Diagnóstico y clasificación de diabetes mellitus

Definición y descripción de diabetes mellitus

La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, ya sea

como consecuencia de defectos en la secreción de insulina, en su acción o de ambos.
La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia con daño y disfunción de diferentes órganos a largo
plazo, especialmente ojos (retina), riñones, nervios (periféricos y autonómicos), corazón y vasos
sanguíneos.

Hay varios mecanismos involucrados en esta enfermedad, como la destrucción autoinmune de las células
β del páncreas que provoca la disminución de insulina, y también la resistencia a la insulina de parte de
los órganos diana (músculo, tejido adiposo, hígado).
La secreción disminuida de insulina y los defectos en su acción con frecuencia coexisten en el mismo
paciente. Por ejemplo, puede haber un paciente con DM1 pero que con el paso de los años se transforme
en DM2 (aparece acantosis nigrans, acrocordones, etc.). También puede ocurrir que un paciente con DM2
con resistencia a la insulina, se transforme con el tiempo en un paciente que requiera constantemente
insulina (insulino requirente).
Habitualmente es poco clara la alteración principal que causa la hiperglicemia (porque es multifactorial).
Los síntomas de hiperglicemia marcada incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia y
visión borrosa (“todas las aguas del cuerpo se llenan de azúcar”). También hay visión borrosa cuando el
paciente comienza a ponerse insulina. Esto se debe a que el ojo, tras estar adaptado a la alta glicemia,
luego debe adaptarse a la glicemia normal. Ese período de visión borrosa tras iniciar el tratamiento, es
transitoria y se debe educar al paciente al respecto.

La hiperglicemia crónica se puede acompañar de disminución del crecimiento (sobre todo si su origen se
encuentra en una edad temprana) y susceptibilidad a ciertas infecciones.
Las complicaciones potencialmente mortales de la diabetes no controlada son la hiperglicemia con
cetoacidosis o síndrome hiperosmolar no cetósico. Además hay otra causa de muerte relacionada con las
hipoglicemias.

Las complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen:

 Retinopatía
 Nefropatía
 Neuropatía periférica y autonómica.

Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de aterosclerosis (más acelerado el proceso en
pacientes diabéticos que en pacientes normales). Además, HTA y dislipidemia se encuentran
frecuentemente en personas con diabetes (sobre todo en diabetes mellitus tipo 2).
La misma enfermedad puede causar alteración de la glucosa en ayunas (IFG) y/o intolerancia a la glucosa
(IGT).

En algunos individuos con diabetes el control glicémico adecuado se puede lograr con reducción de peso,
ejercicio y/o hipoglicemiantes orales. No obstante, las guías indican que se debe partir de inmediato
con hipoglicemiantes orales. No todos requieren insulina, pero lo más probable es que la

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requieran en algún momento de su evolución. El páncreas bien cuidado, puede llegar a durar 20
años antes de que se necesite insulina.

Las personas con gran destrucción de células beta, sin secreción de insulina residual, requieren insulina
para vivir.
Los individuos que tienen algo de secreción de insulina residual, requieren insulina exógena para el
control glicémico adecuado.
La severidad de la alteración metabólica puede avanzar (habitualmente), retroceder (raro) o
mantenerse, por lo tanto, el grado de hiperglicemia refleja la gravedad del subyacente proceso
metabólico.

Los pacientes con alto riesgo de diabetes son los denominados, PREDIABÉTICOS.

GLICEMIA NORMAL EN AYUNAS: 100mg/dL HEMOGLOBINA GLICOSILADA NORMAL (A1C): <5.7

PREDIABETES AYUNAS: 100mg/dL-126mg/dL
DIABETES AYUNAS: >126mg/dL
NORMAL POST PRANDIAL: Hasta 140mg/dL
PREDIABETES POST PRANDIAL: entre 141mg/dL y 199mg/dL
DIABETES POST PRANDIAL: >200mg/dL

Glicemia en ayunas Glicemia postprandial Hemoglobina glicosilada

Normalidad 100mg/dL <140mg/dL <5.7%
Prediabetes 100-126mg/dL 140-199mg/dL 5,7-6,4%
Diabetes >126mg/dL >200mg/dL >6.4%

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Estadios

El período de prediabetes en DM1 con glicemias normales suele ser variable. En general no es muy largo
antes de que comiencen a producir anticuerpos contra el páncreas. Por otro lado, en pacientes con DM2,
el período de normoglicemia suele ser extenso y va acompañado de todos los factores que inciden en la
diabetes.
En la diabetes gestacional, el periodo de la normoglicemia se encuentra antes de la semana 24 de
gestación, que es cuando se produce el lactógeno placentario.

