos no son un grupo homogéneo; hay diferentes

tipos de fumadores: algunos, particularmente los fumadores más moderados,
pueden ser capaces de abandonar su hábito sin mucha dificultad; otros son
mucho más «adictos».
Cualquiera que fume veinte o más cigarrillos al día es considerado como
fumador empedernido; otra guía de la dependencia tabáquica de los fumadores
es, por ejemplo, a qué hora enciende el primer cigarrillo, o la experiencia previa
de intentos para abandonar el tabaquismo.
El consejo sobre el tabaquismo debería darse a todos los fumadores y no
sólo a los pacientes con enfermedades relacionadas con el tabaco. El consejo a
estos fumadores y enfermos, aunque tardío, es valioso y probablemente efecti-
vo; por ejemplo, los estudios sobre la eficacia del consejo contra el tabaco en
pacientes que han padecido un infarto de miocardio, sugieren que pueden
abandonarlo dos tercios de los que fumaban. Este resultado contrasta los que
dejan el tabaco por consejo simple del médico (un quinto) y con los que dejan
espontáneamente de fumar (uno de cada diez).
La motivación y la voluntad de abandonar el hábito de fumar son absoluta-
mente cruciales. Ningún fumador puede dejarlo a menos que realmente lo
TABAQUISMO 125
Fig. 12.5. Receta de «Renuncia al Hábito de Fumar».

quiera y es improbable que tenga éxito si piensa que renunciar al tabaquismo es

fácil.
Los conceptos básicos del consejo para abandonar el tabaquismo son sim-
ples.
El primer paso es anotar en la historia el hábito de fumar. La obtención y
registro de esta información demuestra al paciente el significado para la salud
del tabaquismo. El registro (y el impacto sobre el paciente) puede facilitarse
utilizando etiquetas adhesivas; algunos han empleado etiquetas doradas o ver-
des para los no fumadores y etiquetas rojas o negras para los fumadores.
También debe registrarse la duración del hábito y la cantidad de tabaco
consumido diariamente.
Se debería tratar de obtener del paciente las razones para dejar el hábito,
especialmente aquellas positivas. Los riesgos futuros, tales como ataques car-
díacos, bronquitis crónica o incluso el cáncer de pulmón, probablemente no
motivarán al fumador joven a dejarlo. Serán más significativos los factores
personales como el olor y el «mal aliento», la consideración para otras perso-
nas, especialmente los niños, y las presiones sociales. Los fumadores con enfer-
medades relacionadas con el tabaquismo es probable que respondan por el
miedo a un mayor deterioro de su salud, y a la mayor parte de ellos se les puede
hablar honestamente de que «nunca es demasiado tarde» ya que, por ejemplo,
aunque la función pulmonar no mejorará después de abandonar el tabaco, el
deterioro progresivo será menos rápido en los ex fumadores que en los que
continúan fumando.
Debe elegirse una fecha determinada para dejar de fumar, preferiblemente
en una época relativamente libre de problemas, como las vacaciones o una
época de cambio en la rutina. Mientras tanto se puede aumentar la motivación
revisando con regularidad las razones para abandonar el hábito, diciéndoselo a
otras personas o, mejor todavía, reclutando a otro fumador, sobre todo si es el
cónyuge, para divertirse con el abandono del hábito. Puede facilitarse el aban-
dono del tabaquismo cambiando de marca, registrando todos los cigarrillos
que se fuman en un día, cuándo se fuman, dónde y por qué se fuman, cambian-
do las rutinas, evitar el té o el café y buscando alternativas al tabaquismo. En
general, la supresión brusca y completa del hábito tiene más probabilidades de
éxito que la reducción gradual del número de cigarrillos fumados, pero, en
algunos fumadores importantes, un período de reducción puede ser la técnica
más efectiva. Al revés, algunos fumadores moderados pueden beneficiarse del
llamado «método de saturación» que consiste en fumar dos o tres veces más
cigarrillos al día de los habituales durante 1 ó 2 días y depués dejar radical-
mente de fumar.
Para alguno es útil prometerse a sí mismo una recompensa, o ahorrar el
dinero que gastaría en tabaco (en una hucha o vaso de cristal para poder verlo).
Es necesario aconsejar sobre los problemas que surgen al abandonar el tabaco.
Se incluye la necesidad de mantenerse ocupado, tener algo que mascar o chupar
(chicle) y algo para ocupar las manos. Los momentos peligrosos como la hora
TABAQUISMO 127
del té, la sobremesa o cuando se toma una bebida, necesitan un consejo

específico. Puede ser particularmente importante evitar en estos momentos a
las personas que fuman o los ambientes de fumadores y es vital la cooperación
y ayuda de amigos y compañeros. El apoyo del cónyuge es especialmente
importante.
La tensión y la irritabilidad tras abandonar el tabaco son reales, por lo que
debe prepararse al fumador para afrontar estos problemas con, por ejemplo,
ejercicios de relajación, ejercicios respiratorios, yoga, la práctica de ejercicio
físico regular, etc. El seguimiento del paciente por parte del médico es muy
importante ya que ofrece ayuda y apoyo continuados, así como consejos para
resolver las situaciones difíciles. La vigilancia debe mantenerse durante meses y
puede que durante años, y debe dejarse transcurrir un año antes de proclamar
la «curación». La mayor parte de los que finalmente tienen éxito en el abando-
no del tabaquismo han tratado de hacerlo y han fallado anteriormente; es decir,
que un fallo inicial no significa que no se vaya a conseguir el éxito.
Un problema especial que provoca mucha ansiedad es la ganancia de peso.
Algunos fumadores ganan peso cuando abandonan el hábito de fumar (la
mayoría no), pero casi todos terminan volviendo a su peso normal. Debe
hacerse notar que los fumadores deberían aumentar de peso en un 50% para
neutralizar los beneficios del abandono del tabaco.
Chicle con nicotina
Aunque la adquisición del hábito de fumar depende básicamente de factores

sociales y psicológicos, hay pruebas de que la dependencia de la nicotina podría
ser determinante para muchos fumadores. Es interesante, por lo tanto, propor-
cionar una fuente alternativa de nicotina, como el chicle con nicotina. El chicle
tiene además la ventaja de que proporciona un substituto para la actividad
oral.
Diversos ensayos han demostrado que el chicle con nicotina puede ser más
efectivo que otros métodos (particularmente en las clínicas para fumadores), si
bien su eficacia en la práctica general necesita ser evaluada de forma más
completa. Casi todos los estudios se han realizado con fumadores muy seleccio-
nados, atendidos en clínicas, lo que puede incluir a los fumadores más motiva-
dos y a los más dependientes de la nicotina. Además, en el tratamiento de los
fumadores estudiados se incluyen también otras formas de terapéutica, como
grupos o terapia de apoyo continuo.
El chicle se expende con receta médica, pero no por el S.N.S., en dos
presentaciones: 2 mg y 4 mg. Al utilizarlo deben seguirse cuidadosamente las
instrucciones de los fabricantes, en particular la recomendación de que el chicle
debe masticarse lenta e intermitentemente. El número de unidades necesarias al
día depende de cada individuo, pero la media es de alrededor de diez. La
experiencia indica que no se debería intentar reducir el uso del chicle hasta el
final de un período de 2 ó 3 meses y que la reducción debe ser muy lenta. La

mayoría de los fumadores capaces de abandonar el tabaquismo utilizando el
chicle, pueden mantenerse sin él al cabo de unos pocos meses; sin embargo, una
pequeña proporción necesita seguir masticándolo y, a pesar de todo, en estas
personas, los riesgos de masticar chicles con nicotina deben ser menores que los
de continuar con el tabaco.
No es bien conocido el papel exacto que desempeña el chicle con nicotina
en el mantenimiento del abandono del tabaquismo, si bien parece que ayuda
algo. Puede tener un valor especial en aquellos fumadores que han intentado
abandonar el hábito simplemente con el consejo y han fracasado: serán, sobre
el papel, los fumadores más empedernidos y en los que se presume que la
dependencia farmacológica a la nicotina es más relevante. Por otra parte, puede
ser beneficiosa la separación entre la superación de los efectos sociales y psico-
lógicos del abandono del hábito de fumar y los efectos de la retirada de la
nicotina. No debería administrarse chicle con nicotina a mujeres embarazadas
o niños.
PREVENCIÓN
Se pueden aplicar diversas medidas para prevenir la iniciación del hábito en

los niños y ayudar a los fumadores que deseen abandonar el tabaco:
1. Prohibir la publicidad y promoción del tabaco.

2. Educación basada en la salud.
3. Advertencias enérgicas y obligatorias en los paquetes de cigarrillos
sobre el riesgo que suponen para la salud.
4. a) Incrementos significativos anuales y regulares de los impuestos.
b) Impuestos discriminativos haciendo que los cigarrillos con alto
contenido de alquitrán sean más caros.
5. Aumentar las zonas de no fumadores en:
a) lugares públicos;
b) edificios sanitarios;
c) otros lugares de trabajo.
6. Prohibir la venta de cigarrillos a niños y adolescentes.
7. Etiquetaje y reducción progresiva de los límites máximos de la emisión
de productos tóxicos.
8. Asistencia a aquellos que solicitan ayuda para dejar el hábito de fumar.
9. Estudios adecuados sobre los patrones del tabaquismo y sus consecuen-
cias, para permitir la evaluación de estas medidas. Ninguna es efectiva
de forma aislada, siendo necesaria una estrategia global.
TABAQUISMO 129
RESUMEN DEL PAPEL DEL MÉDICO
1. Pregunte sobre el hábito de fumar a sus pacientes y anótelo en la

historia clínica.
2. Aproveche las oportunidades para informar al paciente que fuma sobre
los riesgos del tabaquismo y para ofrecerle consejo y ayuda en cualquier
consulta.
3. Proporcione consejos sobre cómo dejar de fumar y ofrezca ayuda y
apoyo continuado.
4. Complemente estos consejos con lecturas apropiadas como la «Receta
de Renuncia al Tabaco».
5. Considere la prescripción de chicle de nicotina.
6. Siga de cerca los intentos del paciente por dejar de fumar y anímele a
mantener sus esfuerzos.
De forma más general, el médico debería ser un buen ejemplo no fumando,
prohibiendo fumar en su consulta y apoyando la información sanitaria general
y la prohibición de todas las formas de promoción del tabaco.
13
Abuso de alcohol
El abuso del alcohol provoca problemas:

• Agudos:
— embriaguez;
— conducción temeraria de vehículos;
— delitos;
— gamberrismo en el fútbol;
— violencia familiar.
• Crónicos:
— dependencia;
— enfermedades físicas (cirrosis, etc.);
— enfermedades mentales;
— problemas sociales (económicos, matrimoniales, desempleo, etc.).
Los dos tipos de problemas, agudos y crónicos, se superponen; en particular
es de esperar problemas crónicos en las personas que presentan con frecuencia
uno o más problemas agudos. Por ejemplo, muchos condenados más de una
vez por conducir embriagados padecen problemas crónicos; lo que significa que
los problemas agudos enunciados pueden ser síntomas de problemas crónicos
subyacentes, además de problemas en sí mismos. Sin embargo, pueden estudiar-
se por separado, desde el punto de vista de la prevención.
PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS AGUDOS
El uso racional del alcohol es la mejor medida de prevención de las compli-

caciones agudas y crónicas del abuso del mismo, estrechamente relacionadas
entre sí. No obstante se ha intentado controlar los problemas agudos sin
abordar el problema básico (Tabla 13.1). Este tipo de medidas solamente
controla las manifestaciones agudas del abuso alcohólico. La medida preventi-
131
va efectiva debería prevenir el propio abuso del alcohol, evitando, así, tanto los
problemas agudos como los crónicos.
Tabla 13.1
Algunas medidas de control de los problemas agudos relacionado con el alcohol
Solución emprendida Efecto
Embriaguez
Cambio de las leyes escocesas, aumen- La medida parece que redujo la preva-
tando las horas de apertura de los bares, lencia de la embriaguez, pero estuvo vi-
ya que se sospechaba que la embriaguez gente sólo unos años.
tenía que ver con la ingesta rápida de
alcohol en el poco tiempo autorizado de
apertura.
Gamberrismo en el fútbol
Venta de alcohol prohibida en los esta- Las medidas han sido efectivas.
dios de fútbol.
Entrada vetada a los bebidos y a los que
lleven alcohol.
Conducción y alcohol
Implantación de la detección de los con- La introducción de la detección de con-
ductores bebidos, a través del análisis ductores bebidos, en 1967, se siguió de
del aliento. un importante descenso de las muertes
Campañas publicitarias contra la aso- en accidente de tráfico provocados por
ciación alcohol y conducción en épocas el alcohol
de alta prevalencia; por ejemplo, las Na- Sin embargo, desde entonces existe un
vidades. aumento progresivo sugiriendo que los
Mejorar la legislación para lograr la conductores están menos preocupados
condena de los conductores convictos de por los riesgos de la detección y conde-
conducción bajo los efectos del alcohol, na.
independientemente de la habilidad de
sus abogados.
Encarcelamiento de los infractores.
Violencia en la familia
Creación de «albergues para esposas Son medidas poco eficaces en el conjun-
maltratadas». to de la población en riesgo, pero muy
Garantía de interdictos legales para las importantes para el pequeño número de
mujeres agredidas por sus ex maridos. mujeres y niños que hacen uso de ellas.
ABUSO DE ALCOHOL 133
PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS CRÓNICOS
Es difícil valorar la gravedad del problema, ya que no se utilizan definicio-

nes uniformes de alcoholismo y porque el propio alcohólico puede ocultar su
problema. No obstante, según varios estudios, el alcoholismo afecta a una
persona de cada veinticinco en Inglaterra y Gales, y una de cada diez en
Escocia e Irlanda del Norte, bien directamente (alcohólicos), bien por afecta-
ción de un miembro de la propia familia. La tasa de mortalidad por cirrosis, un
indicador de incidencia de alcoholismo, utilizado con frecuencia como medida
de la prevalencia del alcoholismo, se ha incrementado durante los últimos años,
lo que implica un aumento del alcoholismo y de sus problemas (Fig. 13.1).
Parece que el incremento es particularmente llamativo entre las mujeres y los
jóvenes.
Fig. 13.1. Muertes por alcoholismo y cirrosis, delitos por embriaguez y consumo de alcohol
(Reino Unido) en Inglaterra y Gales 1860-1978. [Oficina de Economía de la Salud (1981),
Alcohol: Reducing the harm. OHE, London.]
Las causas del alcoholismo son sociales y personales. Las causas sociales
determinan la prevalencia poblacional (el número de individuos afectados),
y las causas personales determinan los individuos concretos que se verán
afectados.
Causas sociales
Nivel de consumo
Ledermann, un demógrafo francés, formuló en 1956 una teoría objeto de
controversia hasta nuestros días. Con anterioridad se aceptaba la existencia de
dos poblaciones diferenciadas de consumidores de alcohol —los alcohólicos
y los demás— y que ambas poblaciones no estaban relacionadas. Se creía que
los alcohólicos (grandes consumidores, con problemas) no estaban relacionados
con los que consumían alcohol sin efectos perjudiciales; por ello se admitía
como posible la coexistencia de un alto nivel de consumo de alcohol en la
comunidad con una baja prevalencia de problemas, y se citaba a Italia como
ejemplo de país de estas características. En términos estadísticos, la distribu-
ción de la población era bimodal, con dos poblaciones distintas de bebedores
(Fig. 13.2). Como consecuencia, las medidas de prevención del alcoholismo
debían concentrarse sobre el pequeño grupo de grandes bebedores, siendo
ineficaces las medidas tendentes a controlar la cantidad total de alcohol con-
sumida en la población.
Ledermann propuso, por el contrario, que la distribución era unimodal y
que el incremento total del consumo de alcohol en una sociedad aumentaría
el número de problemas, conforme se desplazase la curva logarítmica hacia la
derecha (Fig. 13.3).
Como cabría esperar, la situación no es de fácil definición, ya que los
patrones del consumo de alcohol varían entre comunidades distintas. Sin em-
bargo, se acepta mayoritariamente, por los higienistas, que las medidas encami-
nadas a disminuir el consumo total de alcohol son claves en la prevención del
alcoholismo, es decir, se acepta la hipótesis de Ledermann; la industria alcoho-
lera, lógicamente, la rechaza. La evidencia histórica apoya la hipótesis de que
el número de alcohólicos está en función de la cantidad total de alcohol
consumido, aunque nadie sostendría que este sea el único factor causal.
En la tabla 13.2 se recogen algunas medidas de control del consumo de
alcohol; la oposición a las mismas es muy poderosa y tiene «influencias»
políticas.
Actitudes sociales
Ciertas actitudes sociales son importantes, influyendo en el número de
personas afectadas por el abuso de alcohol (Tabla 13.3). Estas actitudes cam-
bian con el paso del tiempo, pero es difícil influir sobre ellas a través de
Fig. 13.2. Modelos de consumo de alcohol en dos países con: a) bajo, b) alto nivel de problemas,
basado en la teoría bimodal.
Fig. 13.3. Modelo de consumo de alcohol, según la hipótesis unimodal de Ledermann, en países
con alto y bajo nivel de consumo.
Tabla 13.2
Algunas medidas para reducir el consumo de alcohol
Medida Mecanismo Obstáculos
Incremento en el precio
El precio del alcohol en re- Decisión del Ministro de Oposición de la industria
lación al ingreso medio se Hacienda de incrementar del alcohol
ha reducido en un 50% en los impuestos. Efectos sobre el índice de
el Reino Unido entre 1949 Precios al Consumo en el
y 1979. que se incluye el del alco-
hol.
Control de la publicidad
La industria dice que la Imposición de controles le- Oposición de la industria
publicidad afecta sola- gales sobre la publicidad. publicitaria.
mente a la «lealtad a una Dichos controles podrían
determinada marca», pero ser introducidos por el Mi-
también influye en las acti- nistro de Sanidad si consi-
tudes sociales. derara insuficientes los ac-
tuales controles volunta-
rios.
Disponibilidad de alcohol
Obtener alcohol es cada Control del número de es- Oposición del sindicato de
vez más fácil, especial- tablecimientos con licencia minoristas.
mente para las mujeres que para la venta de alcohol.
compran en supermerca-
dos.
campañas de información o con la educación para la salud. Hay, no obstante,

hechos que evidencian que las campañas de educación para la salud han
conseguido disminuir la presión a que se ven sometidos los conductores que
prefieren no beber: en la actualidad son cada vez menos los anfitriones y
«amigos» que presionan al conductor a «tomar una copa antes de salir».
Causas personales
Los factores sociales determinan la prevalencia poblacional (el número de

individuos afectados). Los factores personales determinan los individuos con-
cretos más probablemente afectados. Se pueden identificar dos factores perso-
Tabla 13.3
Actitudes sociales influyentes
Influencia Demostración
Embriaguez
Las actitudes tolerantes promueven un La embriaguez es más tolerante social-
consumo intenso. mente en ciertas culturas (por ejemplo,
en la escocesa, comparada con la judía).
Abstinencia
La intolerancia hacia el abstemio y el La intolerancia parece estar descendien-
que se abstiene aumenta el número de do y, simultáneamente, se están introdu-
personas que beben y conducen. ciendo bebidas no alcohólicas en las co-
Si se considera como anormal al abste- midas de negocios, disminuyendo la pre-
mio y al que se abstiene, el consumo de sión para beber, lo que es encomiable.
alcohol se considerará normal y el con-
sumo total aumentará.
La intolerancia es particularmente in-
tensa en ciertas situaciones sociales, co-
mo comidas de negocios.
nales: (i) la personalidad del individuo, y (ii) la presión a la que está sometido.
Cuanto más flexible y estable sea la persona menor es la posibilidad de depen-
dencia alcohólica; por el contrario, cuanto mayor sea la presión al consumo,
mayor es la probabilidad de que se establezca la dependencia; ambos factores
están interrelacionados, obviamente. Cuanto más flexible y estable sea una
persona, más fácilmente sobrellevará problemas personales tipo desempleo,
divorcio y enviudamiento. Por el contrario, el individuo sin personalidad puede
llegar a ser dependiente del alcohol, simplemente porque necesita de sus efectos
para ayudarse a superar los retos de la vida social cotidiana, tales como asistir
a bailes o a fiestas o pequeños problemas o contratiempos en el trabajo.
ESTRATEGIAS DE LA PREVENCIÓN
Prevención primaria
La prevención primaria requiere la combinación de medidas sociales y

educativas. La educación sobre el alcohol debería presentarse en el contexto de
un programa general de educación para la salud (y no aisladamente), con
objetivos muy simples para poder influir sobre las creencias y actitudes indivi-
duales. Entre ellos:
1. Analizar las razones por las que los individuos beben alcohol de la
forma que lo hacen.
2. Enseñar a valorar la graduación alcohólica de las diferentes bebidas.
3. Dar información sobre los signos precoces de la dependencia alcohólica.
4. Facilitar el análisis crítico de la publicidad.
Todo programa integral de educación para la salud pretende, además,
modificar las actitudes y creencias sociales.
Las iniciativas educacionales deben complementarse con iniciativas sociales
que modifiquen el medio ambiente en el que el individuo toma sus decisiones,
como el incremento de los precios y el control de la publicidad del alcohol.
Prevención secundaria
La dependencia al alcohol no se produce de la noche a la mañana; el

proceso es gradual y escalonado*:
Incapacidad completa de mantener un límite en la bebida.
Necesidad de algo más que rondas (ingesta alcohólica entre rondas).
Dificultad para evitar la embriaguez.
Aumento del tiempo dedicado a beber.
Disminución de la ingesta de alimentos.
Pérdidas de conocimiento, y de memoria.
Renuncia a los intereses personales.
Inquietud e insomnio sin la bebida.
Ingestión alcohólica similar en días de trabajo y de asueto.
Organización del día para asegurar el aprovisionamiento de alcohol.
Ingestión alcohólica independiente del estado de ánimo.
Pérdidas de conocimiento mientras se está bebiendo en público.
Temblor después de haber bebido el día anterior.
Imposibilidad de pensar en cualquier cosa excepto en obtener bebida.
Náuseas y vómitos matutinos.
Sudoración nocturna excesiva.
Deterioro del estado físico.
Ingestión matutina de alcohol.
Descenso en la tolerancia al alcohol.
Despertar con pánico o miedo.
Alucinaciones.
* Chick, J. & Duffy, D.C. (1980), «The development ordering of symptoms in the alcohol
dependence syndrome». En Aspects of Alcohol and Drug Dependence (eds. Maddon, J.S., Walker,
R. & Kenyon, W.H.). Pitman, Londres.
La prevención secundaria depende, pues, del reconocimiento precoz de los

síntomas expuestos, bien en el paciente que consulta por sus hábitos, bien en el
que consulta ya por problemas relacionados con el alcohol. Son oportunidades
de prevención secundaria: conductor bebido que comete una infracción, sinto-
matología de gastritis, un accidente de tráfico, o dificultades en el trabajo, y
otras situaciones que llevan a visitar al médico general, a otro médico, a un
funcionario judicial, a un asesor o a otros profesionales. El profesional debe:
1. estar alerta acerca de un posible abuso de alcohol;
2. ser capaz de formular las preguntas adecuadas;
3. saber aconsejar al individuo afectado o derivarlo adecuadamente.
La clave de una prevención secundaria eficaz es, pues, la formación adecua-
da de los profesionales.
14
Accidentes
La voz «accidente» se asociaba de antiguo a «algo imprevisto», y sólo

