VIH 2: INFECCIONES OPORTUNISTAS

Son infecciones producidas por microorganismos (virus, bacterias, hongos, parásitos) de bajo
poder patógeno que en un huésped inmunodeprimido con capaces de desencadenar una
enfermedad. Tienen una directa relación con el recuento de linfocitos T-CD4.

BARTONELOSIS
Infeccion por Bartonella quintana o B. henselae. B.quintana ocurre en estratos socio-economicos
bajos, vagabundos, alcoholicos y con pediculosis corporal. Sus manifestaciones clincas son:
angiomatosis bacilar, compromiso óseo y subcutáneo.

Mientras que B.henselae se asocia a la mordedura o arañazo de gato. Pueden presentar la

enfermedad por arañazo de gato o tener manifestaciones extra ganglionares como peliosis
hepática y endocarditis. La peliosis hepática tiene características propias en el TAC de abdomen
como son la formación de lagos vasculares hepáticos, hipodensos, de 1 a 5 cm de diámetro con
captación ocasionalde contraste y sin efecto de masa. El dx se establece por estudio anatomo-
patologico de la lesion, de la que debe diferenciarse principalmente del sarcoma de Kaposi. Se
confirma mediante serología IgG cuantitativa (S 90-97%) y RPC en tejido (S 100%). La endocarditis
por bartonela se acompaña de títulos de anticuerpos >1:800

Tratamiento:

Doxiciclina y eritromicina osn la terapia deleccion.. para las infeccione sgraves se puede emplear la
doxicilina iv, sin emabrgo, es difícil de conseguir en chile, se usa ceftriaxona en altas dosis.

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Clinica:

 Comienzo subagudo  Cuadro insidioso de días a semanas de evolucion

 Falla respiratoria subaguda
 Fiebre* (puede presentarse únicamente con fiebre)
 Tos no productiva (tos seca)
 Molestias toraxicas inespecíficas, de días a semanas de evolución.

Examen fisico:

 No hay signos al examen físico pulmonar

En los casos graves existe hipoxemia < 70 mmHg que se evidena en un descenso de la Sat O2 ante
el ejercicio leve (demostrando un gradiente alveolo-arterial de o2 anormal). El neumotórax es una
de las complicaciones frecuente de los cuadros graves.

Laboratorio:
  LDH elevada 3 veces su valor normal, lo cual es altamente sensible pero poco especifico
 PCR suele ser baja cuando no existe coinfeccion.
 Gradiente alveolo-capilar siendo este el parámetro mas importante

Rx de torax:

 Muestra infiltrados intersticiales bilaterales “en alas de mariposa”, pero se pueden

presentar nódulos, bulas o cualquier otro patrón raidologico.
 Muestra lesiones mas difusas y compromiso de intersticio

TAC de torax (pulmón):

 Imágenes en vidrio esmerilado o de “árbol en brote”

Un 13-18% de los pacientes con neumonía por Pneumocistis jiroveci tienen una coinfeccion ya sea
una neumonía bacteriana, TBC o sarcoma de Kaposi

Metodo dx:

Es por medio de la expectoración inducida o lavado bronco-alveolares.

Las tinciones utilizadas pueden ser Giemsa o Wright (útil para quistes y trofozoitos pero no tiñen la
pared) o con gomori grocott metenamina de plata o Gram (tiñen la pared del quiste). La búsqueda
de P. Jiroveci es operador dependiente con estas tinciones

IFD es una técnica mas sensible y no epende del operador

PCR para P. Jiroveci

Tratamiento:

NO SE DEBE APLAZAR EL TX a la espera del agente etiológico. La TARV se debe iniciar precozmente
en los pacientes con neumonía por P.jiroveci leve a moderada y luego de las primeras 2 semanas
de tx en los casos mas graves y que requieren de ventilacon mecánica.

El fármaco de elección  Cotrimoxazol (trimetoprim y sulfametoxazol), en caso de alergia la

opción es desensibilizar o recurrir a una alternativa consistente en primaquina y Clindamicina.