Estadios en DM1

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus propuestos por la ADA 2017

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Hemoglobina glicosilada

Corresponde a la modificación no enzimática de la hemoglobina por la adición de residuos de glucosa. A

mayor glicemia, mayor glicosilación de la hemoglobina (y de otras proteínas del cuerpo).
Se generan 3 tipos de Hb glicosilada:
 HbA1a,
 HbA1b
 HbA1c.
La hemoglobina glicosilada A1c es la que tiene adherida una molécula de glucosa. La
determinación de A1c se expresa como porcentaje del total de hemoglobina y es utilizado para
estimar el promedio de glicemia durante los últimos 120 días. Por ejemplo: si A1c marca 13%,
significa que el 13% de la hemoglobina total, se encuentra unida a glucosa. En pacientes con
enfermedad renal, se debe corregir este valor.

Sirve como marcador de hiperglicemia crónica. Se correlaciona con complicaciones microvasculares.

Además, es el standard en monitorización de tratamiento y es un nuevo criterio diagnóstico de diabetes,
si el método es certificado por NGSP y estandarizado por DCCT (que es uno de los estudios poblacionales
más grandes de diabetes).

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La A1c por sobre 6,5% indica un aumento de la prevalencia de complicaciones crónicas, principalmente
las microvasculares como las retinopatías.

Recomendaciones para realizar screening (según la ADA 2017)

 En adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad, que tienen 1 o más factores de riesgo para
desarrollar diabetes. Por ejemplo, persona con IMC 30 y mamá diabética.
 En personas sobre 45 años (todas). Aumenta en frecuencia en la medida que pasan los años.
 Si el test es normal, repetir al menos cada 3 años.
 PTGO y HBA1c se pueden usan para buscar prediabetes que se consideran equivalentes. En
chile, se sigue prefiriendo PTGO para screening (la HBA1c no tiene valores estandarizados).
 En pacientes con prediabetes, tratar los otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,
dislipidemia, HTA.
 Niños o adolescentes con sobrepeso u obesidad con 2 o más factores de riesgo para desarrollar
diabetes.

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6
Si el puntaje da más de 5, significa que hay riesgo de hacer diabetes. Es un cuestionario útil sobre todo
para manejar a nivel de atención primaria.

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De la guía de diabetes mellitus del año 2010 (a pesar de todos los fármacos nuevos que existen, aún no
hay una nueva revisión). En pre diabetes, a veces, igual está indicada la metformina. La baja de peso en
pacientes diabéticos, puede simular un hipertiroidismo (en DM2, el paciente se pone tan glucotóxico que

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genera poca glicemia y “hambre celular”, teniendo que utilizar cuerpos cetónicos y otras moléculas para
obtener energía).

Clasificación de diabetes mellitus y otras categorías de regulación de glucosa

 DM tipo 1
 DM tipo 2
 Diabetes gestacional
 Otros tipo específicos de diabetes

 ADA en 1997 decide:

 Eliminar las denominaciones Diabetes Mellitus insulinodependiente y no
insulinodependiente.
 Denominar los tipos de diabetes con números arábicos: Tipo 1 y Tipo 2.
 Mantener la entidad Intolerancia a la glucosa y agregar un estadio intermedio análogo de ayuno,
que se denomina Glicemia de Ayunas Alterada, sin cumplir con los criterios para el diagnóstico de
diabetes.
 Mantener la entidad Diabetes Gestacional (DG)
 Asignar un tipo de diabetes a un paciente a menudo depende de las circunstancias
presentes al momento del diagnóstico y muchos pacientes son difíciles de encasillar en un
solo tipo. Ej.: DG  DM2.

La gran mayoría de los casos de diabetes se dividen en dos categorías etiopatogénicas:

 Diabetes tipo 1: deficiencia absoluta de la secreción de insulina.

Las personas con mayor riesgo de desarrollar este tipo de diabetes pueden identificarse por
pruebas serológicas de anticuerpos específicos y marcadores genéticos (previo a que se
desarrolle la diabetes).
 Diabetes tipo 2: Mucho más frecuente (95%). Es una combinación de resistencia a la acción de
la insulina y una insulinemia compensatoria inadecuada. La hiperglucemia es suficiente para
producir cambios funcionales en los tejidos, pero sin síntomas clínicos por un largo período de
tiempo antes de que la diabetes se detecte.

Diabetes mellitus tipo 1

 Etiopatogenia:
 Factores genéticos
 Factores epigenéticos
 Factores ambientales
 Autoinmunidad

Es inmuno mediada. Hay destrucción de células beta-pancreáticas con déficit total de insulina.
Corresponde al 5-10% de los casos de diabetes.
Dentro de sus marcadores inmunológicos se encuentran: Ac anti células del islote (ICA), anti
insulina (IAA, que son los menos específicos ya que cualquier paciente que haya utilizado insulina,
lo tendrá positivo), anti GAD65, anti tirosin fosfatasa (IA-2/ IA-2β), ZnT8 (es nuevo).
En el 85-90% de los pacientes, los marcadores son (+) 1 o más en fase temprana de la enfermedad. Es
ideal, que ante la sospecha de BM2 se pidan pruebas de marcadores inmunológicos.
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Hay cierta asociación con HLA: genes DQA y DQB, influenciados por genes DRB.

El grado de destrucción de células beta es variable, lo que hace variar la edad de inicio y el tipo de
debut.
Si bien éste es generalmente encontrado en la niñez (cada vez más temprana) o adolescencia, puede
iniciarse incluso en la octava década de la vida. Se debe a factores genéticos y ambientales.
Generalmente no son obesos, pero la presencia de obesidad no descarta el diagnóstico.
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes: Vitiligo, Enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune,
Enfermedad de Graves o Hashimoto, Enfermedad de Addison, Miastenia gravis y anemia perniciosa.

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  DM1 idiopática
Corresponde a un 10-15%. No se encuentra etiología conocida. Hay insulinopenia y tendencia a
cetoacidosis, pero no hay evidencias de autoinmunidad. Es poco frecuente y generalmente se da en
descendientes de africanos o asiáticos. Por lo mismo, es fuertemente hereditaria y no asociada a HLA.
Los requerimientos de insulina son variables.

 Incidencia
 52,6 x 100.000 habitantes/año en Finlandia (prevalente en países nórdicos)
 6,58 x 100.000 habitantes/año en Chile
- Prevalencia estimada por la OMS para el año 2000: 6,5%
- Se estima una prevalencia de 0,5% de toda la población diabética, significativamente más baja
que las estimaciones globales (4-6%).
- Hasta 1992, Chile tenía una de las incidencias más bajas del mundo con 1,6 x 100.00 < 14 años.
- Según MINSAL, entre 1995-2000 se registró un promedio de 150 casos al año y si se agregan
los mayores a 15 años da un total de 180 casos anuales.
 0,7 x 100.000 habitantes en China
 Se proyecta que la incidencia de DM1 en el 2020 será el doble que en el 2000.
 Hay variación estacional en la incidencia con un peak en invierno

Los miembros de la familia de diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar DM1. Los hijos de una
madre con DM1 tienen un riesgo de 3% mientras que el riesgo es de 6% si el padre se ve afectado.
El riesgo en los hermanos está relacionada con la cantidad de haplotipos de antígeno leucocitario
humano (HLA) que el hermano comparte. Si un haplotipo es compartido, el riesgo es del 6% y si se
comparten dos haplotipos, el riesgo aumenta a 12-25%.
El mayor riesgo es para los gemelos idénticos, donde la tasa de concordancia es de 25-50%.

 LADA: Diabetes Autoinmune Latente del Adulto

 Mayores de 20 años y menores de 40 años (adulto joven)
 IMC < 25
 Síntomas agudos
 Historia familiar o personal de autoinmunidad
 Solicitar anticuerpos
El debut puede ser más tarde debido a que la reserva, de células beta, aún es suficiente. Resisten mal la
terapia con hipoglicemiantes.

Diabetes mellitus tipo 2

 Diagnóstico después de los 40 años (aunque cada vez es más precoz).

 Inicio insidioso
 Cetoacidosis infrecuente (ya que siempre hay un poco de secreción residual de insulina que es
capaz de movilizar ácidos grasos)
 IMC > 27
 Antecedentes familiares de DM 2 (sobre todo cuando padre y madre son diabéticos)
 Clínica: Acantosis nigricans, acrocordones.
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Se produce principalmente por insulinoresistencia y déficit variable de secreción de insulina.
Corresponde al 90-95% de los casos de diabetes. No requieren insulina para vivir, al menos
inicialmente. Todos deben aprender a usar la técnica para administrar insulina.
No hay autoinmunidad detectable que explique la destrucción de células beta y no se encuentran otras
causas de diabetes. Su causa entonces, es probablemente multifactorial.
La mayoría son obesos y los que no son obesos pueden tener mayor porcentaje de grasa abdominal. El
perímetro de cintura da buena información del riesgo.

Rara vez ocurre cetoacidosis en forma espontánea. Cuando aparece se asocia a estrés u otra enfermedad
como infección. Permanece indetectada por muchos años, ya que la hiperglicemia va aumentando
lentamente sin que el paciente tenga síntomas clásicos de diabetes. Hay un riesgo aumentado de
complicaciones micro y macrovasculares.
La insulinoresistencia puede mejorar al bajar de peso o con tratamiento farmacológico, pero rara vez se
normaliza.
El riesgo de desarrollar DM 2 aumenta con la edad, obesidad y disminución de la actividad física. Es más
frecuente en mujeres con antecedentes de DG o individuos hipertensos y dislipidémicos. Hay ciertas
etnias con predisposición a desarrollar la enfermedad (latinoamericanos). Existe una fuerte
predisposición genética, pero no está aclarado el substrato.

Etiopatogenia

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Defectos metabólicos

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 Evolución natural de la
DM2

La evolución no tan rápida en relación a la DM1. Se diagnóstica, por lo general, cuando el paciente lleva al
menos 10 años con una disminución metabólica. Las lesiones en órgano blanco se buscan en seguida.
Algunos pacientes en los primeros años, después del diagnóstico, responden muy bien normalizando sus
glicemias (al cambiar el estilo de vida: alimentación adecuada y aumento de la actividad física).
Es suficiente que los obesos disminuyan el 5-10% de su peso corporal. A medida que pasan los años va
disminuyendo la secreción de insulina, 5-10% anual por lo que se requiere usar medicamentos
antidiabéticos orales, en monoterapia o asociación de ellos, según cada caso particular.
Finalmente, cuando la capacidad secretora pancreática es mínima se debe emplear insulina, sola o
asociada a un medicamento oral.

Octeto ominoso

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 Incretinas: son hormonas intestinales que aumentan la secreción de insulina cuando el
individuo come. Son secretagogos naturales del cuerpo.
 Los fármacos actuarán a estos distintos niveles.

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 Tabla resumen, pero no muy fiable.

Otros tipos específicos de diabetes

 Defectos genéticos
 Enfermedad del páncreas exocrino (pancreatectomía, fibrosis quística, pancreatitis alcohólica)
 Endocrinopatías
 Inducida por drogas
 Infecciones
 Formas infrecuentes de DM
 Síndromes genéticos asociados a DM (Turner, Klinefelter)

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 Diabetes MODY: Diabetes monogénica donde hay alteración cromosómica que altera algún
componente de la cascada de señalización de la insulina, provocando principalmente déficit para
la secreción de insulina. Su sigla indica el debut de una diabetes que debería ser en adulto, pero
que ocurre en niños. Hay 3 generaciones de diabetes comprometida. La más frecuente es la
alteración del gen de la glucokinasa.
 Diabetes neonatal: Debut en recién nacidos. Se tratan con insulina.

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Tipos específicos de DM

 Defectos genéticos en la función de la célula beta: MODY (Maturity onset diabetes of the young).
Dentro de sus características:
- Monogénica
- Hiperglicemia de inicio temprano < 25 años
- 6 mutaciones identificadas
- Transmisión autosómica dominante