últimamente, a partir de 1940, se introdujo el significado de «azar». Con este
último significado es con el que mucha gente asocia hoy el término de «acciden-
te». Así, se cree que los accidentes suceden por «mala suerte» y se acepta, por
consecuencia, que su prevención es de índole distinta y menos importante que,
por ejemplo, la de las enfermedades cardíacas o la del cáncer. En la figura 14.1
se muestran las causas más habituales de muerte accidental.
Fig. 14.1. Causas de muerte en Inglaterra y Gales en 1980, en accidentes de circulación y otros
accidentes. [Donaldson, R. J. & Donaldson, L. J. (1983), Essential Community Medicine, MTP,
Lancaster.]
141
ACCIDENTES DE CIRCULACIÓN
Los datos epidemiológicos demuestran que:

1. Son más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
2. La mayor mortalidad se da, entre los usuarios de vehículos a motor,
entre los 15 y los 24 años.
3. La motocicleta es el medio de transporte más peligroso.
4. Entre los usuarios de bicicletas la mayor mortalidad se sitúa entre los
10 y los 14 años.
5. La mortalidad peatonal es máxima en la niñez y en la ancianidad.
6. El alcohol desempeña un papel causal muy importante en los accidentes
de tráfico.
Según demuestran los estudios sobre accidentes de tráfico, los factores
humanos, de conducta, son los más importantes. La escasa importancia de la
enfermedad como factor causal se debe a las estrictas regulaciones sobre el
acceso al permiso de conducir, y no a falta de peligrosidad.
La estrategia para la prevención tiene cuatro elementos principales:
1. Cambios en el medio ambiente físico; por ejemplo, mejora del diseño de

los coches, revisiones obligatorias, normativas sobre neumáticos; cons-
trucción de nuevas carreteras; modificación de los «puntos negros»
circulatorios, etc.
2. Cambios en el medio ambiente social; por ejemplo, rechazo de la asocia-
ción bebida/conducción; introducción de la determinación de alcohole-
mia; legislación sobre los cinturones de seguridad; las sanciones, y
rechazo social, para aquellos que ponen en peligro a los demás como,
por ejemplo, las multas y penas por conducción temeraria y las restric-
ciones en el uso de motocicletas de alta cilindrada.
3. Servicios de prevención personal; por ejemplo, el asesoramiento médico
a los minusválidos, el examen de conducción, etc.
4. Educación; por ejemplo, de los padres con niños pequeños, sobre segu-
ridad vial y limitaciones en los coches; educación escolar; educación de
los jóvenes con motocicleta; formación específica para los jóvenes que
han superado la edad escolar; campañas publicitarias sobre la bebida y
la conducción; el examen para obtener el permiso de conducir, que
obliga a las personas a aprender a conducir en autoescuelas; educación
de los ancianos para utilizar la calle con seguridad, etc.
No hay, por lo tanto, medidas simples para prevenir los accidentes de

circulación, sino que se precisa una política integrada. La responsabilidad
recae, fundamentalmente, en los Ayuntamientos y Diputaciones Provinciales,
responsables tanto del mantenimiento de las calzadas como de la educación
sobre seguridad vial.
ACCIDENTES 143
ACCIDENTES DOMÉSTICOS
Son los más frecuentes en los dos extremos de la vida: infancia (véase pági-
nas 51-70) y vejez. Como causas más frecuentes de accidentes mortales en los
ancianos encontramos el fuego y las caídas.
Caídas
Diversos factores contribuyen al aumento de caídas en la vejez:
1. Alteraciones del equilibrio, secundarias a veces a la medicación (hipo-
tensores, tranquilizantes, etc.).
2. Trastornos del aparato locomotor, que incrementan la probabilidad de
tropezones.
3. Enfermedades cardiovasculares, que pueden provocar desvanecimientos.
4. Disminución de la agudeza visual.
5. Viviendas inadecuadas, con desniveles, escaleras y escalones sin ilumi-
nar, ausencia de barandillas, etc.
En la prevención de las caídas es tan importante una buena atención
médica como un entorno seguro.
Fuego
Los cigarrillos y las cerillas son las causas más frecuentes del fuego en todas
las edades, incluyendo la ancianidad. Otras causas habituales son: aparatos de
calefacción inseguros, cocinas y mantas eléctricas. En la vejez se incrementa el
riesgo de fuego por la presencia de demencia, deterioro visual y otras enferme-
dades incapacitantes que empeoran la movilidad. La prevención de los fuegos
requiere:
1. la prevención del tabaquismo;
2. la recomendación de utilizar encendedores mejor que cerillas;
3. viviendas con cocinas y sistemas de calefacción seguros.
Es, además, importante, la instalación de alarmas contra el fuego en hoteles
e instituciones. La supervisión de estas instalaciones es función de los funciona-
rios de prevención de incendios.
15
Riesgos medioambientales para la salud
En la actualidad, en los países desarrollados, son pocas las personas que

fallecen o quedan incapacitadas como consecuencia del medio ambiente físico
en el que viven. Se han resuelto los graves problemas ambientales del siglo
diecinueve, contaminación del aire y del agua, y son los problemas del medio
ambiente social y del estilo de vida los que ahora provocan las muertes, más
que el medio ambiente físico. Lo que no significa que no haya peligros para la
salud en el medio ambiente físico, o que debamos disminuir nuestros esfuerzos
por mantener un medio ambiente seguro. El medio ambiente es, y se mantiene,
relativamente seguro porque hay un conjunto de leyes que lo protegen y
porque existen profesionales que las ejecutan. Debemos ser vigilantes celosos,
ya que el número de peligros potenciales para el medio ambiente crece año tras
año.
PROBLEMAS MÁS IMPORTANTES DEL MEDIO AMBIENTE
Los problemas medioambientales más importantes pueden ser clasificados

bajo seis encabezamientos principales:
Radiactividad
Incluye la amenaza de guerra nuclear, la mayor amenaza potencial para la
salud de la humanidad. El peligro de la radiactividad, para la salud, es tema de
discusión pública. El accidente del complejo nuclear de la Isla de las Tres
Millas*, la discusión sobre Windscale, la oposición al vertido de residuos
nucleares bajo tierra o en el mar, son hechos que han recibido una publicidad
destacada, ampliada por las actividades de grupos como Greenpeace. Este
incremento de la discusión pública se ha reflejado en la creciente influencia
* N. del T.: Y más recientemente el accidente en la central nuclear de Chernobyl (URSS).
145
política de los «verdes», evidenciado por el éxito del Partido Verde, de Alema-
nia Federal.
Contaminación aérea
La contaminación por partículas —niebla— no es ya un problema grave,
pero la contaminación aérea por anhídrido sulfuroso, causa de la «lluvia aci-
da», y la emisión de gases, causa del «puré de guisantes», son problemas que se
están incrementando constantemente*.
Contaminación del agua

Las dos principales causas de contaminación son: los residuos tóxicos
industriales y los nitratos de los fertilizantes. Ambas afectan tanto a los ríos
como a los mares.
Ruido
La causa actual más frecuente de queja en los departamentos de salud
medioambiental.
Contaminación de los alimentos

Puede tener lugar durante la producción, por ejemplo, por la adición de
colorantes y conservantes, o durante su distribución y cocinado. La intoxica-
ción alimentaria sigue siendo un problema sanitario de primer orden.
Problemas de vivienda
Los viejos problemas —superocupación, escasez de viviendas y viviendas
insatisfactorias— persisten todavía, añadiéndose a los nuevos problemas crea-
dos por la construcción de bloques de apartamentos de gran altura y de
grandes edificaciones, en un intento de resolver rápidamente los problemas
tradicionales. Estas nuevas construcciones han generado nuevos problemas.
PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS MEDIOAMBIENTALES
La prevención de los problemas de salud creados por el medio ambiente

exige tanto el control de los riesgos ya conocidos como la prevención de nuevos
riesgos.
* N. del T.: Al igual que la contaminación por clorofluorcarbonados, responsables de la

destrucción del ozono atmosférico.
RIESGOS MEDIOAMBIENTALES PARA LA SALUD 147
Control de los riesgos conocidos
Son numerosos los riesgos conocidos, sobre los que existe legislación especí-
fica. Algunas son leyes generales que cubren la totalidad del campo de la salud
pública. Otras son mucho más específicas, por ejemplo, sobre la leche, sobre los
mataderos, etc. Sin embargo, las leyes y las órdenes no previenen los problemas
por sí mismas. Tienen que ser cumplidas, lo que aseguran diversos departamen-
tos estatales.
La lista de personas responsables es impresionante, pero la misma diversi-
dad de servicios puede generar dificultades ya que algunos problemas del medio
ambiente dependen de varios servicios y departamentos gubernamentales; por
ejemplo, el Departamento de Salud es responsable de los aspectos médicos de
riesgos ambientales, pero no es responsable del control de los mismos.
El estilo del control
Aunque hay leyes y órdenes con sanciones específicas, la prevención de los

riesgos ambientales ya conocidos depende, en gran medida, de la educación y
formación de los que pueden provocarlos o controlarlos. En lo que respecta a
la industria, el Gobierno busca la cooperación, no el conflicto, lo que obliga a
reconocer los problemas de la industria, especialmente el coste del control de la
contaminación y el tiempo que se necesita para introducir la legislación con
nuevas especificaciones. De forma similar, los funcionarios de salud medioam-
biental no se dedican, simplemente, a amenazar a los comerciantes y propieta-
rios de restaurantes con multas y condenas, aunque se utilizan, de vez en
cuando, las sanciones para los que quebrantan las normas sobre higiene de los
alimentos. Los funcionarios de salud medioambiental suelen invertir una mayor
proporción de su tiempo en la educación de los manipuladores de alimentos,
ayudándoles a mejorar sus métodos y su técnica. Son, pues, más educadores de
salud que policías.
Prevención de nuevos riesgos
El control de los riesgos ya conocidos es difícil, pero la detección de nuevos

riesgos es aún más difícil, ya que cada año se desarrollan nuevos compuestos
químicos en la industria y ha surgido una nueva fuente de peligro potencial, la
biotecnología, en continua expansión.
Los nuevos productos químicos que se van a utilizar, como fármacos o
como aditivos alimentarios, sufren, obviamente, un análisis estricto; pero otros
muchos, no utilizados en estas dos áreas, pueden también constituir un grave
riesgo para la salud. Por lo tanto, es esencial mantener controles estrictos sobre
la introducción de fármacos o aditivos alimentarios, pero también es esencial
disponer de sistemas para detectar los riesgos inducidos por otros productos
químicos. Los registros de cáncer sirven a este último sistema de control; la
detección de un incremento en la incidencia de un tipo particular de cáncer y su
asociación con un grupo laboral determinado permite la identificación de
carcinógenos. No obstante, el tiempo invertido en alcanzar un estadio sintomá-
tico es demasiado largo, lo que invalida a dichos registros para la detección
precoz de carcinógenos.
OBSTÁCULOS A LA SALUD MEDIOAMBIENTAL
En algunos casos, la industria realiza campañas activas en contra de la

introducción de medidas para reducir o prevenir los riesgos medioambientales
para la salud. Pero, en general, la razón de la lentitud en los cambios es,
simplemente, la inercia política y burocrática y el que no se emprendan accio-
nes hasta que se ha acumulado la suficiente presión como para mover el
sistema, lo que se ilustra perfectamente con la historia de la legislación para
controlar el vertido de residuos tóxicos sólidos.
La elaboración de la ley
La siguiente secuencia de hechos muestra la diferencia entre la evidencia
científica y la presión pública como fuerzas que motivan el cambio de la ley.
1963 Muerte de ovejas en el sureste de Inglaterra como consecuencia del
vertido de bidones oxidados de pesticida.
El Gobierno nombra el Comité Técnico sobre recogida de Residuos
Sólidos Tóxicos.
1970 El Comité publica su informe después de veinte reuniones durante 6
años.
Se forma la Comisión Real sobre Contaminación del Medio Am-
biente: los comisionados deciden investigar los «vertederos dirigi-
dos».
1971 La Comisión Real presiona al Ministerio para que actúe: no se toma
ningún tipo de acción.
1972 El conductor de camiones Lonnie Downes pone en conocimiento de
la Sociedad para la Conservación de la Naturaleza que ha sido
amenazado con el despido después de rechazar el vertido de residuos
sólidos tóxicos.
La Sociedad para la Conservación de la Naturaleza informa a los
medios de comunicación: el Sunday Mercury, de Birmingham, lo
publica el 10 de enero.
Debates parlamentarios sobre la materia: el Ministro mantiene que
es imposible cambiar la legislación antes de 1974.
RIESGOS MEDIOAMBIENTALES PARA LA SALUD 149
24 de febrero: se descubren 36 toneladas de cianuro en un patio de

recreo infantil de Nuneaton; los medios de comunicación se ponen
en marcha y atacan al Gobierno.
8 de marzo: se presenta el proyecto de ley sobre control del vertido
de residuos tóxicos sólidos.
20 de marzo: el proyecto se convierte en Ley.
Como se hizo constar en el editorial del The Times, 7 de marzo de 1972: «Es
instructivo advertir qué indujo al Gobierno a introducir a presión un proyecto
de ley como materia urgente dentro de un calendario legislativo apretado. No
lo consiguieron las peticiones urgentes de una comisión oficial compuesta por
personas distinguidas que actuaron movidas por "casos concretos de ansiedad
y problemas locales". Lo consiguieron, sin embargo, los titulares periodísticos
sobre bidones con cianuro».
Este caso, descrito por Lord Ashby en su brillante y entretenido libro
Reconciling Man with the Environment, ilustra perfectamente la política de
prevención. Los riesgos para la salud, aunque de vital importancia para el
público y para los que se especializan en controlarlos, no tienen necesariamente
el mismo grado de prioridad para los políticos (y son estos los que tienen que
asumirlos para que se produzcan las acciones necesarias).
CUARTA PARTE
Problemas comunes
de salud
16
Prevención de las enfermedades
mentales
Las enfermedades mentales son causa del 31% de la utilización de todas las
camas hospitalarias y fuente muy común de incapacidades y minusvalías. Sin
embargo, su prevención es difícil, no solamente porque las causas de las enfer-
medades mentales no se comprenden en su totalidad, sino también porque hay
desacuerdos sobre su naturaleza y definición: algunas personas consideran que
incluso el término «enfermedad mental» es un término erróneo. Sin entrar en
consideraciones sobre este debate, complicado y acalorado, pueden identificarse
dos tipos distintos de problemas mentales, con cierto grado de relación entre sí:
1. Problemas cualitativamente distintos del tipo normal de pensamiento;

por ejemplo, la esquizofrenia y las secuelas psicológicas de la demencia.
Son la causa más frecuente de admisión en los hospitales.
2. Problemas cualitativamente similares al tipo normal de pensamiento y
sentimientos; por ejemplo, las alteraciones emocionales, la ansiedad y la
depresión, enfermedades responsables de las altas tasas de prescripción
de fármacos psicotropos por parte de los médicos generales.
Hay solapamiento entre estos dos tipos de problemas ya que, por ejemplo,
la depresión severa puede ser una alteración de causa bioquímica, cualitativa-
mente distinta del tipo de los estados de ánimo depresivos.
PROFILAXIS DE LA ESQUIZOFRENIA
Primaria
La etilogía de la esquizofrenia es desconocida; no hay, pues, métodos para

su prevención primaria.
153
Secundaria
Los médicos generales pueden no diagnosticar la esquizofrenia en su pre-

sentación inicial, lo que ensombrece el pronóstico a largo plazo en el caso de
que no sea posible controlar los síntomas del enfermo y prevenir la ruptura
familiar. No existe metodología para el cribaje de la esquizofrenia.
Terciaria
Este aspecto es el más importante de la prevención. Tiene dos objetivos

principales, que están estrechamente relacionados:
1. prevención de la ruptura familiar;
2. prevención de la institucionalización a largo plazo del enfermo.
La prevención terciaria requiere disponer de los servicios enumerados en la
tabla 16.1.
PREVENCIÓN DE LA DEMENCIA
Primaria
La mayor parte de las personas de edad afectadas por la demencia padecen

la enfermedad de Alzheimer o la demencia senil tipo Alzheimer, como se
denomina también a veces. La etiología de esta enfermedad es desconocida y,
por lo tanto, no puede prevenirse. En una minoría de casos se debe a demencia
arterioesclerótica o multiinfarto, es decir, a infartos repetidos de pequeña exten-
sión. Aunque la ateroesclerosis puede ser potencialmente prevenible, no hay
pruebas de que las medidas preventivas útiles en la ateroesclerosis cardíaca y en
la de las arterias de los miembros inferiores sean también efectivas en la
profilaxis de la demencia multiinfarto.
El tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos es una medida
preventiva de particular interés, ya que reduce el riesgo de ictus. Sin embargo,
no se ha demostrado que la reducción de la presión arterial conlleve una
reducción del riesgo de padecer pequeños infartos, causa de la demencia mul-
tiinfarto, y, además, es posible que la reducción de la presión arterial en los
ancianos reduzca la perfusión cerebral hasta un punto en que se comprometa el
aporte de oxígeno a los tejidos cerebrales. Por lo tanto, la demencia multiinfar-
to debe ser considerada como una enfermedad no prevenible ni tratable en el
momento actual.
Conviene tener presente que algunas personas, remitidas porque sus familia-
res observan una evolución hacia un estado de confusión, tienen enfermedades
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES 155
Tabla 16.1
Prevención terciaria en la esquizofrenia
Servicio Repercusión del servicio
Control de los síntomas me- Formación adecuada de los médicos generales.

diante el uso apropiado de Uso de servicios comunitarios de enfermería psi-
tranquilizantes mayores. quiátrica para enlazar los servicios hospitalarios
con los comunitarios.
Acceso fácil a psiquiatras expertos, para el consejo
diagnóstico y terapéutico.
Vigilancia y apoyo a largo Necesidad de coordinación entre el hospital y los

plazo. servicios comunitarios. Necesidad de un registro
bien organizado.
Apoyo y estímulo a los enfer- Formación adecuada de todos los profesionales

mos. que entren en contacto con los enfermos.
Existencia de hospitales de día, con departamentos
de terapia ocupacional.
Apoyo a los familiares. Dedicación del tiempo necesario por parte de en-
fermeras psiquiátricas de la comunidad, médicos
generales y asistentes sociales.
Ayuda a los familiares mediante la atención a los
enfermos en hospitales de día o su ingreso ocasio-
nal en hospitales.
Viviendas de grupo para Existencia de diferentes tipos de viviendas de gru-

aquellos que no tienen familia po.
o que carecen de apoyo fami-
liar.
cerebrales tratables y hay, pues, un pequeño ámbito para la prevención prima-

ria (Tabla 16.2).
Secundaria
Pueden evitarse ciertas circunstancias que aumentan el grado de confusión

en la demencia:
1. Actitudes negativas, hacia la persona que padece la demencia.
2. Aislamiento.
3. Deprivación sensorial, por disminución de agudeza visual o pérdida
de
audición no diagnosticada.
Tabla 16.2
Causas tratables frecuentes de daño cerebral
Causas Prevención primaria
Mixedema Ninguna, pero la detección precoz es importante.
Déficit de vitamina B12 Ninguna, pero la detección precoz es importante.
Abuso del alcohol Consejo y apoyo de los ancianos en los momentos

críticos.
Hidrocefalia con presión Ninguna, pero la detección precoz es importante.

normal.
4. Enfermedades físicas sin diagnóstico.

5. Errores en la administración de los medicamentos prescritos.
6. Depresión no diagnosticada.
7. Tensión familiar que produce deterioro intelectual; este, a su vez, es
causa de tensión familiar.
La detección precoz de estos problemas es importante, aunque no hay
razones que justifiquen el cribaje en todas las personas de edad.
Aunque las dos causas principales de demencia (enfermedad de Alzheimer y
síndrome multiinfarto) carecen de tratamiento, es importante su detección pre-
coz. Los beneficios no incluyen el freno a la evolución natural de la enfermedad,
sino la profilaxis de los efectos perjudiciales de las complicaciones de la demen-
cia. Es particularmente importante la detección precoz de las familias que
tienen problemas con el anciano demente ya que la tensión familiar puede
agravar el deterioro intelectual del paciente. También tiene importancia porque
la probabilidad de admisión de un anciano demente en un hospital depende
tanto del deterioro intelectual del enfermo como de la ansiedad de las personas
que le rodean (Fig. 16.1). Si el equipo de atención primaria realiza un
programa específico, entrando en contacto con los ancianos que no han consul-
tado en el año anterior, se detectarán casos en los que dichas circunstancias
están empezando y podrán tomarse medidas para reducir el riesgo de una crisis
o de una hospitalización (Figs. 16.2 y 16.3).
Terciaria
La prevención terciaria de la demencia requiere la profilaxis de las compli-

caciones enumeradas en la tabla 16.3 o, al menos, la atenuación de sus efectos,
si no se pueden prevenir dichas complicaciones.
Fig. 16.1. Ciclo del deterioro.
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

Durante mucho tiempo se aceptaron dos tipos de depresión: endógena y
reactiva. La primera se consideraba cualitativamente diferente de los sentimien-
tos depresivos ocasionales en las personas sanas, debiendo su origen a causas
bioquímicas, mientras que la segunda se consideraba, simplemente, como un
grado más severo de dichos sentimientos depresivos. Desde hace años se consi-
dera que no existen límites claros entre ambos tipos de depresión (aunque se
admite un tipo de depresión producida por alteración bioquímica), pese a que
la investigación de las causas bioquímicas y neurofarmacológicas de la depre-
sión no ha dado resultados concluyentes, de forma que el principal campo de la
profilaxis de la depresión es el de la prevención del agravamiento de los
sentimientos depresivos ocasionales que todos experimentamos.
No existen resultados que demuestren alteraciones bioquímicas específicas
en las personas con ansiedad; las personas ansiosas sufren, como sufren las
personas depresivas. En el origen de la ansiedad y de la depresión se encuentran
tres factores interrelacionados:
1. La personalidad.
2. El medio ambiente en el que se desenvuelve el individuo.
3. La cantidad y calidad del apoyo recibido por parte de amigos íntimos y
familiares en los momentos de crisis o durante los períodos de agobio.
Fig. 16.2. Progresión natural de la demencia en ancianos que viven con sus familiares.
Prevención mediante la influencia sobre los rasgos de la personalidad
Las características psicológicas del individuo determinan la probabilidad de

que llegue a padecer ansiedad o depresión en determinadas circunstancias. Los
médicos, enfermeras o maestros influyen poco en la personalidad de los indivi-
duos, ya que la influencia principal la ejerce su familia, lo que dificulta la
actuación sanitaria para reducir el riesgo de ansiedad y depresión. No obstante,
se ha ensayado el ayudar a los padres a educar a los hijos en un ambiente
familiar en el que se les dé la oportunidad de expresar sus emociones sencilla y
honestamente y de desarrollar un sistema de valores estable que les permita
tomar decisiones ante situaciones difíciles. Obviamente, no es fácil conseguirlo
si bien se puede intentar aplicando las siguientes medidas:
Tiempo
Fig. 16.3. Efectos de la intervención precoz, frecuentemente al detectar el problema en el curso

de una consulta cualquiera.
Tabla 16.3
Efectos de las circunstancias Ámbito para la acción

Ámbito del profesional
sobre la función intelectual comunitaria
Aislamiento
Se ha demostrado, en investi- Tratar de organizar más sali- Apoyo a organizaciones de
gaciones sobre «lavado cere- das fuera de casa, más visitas voluntarios que desarrollan
bral», que el aislamiento pro- en casa y más estímulos do- centros de día y esquemas de
duce desorientación, depre- mésticos (televisión, animal de visitas a domicilio.
sión paranoide y lo que puede compañía, etc.). Desarrollo de planes de trans-
considerarse como una desin- porte.
tegración de la personalidad.
Deprivación sensorial
Se ha demostrado que la de- Ser consciente de la posibili- Desarrollo de servicios para
privación sensorial produce dad de sordera, ceguera o am- los ancianos con pérdida vi-
desorientación y pensamien- bas cosas en el paciente de- sual, auditiva o ambas.
tos paranoides en voluntarios mente. Apoyo a las organización de
jóvenes y sanos. Muchas per- Descartar una sordera por ta- voluntarios.
Tabla 16.3. (Continuación)

Ámbito del profesional
sobre la función intelectual comunitaria
sonas ancianas con demencia pon céreo en el conducto

padecen también sordera o auditivo, explorando los
disminución de la agudeza vi- oídos cuando se explora a an-
sual y, si la demencia es de cianos.
grado severo, son incapaces Ser capaz de comprobar el es-
de plantear su problema y tado de las baterías de las
buscar ayuda. prótesis auditiva.
Estar capacitado para instruir
a los familiares y amigos de
una persona con sordera so-
bre la mejor manera de comu-
nicarse con la misma.
Comprobar que la persona
que padece demencia tiene y
usa sus gafas.
Tensiones familiares
La hostilidad hacia las perso- Charlar con los familiares so- Desarrollo de servicios de
nas ancianas, o hacia otros fa- bre su reacción hacia la de- ayuda para descargar la ten-
miliares, y los cambios de do- mencia y sobre la carga que sión familiar, como centros de
micilio frecuentes aumentan tienen que llevar; animarles a día, y la admisión, temporal y
la confusión en los ancianos. que admitan los sentimientos organizada, en el hospital, de
hostiles o resentimientos co- los ancianos.
municándolos al médico, ya
que en todas las familias que
cuidan de un anciano con de-
mencia aparecen, ocasional-
mente, estos sentimientos.
Estar informado para aconse-
jar a los familiares sobre las
ayudas económicas existentes.
Preguntar por el anciano y
por la atención que los fami-
liares le prestan siempre que
establezca contacto con algún
miembro de la familia.
Organizar regularmente
períodos de descanso para la
familia.
Estar preparado para conse-
guir la admisión del anciano
en un hospital de larga estan-
cia o en una residencia de an-
cianos, si la tensión llega a ser
insostenible.

Ámbito del profesional comunitaria
sobre la función intelectual
Enfermedades físicas sin

diagnosticar
Los ancianos con demencia Enseñar a los familiares y co- Desarrollo de servicios de
tienen más probabilidad de laboradores a detectar el dete- educación para los familiares,
desarrollar un estado confu- rioro brusco de la función in- y colaboradores, de ancianos
sional agudo al padecer una telectual, en días o semanas, con demencia.
enfermedad física y son me- como síntoma de sospecha de
nos capaces de describir sus otra enfermedad distinta a la
síntomas físicos o de exponér- demencia, que requiere eva-
selos al médico. Además, los luación por el médico.
familiares pueden atribuir su
mayor deterioro intelectual a
la propia demencia.
Efecto adverso de fármacos

Los ancianos con demencia Prescribir los menos medica- Perfeccionar los conocimien-
son más sensibles a determi- mentos posibles; en las meno- tos de los profesionales sobre
nados fármacos, son menos res dosis posibles; en un régi- los problemas del manejo de
capaces de informar sobre men tan simple como sea po- fármacos y sobre las medidas
efectos secundarios y tienen sible y con las precauciones, que reducen el riesgo de los
más probabilidad de cometer las instrucciones y los conse- errores que cometen los an-
errores en la medicación. jos adecuados. cianos.
Actitudes sociales negativas

y depresión
Cuando se llega a un diagnós- Educar a los jóvenes en el Educación de los profesiona-
tico de certeza, el paciente co- sentido de que una persona les y de la población.
rre el riesgo de ser etiquetado con demencia tiene todavía
como «demente», y algunas mente y que puede padecer
personas tienen pocas expec- ansiedad y depresión.
tativas acerca de un «de- Animar a los jóvenes a corre-
mente» y, a veces, actitudes gir los errores y la conducta
negativas hacia ellos; nunca inadecuada de las personas
les corrigen si cometen un con demencia.
error; nunca les informan de Enseñar a los jóvenes a pro-
si su comportamiento es mo- porcionar estímulos al pacien-
lesto; nunca les incluyen en te demente, por ejemplo, re-
las conservaciones importan- cordándole la fecha y hablan-
tes; siempre se refieren a ellos do de sucesos recientes.
como: «es como un niño» y
les tratan como tales; asumen
que las personas dementes no
tienen sentimientos.
1. Educación a los adolescentes en la escuela sobre la paternidad, a los

futuros padres en clases prenatales y a los padres en su domicilio a
través de visitas por parte del visitador de salud.
2. Ayuda adecuada a los matrimonios en dificultades, si es necesario a
través del divorcio, buscando causar el mínimo daño a los niños. Parti-
cipan en la prestación de esta ayuda los médicos generales, asistentes
sociales, visitadores de salud y consejeros matrimoniales.
3. Facilitar en la escuela, un medio ambiente estable y acogedor a aquellos
cuya familia es inestable o descuidada.
Aunque estos ensayos han tenido algún efecto, hay que reconocer que son
limitadas las posibilidades de la prevención a través de la modificación de las
características de la personalidad.
Prevención a través de la modificación del medio ambiente
Dos tipos de factores medioambientales colocan a las personas bajo situa-

ciones de tensión: los problemas crónicos y las crisis vitales. Ambos pueden
conducir tanto a depresión como a ansiedad, según la personalidad del indivi-
duo y el apoyo que esté recibiendo y, aunque ambos están íntimamente relacio-
nados, es más apropiado pensar en ellos como tipos diferenciados de factores
medioambientales que utilizar el término impreciso de «stress».
Entre los problemas crónicos más comunes encontramos:
• una vida familiar infeliz;
• un matrimonio desgraciado;
• pobreza;
• mala vivienda;
• vivir en un medio en el que el vandalismo y el delito son habituales;
• aislamiento;
• familia uniparental;
• desempleo;
• enfermedad orgánica crónica.
Entre las crisis vitales más comunes encontramos:
• divorcio;
• insolvencia;
• duelo;
• inicio de una enfermedad;
• deshaucio;
• desempleo o despido.
Las crisis vitales son difíciles de prevenir y los esfuerzos deben dirigirse,
pues, a proporcionar apoyo a quien tenga que enfrentarse a una de tales crisis.
Los problemas sociales crónicos involucrados en la ansiedad y la depresión son
prevenibles, en parte, aunque es poco lo que puede hacer un médico, una

enfermera o un asistente social por sí mismo para resolver problemas como el
de la vivienda o la pobreza. En estos casos la actuación de los sanitarios se ciñe
básicamente a ayudar al individuo que arrostra los problemas para sobrellevar-
los y encontrar caminos de solución como, por ejemplo, ayudándole a resolver
sus problemas matrimoniales o a obtener una nueva vivienda.
Prevención mediante el fortalecimiento del entramado de apoyo
La probabilidad de que una persona tenga ansiedad o depresión depende

del apoyo que reciba por parte de las personas de su entorno. Quien tiene un
matrimonio feliz y estable, y vive cerca de sus familiares, con los que mantiene
una relación estrecha y feliz, es menos susceptible de padecer ansiedad o
depresión que la persona que vive sola o en un matrimonio infeliz, lejos de
amigos y familia. Los asistentes sociales no pueden, obviamente, proporcionar
apoyo en la cantidad y calidad que puede hacerlo una familia entrañable a la
persona aislada y vulnerable. Sin embargo, los profesionales pueden proporcio-
nar apoyo a las personas con problemas sociales crónicos o que sufren las
consecuencias de una crisis vital. Son ejemplos de este apoyo la ayuda que
presta:
1. un visitador de salud al cabeza de familia de una familia uniparental
con dos niños pequeños;
2. una asistente social a una mujer en trámites de divorcio de un marido
violento;
3. un médico general a alguien que ha enviudado recientemente.
Los grupos de auto-ayuda, que han aumentado en variedad y cantidad en
los últimos años, desempeñan un papel muy importante en la prevención de la
ansiedad y la depresión. Para algunas personas es más útil el apoyo de aquellos
con experiencia práctica de su problema que el consejo de un profesional, que
no ha tenido que padecer una crisis o problema similar, por más experto que
pueda ser en la materia.
17
Prevención de las enfermedades
profesionales
La pérdida de horas de trabajo por enfermedad se utilizó como indicador

del estado de salud de la nación, pues se pensaba que el número de días
perdidos era directamente proporcional al nivel de enfermedad en la comuni-
dad. Sin embargo, al estudiar más a fondo el absentismo laboral por enferme-
dad, se ha demostrado que es la tasa menos válida como indicador de prevalen-
cia de enfermedad. Obviamente, la morbilidad es un factor importante de la
tasa de absentismo laboral, pero sólo un factor entre muchos otros (Tabla 17.1).
La influencia de los factores sociales sobre el absentismo por enfermedad se
demuestra por su aumento en los países desarrollados (Tabla 17.2), sin que se
pueda señalar un aumento paralelo de la incidencia y/o la prevalencia de
enfermedades incapacitantes.
Tabla 17.1
Algunos factores que influyen en el absentismo laboral por enfermedad.
[Taylor, P.J. (1979). «Aspects of sickness absence». En Current Approaches
to Ocupational Medicine, ed. Ward Gardner, A., John Wright & Sons, Bristol]
Geográficos Organizativos Personales
Clima Clase Edad

Región Tamaño Sexo
Etnia Relaciones industriales Profesión
Seguro Social Política de personal Satisfacción en el trabajo
Servicios Sanitarios Subsidio por enfermedad Personalidad
Epidemias Calidad de los mandos Crisis vitales
Desempleo Condiciones de trabajo Condiciones de salud
Actitudes sociales Riesgos del medio ambiente Alcohol
Edad de jubilación Servicio de salud laboral Responsabilidades fami-
Turnos laborales liares
Transporte hasta el trabajo
Actividades sociales
165
Tabla 17.2
Tasas internacionales, «per capita», de absentismo laboral por enfermedad
en 1967, 1968 y 1969, expresadas como porcentajes de las tasas medias
de 1955 y 1956 [Taylor, P. J. (1979), Proc. Roy. Soc. Med., 65, 577]
Número medio
Frecuencia (periodos) Gravedad (días) estimado de días
País naturales de
1967 1968 1969 1967 1968 1969 absentismo por
persona en 1968
Gran Bretaña ............... 129 133 138 110* 121* 125* 15

Alemania Federal .......... 109 130 138 115 129 136 15
Suecia ............................. 205 225 255 140 151 164 18
Holanda ......................... 121 126 145 135 152 168 21
Italia ............................... 134 146 147 138 195 195 14
Checoslovaquia ............. 95 105 110 79 76 91 16
Yugoslavia ..................... ND ND ND 93 93 100 12
Polonia ......................... ND ND ND 109 98 115 15
EE.UU. .......................... ND ND ND 131† 137† 139† —
* Años finalizados en junio.

† Número de personas con absentismo en la semana de la encuesta, según una muestra de base semanal.
ND = no disponible.
Los problemas sanitarios causantes de absentismo laboral por enfermedad

se enumeran en la tabla 17.3. Dichos problemas difieren según el sexo; las
mujeres pierden un mayor porcentaje de días por neurosis y procesos mal
definidos, tales como «debilidad». Los hombres pierden proporcionalmente
más por problemas respiratorios y circulatorios. Una importante omisión de
esta lista es la de los efectos del abuso del alcohol, ya que los pacientes se lo
ocultan frecuentemente a sus médicos y estos, a su vez, a los empresarios.
A período más largo de absentismo mayor es la gravedad e importancia de
la enfermedad. En el absentismo por enfermedad de corta duración, de pocos
días, los factores sociales tienen una influencia prominente sobre la decisión del
trabajador para declararse «enfermo» y dejar y retornar al trabajo. Los trabaja-
dores con bajas laborales de larga duración habitualmente padecen enfermeda-
des crónicas incapacitantes (Tabla 17.4).
En los varones, aproximadamente un tercio de las bajas laborales por
enfermedad se deben a cuatro procesos: hipertensión arterial, enfermedad is-
quémica cardíaca, bronquitis crónica y artrosis.
PREVENCIÓN A TRAVÉS DE LA PROFILAXIS DE ENFERMEDADES

Las bajas laborales por enfermedad pueden evitarse a través de la preven-
ción de las enfermedades que las producen; por ejemplo, el número de días
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES 167
Tabla 17.3
Días de baja laboral certificada en varones, por 100 en riesgo,
entre los 20 y los 64 años, agrupados por diagnósticos, para 1954-1955 y 1978-1979
en Gran Bretaña
Días por 100 hombres

Diagnóstico en riesgo
1954-1955 1978-1979
Esguinces y torceduras ............................................................. 9,4 51,4

Nerviosismo, debilidad y dolor de cabeza ............................. 9,5 59,7
Síntomas y signos mal definidos ............................................. 36,7 73,8
Psiconeurosis y psicosis .......................................................... 107,6 160,3 *
Desplazamiento de disco intervertebral.................................. 10,3 32,3
Eccemas y dermatitis .............................................................. 12,5 9,1
Celulitis....................................................................................... 10,7 4,7
Arterioesclerosis y enfermedad degenerativa cardíaca .......... 64,4 150,7†
Otras formas de enfermedad cardíaca ................................... 24,7 34,0
Hipertensión arterial ................................................................. 26,4 59,0
Venas varicosas ........................................................................ 7,0 6,8
Neoplasias .................................................................................. 9,1 11,6
Amigdalitis aguda .................................................................... 10,6 4,7
Neumonía................................................................................... 11,3 3,1
Bronquitis................................................................................... 144,3 171,1
Ulcera de estómago y duodeno............................................... 42,7 22,0 #
Gastritis y duodenitis .............................................................. 22,1 15,1
Hernia de la cavidad abdominal ............................................. 17,6 22,1
Diarrea y enteritis .................................................................... 9,5 23,3
Apendicitis ............................................................................... 8,5 3,4
Tuberculosis del aparato respiratorio ..................................... 104,8 9,0
Asma........................................................................................... 20,0 11,8
Artritis ........................................................................................ 43,9 125,8 §
Reumatismo .............................................................................. 51,6 30,3 **
Todas las causas ...................................................................... 1,330 1,908
* Enfermedades mentales en 1978-1979.

† Infarto agudo de miocardio, y otras enfermedades isquémicas cardíacas en 1978-1979.
# Ulcera péptica, de estómago y de duodeno en 1978-1979.
§ Artrosis y espondilitis, y situaciones derivadas en 1978-1979.
** Reumatismo y lumbago en 1978-1979.
perdidos por tuberculosis pulmonar en el período 1978-1979 fue sólo el 7,3%

de los días perdidos en el período 1954-1955. Evidentemente hay un campo
para la prevención del absentismo mediante la profilaxis de los ictus, la bron-
quitis crónica y la enfermedad cardíaca isquémica.
Tabla 17.4
Principales causas de absentismo por enfermedad en 1972-1973
[Martin, J. & Morgan, M. (1975). Prolonged Sickness Absence and the Return to Work.
HMSO, Londres]
Porcentaje de personas ausentes del trabajo durante 6 meses Tipo de enfermedad

31 **************************************************** Cardiocirculatoria
18 *********************************** Osea y articular
17 ********************************** Respiratoria
16 ******************************** Accidental
12 ****************************** Mental
10 ******************** Digestiva
PREVENCIÓN A TRAVÉS DEL TRATAMIENTO
Uno de los objetivos de la intervención médica es reincorporar al paciente a

la vida diaria, y al trabajo, lo más rápidamente posible. El tratamiento adecua-
do instaurado sin un retraso indebido, desempeña un papel importante en la
disminución del absentismo laboral por enfermedad. La prevención secundaria
y terciaria es particularmente importante en el tratamiento de las lesiones en los
tejidos blandos («esguinces y torceduras»), artrosis y reumatismo y dolor de
espalda. Por esta razón algunos empresarios proporcionan fisioterapia, como
parte de los servicios de salud laboral en el centro de trabajo; también ha
habido sugerencias de que el SNS proporcione tratamiento preferente a los
trabajadores de baja por enfermedad. Las listas de espera no distinguen entre
trabajadores y desempleados, aunque el efecto de la enfermedad sobre el traba-
jador influye en las decisiones del médico; por ejemplo, influye en el tiempo de
admisión para una intervención de hernia.
PREVENCIÓN A TRAVÉS DE LA MODIFICACIÓN

DEL MEDIO AMBIENTE
Múltiples factores sociales influyen sobre la decisión del trabajador, al

sentirse enfermo, para dejar el trabajo o reintegrarse al mismo. Los empresarios
sólo pueden modificar algunos:
1. Condiciones de trabajo; por ejemplo, temperatura en el medio ambiente
del trabajo.
2. Relaciones industriales.
3. Política de personal.
4. Política de prestaciones durante la enfermedad.

5. Calidad de los mandos.
6. Disponibilidad de servicios de salud laboral para los empleados.
7. Satisfacción en el trabajo.
MEJORA DE LAS CONDICIONES FÍSICAS
La mejora de las condiciones ambientales del trabajo tiene una eficacia

limitada sobre el absentismo por enfermedad o la productividad (se obtienen
mejoras simultáneas), aunque es evidente el efecto de, por ejemplo, mejorar la
temperatura (demasiado alta o baja), disminuir la suciedad y la contaminación
por ruido (Fig. 17.1).
Se demostró, además, en un experimento muy interesante que si las condi-
ciones de trabajo volvían a deteriorarse, la tasa de absentismo por enfermedad
no retornaba a los niveles previos (Fig. 17. 2). Parecía como si lo importante
fuera el propio cambio, que demostraba a los trabajadores el interés del empre-
sario por las condiciones de trabajo. Este efecto —conocido como efecto Hawt-
horne, porque se demostró en una factoría de la Compañía eléctrica Hawthor-
ne*— demuestra que los factores sociales son tan importantes en el puesto de
trabajo como en el domicilio. Se ha defendido, así, que la mejora de las
Fig. 17.1. Descenso en la tasa de absentismo por enfermedad e incremento de la productividad,

consecutivos a la mejora del medio ambiente físico del trabajo.
* N. del T.: el efecto Hawthorne es una amenaza para la validez interna de cualquier
situación experimental, y expresa el efecto que provoca la propia intervención experimental sobre
los participantes (el efecto de saberse observado).
Fig. 17.2. Mantenimiento de la reducción del absentismo por enfermedad y del aumento de la
productividad incluso tras retornar a las condiciones previas del medio ambiente físico del
trabajo.
condiciones sociales incidiría intensa y sostenidamente sobre la tasa de absen-

tismo por enfermedad y la productividad superando los efectos limitados de la
mejora de las condiciones físicas del trabajo.
Las dos medidas más importantes para mejorar el ambiente social en el
trabajo son: la participación de los trabajadores y mejorar la satisfacción en el
trabajo.
INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES
Cuando los trabajadores tienen un papel activo en la gerencia de la empresa

disminuyen las bajas laborales. Lo que no significa que la designación de
trabajadores como miembros del Consejo de Administración conlleve la reduc-
ción de las tasas de absentismo laboral por enfermedad y la mejora de la
productividad. Para ello es preciso involucrar a la fuerza laboral en todas las
decisiones que afectan a su salud y bienestar; por ejemplo, acerca de las
medidas que hay que tomar con aquellos que tienen bajas frecuentes de corta
duración y acerca de la implantación de un nuevo sistema de turnos o del
seguimiento de las medidas adoptadas para ayudar a los trabajadores con
problemas por el alcohol.
MEJORAR LA SATISFACCIÓN CON EL TRABAJO

Los trabajadores satisfechos con su trabajo enferman con menos frecuencia
que los insatisfechos con el mismo, independientemente del trabajo considera-
do; si el trabajador satisfecho se pone enfermo es probable que regrese más
rápidamente al trabajo que el trabajador insatisfecho.
La satisfacción del trabajador puede incrementarse con las siguientes medi-
das:
1. Conceder tanta libertad como sea posible para organizar el trabajo y la
jornada laboral.
2. Reconocer y recompensar por los buenos resultados.
3. Permitir la innovación.
4. Dar oportunidades para la promoción.
5. Facilitar la identificación con el producto final.
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES Y ENFERMEDADES

PROFESIONALES
Son las lesiones y enfermedades producidas por el trabajo*. Entre las más
habituales, en la industria, encontramos:
1. dermatitis profesionales: se pierden alrededor de 850.000 días de tra-
bajo al año por enfermedades cutáneas originadas por alergia o irrita-
ción;
2. neumoconiosis, debidas a la inhalación de partículas: más de 40.000
pacientes perciben prestaciones de la seguridad social por padecer neu-
moconiosis; la mayor parte son mineros de la hulla afectados por
silicosis;
3. accidentes: hay cerca de medio millón de accidentes de trabajo al año de
los cuales unos 1.000 son mortales.
Ciertas enfermedades profesionales tienen reconocimiento legal, es decir, se
reconocen según la Ley Nacional de Seguros (Lesiones Industriales) de 1946. Si
una enfermedad está reconocida el paciente afectado recibe automáticamente
ayuda económica del Estado. No tiene, pues, que probar que el empresario fue
negligente ni que no ha contraído la enfermedad en su domicilio. Son ejemplos
de enfermedades profesionales reconocidas:
1. mesotelioma en los trabajadores del asbesto;
2. cáncer vesical en los manipuladores de naftilamina B;
3. tuberculosis en los que han cuidado a una persona infectada, o que han
manipulado material tuberculoso en un laboratorio.
* N. del T.: En España son aquellas lesiones y/o enfermedades que se producen «con ocasión
o por consecuencia del trabajo que se ejecuta por cuenta ajena».
LA LEY DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO DE 1974
La prevención de las enfermedades profesionales tiene una larga historia

legislativa. Se fueron aprobando un gran número de leyes en el siglo diecinueve
y en el veinte. Todas estas leyes, que protegían en algunos casos a muchos
trabajadores, y en otros a un pequeño número, fueron armonizadas y reunidas
bajo una Ley promulgada en 1974 —la Ley de Seguridad e Higiene en el
Trabajo—. Esta Ley amplió, además, la protección legal a unos ocho millones
de trabajadores que carecían previamente de cobertura legal; recoge, también,
los principios generales sobre los que promover la seguridad e higiene en el
trabajo. Afirma que «es obligación de todo empresario asegurar, hasta donde
sea posible, la salud, seguridad y bienestar en el trabajo de sus empleados».
También reconoce que «es obligación de todo empleado cuidar razonable-
mente, en el trabajo, de sí mismo y de aquellos que puedan verse afectados por
sus actos u omisiones». La ejecución de la Ley está al cargo del Director para la
Salud y Seguridad, del que depende el Consejo Médico Laboral sobre el
Empleo formado por médicos y enfermeras de salud laboral. El director es
supervisado por la Comisión de Salud y Seguridad, designada por el Ministro
de Trabajo.
El empresario tiene que designar a un técnico de seguridad como responsa-
ble de la salud y seguridad de los empleados. Habitualmente son jefes de
departamento, pero en muchas grandes empresas existe un técnico especialista
en seguridad, a tiempo completo. Los sindicatos designan a delegados de
seguridad para que participen en el comité de seguridad.
Aunque es un sistema aparentemente claro y simple, el desarrollo de la Ley
ha sido dificultoso y no es sorprendente que no haya habido un descenso
significativo del número de enfermedades y accidentes profesionales desde 1974.
Pese a ello, la Ley representa un avance en la prevención de los accidentes y
enfermedades profesionales.
SERVICIOS DE SALUD LABORAL
La existencia de servicios de salud laboral varía ampliamente: desde equipos

de médicos y enfermeras a tiempo completo, hasta la carencia absoluta, siendo
el tamaño de la empresa el factor principal en esta variabilidad. Las empresas
pequeñas, con menos de 250 empleados, no tienen, habitualmente, ni servicio
médico ni enfermera de salud laboral; las empresas con más de 1.000 trabajado-
res suelen disponer tanto de médicos como de enfermeras.
La medicina del trabajo tiene un amplio campo de desarrollo, por la
existencia de múltiples tipos de trabajo, pero las funciones de médicos y enfer-
meras de salud laboral pueden agruparse en: prevención, ayuda a la adaptación
al puesto de trabajo y tratamiento.
Prevención
La actividad preventiva fundamental es tratar de detectar y evitar las

enfermedades profesionales, es decir, las enfermedades causadas por el trabajo.
La identificación de nuevos riesgos es difícil para un médico o una enfermera
aislados, por diversas razones:
1. En la mayor parte de las empresas el número de empleados es demasia-
do pequeño para que se observen nuevas epidemias, particularmente si
la enfermedad es infrecuente y afecta sólo a una pequeña proporción de
trabajadores.
2. Los cambios de trabajo conllevan el que un individuo desarrolle una
enfermedad en su trabajo actual causada por un trabajo previo.
3. El tiempo entre exposición al riesgo y desarrollo de la enfermedad
puede ser tan largo que el individuo se haya jubilado sin manifestarse
clínicamente enfermo.
Por estas razones gran parte de la investigación epidemiológica se desarro-
lla en departamentos académicos, y el trabajo del equipo de salud laboral
consiste más en la aplicación de medidas preventivas, que en la detección de
nuevos riesgos, si bien los modelos de accidentes, y una epidemia de dermatitis,
pueden identificarse en una fábrica.
El equipo de salud laboral colabora con el técnico de seguridad y con el
departamento de formación de la empresa, ya que la formación de los cuadros
es de vital importancia en la prevención de las enfermedades profesionales.
Además de estas medidas preventivas específicas, algunos departamentos
de salud laboral ofrecen, también, servicios de profilaxis general; por ejemplo,
citología cervical, detección precoz múltiple en los trabajadores de mayor
edad, etc., pero estos servicios sólo pueden ofrecerlos los departamentos que
ya cubren todos los aspectos de la prevención de los accidentes y enfermedades
laborales.
IDONEIDAD PARA EL TRABAJO
El equipo de salud laboral puede ayudar a la adaptación al puesto de

trabajo en tres situaciones:
1. Antes del contrato, examinando a los aspirantes y aconsejando a los
que no son idóneos; por ejemplo, disuadiendo a las personas con ante-
cedentes de dolor lumbar para que no realicen trabajos donde haya que
levantar pesos.
2. Buscando un puesto de trabajo alternativo para aquellos trabajadores
que se reintegran con minusvalías y ayudando a los minusválidos a
encontrar un puesto de trabajo adecuado.
3. Aconsejando a los trabajadores que han estado enfermos un gran nú-

mero de veces, durante períodos cortos de tiempo, o una vez, durante
un período de tiempo muy largo.
Estos aspectos de la medicina del trabajo plantean problemas extremada-
mente difíciles para médicos y enfermeras, ya que el servicio de salud laboral ha
de ser independiente tanto de la gerencia empresarial como de los sindicatos y
ambos tienen que percibir dicha independencia.
Tratamiento
Muchos servicios médicos proporcionan tratamiento, tanto en procesos

agudos como crónicos; por ejemplo, de lesiones de tejidos blandos que requie-
ren fisioterapia. Los servicios de tratamiento son importantes, porque ayudan a
disminuir el absentismo y, también, porque aumentan la confianza de la planti-
lla en el equipo de salud laboral. Así, proporcionan una base para realizar el
trabajo preventivo y generar la confianza que permite a médicos y enfermeras
aconsejar con autoridad sobre la capacidad individual para el trabajo. Los
médicos y enfermeras de salud laboral necesitan, obviamente, tener formación
pero, también, conquistar la confianza de la gerencia y de los sindicatos.
18
Cáncer
Aunque es difícil generalizar sobre el cáncer, pues existen múltiples tipos de

neoplasias, hay, sin embargo, algunos temas comunes en la investigación y
tratamiento; entre ellos, el importante tema de su prevención. Los estudios
epidemiológicos sugieren que casi todos los cánceres tienen causas externas y
que muy pocos se deben exclusivamente a causas internas, como factores
genéticos o los efectos del proceso de envejecimiento. En el momento actual tan
sólo un tercio de los cánceres tienen sus causas identificadas (Tabla 18.1), pero
la estimación se ha realizado sobre los fallecimientos por cáncer atribuidos a
factores externos (Tabla 18.2); se espera que para todos ellos haya una posibili-
dad de prevención, por la virtual omnipresencia de los factores extrínsecos.
Es posible desarrollar una estrategia de prevención del cáncer, aunque no se
conozcan todas las causas que lo producen. En la tabla 18.3 se recogen las
bases de dicha estrategia.
Tabla 18.1
Métodos fidedignamente establecidos* (en 1981) de evitar cánceres mortales,
con el porcentaje de muertes que podrían evitarse por los mismos en EE UU
Evitación del tabaquismo ............................................................................. 30

Evitación de las bebidas alcohólicas ............................................................ 3
Evitación de la obesidad .............................................................................. 2
Higiene genital y revisión cervical regular ................................................... 1
Evitación del uso médico indebido de hormonas y radiología....................... <1
Evitación de exposiciones inusuales a la luz solar....................................... <1
Evitación de la exposición a niveles no recomendados de carcinógenos de
efectos conocidos en:
• el contexto profesional .................................................................... <1
• alimentos, agua o aire urbano ............................................................ <1
* Excluyendo métodos como la prostatectomía profiláctica, mastectomía, histerectomía, ovarectomía,

menopausia y embarazo artificial.
175
Tabla 18.2
Estimación de los porcentajes de las muertes por cáncer de EE UU atribuibles
a factores externos†
Estimación Amplitud de
Factor aceptada la estimación
(%) aceptable (%)
Tabaco .................................................................. 30 25-40

Alcohol ................................................................ 3 2-4
Dieta .................................................................... 35 10-70
Aditivos alimentarios............................................. <1 -5*-2
Conducta sexual .................................................... 1 1
Análogos hormonales todavía por descubrir......... -6 − 112-0
Ocupación ............................................................. 4 2-8
Contaminación ...................................................... 2 1-5
Productos industriales ........................................... <1 < l-2
Medicamentos y procedimientos médicos ............ 1 0,5-3
Factores geofísicos (especialmente radiación y luz
solar................................................................... 3 2-4
Procesos infecciosos .............................................. 10? 1-?
Desconocido .......................................................... ?† ?
Total...................................................................... 200 o más†
* Los efectos netos de los aditivos alimentarios pueden ser protectores, por ejemplo, contra el cáncer de
estómago.
† Debido a que un determinado cáncer puede tener más de una causa, la suma total de una tabla como
ésta probablemente excederá al 200% cuando se tengan más conocimientos sobre el tema. (Es una coinci-
dencia que los valores sugeridos de la presente tabla sumen alrededor del 100%.) Peto, R. (1981), The Times
Health Supplement, 6 nov., pp. 12-14.
Son considerables los avances en la epidemiología del cáncer pero siguen

existiendo áreas en las que se precisa más investigación. Esta es costeada tanto
por el Gobierno como por organizaciones no gubernamentales, en particular la
Fundación Imperial para la Investigación del Cáncer y la Campaña de Investi-
gación del Cáncer. Los esfuerzos internacionales son coordinados por la OMS
y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC).
Tabla 18.3
Estrategia de prevención del cáncer
Organismos responsables,
Factor causal Estrategia preventiva en el Reino Unido, distintos
al Ministerio de Sanidad
Tabaco Medidas encaminadas a evi- Consejo de Educación para la

tar que los jóvenes comiencen Salud.
a fumar y para ayudar a los Grupo de Acción sobre Taba-
fumadores a abandonar el há- quismo y Salud.
bito. Grupo Escocés de Educación
para la Salud.
CÁNCER 177
Organismos responsables,
Factor causal Estrategia preventiva en el Reino Unido, distintos
al Ministerio de Sanidad
Alcohol Medidas para reducir el abu- Consejo de Educación para la

so del alcohol. Salud.
Grupo Escocés de Educación
para la Salud.
Dieta Necesidad de más investiga- Fundación benéfica para la

ción epidemiológica. Investigación sobre el Cáncer.
Aditivos alimentarios Normas para analizar y con- Departamento de Precios y

trolar los aditivos alimenta- de Protección al Consumidor.
rios.
Etiquetado de los alimentos,
para permitir al consumidor
elegir coherentemente.
Conducta sexual Educación sobre higiene se- Servicios de planificación fa-

xual. miliar.
Promoción del uso de méto-
dos de «barrera» como con-
traceptivos.
Factores laborales y presencia Investigación continuada so- Director de Salud y Seguri-

de carcinógenos industriales bre la mortalidad profesional, dad.
para detectar factores de ries-
go.
Cumplimiento de los princi-
pios establecidos en la Ley de
Higiene y Seguridad en el
Trabajo.
Contaminación Aumento de la supervisión Departamento del Medio

del medio ambiente para de- Ambiente.
tectar nuevos agentes conta- Comités locales de Salud Me-
minantes. dioambiental.
Medicamentos Mantenimiento de un sistema Comité sobre Seguridad de

de notificación de efectos ad- los Fármacos.
versos por fármacos y análisis
riguroso de los nuevos fárma-
cos.
Factores geofísicos Investigación sobre las varia- Fundación benéfica para la

ciones geográficas de la inci- Investigación sobre el Cáncer.
dencia del cáncer.
Procesos infecciosos Necesidad de aumentar la in- Fundación benéfica para la

vestigación. Investigación sobre el Cáncer.
PREVENCIÓN DE CANCERES ESPECÍFICOS
Además de una estrategia preventiva orientada hacia los factores de riesgo,

es también necesario pensar en la prevención del cáncer en términos de enfer-
medad, considerando los diferentes cánceres y desarrollando una estrategia
preventiva para cada uno de ellos. Las acciones de dicha estrategia se enume-
ran en la tabla 18.4 utilizando los tres estadios descritos en el capítulo 4.
Es necesario, además, realizar educación para la salud sobre el cáncer en
general, ya que muchas personas consideran todavía que el cáncer es una
enfermedad incurable con un pronóstico desesperanzador. Muchos profesiona-
les son, también, todavía demasiado pesimistas. Es esencial promocionar una
actitud más positiva y esperanzada hacia el cáncer sobre el que se puedan
desarrollar estrategias específicas. La educación sobre el cáncer, tal y como está
siendo promocionada por la UICC, tiene que desempeñan un papel importante
en la prevención.
Prioridades en la prevención del cáncer
Aunque hay muchos tipos diferentes de cáncer, son sólo diez los que produ-
cen más de los cuatro quintos de los fallecimientos por cáncer en los varones y
más de las tres cuartas partes en las mujeres (Tabla 18.5). Como hay seis
comunes para ambos sexos, son catorce los tipos de cáncer responsables de,
aproximadamente, los cuatro quintos de todas las muertes por cáncer; es decir,
unas 100.000 muertes al año en Inglaterra y Gales (Tabla 18.6).
Investigación
Carecemos de los datos necesarios para diseñar un programa de prevención
primaria o secundaria en siete de los catorce tipos de cáncer considerados. La
Tabla 18.4
Los tres estadios de la prevención del cáncer
Estadio Acción
Prevención primaria Educación de las personas con riesgo sobre las medidas a tomar.
Control de los factores de riesgo mediante la modificación del
medio ambiente social y físico.
Prevención secundaria Detección precoz del cáncer en estadios presintomáticos.
Prevención terciaria Educación pública para fomentar la consulta de síntomas.

Educación de los profesionales para promover el diagnóstico pre-
coz y el tratamiento eficaz.
CÁNCER 179
Tabla 18.5
Neoplasias: número y porcentaje acumulado de muertes en la población de Inglaterra y Gales
durante 1978
Numero Porcentaje
Localización de muertes acumulado
Varones
Pulmón .......................................................................... 26.925 39,2
Estómago ...................................................................... 6.698 48,9
Próstata........................................................................... 4.730 55,8
Intestino grueso ............................................................ 4.324 62,1
Recto .............................................................................. 3.202 66,8
Páncreas ....................................................................... 3.008 71,2
Vejiga .............................................................................. 2.951 75,5
Esófago .......................................................................... 2.085 78,5
Leucemia......................................................................... 1.832 81,2
Tumores cerebrales ...................................................... 1.761 83,7
Mujeres
Mama ........................................................................... 11.915 20,1
Pulmón .......................................................................... 7.606 32,9
Intestino grueso ............................................................ 6.057 43,1
Estómago ...................................................................... 4.799 51,2
Ovario y trompa de Falopio ...................................... 3.784 57,6
Recto .............................................................................. 2.847 62,4
Páncreas ....................................................................... 2.692 66,9
Cuello del útero ............................................................. 2.153 68,9
Esófago .......................................................................... 1.623 73,3
Útero, otras localizaciones............................................ 1.567 75,9
Fuente: Alderson, M. (1982). The Prevention of Cancer, p. 5. Arnold, Londres.
prioridad para estos cánceres es, desde luego, incrementar la investigación

epidemiológica (Tabla 18.7).
Tabaquismo
Se sabe que el hábito de fumar cigarrillos produce cáncer de pulmón, de
páncreas y de esófago. Por lo tanto, no hay otra estrategia específica para la
prevención de estos cánceres que no sea la profilaxis del hábito de fumar y la
prevención del abuso del alcohol, en el caso del cáncer esofágico.
Desarrollo de servicios específicos

De los catorce cánceres señalados, sólo quedan cuatro para los que hay
estrategias preventivas específicas en el Reino Unido, los que afectan a la vejiga,
a la sangre, al útero y al cuello del útero. Sus causas y las medidas preventivas
se recogen en la tabla 18.8.
Hay, por lo tanto, un considerable campo para la prevención, particular-

mente a través de la prevención del tabaquismo.
Tabla 18.6
Los catorce tipos de cáncer responsables de las cuatro quintas partes de todas
las muertes por cáncer
N." de fallecidos
Localizarían
Prioridades de intervención por año en
del cáncer
Inglaterra y Gales
Estómago Carencia de datos para realizar una prevención primaria

o secundaria: 50.000
La prioridad es una mejor investigación epidemiológica.
Próstata
Cerebro
Ovario
Mama
Recto
Intestino grueso
Pulmón Prevención del hábito de fumar cigarrillos 43.000
Páncreas Importante el abuso del alcohol
Esófago
Cuello del útero Hay datos que demuestran la eficacia de las medidas
preventivas primarias y secundarias: la prioridad es el
desarrollo de servicios eficaces. 8.000
Vejiga
Leucemia
Cuerpo del útero
Tabla 18.7
Cánceres sobre los que no se dispone de datos suficientes para establecer programas
de prevención primaria o secundaria
Localizarían del cáncer Comentarios
Estómago La incidencia está disminuyendo en los países occidentales por razo-

nes desconocidas. Ha habido un programa de detección precoz duran-
te 20 años en el Japón, donde la incidencia es mucho más alta,
utilizando doble contraste balitado, pero todavía no ha sido adecua-
damente evaluado.
Próstata Ha habido una duplicación de la mortalidad masculina en este siglo

en Inglaterra, pero no se ha identificado todavía la causa.
Cerebro Se ha producido un incremento regular de la mortalidad en este siglo,

probablemente por la mejora en el diagnóstico.
CÁNCER 181
Tabla 18.7 (Continuación)
Localización del cáncer Comentarios
Ovario Incremento de la mortalidad en este siglo. Existen pruebas de que hay

un incremento del riesgo en las mujeres que mantienen relaciones
sexuales precoces, que se quedan embarazadas a los 20 años, que
tienen pocos hijos o que sufren una menopausia precoz; es decir, hay
pruebas que lo relacionan con los cambios hormonales.
Mama Hay datos experimentales de que la detección precoz salva vidas, pero
no son suficientes, todavía, para introducir un servicio de detección
precoz.
Recto e intestino grueso Se sospecha la existencia de factores dietéticos, pero todavía no se ha

identificado ninguno. Se estudia el diagnóstico precoz del cáncer de
intestino grueso mediante la detección de sangre en heces.
Fuente: Chamberlain, J. (1982). The Prevention of Cancer (ed. M. Alderson), pp. 259-284. Arnold, Londres.
182
Tabla 18.8
Cánceres que pueden prevenirse mediante servicios específicos
FUNDAMENTOS DE MEDICINA PREVENTIVA

19
Isquemia coronaria y accidentes
cerebro vasculares
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades vasculares son la causa principal de muerte en los países

desarrollados, especialmente la enfermedad coronaria cardíaca y las enfermeda-
des cerebrovasculares. Estos dos procesos suman, «groso modo», la mitad de
todas las muertes (Fig. 19.1), mientras que la enfermedad coronaria cardíaca
representa, por sí misma, casi la mitad de todas las muertes en los varones de
mediana edad. Se ha sugerido que, mediante la aplicación de todos los conoci-
mientos actuales, se podrían prevenir aproximadamente la mitad de los acci-
dentes cerebrovasculares y una cuarta parte de todas las muertes por enferme-
dad coronaria cardiaca en las personas menores de 70 años.
La «epidemia» de enfermedades coronarias cardiacas parece haber comen-
zado sobre 1930 y, en 20 años se ha convertido, con mucho, en la causa más
frecuente de muerte prematura. La mortalidad continúa ascendiendo y entre
1950 y 1970 la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca entre los
varones de Gran Bretaña casi se ha duplicado. Desde entonces, ha habido un
equilibrio de la curva y hay indicios recientes de que se produce un leve
descenso. La tasa de muertes por enfermedad coronaria cardíaca descendió en
un 25% en la década 1968-1977, en los EE UU y en Australia (Fig. 19.2).
También ha cambiado la distribución por clases sociales de la enfermedad
coronaria cardíaca, probablemente por modificaciones en la conducta. Hasta
los años cincuenta las muertes por enfermedad coronaria cardíaca se producían
con más frecuencia en varones de clase social alta y media que en los de clase
trabajadora. Sin embargo, en los setenta esta tendencia había cambiado consi-
derablemente y la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca esta-
ba un 12% por debajo de la media en los profesionales y un 11% por encima
de la media en los trabajadores no cualificados. El cambio es aún más evidente
en el grupo de edad más joven, de 35 a 44 años, en el que los fallecimientos por
enfermedad coronaria cardíaca en varones están un 75% por debajo de la
media entre los profesionales y el 55% por encima entre los trabajadores no
183
Enfermedades
cerebrovasculares
Fig. 19.1. Causas de muerte en el Reino Unido.
cualificados. Estas diferencias de clase social son, probablemente, la causa

principal de las grandes diferencias de mortalidad por enfermedad coronaria
cardíaca entre las diferentes regiones de Gran Bretaña (Fig. 19.3).
No parece que haya una «epidemia» de enfermedades cerebrovasculares
comparable a la de las enfermedades coronarias cardíacas, ya que la mortalidad
por accidentes cerebrovasculares agudos está descendiendo aunque, de nuevo,
ha cambiado el patrón de clase social. En los años cincuenta no había diferen-
cias de mortalidad significativas entre clases sociales por enfermedades cerebro-
vasculares. Sin embargo, desde entonces se ha establecido un abrupto gradiente
de forma que en los setenta la mortalidad por enfermedades carebrovasculares
en los profesionales varones era un 30% menor que la media y más del 50%
por encima de la media en los trabajadores no cualificados.
ENFERMEDAD CORONARIA CARDIACA
Factores de riesgo
Diversos estudios, epidemiológicos y de otro tipo, han establecido clara-

mente los factores de riesgo más importantes en la enfermedad coronaria
cardíaca. Los principales son:
1. tabaquismo;
2. hipertensión arterial;
3. hiperlipemia.
ISQUEMIA CORONARIA Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES 185
Fig. 19.2. Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria en varones de 35 a 74 años en los
EE.UU., Inglaterra y Gales, Suecia y Japón. [Marmot y col. (1981), Health Trenas, vol. 13,
HMSO, Londres.]
Otros son:
1. diabetes;
2. sedentarismo;
3. personalidad tipo A;
4. obesidad (aunque es discutible que éste sea un factor de riesgo indepen-
diente e importante).
Otro factor de riesgo importante es la existencia de antecedentes familiares
de enfermedad coronaria cardíaca, sobre todo en edades precoces. Si bien este
hecho no es reversible, tiene importancia para detectar aquellas personas en las
que la identificación y seguimiento de otros factores de riesgo es particular-
mente valiosa.
Fig. 19.3. Tasas de mortalidad por enfermedad isquémica coronaria en varones de 45 a 54 años
en Inglaterra, Gales y Escocia divididas en cuartiles. [Fulton y col. (1978), Br. Heart J., 40, 566.]
Los principales factores de riesgo se asocian frecuentemente, de forma que

más de la mitad de las enfermedades coronarias cardíacas y muertes súbitas de
origen cardiaco suceden en el 20% de los individuos con dos o más factores de
riesgo. Más allá de las dudas razonables, dichos factores de riesgo son causales
y su control puede influir en la mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca.
El hábito de fumar cigarrillos es el factor de riesgo que muestra mejor su
reversibilidad. En el estudio de mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca
entre médicos británicos se siguió durante cinco años a los fumadores que
habían abandonado el hábito, y la mitad de los efectos beneficiosos sucedieron
en el primer año. Aquellos que ya habían sufrido un infarto de miocardio se
beneficiaron más de abandonar el tabaco que de cualquier otra medida única,
reduciendo el riesgo de muerte por infarto de repetición en un 50%, respecto a
los que continuaron fumando.
La tasa de mortalidad por enfermedad coronaria cardíaca en los fumadores
es aproximadamente el doble que en los no fumadores, pero este efecto del
hábito de fumar, aparentemente modesto, oculta dos hechos importantes: 1) la

frecuencia de la enfermedad coronaria cardíaca, por la que fallecen aproxima-
damente 150.000 personas cada año en Gran Bretaña, la cuarta parte con
menos de 65 años, y 2) el riesgo desproporcionadamente mayor en el grupo de
edad más joven: por debajo de los 45 años el fumar veinticinco cigarrillos, o
más, al día se asocia con un riesgo quince veces mayor de morir por enferme-
dad coronaria cardíaca que en los no fumadores.
En las mujeres la enfermedad coronaria cardíaca es menos frecuente que en
los hombres, aunque la mortalidad por esta causa va aumentando. El fumar
incrementa el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca cuando se asocia a
tratamiento contraceptivo por vía oral y, aunque este riesgo no es significativo
en las mujeres jóvenes, en las mujeres de más edad que toman la píldora y
fuman treinta y cinco cigarrillos, o más, al día, el riesgo de infarto de miocardio
es veinte veces superior al de las no fumadoras.
No están bien definidos los mecanismos mediante los que el tabaco produce
la enfermedad coronaria cardíaca, aunque se ha demostrado en los fumadores
el aumento de los ateromas coronarios, de la agregación plaquetaria, de la
concentración sérica de fibrinógeno y otros factores de la coagulación y de la
tendencia a padecer arritmias en respuesta a las catecolaminas. (Muchas muer-
tes súbitas cardiacas, sobre todo en el grupo más joven de edad, se deben
probablemente a arritmias, demostrándose en estos pacientes ateromas impor-
tantes en el examen post-mortem, sin oclusión arterial).
Los cigarrillos bajos en alquitrán son menos perjudiciales para los pulmo-
nes que los que tienen altas concentraciones del mismo ( su introducción, pues,
ha contribuido al descenso del cáncer pulmonar en el varón ), pero, ni este
cambio, ni el paso de cigarrillos sin filtro a cigarrillos con filtro, parecen haber
reducido, en los fumadores, el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca. Incluso
se sospecha que los cigarrillos con filtro pueden ser peores a este respecto que
los que no tienen filtro, ya que los cigarrillos con filtro desprenden más monó-
xido de carbono.
No hay duda, por lo tanto, de la importancia del tabaquismo como causa
de enfermedad coronaria cardiaca ni de los beneficios de abandonar dicho
hábito. El problema es cómo evitar el hábito de fumar o conseguir el abandono
del mismo (véase Capítulo 12).
La hipertensión arterial es, también, un factor de riesgo conocido para la
enfermedad coronaria cardiaca. La evidencia del beneficio de su tratamiento en
la prevención de la enfermedad coronaria cardiaca es, sin embargo, menos
clara
que en el caso del tabaquismo. Lo que puede deberse a que el tratamiento de la
hipertensión no se instaura en un estadio suficientemente precoz. Existen datos
que demuestran la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria
cardiaca consecutiva al tratamiento de la hipertensión moderada o media y,
puesto que este es un factor de riesgo tan común (que afecta al 20% de la
población en la edad media de la vida), el campo potencial preventivo mediante
el control de este factor podría ser substancial. Sigue debatiéndose si este
control debería hacerse con medicación, cambios conductuales o reducción de

la sal en la dieta (véase Capítulo 11).
La hiperlipidemia es el tercer factor de riesgo señalado entre los más
importantes. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado una relación
clara entre la dieta y el riesgo de padecer una enfermedad coronaria cardiaca,
probablemente mediante un efecto tanto sobre la ateroesclerosis como sobre la
trombosis. Se cree que están involucrados varios componentes de la «dieta
occidental» (véase Capítulo 11). Sin embargo, como en el caso de la hiper-
tensión, no es concluyente la evidencia del beneficio obtenible mediante su
corrección. Probablemente se deba a que las modificaciones son efectivas si se
implantan en un estadio precoz de la vida.
Los estudios de población demuestran una asociación evidente entre la
ingesta de grasas saturadas ( y los niveles de colesterol plasmático) y las tasas
de mortalidad por enfermedad coronaria cardiaca. En un estudio inicial sobre
la relación entre dieta y muertes por enfermedad isquémica cardiaca en siete
países, Keys* demostró que estaban fuertemente correlacionadas, positiva-
mente, con la cantidad de grasas saturadas y azúcar de la dieta, y que las
concentraciones séricas de colesterol estaban muy relacionadas con la propor-
ción de calorías ingeridas en forma de grasas saturadas. Otros estudios demos-
traron que las poblaciones emigrantes, por ejemplo los japoneses que se despla-
zaron a California, al adaptarse a una mayor ingesta de grasas también presen-
taban una mayor incidencia de enfermedad isquémica cardiaca. El Estudio
sobre el Corazón de Oslo, un ensayo controlado en el que se estudió prospecti-
vamente el consejo sobre la dieta y el hábito de fumar, demostró una reducción
en las muertes por enfermedad coronaria cardiaca en los hombres que reduje-
ron su ingesta de grasa.
Hay poca evidencia de que las dietas específicas para disminuir el colesterol
sean más efectivas que las dietas cuyo propósito es, simplemente, reducir el
peso corporal hasta un 10% del peso óptimo. Esto requiere la adopción de una
dieta prudente y natural, con la restricción calórica de la ingesta necesaria para
mantener el peso óptimo, limitando las grasas al 30% de la ingesta total
energética y con un contenido de 30 g de fibra al día (véase Capítulo 11).
Aunque estos tres factores —tabaquismo, hipertensión e hiperlipidemia—
son los factores de riesgo relevantes para la enfermedad coronaria cardiaca, se
han señalado otros que también pueden contribuir a su presentación.
El ejercicio puede tener un cierto efecto protector, al margen de los benefi-
cios por el control de la obesidad (y sobre la hiperlipidemia) o de la hiper-
tensión. Los estudios retrospectivos demuestran un menor riesgo coronario
para aquellos que efectúan regularmente ejercicios vigorosos.
La personalidad también está asociada con el riesgo coronario. Los indivi-
* Keys, A. (1980) Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart
Disease. Harvard University Press, Cambridge.
dúos agresivos y competitivos (tipo A de personalidad) parecen tener un mayor

riesgo que los más flemáticos (tipo B). Las crisis agudas y las adversidades de la
vida pueden estar también asociados con un aumento del riesgo.
Estos tres factores últimamente considerados son menos importantes por sí
mismos que los primeros, pero suman su efecto en los individuos.
Prevención
Se ha demostrado que la detección precoz, y la corrección con base pobla-
cional, de los tres factores mayores de riesgo coronario, es beneficiosa en la
reducción de la incidencia de la mortalidad por enfermedad coronaria cardiaca.
Aunque no hay ensayos controlados que demuestren la utilidad de tal detec-
ción, en la práctica de la medicina general es de gran interés el desarrollar
actividades para el diagnóstico precoz. Deben seleccionarse, especialmente,
aquellos con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, sobre todo
si ésta afectó a parientes jóvenes (de menos de 45 años). Debería detectarse la
hipertensión, la obesidad y el tabaquismo, y tratarlo cuando sea posible.
El tabaquismo es un objetivo clave. Son ya muchos los que han dejado de
fumar y otros pueden dejarlo si se les ayuda (véase Capítulo 12). El hábito de
fumar, importante problema de salud, debe ser tratado como un problema
clínico habitual incluyéndolo en la historia clínica y elaborando un plan tera-
péutico. En la actualidad son pocas, todavía, las historias clínicas, en la práctica
de la medicina general, en las que se anota el hábito de fumar.
La hipertensión arterial también debe ser detectada y controlada más efi-
cazmente. Actualmente, como reconoce la «regla de las mitades» (Fig. 19.4),
Fig. 19.4. La «Regla de las Mitades» para la hipertensión.

solamente se conoce la mitad de las personas que padecen hipertensión, de los

detectados sólo la mitad están en tratamiento y tan sólo en la mitad de estos
hay un control eficaz del proceso. La medición de la presión arterial en los
últimos 10 años consta en menos de la mitad de las historias de medicina
general de varones de media edad. Queda, por lo tanto, un amplio campo para
la prevención, detectando y tratando los individuos por debajo de los 65 años
que tengan la presión arterial en 180/100 o superior (como media de tres
mediciones diferentes).
La obesidad es un objetivo de fácil identificación y un indicador fiable de
elevación de lípidos en sangre. Como en el caso del tabaco, el pesar a los
pacientes debe ser una actividad clínica habitual, así como el ofrecer consejo y
apoyo a quienes necesiten perder peso (véase Capítulo 11). Utilizando la medi-
ción de la presión arterial como excusa para preguntar sobre el hábito de fumar
y para pesar al paciente, podemos facilitar la práctica de estas dos últimas
actividades por el médico y animar a los pacientes a que las vean como algo
importante para su salud.
La diabetes aumenta substancialmente el riesgo de enfermedad coronaria
cardiaca. Los diabéticos, al igual que los pacientes con antecedentes familiares
de enfermedad coronaria cardiaca, requieren un seguimiento especial, con ma-
yor control de los factores de riesgo coronarios. Los hechos sugieren que hay
un amplio campo para mejorar dicho seguimiento en los diabéticos en la
práctica de la medicina general.
Recomendaciones
Como es habitual, hay un vacío entre los conocimientos teóricos y su

aplicación práctica, pese a que las enfermedades vasculares son la causa de
mortalidad más frecuente en las sociedades occidentales. Se requieren cambios
substanciales tanto en la conducta de los médicos como en la de sus pacientes.
Las reducciones en las muertes por enfermedad coronaria cardiaca en ciertos
países, como se comentaba en la introducción de este capítulo, abren una
puerta a la esperanza. Aunque es difícil definir con precisión la causa, parece
evidente la contribución de la reducción del tabaquismo, los cambios dietéticos,
las mejoras introducidas en la detección y tratamiento de la hipertensión
arterial y la práctica de más ejercicio. En Gran Bretaña están teniendo lugar
cambios similares.
La medicina general desempeña un papel crucial en la consecución del
descenso posible de la enfermedad coronaria cardiaca. Sin embargo el cuidado
anticipatorio es un concepto nuevo para los médicos, que se han acostumbrado
a responder solamente a las demandas de pacientes con síntomas o problemas
(véase Capítulo 4).
En casi todas las consultas rutinarias surgen oportunidades para la preven-
ción. Esta bien descrito el potencial de la consulta de medicina general para
efectuar educación para la salud y actividades preventivas: cada consulta ofrece

la oportunidad de abordar el problema por el que se consulta y, también, de
practicar una atención clínica integral, es decir:
1. modificación de la conducta de busca de ayuda;
2. seguimiento de problemas crónicos;
3. promoción ocasional de la salud.
Los médicos parecen tener poca seguridad, en general, a la hora de discutir
cuestiones preventivas y de promoción de la salud con sus pacientes, pero
deberían recordarse a sí mismos que el origen latino de la palabra médico es
profesor. Está demostrado que «de todas las posibles fuentes de información
sobre la salud disponibles por la población adulta, es en la del médico general
en la que más confianza depositan y sus consejos son los que más impacto
producen»*. La eficacia del consejo del médico general es evidente al menos en
relación con el tabaquismo (véase Capítulo 12).
Por lo tanto, la prevención efectiva depende de la voluntad de los médicos
para aconsejar sobre cuestiones como el hábito de fumar, dieta, ingesta de
alcohol, ejercicio, y de la aceptación por los pacientes de dichas recomendacio-
nes. La actividad más «clínica», de detectar la hipertensión arterial, puede
proporcionar una buena excusa para ofrecer dichos consejos.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Factores de riesgo
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo en los accidentes

cerebrovasculares. Los estudios epidemiológicos demuestran que por debajo de
los 70 años el riesgo se incrementa tanto con la hipertensión sistólica como
diastólica y que la primera es mejor predictor que la segunda. Se ha probado
que la reducción de la presión sanguínea reduce substancialmente el riesgo de
enfermedades cerebrovasculares, y aunque continúa la discusión sobre el «pun-
to de intervención» y sobre qué tratamiento tiene beneficios comprobados, hay
consenso general acerca del beneficio de tratar la hipertensión de 180/100, o
superior, entre los 35 y 70 años. El objetivo es la detección, tratamiento y
seguimiento de los hipertensos detectados.
La forma más obvia de diagnosticar la hipertensión es la detección en la
práctica de la medicina general. Aproximadamente dos tercios de los adultos
consultan a su médico general una vez al año, al menos, y alrededor del 90% al
* McCron, R. & Budd, J., Communication and health education. Capítulo 8. Preparado por el
Consejo de Educación para la Salud, octubre, 1979 (no publicado). University of Leicester Centre
for Mass Communication Research.
menos una vez cada cinco años. Puesto que la determinación de la presión
arterial tan sólo añade un minuto a la duración de la consulta, parecería
razonable la implantación de esta exploración. Es importante, además, anotar
la presión arterial medida en la historia clínica, de forma que dicha información
sea fácilmente accesible, con lo que puede realizarse el seguimiento y evitar
determinaciones innecesarias. Lo más acertado sería medir al menos una vez
cada cinco años la presión arterial en los pacientes entre los 35 años (o mejor
todavía desde los 20) y los 64. En este grupo etáreo se identificará como
hipertensa a un 5% - 10% de la población adulta (presión arterial en 180/100 o
superior), es decir, entre 50 y 100 pacientes en el caso medio, de unas 2.000
personas por médico. Aproximadamente el doble tendrá una «hipertensión
límite» (con presión arterial por encima de 160/90, pero por debajo de 180/100).
Dichos pacientes deberían controlarse anualmente la presión arterial. El resto
con presiones por debajo de 160/90 solamente necesitará revisar su presión
arterial una vez cada cinco años.
La presión arterial debería registrarse en un lugar específico de la historia
clínica. Algunos médicos utilizan una lista de «datos básicos» que facilita
también el registro de otra información, como el hábito de fumar y el peso. Las
anotaciones también necesitan ser «marcadas» de forma que indiquen cuándo
se debe realizar la siguiente medición de presión arterial. La forma más simple
para hacerlo es usar una etiqueta en la que se escribe la fecha (año y mes) en la
que debería repetirse la medición; las etiquetas se superponen conforme pasan
los años.
Este procedimiento es suficiente para aquellos pacientes que necesiten me-
diciones cada cinco años; para los hipertensos en tratamiento es mejor utilizar
un fichero (Fig. 19.5), que permitirá asegurar el seguimiento regular del pro-
blema.
Fig. 19.5. El sistema de «tres ficheros» para monitorizar a los pacientes hipertensos con trata-
miento.
Debería disponerse de un fichero similar para los «hipertensos límite». Se

facilitaría con ello el cumplimiento de la medición anual de la presión, y la fácil
identificación de los pacientes, para instaurar tratamiento, si se llega a demos-
trar su beneficio.
La mayor parte del trabajo, detección de casos y seguimiento de pacientes,
puede realizarlo una enfermera experta. En la figura 19.6 mostramos un proto-
colo idóneo para ser utilizado de esta forma.
Fig. 19.6. Protocolo para la detección y seguimiento de la hipertensión por la enfermera.
El tabaquismo y la hiperlipemia son, también, factores de riesgo para las

enfermedades cerebrovasculares, pero menos importantes, comparados con la
hipertensión, que respecto a las enfermedades coronarias cardiacas. El taba-
quismo duplica el riesgo, al menos en los varones, y es más importante en el
grupo de edades más jóvenes.
Los diabéticos tienen un riesgo elevado de padecer enfermedades cardiovas-
culares incluyendo ictus cerebrales.
Prevención
Es un reto importante el que pueda prevenirse la mitad de los ictus cerebra-

les. Aunque la consecución de este objetivo parece remota, es relativamente
simple detectar a los individuos con hipertensión no diagnosticada. La terapéu-
tica actual permite el tratamiento de la hipertensión en forma simple para los
médicos, y tolerable para los pacientes. No deben subestimarse, sin embargo,

las dificultades para instaurar tratamientos adecuados y lograr su cumplimien-
to por parte de pacientes que, aunque con el riesgo de padecer una enfermedad
importante, son habitualmente asintomáticos.
20
Prevención de la incapacidad física
y minusvalía
La Organización Mundial de la Salud ha definido los términos «deficien-

cia», «incapacidad» y «minusvalía».
Esta clasificación de la OMS es útil, pero es importante recordar que puede

haber personas minusválidas sin incapacidad, especialmente como consecuen-
cia de enfermedad cutánea o cualquier proceso que provoque desfiguración
facial, ya que el deterioro de la piel puede ocasionar graves problemas sociales
y hacer difícil encontrar trabajo.
195
ESTRATEGIA PREVENTIVA
La prevención de las minusvalías tiene tres etapas:

1. Prevención de la deficiencia.
2. Prevención de la incapacidad, si es imposible evitar la deficiencia.
3. Prevención de la minusvalía, si no se puede evitar la incapacidad.
Las tres etapas se desarrollan en la tabla 20.1.
Tabla 20.1
Prevención de la deficiencia, la incapacidad y la minusvalía
Métodos de prevención Autoridades responsables
Prevención de la deficiencia
Prevención de las enfermedades que Todos los organismos responsables de la
producen deficiencia. prevención.
Tratamiento eficaz de las enfermedades Servicios de salud.
que producen deficiencia y que no pue-
den prevenirse.
Prevención dé la incapacidad en aquellos

casos en los que no se puede prevenir la
deficiencia
Prevención de la pérdida de salud y con- Servicios de ayuda, apoyados por orga-
fianza que siguen frecuentemente a la nizaciones de voluntarios y departamen-
inactividad y la inmovilización; lo que tos de servicios sociales que dispongan
requiere educación de los pacientes con de centros de día.
deficiencia para que hagan tanto como Implantación, por las autoridades loca-
sea posible por sí mismos y, aún más les, de equipamientos que faciliten la
importante, educación de su familia y práctica del deporte a las personas con
amigos para que no hagan demasiado incapacidades.
por ellos.
Los pacientes con alguna deficiencia y
sus familiares necesitan frecuentemente
ayuda para sobrevellevar los efectos
emocionales de la misma.
Prevención de las minusvalías en aquellos

casos en los que no se pueden evitar la
incapacidad
Implantación de servicios especiales pa- Servicios sociales.
ra los incapacitados. Vivienda.
Asesoramiento a los minusválidos para Servicios de voluntarios.
PREVENCIÓN DE LA INCAPACIDAD FÍSICA Y MINUSVAUA 197
Métodos de prevención Autoridades responsables
proporcionar los servicios apropiados a Seguridad Social.

cada paciente. Departamentos para el empleo.
Formación de los profesionales para que Servicios para minusválidos.
ofrezcan y conozcan los servicios dispo-
nibles.
Profesionales responsables Contribución del médico y la enfermera
Educación para la salud. Educación del paciente y de la pobla-

Medicina. ción.
Enfermería. Medidas preventivas, tales como el diag-
Fisioterapia. nóstico y tratamiento de la hipertensión
Funcionarios de formación sobre seguri- arterial.
dad vial. Diagnóstico y tratamiento apropiado de
Todos los demás profesionales involu- las enfermedades.
crados en la prevención.
Medicina. Conocimiento de los efectos perjudicia-

Enfermería. les de la inactividad y la inmovilización.
Fisioterapia. Educación de las personas afectadas y
Asistentes sociales sanitarios (desempe- sus familiares.
ñan un papel muy importante ayudando Sensibilidad hacia las consecuencias
a las personas a aceptar y sobrellevar las emocionales de la enfermedad y sus efec-
incapacidades). tos sobre la incapacidad.
Conocimiento de las experiencias de
otros profesionales y deseo de involu-
crarles.
Terapia ocupacional. Conocimiento del espectro de servicios

Enfermera de distrito. sociales disponibles.
Asistencia social. Capacidad de tomar contacto con los
servicios apropiados si el minusválido es
incapaz de hacerlo.
PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA EN LA INFANCIA
Las formas principales de prevenir la deficiencia física y la minusvalía

mental en los niños son:
1. Prevención de las lesiones provocadas por bajo peso al nacer, que puede
lograrse a través de una atención prenatal más efectiva, y mediante
servicios especializados para los niños con bajo peso.
2. Prevención de las enfermedades genéticas, cromosómicas y congénitas
que producen deficiencia (física o minusvalía mental; por ejemplo, el
síndrome de Down) mediante:
a) servicios de consejo genético;
b) inmunización contra la rubéola en todas las niñas de 14 años;
c) determinación de alfafetoproteína en aquellas mujeres embarazadas
en las que se detecte la posibilidad de tener un feto con espina
bífida;
d) realizar amniocentesis a las mujeres en las que se sospeche la
presencia de un feto con espina bífida o un síndrome de Down.
Desgraciadamente, el principal método preventivo es el aborto que
conlleva problemas ético.
3. Prevención de los accidentes infantiles, a través de la mejora del medio
ambiente, apoyada si es preciso por legislación y educación.
PROFILAXIS DE LA DEFICIENCIA EN LOS ADULTOS
Las principales causas físicas de deficiencia severa en el adulto se recogen en

la figura 20.1; no pueden prevenirse: osteoartrosis, artritis reumatoide, enferme-
dad de Parkinson y esclerosis múltiple. En estas enfermedades la prevención de
la minusvalía depende de:
1. la exactitud diagnóstica;
2. el tratamiento eficaz;
3. la vigilancia y el apoyo de los pacientes con tratamientos de larga
duración, para lograr el cumplimiento del mismo, la prevención de los
efectos secundarios farmacológicos y mantener el ánimo;
4. el empleo de la fisioterapia y la promoción del ejercicio para minimizar
la pérdida de salud.
Las principales causas de minusvalía son susceptibles de prevención prima-
ria; por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad coronaria
cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los accidentes que
causan amputaciones, lesiones cerebrales o paraplejia.
PREVENCIÓN DE LA INCAPACIDAD
La inactividad y la inmovilización agravan la deficiencia causada por la

enfermedad (Fig. 20.2). Para prevenir la incapacidad es necesario, por lo tanto,
minimizar tanto la inmovilización como la inactividad mediante:
PREVENCIÓN DE LA INCAPACIDAD FÍSICA Y MINUSVALIA 199
Fig. 20.1. Principales causas físicas de minusvalía severa y muy severa en los adultos entre 16 y
65 años. [Oficina de Economía de la Salud (1981), Briefing, n.° 15, OHE, London.]
1. el control eficaz de los síntomas;

2. el empleo de fisioterapia, de forma que los pacientes aprendan a minimi-
zar los efectos de la inmovilización y la inactividad;
3. el consejo a los pacientes para ayudarles a sobrellevar la enfermedad
crónica;
4. alentando a los incapacitados para que hagan todo el ejercicio posible y
participen tan plenamente como puedan en la vida;
5. educando a amigos y familiares para que animen a los pacientes incapa-
citados a mantener la actividad y para que no les sustraigan de activida-
des y responsabilidades.
Con estas acciones puede interrumpirse el círculo vicioso de la incapacidad.
PREVENCIÓN DE LA MINUSVALÍA
En todos los países desarrollados se han establecido servicios para prevenir

las minusvalías. Los más importantes se recogen en la tabla 20.2.
Fig. 20.2. El círculo vicioso de la incapacidad.
Tabla 20.2
Servicios para la prevención de la minusvalía
Objetivos del servicio Autoridad responsable Profesionales clave
Educación especial
Para prevenir las desventajas Autoridades Sanitarias, res- Médicos y fisioterapeutas de
educativas, proporcionando ponsables del asesoramiento. los servicios de salud infantil.
educación que tenga en cuen- Autoridades de Educación.
ta la deficiencia del paciente.
Empleo
Para ayudar a las personas Departamento de Empleo. Funcionario de Formación de
con incapacidades a formarse Incapacitados.
y encontrar trabajo.
PREVENCIÓN DE LA INCAPACIDAD FÍSICA Y MINUSVALIA 201
Objetivos del servicio Autoridad responsable Profesionales clave
Vivienda
Para prevenir las minusvalías Autoridades de la Vivienda. Arquitectos.
originadas por un mal diseño Asociaciones de propietarios Administradores de viviendas.
de la vivienda, mediante: de viviendas (financiadas por Terapeutas ocupacionales.
1. la construcción de nuevas el Gobierno Central).
viviendas específicamente Departamento de Servicios
para los usuarios de sillas Sociales que ayudan en las
de ruedas; modificaciones de la vivienda.
2. el diseño de las viviendas
para personas con incapa-
cidades mentales;
3. la adaptación de las vivien-
das existentes.
Apoyo económico
Para prevenir la pobreza. Departamento de Salud y Se- Asistentes sociales.
guridad Social. Funcionario de la Oficina de
Autoridades locales, mediante Consejo a los Ciudadanos.
ayudas, alquileres, etc. Funcionarios de la Seguridad
Social.
Medio ambiente
Para eliminar las barreras ar- Autoridades de Circulación. Diseñadores de autobuses,
quitectónicas y de otros tipos Departamentos de planifica- trenes y aviones.
que dificultan a los minusváli- ción de las autoridades loca- Ingenieros de caminos.
dos el obtener el empleo, visi- les. Arquitectos.
tar a amigos o viajar por pla- Diseñadores de tiendas, tea-
cer. tros, restaurantes y lugares de
esparcimiento.
Autoridades del Transporte.
El principio general es tratar de evitar la discriminación de los minusválidos

en escuelas especiales, talleres o viviendas; lo que es importante, tanto para
integrar a los minusválidos en la sociedad como para ayudar a que los menos
incapacitados vean a los grandes minusválidos (parapléjicos o los que tienen
lesiones desfigurantes de la cara), como personas más próximas.
21
Profilaxis de las enfermedades dentales
La enfermedad dental es la enfermedad crónica más común en el Reino

Unido. Tiene tres formas principales:
1. la caries dental: el deterioro de los dientes;
2. la enfermedad periodontal: enfermedad de las encías;
3. los problemas que padecen las personas que no tienen sus dientes.
La caries dental y la enfermedad periodontal se deben a la placa bacteriana
—una película adhesiva que se forma sobre los dientes como consecuencia de la
acción bacteriana. Cuando la placa permanece más de 24 horas, las bacterias
pueden convertir el azúcar en ácido que destruye el esmalte dental. Simultánea-
mente, las toxinas bacterianas producen la enfermedad periodontal.
El Ministerio de Salud formó el Grupo sobre Revisión de la Estrategia
Dental para desarrollar una estrategia preventiva. Su informe, publicado en
1981, contiene una serie de medidas recomendadas para prevenir la pérdida de
los dientes naturales. Dichas medidas pueden ser descritas bajo cuatro encabe-
zamientos.
CAMBIOS EN EL MEDIO AMBIENTE FÍSICO

1. Adición de flúor al agua de suministro o, si no es posible, administra-
ción de tabletas de flúor y uso de pasta de dientes fluorada.
2. Etiquetado de los alimentos, de forma que los alimentos con azúcar
puedan ser fácilmente identificados.
3. Suministro de comidas libres de azúcar en los comedores escolares y
establecimientos de comidas rápidas.
CAMBIOS EN EL MEDIO AMBIENTE SOCIAL

1. Es necesario alentar una actitud más positiva hacia la salud dental; ya
no es común el admitir como normal el estar desdentado a la edad de
203
30 años, pero mucha gente admite que la caries dental y la pérdida de

unos cuantos dientes forman parte del desarrollo normal de la infancia.
2. Es necesario cambiar las actitudes sobre la fluoración y sobre las medi-
das legales necesarias para introducirla, tanto entre la población como
entre los políticos.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Hay varios mensajes importantes en la educación para la salud dental:

1. Las mujeres embarazadas deberían tener una dieta equilibrada y visitar
al dentista dos veces durante el embarazo.
2. El hábito de cepillarse los dientes debería comenzar tan pronto como
aparecen y deberían darse suplementos de flúor desde los 6 meses hasta
los 12 años en el caso de que su concentración en el agua fuera insufi-
ciente.
3. No debería consumirse azúcar entre comidas.
4. Los dientes deberían cepillarse adecuadamente por lo menos una vez al
día.
Estas medidas no deberían presentarse de forma aislada sino como parte de
los programas de educación para la salud. Para ello los funcionarios de educa-
ción para la salud especializados en la profilaxis dental deberían colaborar
estrechamente con sus colegas de educación para la salud. Sin embargo, la
educación que fomenta el autocuidado es insuficiente y debería alentarse, tam-
bién, la utilización apropiada de los servicios dentales.
PERSONAL DE LOS SERVICIOS PREVENTIVOS
El Grupo para la Revisión de la Estrategia Dental identificó las necesidades

para la prevención primaria y, también, la necesidad de inspecciones dentales
regulares. Inicialmente, se necesita educación de la población para que solicite
los servicios de los dentistas y de los especialistas en higiene dental, y secunda-
riamente se precisa la formación y organización de los profesionales para que
incrementen su empeño en el trabajo preventivo. En el momento actual el
sistema de retribución de los dentistas desanima a realizar tareas de prevención.
Estos servicios son importantes para todas las personas, pero más para los
minusválidos. Los servicios especiales para los minusválidos, incluyendo educa-
ción para la salud dental, dependen de los funcionarios comunitarios de salud
dental (empleados por por las autoridades sanitarias), ya que se acepta que el
dentista general no es capaz de proporcionar un servicio satisfactorio a los
minusválidos mentales o a las personas que viven en instituciones.
PROFILAXIS DE LAS ENFERMEDADES DENTALES 205
LOS PROBLEMAS DE LOS DESDENTADOS
Podría parecer que aquellos que han perdido sus dientes naturales no
deberían ser subsidiarios de prevención de las enfermedades dentales. Pero, tras
extraer los dientes se producen modificaciones en el tamaño y estructura de las
encías, y las personas con dentadura postiza tienen que saber cómo cuidar su
dentadura y sus encías. Además, a las personas mayores se les debe proporcio-
nar consejos sobre cuándo solicitar ayuda especializada; por ejemplo:
1. Vea a su dentista cada 2 años, o menos, si tiene dolor o si nota que su
dentadura empieza a estar suelta.
2. Lleve continuamente puesta su dentadura, excepto por la noche.
22
Salud en el Tercer Mundo
El Tercer Mundo no tiene que ver con el reparto del poder mundial, con los
países del Este o del Oeste, sino con la simple supervivencia. El término «Tercer
Mundo» es intercambiable con otras denominaciones que se emplean a veces
para designar a los países pobres del mundo.
La Comisión Brandt (La Comisión Independiente para los Asuntos de
Desarrollo Internacional) definió dos mundos : Norte y Sur (Fig. 22.1).
La Organización Mundial de la Salud divide a los países del Sur en dos
grupos: los pobres y los paupérrimos (Tabla 22.1). Los paupérrimos son, apro-
ximadamente, treinta y se encuentran en dos cinturones de pobreza: uno cruza
África desde el Sahara hasta el Lago Nyasa, y el otro comienza con los dos
Yemenes y Afganistán y cruza hasta el Sureste de Asia.
Fig. 22.1. «Norte» y «Sur»: los países ricos están por encima de la raya, los pobres por debajo.
207
PROBLEMAS DE SALUD EN EL TERCER MUNDO
Las estadísticas sanitarias de los países pobres son, frecuentemente, incom-

pletas e inexactas, pero los principales problemas de salud son meridianamente
claros:
1. Altas tasas de mortalidad neonatal e infantil.
2. Baja esperanza de vida.
3. Mortalidad infantil debida a una combinación de malnutrición e infec-
ción; por ejemplo, 100 millones de niños menores de cinco años sufren
de malnutrición proteico-energética, y con este tipo de malnutrición el
sarampión tiene una mortalidad del 10% (si la malnutrición es severa la
mortalidad del sarampión puede ser hasta del 50%).
4. La salud de los adultos está amenazada, también, por las infecciones
(Fig. 22.2): 500.000 personas mueren anualmente por tuberculosis; 12
millones de personas tienen lepra; 200 millones de personas tienen
esquistosomiasis; 500 millones de personas tienen anquilostomiasis.
Tabla 22.1
Salud e indicadores socioeconómicos relacionados, calculados por la OMS*
[Oficina de Economía de la Salud (1982). Health, Medicines and the Poor World.
OHE, Londres]
Países Países Países

paupérrimos pobres ricos
Número de países ....................................... 31 89 37

Población total (millones) .......................... 283 3.001 1.131
Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 na-
cidos vivos) ............................................ 160 94 19
Esperanza de vida (años) ...........................
Porcentaje de niños con 2.500 g, o más, al 45 60 72
nacer .........................................................
Porcentaje de población con suministro 70 83 93
de agua potable .......................................
Porcentaje de alfabetización en los adultos 31 41 100
Población por médico ............................... 28 55 98
Población por enfermera ........................... 17.000 2.700 520
Población por trabajador sanitario (de 6.500 1.500 220
cualquier tipo, incluyendo matronas tra-
dicionales) ................................................ 2.400 500 130
* Las cifras de la tabla son estimaciones medias, basadas en datos de 1980 o del último año en el
que dichos datos estuvieran disponibles.
SALUD EN EL TERCER MUNDO 209
Típico país del Tercer Mundo Típico país industrializado

Fig. 22.2. Causa de la mortalidad en los países pobres y ricos. [Oficina de Economía de la Salud
(1982), Health, Medicines and the Poor World. OHE, Londres.]
5. Las mujeres tienen tasas de mortalidad más altas que los hombres: la
tasa de mortalidad materna de algunos países es 300 veces superior a la
del Reino Unido.
6. La población se incrementa rápidamente, particularmente en aquellos
países en los que está descendiendo la tasa de mortalidad infantil.
CAUSAS DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Los problemas sanitarios deben ser considerados en el contexto de otros

problemas. El clima y el medio ambiente de los países paupérrimos son factores
importantes, obviamente, pero es incorrecto atribuir las diferencias Norte / Sur
a estas diferencias físicas. Los países del Tercer Mundo tienen características
sociales y políticas que deben tomarse en consideración cuando se diseñan
servicios preventivos; alguna característica puede faltar en un determinado país,
y todas ellas pueden identificarse en los países desarrollados, pero se presentan
con mayor agudeza en los países pobres. Son:
1. Pobreza; cerca de 800 millones de personas viven en la pobreza absolu-
ta con recursos insuficientes para cubrir las necesidades básicas.
2. Desigualdad; además de la pobreza del país en conjunto hay desigual-
dades manifiestas en muchos de los países más pobres. Las desigualda-
des afectan al poder económico, a la posesión de la tierra y, también, al
acceso a los servicios de salud y a la educación.
3. Inestabilidad política.
4. Burocracia ineficaz y, en algunos países, corrupta.
5. Bajo nivel de alfabetización y medios de comunicación escasos; la tasa
de alfabetización y la esperanza de vida se encuentran estrechamente
relacionadas.
6. Servicios sanitarios insuficientes e inapropiados.

7. Gasto desproporcionado en armamento.
Los problemas sanitarios no deben ser considerados aisladamente pues
forman parte del problema de la pobreza. Los problemas de los países pobres
no dependen del clima y de la geología, como creen muchos todavía. La tasa de
mortalidad infantil actual en los países menos desarrollados es de 160 ‰; en
York (Reino Unido), entre las clases altas, la tasa de mortalidad infantil fue de
247 ‰ en 1898 y el descenso hasta las tasas actuales no puede atribuirse al
cambio de clima o geología, que no han variado substancialmente. Los cambios
políticos y sociales, más importantes que los cambios del clima o geología,
explican la disminución de la mortalidad infantil en Inglaterra.
PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS PREVENTIVOS
La prevención de las enfermedades requiere planificar tanto la economía

como los servicios sanitarios. Se necesitan:
1. Políticas económicas, para incrementar la riqueza.
2. Políticas redistributivas, que permitan el acceso de los más pobres a los
servicios básicos.
3. Implantación de servicios sanitarios públicos.
4. Desarrollo de servicios adecuados de atención primaria de la salud.
Servicios sanitarios públicos
Agua potable y tratamiento de aguas residuales

Un tercio de la población de África y del Asia meridional no tiene acceso a
agua potable o servicios de tratamiento de aguas residuales (Fig. 22.3), y el 80%
de la patología en dichas áreas tiene etiología de transmisión hídrica. Alrededor
de ocho millones de niños mueren cada año por la contaminación del agua.
La ONU ha designado la década 1981-1990 como la Década del Agua en el
Mundo. Se ha progresado, pero los servicios de tratamiento de aguas residuales
se implantan más lentamente que los de suministro de agua potable, ya que son
políticamente menos atractivos.
Alimentos
En algunos países pobres casi el 40% de los niños en edad preescolar
manifiestan signos clínicos de malnutrición y cientos de millones de adultos
sufren de malnutrición. El problema empeora conforme el incremento poblacio-
nal supera al del suministro de alimentos. Algunos países antiguamente autosu-
ficientes tienen que importar alimentos ahora y el aumento del precio del
Fig. 22.3. Acceso al agua potable (■) y a los servicios de aguas residuales (□) en regiones en
desarrollo. (Banco Mundial, 1980.)
petróleo disminuye el dinero disponible para alimentos. La solución de este

problema exige, de los países pobres:
1. Incrementar la tierra cultivable, mejorando el regadío.
2. Utilizar apropiadamente la tecnología, para aumentar el rendimiento de
la agricultura.
3. Mejorar los sistemas de almacenamiento y distribución de los alimen-
tos.
4. Incrementar el uso del pescado como fuente de proteínas.
5. Realizar una reforma agraria que solucione el problema de la pobreza
rural.
Los países pobres necesitan cooperación de los países desarrollados para
llevar a cabo estos cambios, como se verá en la próxima sección.
Vivienda
Muchas personas carecen de viviendas seguras, estables y calientes; el pro-
blema se agrava tanto por el crecimiento de la población como por la urbaniza-
ción; en muchos países las grandes ciudades están creciendo de una forma
alarmante (Tabla 22.2).
Tabla 22.2
Urbanización. [Oficina de Economía de la Salud (1982). Health, Medicines
and the PoorWorld. OHE, Londres)
Población estimada (millones)
1975 2000
Ciudad de Méjico............................................................ 10,9 31,5

Sao Paulo ......................................................................... 9,9 26,0
El Cairo ........................................................................... 6,9 16,9
Lagos ................................................................................ 2,1 9,4
Yakarta............................................................................. 5,6 17,8
Bombay ............................................................................ 7,1 19,8
Educación
Existe correlación estrecha entre la esperanza de vida y la tasa de alfabetiza-
ción (Fig. 22.4). Esta correlación no implica, obviamente, que el leer sea una
medida de prevención de la salud. La tasa de alfabetización es un marcador de
otros muchos aspectos del nivel de vida y un símbolo de las actitudes de la
sociedad hacia los individuos más pobres. Un programa para mejorar la alfabe-
tización es esencial si se necesita mejorar la salud de la población en un país
subdesarrollado.
SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Muchos países pobres tienen servicios sanitarios basados en hospitales,

concentrados en ciudades, y disponibles para una pequeña proporción de la
población. La reunión de la OMS, en Alma Ata, 1978, estableció claramente la
necesidad de desarrollar los servicios de atención primaria de la salud.
La atención primaria de la salud, que incluye la medicina general o la
atención médica primaria como se denomina a veces, se basa en:
1. La planificación de los servicios de salud para responder a las necesida-
des de la población.
2. La participación de la comunidad en la planificación de los servicios de
atención primaria de salud.
3. La utilización racional de los recursos.
4. La integración de los servicios de salud con otros como, por ejemplo,
vivienda y educación.
SALUD EN EL TERCER MUNDO
Fig. 22.4. Esperanza de vida (1979) y alfabetización (alrededor de 1975) en todo el mundo.
(Banco Mundial, 1981.)
213
Lo que implica que el desarrollo de los servicios de atención primaria de la

salud debería acompasarse al de otros servicios, como educación, y que todo
ello se uniese a un conjunto de medidas económicas encaminadas a mejorar la
situación de los más necesitados. El objetivo de la OMS es asegurar «La Salud
para Todos en el Año 2000»; en su consecución es esencial el desarrollo de
servicios de atención primaria de la salud.
Nuevos retos para atención primaria de la salud
Los planificadores sanitarios de los países pobres tienen que enfrentarse con
las enfermedades infecciosas y, además, con algunos de los problemas sanitarios
de los países ricos:
1. El abuso del alcohol, problema en alza en muchos países.
2. El tabaquismo, también en alza en el Tercer Mundo, sobre todo por las
campañas publicitarias agresivas de las multinacionales del tabaco.
3. Los accidentes de circulación, que aumentan con la motorización.
4. Abuso de drogas.
El Ministerio de Sanidad de un país en desarrollo tiene que considerar los
problemas derivados de la malnutrición y de la contaminación del agua y,
también, las consecuencias del aumento de minusválidos por los accidentes de
tráfico y de la agresividad de las multinacionales del tabaco.
¿QUÉ PODEMOS HACER NOSOTROS?
Proporcionar asistencia médica
En muchos casos es ineficaz el proporcionar, simplemente, servicios médicos

a los países en desarrollo, ya que la mayor parte de sus médicos y profesionales
sanitarios están inapropiadamente adiestrados. Por ello las ayudas deben ser
cuidadosamente sopesadas, valorando las necesidades del país en particular.
Son ejemplos de intervenciones afortunadas:
1. La campaña de erradicación de la viruela de la OMS.
2. La ayuda médica prestada en áreas de catástrofe por organizaciones
como Oxfam (Oxford Committee for Famine Relief) y la Cruz Roja.
3. El desarrollo de tratamientos sencillos, seguros y baratos, por ejemplo
la bolsa de rehidratación oral para niños con diarrea, del Programa de
Control de la Enfermedades Diarreicas de la OMS.
Proporcionar asistencia técnica y financiera
La ONU recomienda que los países desarrollados aporten el 0,7% de su

Producto Nacional Bruto como ayuda a los países pobres, pero pocos países lo
cumplen. En 1976 solamente tres países, de los diecisiete más ricos —Noruega,
Suecia y Holanda— dieron esta cantidad y desde entonces el porcentaje del
PNB que dan como ayuda los países ricos ha descendido en muchos países.
Además, la ayuda que algunos países proporcionan es inadecuada; frecuen-
temente es capital «vinculado» al país donante; la ayuda que se proporciona
debe ser gastada en bienes y servicios del país donante, tal como una fábrica o
una fundición.
Dar oportunidades a los países pobres
Lo que más necesitan los países en desarrollo es una oportunidad —oportu-

nidad para endeudarse y oportunidad para comerciar—. El Banco Mundial
puede prestar dinero y conceder créditos, pero los países pobres están en
desventaja para solicitarlos. Hay indicios de que esta situación está cambiando.
El Banco Mundial está ahora más interesado en proyectos rurales y agrícolas
de cultivo intensivo y, también, en alentar a los países pobres a que consideren
las necesidades de su población más necesitada.
Los países pobres también necesitan la oportunidad de comerciar libre-
mente. Pero los países desarrollados obstaculizan a los países pobres que
desean negociar con ellos. Asustados por las consecuencias a corto plazo del
desempleo y del incremento de las importaciones, e incapaces de convencer al
electorado de los beneficios a largo plazo de la libertad de mercado, los
políticos recurren al proteccionismo, instaurando barreras, sutiles pero eficaces,
a la importación de productos y mercancías del Tercer Mundo, mientras que
defienden el libre comercio dentro del mundo desarrollado.
La ayuda es, obviamente, importante para los países en desarrollo, pero es
más importante, aún, la oportunidad de pedir préstamos y de comerciar. Las
discusiones sobre la forma de ayuda pueden ser, simplemente, la manera de
tranquilizar nuestra conciencia porque en el mundo desarrollado no seamos
capaces de permitir la libertad de mercado a los países pobres.
Desviar recursos para la salud
Los países desarrollados también tienen problemas económicos, aunque

sean ricos y si gastan poco en salud es, entre otras razones, por lo mucho que
gastan en armamento. En muchos países en desarrollo el gasto en armamento
polariza el gasto gubernamental, a veces en un grado superior al del mundo
desarrollado. El Informe Brandt (1980 Norte-Sur: Un Programa para la Super-
vivencia. Informe de la Comisión Independiente sobre Asuntos Internacionales

bajo la dirección de Willy Brandt) describió claramente los costes y las conse-
cuencias del gasto en armamento:
1. El gasto militar de sólo medio día sería suficiente para financiar el
programa completo de erradicación de la malaria de la OMS, y con
menos dinero podría eliminarse la oncocercosis, que afecta a millones
de personas.
2. Un tanque moderno cuesta, aproximadamente, un millón de dólares;
con dicha cantidad podrían mejorarse las condiciones de almacena-
miento de 100.000 toneladas de arroz e impedir así la pérdida de 4.000
toneladas anuales; téngase en cuenta que una persona puede vivir con
algo menos de medio kilogramo diario de arroz; con la misma cantidad
de dinero se podrían construir 1.000 escuelas para 30.000 niños.
3. Por el precio de un avión de combate (20 millones de dólares) se
podrían instalar 40.000 farmacias en otros tantos pueblos.
4. El 0,5% del gasto militar mundial anual permitiría pagar los equipos
necesarios para incrementar la producción agrícola, logrando la autosu-
ficiencia alimentaria en los países pobres en 1990.
¿QUÉ PUEDO HACER YO?
Cientos de millones de personas sufren enfermedades prevenibles; millones

de niños mueren a causa de enfermedades prevenibles; se necesitan miles de
millones de pesetas para la atención primaria de la salud —¿qué puede hacer
un solo individuo?—. Puede hacer mucho más de lo que piensa:
1. Dar apoyo financiero a una institución no gubernamental de ayuda al
Tercer Mundo; el 0,7% de su PNB, su salario anual, es un buen
objetivo: 7.000 pesetas para un ingreso de 1.000.000.
2. Tener buena información, y ser capaz de transmitirla, sobre los proble-
mas del Tercer Mundo.
3. Ofrecer su experiencia técnica si tiene relevancia.
4. Escribir al Presidente del Gobierno cuando se informe sobre la salud en
el Tercer Mundo o cuando se discutan en el Parlamento las ayudas.
Esto, que puede parecer poco, tendría un efecto enorme si lo hiciera el 10%
del electorado.
Lecturas complementarias
Plagues and Peoples, de W.H. McNeil (Blackwell 1977), fascinante repaso a

los factores que han influido en las epidemias de enfermedades infecciosas, y
The Role of Medicine (Blackwell, 1979), de Thomas McKeown, que trata, con
más detalle, de la disminución de la morbilidad infecciosa durante el siglo
diecinueve en Gran Bretaña. El Capítulo 6 de Man Against Disease, de Muir
Gray (Oxford University Press, 1979), discute la política de prevención, y el
libro de Lord Ashby Reconciling Man with the Enviromental (Oxford University
Press, 1978), describe algunos casos interesantes. Preventive Medicine in General
Practice, de Muir Gray y Godfrey Fowler (Oxford University Press, 1983),
describe servicios preventivos de salud, con énfasis en el trabajo de los médicos
generales.
El Royal College of General Practitioners ha editado una serie de informes
sobre el potencial para la prevención de la medicina general:
• Family planning —un ejercicio de medicina preventiva (RCGP, 1981).
• Healthier children —pensando en la profilaxis (RCGP, 1981).
• Prevention of arterial disease in general practice (RCGP, 1982).
• Prevention of psychiatrics disorders in general practice (RCGP, 1981).
• Promoting prevention (RCGP, 1983).
Antenatal and Neonatal Screening, editado por N. J. Wald (Oxford Univer-
sity Press, 1983), un excelente libro de referencia.
Child Health, de Aidan Macfarlane, recoge los pasos que pueden darse en la
prevención de las enfermedades infantiles y de la adolescencia, y Geriatrics
Problems in General Practice (Oxford University Press), de Gordon Wilcock,
Muir Gray y Peter Pritchard, la prevención en la vejez.
Exercise — The Facts, de Peter Fentem y Joan Bassey (Oxford University
Press, 1980), una buena revisión de los efectos benéficos del ejercicio.
Inequalities in Health, de Peter Townsend y Nick Davidson, versión del
Informe Gubernamental que analiza las causas de las diferencias de salud entre
las clases sociales y sugiere medidas para superarse. The Department of Health
tiene editados una serie de libritos útiles — Prevention and Health, everybody's
217
business (HMSO)— sobre las causas comunes de muerte que pueden preve-
nirse:
• Occupational Health Services (HMSO, 1978).
• Pattern and range of services for problem drinkers (HMSO, 1978).
• Eating for health (HMSO, 1978).
• Prevention in the child health services (HMSO, 1980).
• Avoiding heart attacks (HMSO, 1981).
• Drinking sensibly (HMSO, 1981).
• Towards better dental health — guidelines for the future (HMSO, 1981).
Otras publicaciones útiles del Gobierno son los Informes del Comité de
Gastos de la Cámara de los Comunes sobre Medicina Preventiva (HMSO,
1977) y el Libro Blanco sobre Prevención y Salud (HMSO, 1977).
Los riesgos para la salud del hábito de fumar están recogidos en el Informe
del Real Colegio de Médicos: Health or Smoking (Pitman, 1983). Además los
informes del Surgeon General de los EE UU, especialmente Smoking and
Health (Departamento de Educación para la Salud y el Bienestar de EE UU,
1979).
La prevención del cáncer se repasa lúcidamente en The Causes of Cáncer, de
Richard Dolí y Richard Peto (Oxford University Press, 1981), y los problemas
del Tercer Mundo en el Informe de la Comisión Independiente Sobre el Desa-
rrollo de los Asuntos Internacionales —El Informe Brandt, que ha sido publi-
cado como North-South: A Programme for Survival (Pan, 1980).
Índice analítico
Absentismo laboral, 165 modelos, 69

aspectos de ambiente social, 168 Adulta, vida, 71
aspectos preventivos, 171 deterioro, prevención del, 73
consejo, 173 estilo de vida, efectos en la vejez, 72
factores médicos, 172 factores de riesgo, 72
factores que influyen en el, 165 incapacidad, causas, 71
mejora de las condiciones de trabajo, minusvalía, causas, 71
168 mortalidad, causas, 71
tasas internacionales, 166 mujeres, problemas de las, 74
Abundancia, efectos sociosanitarios, 103 personales, servicios preventivos, 74
Acida, lluvia, 146 preventiva, medicina, 73
Accidentes, 141 Aerobic, grupos de, 75
deportes, 89 Aguas residuales, legislación del Reino Uni-
infancia, en la, 196 do, 18
mortalidad, como causa de, 142 Agua, suministro de, 18
prevención, 64-67 fluoración, 25, 203
educación parental, 58 legislación en Gran Bretaña, 18
medidas medioambientales, 59 medidas protectoras, 18
Véase también Lesiones monitorización, 18
Accidentes cerebrovasculares, 191 riesgos, 18
cambios en tasa de mortalidad, 183 Tercer Mundo, 210
factores de riesgo, 191 Aire, contaminación, 18
Adolescencia, medicina preventiva en la, 63 Aislamiento, 159
Adolescentes, 63 demencia relacionada con el
actitudes hacia en la ancianidad, 154
autoridad, 67 Alcohol, 131
abuso, 131
comportamiento adulto, 69 absentismo laboral, 166
futuro, 67 causas personales, 136
riesgos y peligros, 70 causas sociales, 134
salud, 65 desórdenes cerebrales
vejez, 67 incidencia, 135
apoyo de los iguales, 69 mortalidad, 133
hospital, uso de los servicios, 65 prevención primaria, 137
influencia sanitaria de los amigos, 69 prevención secundaria, 138
mortalidad, causas, 63 problemas agudos, 131
problemas prevenibles, 66 problemas crónicos, 133
salud, 67 tipos, 135
actitudes, 67
creencias, 65
219
220 ÍNDICE ANALÍTICO
Tercer Mundo, 214 Biotecnología, riesgos para la salud de la,

Alfabetización y esperanza de vida en el Ter- 147
cer Mundo, 212 Blanda, agua, asociación con enfermedades
Alfa-fetoproteína, determinación, 55, 198 cardíacas, 18
Alimentos, 19 Borrachera, 131
contaminación de los, 146 Borrachera y conducción de vehículos, 132
etiquetado, deficiencias de, 104, 177, 203 Brandt, comisión, 215
manipulados, en Occidente, 104 Británico, Instituto de Normalización, 21
Tercer Mundo, 210 Bronquitis, asociada con tabaco, 118
Véase también Nutrición Bucal, cáncer de la cavidad, relacionado con
Alimentos y drogas, ley de (1955), 20 el tabaco, 117
Alta densidad, lipoproteínas, 85 Burocracia, y Tercer Mundo, 209
Altura/peso, medidas normalizadas de, 111
Alzheimer, enfermedad de, 154
Amigos, influencia sobre la educación para
la salud de, 32 Caídas, 143
Amniocentesis, 55, 198 Cáncer, 175
Ancianidad, 77 causas, 176
accidentes, tipos de, en la, 143 dietéticas, 108
adolescentes, actitudes, 67 prevención y, 176
Alzheimer, enfermedad de, 154 investigación sobre el, 178
atención en la enfermedad, 78 mortalidad por, 175
calidad de vida, 77 ocupacional, 171
hipertensión, tratamiento, 191 prevención del, 176
prevención de enfermedades, 78 estrategia, 176
prevención de la pérdida de aptitud física, prioridades, 181
79 Véase también diversos órganos
prevención del problema social, 80 Carbono, monóxido de, producto del ciga-
servicios de salud, 77 rrillo, 120
antes del envejecimiento, 77 Caries, dental, 108, 203
yatrogénica, enfermedad, 78 Casco, regulaciones sobre el, 64
Anemia, en el embarazo, 54 Caso, hallazgo de, en la vejez, 80
Ansiedad, 157 Cerebrales, enfermedades, tratables, 156
causas, 158 Cerebro vasculares, enfermedades, 191
Apendicitis, fibra en la dieta, 108 factores de riesgo, 191
Armamento, gasto en, y atención de la sa- prevención, 193
lud, 216 Cerillas, asociación con fuego, 143
Armas de fuego, reformas en la ley de, 64 Cervical, cáncer, causas y prevención, 181
Articulaciones, efecto de la inmovilidad so- Cervical, citología, 46, 74
bre las, 88, 200 Cigarrillos, 117
Azúcar asociación con fuego, 143
asociación con caries dentales, 108, 203 monóxido de carbono, 120
en la dieta, 112 Véase también Tabaco y Hábito
consejo sobre, 114, 204 Cinturones de seguridad, regulación sobre
enfermedad dental, 204 los, 142
Azufre, dióxido de, contaminación atmosfé- Cirrosis, mortalidad por, relacionada con el
rica por, 146 alcohol, 133
Comunitarios, médicos, 22
Véase también Médicos Generales
Bacalao, aceite de hígado de, 102 Condimentos, papel dietético, 114
Baja densidad, lipoproteínas de, 85 Congénitas, anormalidades, detección precoz
Bajo peso del recién nacido, 55 de las, 55
efectos de la pobreza y desigualdad, 94 Contracepción, 74
Bajos en alquitrán, cigarrillos, 121 en la adolescencia, 66
Bebida. Véase Alcohol Véase también: Planificación familiar;
Bebidas exentas de azúcar, 115 Oral, contracepción
Beta-carotenos, y profilaxis del cáncer, 108 Coronaria, enfermedad cardíaca, 184
Bicicleta, accidentes de, 64 cambios en tasa de mortalidad, 185
ÍNDICE ANALÍTICO 221
comparaciones internacionales de mortali- reajuste, 173

dad, 185 vejez, 80
disminución mortalidad en EEUU, 183 Diabetes
efectos de la dieta, 106 accidentes cerebrovasculares, 193
ejercicio, 188 aspectos dietéticos, 107
papel preventivo del, 188 de la madurez (no insulinodependiente),
riesgos, 89 89,
factores de riesgo, 184 107
prevención, 189 embarazo, 54
relacionada con el tabaco, 117 enfermedad coronaria cardíaca, 185
Corporal, índice de Masa (IMC), 110 Dieta
Cuidado anticipatorio, 47 asociación con enfermedades, 106
Cuna, muertes en la, 58 deficiencia de fibra, 104, 112
efectos de la pobreza, 97
ejercicio y, 110
guía de la, 112
Deficiencia Occidente, asociación con enfermedades,
definición de la OMS, 195 104
intelectual en la vejez, 159 recomendaciones, 112
prevención en la infancia, 197 Difteria, mortalidad infantil, 8
Demencia, 153 Diverticular, enfermedad, aspectos dieté-
actitudes negativas hacia la, 155 ticos, 107
aislamiento del paciente, 159 Domésticos, accidentes, 21
multiinfarto, 156 educación infantil, 56
prevención, 154 Domésticos, utensilios, riesgo de los, 21
prevención terciaria, 156
Véase también Senil, demencia
Dentaduras postizas, 205
Dental, caries, 108, 203 ECG, de esfuerzo, 90
Dental, detección precoz, 203 Económicas, oportunidades, para el Tercer
Dental, grupo para la revisión de la estra- Mundo, 215
tegia, 203 Educación, en el Tercer Mundo, 212
Dentales, enfermedades, 203 Ejercicio, 85
cambios en el medio ambiente físico, 203 acción social, 92
cambios en el medio ambiente social, 203 beneficios en las enfermedades, 85
prevención de las, 204 educación, 90
Deporte, 85 efectos sobre la frecuencia cardíaca, 86
efectos sobre la enfermedad coronaria car- gasto de energía 88, 110
diaca, 85 prevención de enfermedades, 85
lesiones en el, 90 prevención primaria, 85
Deportivos, consejos, 91 riesgos, 89
Depresión, 157 Ejército, reclutamientos del, y mala salud, 7
alteración bioquímica, 157 Embarazo
causas, 157 adolescente, 66
Dermatitis profesional, 167, 171 detección de enfermedades maternas, 54
Desdentado, 205 educación para la salud, 52
Desempleo, efectos del, sobre la vivienda, 20 Emocionales, alteraciones, 157
Desigualdad, 93 agudas, 157
medidas para reducir la prevalencia, 95 aspectos medioambientales, 162
Tercer Mundo, 209 crónicas, 157
Detección precoz, 43 grupos de auto-ayuda, 163
aspectos económicos, 28, 46 prevención, 157
coste emocional/físico para el paciente, 45 rasgos de personalidad, 158
dental, 203 sistemas de apoyo al paciente, 163
empleados, 166, 173 Empleados
evaluación, 45 consejo, 173
multifásica, 43 detección precoz, 172
efectividad, 46 Enfermedad, nuevos modelos de, 8
preempleo, 173 Enfermedad, prevención de la, 41
«coste oportunidad», 27, 28
efectos sobre el absentismo, 166 Genético, consejo, 53, 55, 198

factores económicos, 30, 31 Grasas, en la dieta
política, 5 asociación con cáncer, 108
siglo diecinueve, 3 consejo, 112
siglo veinte, 8 exceso de, 112
Véase también: Preventivos, servicios guía, 113
Enfisema, asociado con el tabaco, 118 poliinsaturadas, 114
Escocés, grupo de educación para la salud, saturadas, asociación con enfermedades,
38 105
Escolar, servicio de salud, 60 Grupo, terapia de, para dejar de fumar, 124
Escorbuto, 101 Gubernamentales
Escuela, influencia de la, en la educación poderes distributivos, 24
para la salud, 33, 37 poderes paternalistas, 25
Esófago, cáncer de, relacionado con el ta- poderes regulatorios, 24
baco, 117
Espina bífida, 55, 198
Esquizofrenia, 153 Hábito de fumar
detección precoz, 154 abandonar el, 123
prevención, 153 consejos y métodos, 32, 124
ex fumadores, 121
factores personales, 122
Familia fecha clave, 126
de esquizofrénicos, 155 médico, 129
influencia de la, en la educación para la motivación, 126
salud, 32 actitudes, 126
actitudes sociales que influyen en, 35, 128
tensión en la, efecto de la demencia, 156 clase socioeconómica, 122
Familiar, planificación, 53 enfermedades relacionadas con, 117
Véase también Contracepción influencias sociales, 36
Familiar, violencia, relacionada con el alco- mortalidad, 177
hol, 132 mucho, 124
Fenilcetonuria, detección precoz de la, 55 mujeres, 119
Fertilidad humana, 4 pasivo, 120
Fibra, en la dieta, 104, 113 prevalencia del, 121
como control de enfermedades, 104 prevención del, 128
guía de, 112 Tercer Mundo, 214
Fibrinólisis, efectos del ejercicio sobre la, 86 tipos, 124
Financiera, ayuda, al Tercer Mundo, 215 Véase también Tabaco
Física, actividad, y clase socioeconómica, 97 Hawthorne, efecto, 169
Véase también Ejercicio Hicrocefalia, presión normal, 156
Físicas, enfermedades, en la demencia, 156 Hiperlipidemia, en enfermedad coronaria
Fisioterapia cardíaca, 184
empleados, 168 Hipertensión
prevención del absentismo, 173 asociación con accidentes cerebrovascula-
Fluoración, 203 res, 191
control de la caries dental, 203 aspectos dietéticos, 107
Fuegos, 143 detección precoz, 46, 74, 191
Fútbol, gamberrismo en el, 131, 132 detección precoz repetida, 192
embarazo, 54
enfermedad coronaria cardíaca, 184, 187
límite, 192
Gastroenteritis, mortalidad infantil por, 8 tratamiento, en la vejez, 154
General, médico Hipotiroidismo, 55
papel consejo sobre el tabaco, 124, 129 Homicidio, adolescencia, 63
papel detección precoz, 43 Hospital, uso de las camas de,
papel prevención de las enfermedades car- por tipos de enfermedades, 10
diovasculares, 191 Hueso, efectos de la inmovilidad sobre el, 88
Véase también Comunitario, médico; Mé- Humo, 18
dico
Igualdad y pobreza. Véase también Desi- Lipoproteínas, niveles séricos de,

gualdad efectos del ejercicio, 85
Incapacidad física, prevención de la, en la Véase también Hiperlipidemia
vejez, 79 Litiasis biliar y fibras en la dieta, 108
Incapacidad
adolescentes, 64, 197
adultos, causas, 198 Malnutrición
definición de la OMS, 195
efectos de la pobreza y la desigualdad, 94, asociada a la pobreza, 7
201 mortalidad infantil, 7
profilaxis, 199 nivel socioeconómico, 94
Incapacitado secuelas a largo plazo, 77, 78
evitar la segregación del, 199, 201 Tercer Mundo, 210
servicios para, objetivos de, 200
Incapacitados, funcionario de formación de, Matrimonial, guía, 162
200 Matronas comunitarias, papel de las, en la
Infancia salud infantil, 52, 56
calendario vacunal, 57, 60 Médica, ayuda, al Tercer Mundo, 214
educación para la salud, 56 Médicos
padres, 56, 58 abandono del hábito de fumar, 124, 129
enfermedades, efectos en la vejez, 78 papel de los, en la educación para la salud,
mortalidad 38
causas, 51 Véase también General, Médico
descenso, 7 Médicos, funcionarios de salud, 22
prevención de accidentes, 58 Medio ambiente
prevención de la deficiencia, 197 físico, 17, 145
prevención de la obesidad, 57, 108 efectos de la pobreza, 96
servicios preventivos, 51 riesgos para la salud, 45, 46
Infantil, mortalidad en el Tercer Mundo, modificación, 146
207 métodos, 17
Infecciosas, enfermedades, descenso de la interacciones, 17, 26
mortalidad por, 7, 8 física, 17
Intelectual, deterioro, en la vejez, 78, 159 personal, 17
Véase también Demencia riesgos generales, 22
Irritabilidad, efecto del abandono del taba- riesgos para la salud, 14
co, 127 estilo de control, 147
Irritable, síndrome del colon, aspectos die- refuerzo de la ley, 148
téticos, 107 social, 23
Isquémica, enfermedad cardíaca, 184 cambios, 24
Véase también Coronaria, enfermedad políticos, 24
cardíaca. Miocardio, infarto de presiones de cambio, 25
trastornos emocionales, 162
Medioambiental, funcionarios de salud, 22
Jubilación, preparación de la, 80 Medios de comunicación, efectos de la edu-
cación para la salud a través de los, 33
Mentales, enfermedades, prevención de las,
Laboral, servicios de salud, 172 153
Laborales, accidentes, 171 Mesotelioma, en trabajadores del asbesto,
Laborales, clases 171
diferencias de salud, 93 Minusvalía, 195
prevalencia del tabaco, 122 adultos, causas, 198
Véase también Bajos ingresos. definición de la OMS, 195
Desigualdad. Pobreza prevención de la, 199
Laringe, cáncer de, relacionado con el ta- sin incapacidad, 195
baco, 117 Miocardio, infarto de, abandono del tabaco
Lesiones, en el deporte, 90 e, 186
Leucemia, causas y prevención, 181 Mixedema, 55
Limpio, Ley del Aire, 19 Morbilidad, prevención de la, 9
Mortalidad
comparaciones internacionales, 9, 11, 12
descenso de la, en el R.U., 13 riesgos asociados con el hábito de fumar,

efectos de la pobreza y la desigualdad, 94 120, 187
Tercer Mundo, 207, 209 Osteoporosis, efectos del ejercicio sobre la,
Véase también Muertes 88
Mortalidad, tasas de
declinación de las, 4, 6
siglo diecinueve, 3
Motocicleta, accidentes de, 29, 64, 141 Padres
Muertes, accidentales, causas, 142 educación para la salud, 32, 58
Véase también Mortalidad educación sobre accidentes de los niños, 58
Mujeres Pángreas, cáncer de, relacionado con el taba-
alteración del crecimiento, 101 co, 117, 179
mortalidad perinatal Parto, medidas sanitarias en el, 54
hábito de fumar, 119 Pasear, efectos sobre el control del peso de,
servicios de salud, 74 86, 109, 110
laboral, 75 Pecho, alimentación con, 57
Multifásica, detección precoz, 43 Pensiones, establecimiento de, adecuadas, 80
Músculo esquelético, síndromes, por sobre- 99
carga, 90 Péptica, úlcera, relacionada con el tabaco,
Muy baja densidad, lipoproteínas de, 85 118
Periférica, enfermedad arterial relacionada
con el tabaco, 117
Perinatal, mortalidad
Nacional, Ley del Servicio de Salud (1946), aspectos socioeconómicos, 103
24 Segunda Guerra Mundial, 102
Naciones Unidas, Década del agua de las, Periodontal, enfermedad, 203
210 Personalidad
Naftilamina, cáncer de vejiga y, 171 abuso del alcohol y, 136
Neumoconiosis, 171 enfermedad coronaria cardíaca, 188
Nicotina, chicle con, 127 Peso
Niños, efectos sobre los, del hábito de fu- control dietético, 114
mar de los padres, 120 efectos de caminar, 110
Niños, malos tratos a, 61 ganancia de, por ansiedad al dejar de fu-
Niños, salud mar, 31, 127
factores socioeconómicos, 51 Peso/Talla, medidas normalizadas, 111
política, 7 Plomo, contaminación atmosférica por, 19
servicios preventivos, 51 Población, cambios en la, 3, 4
Nitratos, concentración de, en el suministro Pobreza
de agua, 18 absoluta, 93
Nutrición aspectos dietéticos, 97
alimentos del bienestar, 101, 104 aspectos psicosociales, 51, 97
aspectos históricos, 101 condiciones de trabajo, 97
efectos de la Segunda Guerra Mundial, e igualdad, 93
102 efectos sobre el estilo de vida, 97
infantil, 57 efectos sobre la vivienda, 20
Véase también Dieta. Malnutrición. So- en la ancianidad, 80
brealimentación malnutrición, 101
medidas de reducción de la prevalencia,
101
medio ambiente físico, 96
Obesidad reducción de riesgos para la salud, 95
asociada con hipertensión, 107 Tercer Mundo, 209
aspectos dietéticos, 108 Véase también Bajos ingresos
enfermedad coronaria cardíaca, 185 Poliomielitis, secuelas a largo plazo, 78
efectos del ejercicio, 88, 109, 110 Pre-eclampsia, 54
efectos sobre la mortalidad, 109 Prenatal, educación
prevención, infancia, 57 objetivos, 32, 53
Oral, contracepción profesional, 36, 52
enfermedad coronaria cardíaca, 187 Preventiva, práctica de la medicina, 15
Preventivos, servicios Salud, riesgos para la

aspectos sociopolíticos, 24 actitudes y conductas, 29, 30
clasificación, 41 creencias individuales, 30
cuidado anticipatorio, 47 Salud, servicios de
preconcepción, 52 Tercer Mundo, 212
primaria, 41 adolescentes, 65
objetivos, 41 efectos de la pobreza, 95
secundaria, 43 Salud, visitadores de
terciaria, 47 papel en atención a los niños, 56
Véase también Detección precoz Sanas, clínicas de mujeres, 75
Profesionales, enfermedades Sanguínea, presión, detección precoz de la,
prevención, 171 46, 74, 191
tratamiento, 168 Sanitarios, servicios
Profesores, papel de los, en la educación Tercer Mundo, 212
para la salud, 37 Sarampión, secuelas a largo plazo del, 78
Prosperidad, enfermedades de la, 103 Sedentario, trabajo, riesgos de enfermedad
Pública, opinión, efectos del cambio social coronaria, 185, 188
sobre la, 26 Segunda Guerra Mundial, efectos sobre la
Publicidad nutrición de la, 102
control, 25 Seguridad, funcionarios de,
efectos, 33, 35 laboral, 172
efectos sobre la salud, 35 Senil, demencia, tipo Alzheimer, 154
Publicidad, autoridad reguladora, 35 Sensorial, deprivación, en demencia, 155
Público, transporte, para los ancianos, 80 Sobrealimentación, 103
Pulmón, cáncer de Social, sistemas de seguridad, 93
abandono del hábito de fumar, 117, 118 Sociales, clases. Véase ocupacionales, clases
relacionado con el tabaco, 117 Sociales, problemas, de la vejez, 80
Sordera y demencia, 155, 159
Radiación, riesgos de la, 145 Stress, abuso del alcohol y, 137
Raquitismo
deficiencia de vitamina D, 102 Tabaco, toxicidad del, 120
secuelas a largo plazo, 78 Técnica, ayuda, al Tercer Mundo, 215
Registrador general, clases socioeconómicas, Televisión
93 educación para la salud, 33
Relajación, ejercicios de, en el abandono del efecto de cambiar las actitudes, 33
tabaco, 127 Tensión, efecto del abandono del tabaco, 127
Reumática, fiebre, secuelas a largo plazo, 78 Tercer Mundo
Riqueza, redistribución de la, 24 atención primaria de salud, 212
Rubéola, inmunización, 60 ayuda personal, 216
Ruido, riesgos del, 22, 23, 146 salud, 207
problemas principales, 207
Sal, exceso en la dieta, 104, 112 servicios salud, 210
Salud, Consejo de Educación para la Salud, Tétanos, vacunación, 60, 74
38 Tifus, epidémico, efectos sobre la pobla-
Salud, educación para la ción, 3
departamentos, objetivos de los, 38 Tóxicos, residuos, riesgos del almacena-
efectividad, 39, 40 miento de, 148
enfermedades dentales, 204 aspectos legales, 148
funcionarios de, 36 Trabajo
grupos de auto-ayuda, 38 absentismo laboral, 165
medios de comunicación y, 33 acomodación al, 17
métodos de comunicación, 39 condiciones de, 168
objetivos de la, 29 pobreza y, 97
organización escolar, 33 absentismo laboral, 168
personal, 36 satisfacción en el, 171
efectividad, 39, 40 Trabajador, participación en el trabajo del,
Salud, Ley de la Seguridad y, en el tra- efectos sobre el absentismo, 170
bajo (1974), 172 Tráfico, accidentes de, 141
Traumatismos, prevención de los, en los ado- relacionado con la naftilamina, 171

lescentes, 58 relacionado con el tabaco, 117
Triglicéridos, niveles séricos, efecto del ejer- Vial, funcionarios de seguridad, 37
cicio sobre, 85 Vida, esperanza de, 12
Tuberculosis Vida, estilo de, efectos de la pobreza sobre
descenso de la mortalidad, 4 el, 97
secuelas a largo plazo, 78 Violencia
trabajadores de laboratorio, 71 adolescentes, 63
relacionada con el alcohol, 64, 132
Visión, alteraciones de la, en la demencia,
Útero, cáncer de, causas y profilaxis, 181 155, 159
Vital, crisis, disturbios emocionales y, 162
Vacunación obligatoria, 25 Vitamina B12, deficiencia de, 156
Vegetales, papel dietético de, 113 Vitamina C, deficiencia de, 101
Vegetarianos, enfermedades de, 106 Vitamina D, deficiencia de, 102
Vejiga, cáncer de
Yatrogénica, enfermedad, en la vejez, 78
causas y prevención, 179, 181

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FUNDAMENTOS

Ediciones DÍAZ DE SANTOS, S. A.

Título original: «Essentials of Preventíve Medicine»

© 1984 Blackwell Scientific Publications

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

ISBN lengua inglesa: 0-632-01044-4

Edita: Díaz de Santos, S. A.

1. El ámbito de la prevención ......................................................... 3

5. Prevención en la infancia ................................................................... 51

9. El ejercicio en la prevención ........................................................ 85

16. Prevención de las enfermedades mentales ......................................... 153

Es imposible calcular los cambios en el índice de natalidad, índice de

La mortalidad en Gran Bretaña comenzó a disminuir alrededor de 1870

mordial de esta reducción fue el descenso de las enfermedades infecciosas, pero

Cualquier disminución en la mortalidad como la que se ilustra en la fi-

Fig. 1.2. Importancia relativa de las diferentes enfermedades en el descenso de la mortalidad.

estas medidas eficaces fueron introducidas en Gran Bretaña a mediados del

Las medidas preventivas descritas en la sección previa se introdujeron por

Causa del descenso en la mortalidad

• ¿Cambió la evolución natural de estas enfermedades, la susceptibilidad del huésped

Repercusión en el descenso de la mortalidad en el siglo diecinueve

• Los cambios evolutivos genéticos de la susceptibilidad son lentos en el hombre. Las

imaginar el impacto del cólera en la Europa de 1831, el año de la

Política de salud infantil

La tasa de mortalidad infantil comenzó a descender alrededor de 1900, con

Razones políticas para el incremento del interés en la salud infantil

Razones epidemiológicas del descenso de los fallecimientos

* N. del T.: Famosísima novela de espionaje escrita por Erskine Childer.

Descenso de las gastroenteritis debido a la prevención de las infecciones

SIGLOS VEINTE Y VEINTIUNO

En la primera mitad del siglo se consolidaron las medidas analizadas y se

Nuevos modelos de enfermedad

Ahora el mayor desafío en los países desarrollados es la prevención de las

Cardiopatía isquémica ................................... ............................................... 21,51

Enfermedades mentales.......................................................................... 31,31

Enfermedades y minusvalías .............................. 12 34 13,60

Efectos de la prevención: ¿aumento del sufrimiento?

No ha habido un incremento significativo en la duración de la vida sino un

discontinuas), la de mortalidad evitable y la de mortalidad en la ancianidad. La

Los médicos, enfermeras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios

Las actividades de prevención personal pretenden:

Es erróneo representar estos cuatro tipos de medidas preventivas en forma

Fig. 2.1. Diagrama de árbol de la medicina preventiva.

relación entre estas cuatro medidas se representa gráficamente de una forma

Figura 2.2. Diagrama de Venn de las cuatro medidas preventivas.

Reducir los riesgos para la salud en el medio ambiente físico exige un

3. la comida que come;

Ejemplos de medidas de protección

Ejemplo de programa de monitorización

Principales autoridades responsables

Un ejemplo de la legislación inglesa

Ejemplos de medidas de protección características

Programa característico de monitorización

Principales autoridades responsables

Un ejemplo de la legislación inglesa

Principales riesgos para la salud

Ejemplos de medidas de protección

Ejemplo de programa de monitorización

Principales autoridades responsables

Un ejemplo de la legislación inglesa

Principales riesgos para la salud

Ejemplos de medidas de protección

Ejemplos de programas de monitorización

Principales autoridades responsables