En los casos graves es necesario el uso de corticoesteroides

CRIPTOCOCCOSIS
Clinica:

 Meningitis o meningo-encefalitis
 Fiebre, cefalea y CEG
 Rigidez de nuca y fotofobia (son menos habituales 25-30%) que la MBA (meningitis
bacteriana aguda)
 El compromiso de conciencia y funciones cognitivas superiores es poco frecuente

Laboratorio:
  LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas:
 Proteínas elevadas
 Glucosa baja o normal
 Incremento de clularidad a expensas de linfocitos
 Generalmente es un LCR poco inflamatorio (leucocitos <25 cels/ml y proteínas <
50 mg/dl) con mayor riesgo de un SIRI.
 La presencia de Cryptococcus spp en el LCR representa la diseminación de una
enfermedad sistémica, de modo que se puede tener concomitantemente
fungemia con hemocultivos positivos (75%), compromiso cutáneo (similar a
lesiones de Molluscum contagiosum) e invasión pulmonar
 La tinción gram o tinta china tiene una sensibilidad del 70-80%, y depende de lar crga
fúngica de modo que concentraciones < 1000mlsuelen acompañarse de tinciones
negativas.
 La antigenemia para cryptococcus spp (reacción de latex) suele ser positiva en LCR y en el
plasma con una sensiblidad del 90-98%
 Cultivo es de alto rendimiento aunque suele ser positivo solo luego de 3-4 días de
incubación.

Tratamiento:

Anfoterincina B seguida por fluconazol oral, sin embargo, la asociación de anfotericina B +

fluconazol iv ha mostrado beneficios en su inicio,y no agrega riesgos de toxicidad farmacológica.

En el caso de contraindicación de anfotericina B se puede utilizar fluconazol en altas dosis.

En el caso de presión elevada de saluda de LCR o compromiso de consiencia, se debe realizar PL

diaria con extracción de 20-30ml de LCR hasta que la presión de salida se normalice o se pueda
dejar un drenaje transitorio de LCR enlos casos mas graves o que no se pueda realizar PL
consecutivas.

Un 30% de los apcientes puede desarrollar un SRI grave al iniciar tx concomietante con TARV, por
ello se recomienda su inicio una vez concluida la fase de unduccion de 2 semanas, en los casos
graves. Se puede apoyar el SRI con corticoesteroides.

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

Las micobacterias atípicas son agentes que están presentes siempre en el medio y que no se
tramiten de persona a persona a diferencia de la TBC. Las presentaciones clínicas mas habituales
en lso apcientes seropositivos para VIH son las formas diseminadas y la pulmonar. En la forma
diseminada es necesario aislar el agente en sangre,, nódulos linfáticos, medula osea u otros fluidos
esteriles

INFECCION POR MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)

Es la infección sistémica multifocal mas frecuente en el paciente infectado por VIH con grave
inmunosupresión

Clinica:

 fiebre prolongada
 sudoración
 baja de peso
 diarrea
 dolor abdominal

Suele focalizar mas cuando se asocia a SRI, puediendo incluir linfaadenitis, neumonitis,
pericarditis, osteomielitis, compromiso del tubo digestivo, abscesos en piel y tejidos blandos,
ulceras genitales y lesion del SNC.

Tiene anomalías del laboratorio clásicas como anemia grave, incremento de la GOT y GPT discreto
con importante elevación de FA y GGT (x10)

Tratamiento

Claritromicina asociada a etambutol es el tratamiento de elección con osin adicion de rifampicina

elcual debe ser prolongado por minimo 12 meses.

Azitromicina es la alternativa cuando esta contraindicada la claritromicina. También se pueden

usar quinolonas y aminoglucosidos.

Todos estos pacientes deben partir con TARV después de haber completado 2 semanas de tx para
disminuir el riesgo de SRI grave asociado a MAC.

INFECCION POR MYCOBACTERIUM KANSASII

Su hallazgo en paciente VIH representa una infección activa. Tiene resistencia a la pirazinamida en
un 100%. El tratamiento debe mantenerse por 12 meses luego de tener cultivos negativos y en
general se prolonga por 18 meses.
 INFECCIONES PARASITARIAS
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Se presenta en pacientes con intensa inmunodepresión, grupo con mas riesgo < 50cels/ml
y es inusual encontrarla >200 T-CD4 cels/ml.
El dx se establece por cuadro clínico compatible:

 cefalea persistente
 confusión
 trastorno motor/sensitiva
 crisis convulsiva
 ocasionalmente fiebre
El TAC de cerebro puede ver 3 tipos de lesiones que ocurren en 1/3 de las veces cada una:

 lesiones solitarias
 2-5 lesiones
 Multiples lesiones.
El 90% de los casos capta contraste en anillo, de modo regilar
El principal dx diferencial es el linfoma primario del SNC 25-50% de las veces puede ser
multicentrico, sin embargo, las lesiones de la toxoplasmosis cerebral suelen ser más
pequeñas, homogéneas, con captación de contraste regular y menos edema que las
lesiones por el linfoma primario del SNC
La IgG para Toxoplasma gondii suele ser +, para la totalidad de los pacientes infectados
con vih, de modo que evidenciar un aumento de los títulos es la IgG respecto del examen
basal previo puede ser de utilidad.
La IgM no es de utilidad porque por lo general es una reactivación deuna infección latente.
La PCR para toxoplasma gondii es altamente especifica (96-100%) pero tiene baja
sensibilidad (50%
El dx en la practica clínica de la toxoplasmosis cerebral se hace por medio de la CLINICA +
IMÁGENES.
Se parte con terapia, las lesiones suelen disminuir ostensiblemente o desaparecer en el
lapso de 2-4 semanas.
Tratamiento:

Pirimetamina y sulfadiazina acompañadas de acido folinico, evidencia con igual seguridad con el
cotrimoxazol
Pirimetamina es el mejor fármaco que penetra el SNC. Por otro lado el cotrimoxazol es el único en
presentación IV y esta disponible en chile por lo que es la elección en paciente critico con
toxoplasma

INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)

CMV compromete a pacientes VIH intensamente inmunosuprimidos (T-CD4 <100cels/ml). La
retinitis es su mas importante manifestación clínica, es unilateral en el 2/3 de los apceintes y de no
iniciar tx, afecta a ambas retinas. La progresión de la enfermdad es muy rápida, y puede llevar a
perdida visual total en periodos tan cortos como 10-21 días. Las lesiones retinales deben ser
evaludas por un oftalmólogo experimentado, con la clinicay valor predictor del 95%. Debe realizar
PCR para CMV en humor vítreo.

Su tx es corticostercoidal. La colitis ocurre 5-10% de los pacientes, se caracteriza por fiebre,

perdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El estudio por colonoscopia demuestra extensas
ulceras necróticas, y es la causa mas habitual de perforación intestinal en paciente VIH. Pued
ehaber esofagitis en 5-10% de los pacientes, las lesiones son únicas, extensas, superficiales y del
extremo distal del esófago. Hay fiebre, odinofagia y dolor retro-esternal. Dx es por biopsia. La
menigno-encefalitis por CMV puede ser rpaidamente letal y se caracteriza su LCR con pleocitosis
linfocitaria, glucorraquia levemente baja e hiperproteinorraquia. TAC o RMN cerebral muestra
refuerzos periventriculares. Cuadro clínico imita a demencia por VIH.

La poliradiculopatia se caracteriza por un dolor lumbar y fiebre, evolucionando con perida del
contol de esfínteres y paraparesia o paraplejia en la mayoría de los pacientes.; todo esto, n el
lapso medio de 4 semanas.

LCR muetra pleocitosis PMN (650 cels/ml) importante hipoglucorraquia e incremento de las
proteínas.

La neumonitis es inhabitual, da infiltrados intersticiales u requiere de biopsia pulmonar compatible

con dx. El dx de CMV se hace por demostración de antigenemia pp65 en leucoctios periféricos, el
punto de corte para paciente soemtidos a transplantes > 5 nucleos comprometidos por cada
200.000 celulas. Son embargo,en los vih no se ha estbalecido un punto crote y se aplica valores
superiores a 20 nucleos S77% Y E97%. PCR en sangre principal fuente dx

Tratamiento:

Antiviral de elección ganciclovir.ademas de la terapia sistémica endovenosa que debería

administrase directamente sobre el humor vítreo.. el tx mantención por la retinitis son por al
menos 3 meses, hasta la solución de las lesiones, e idealmente recuperación inmune >200
cels/min. Se debe aplazar el inicio de TARV cuando existe compromiso del SNC paraluego de la
etapa de inducción, pero por otro lado hay evidencia de que asociar terapia anti CMV y TARV
durante los primeros 3-6 meses disminuye los fenómenos del SRI asociado y probablemnte
también decrece la mortalidad

INFECCIONE POR VH8 y SARCOMA DE KAPOSI

Vh8 fenomeno que gatilla sarcoma de kaposi
Tratamiento:

LEM
Tratamiento: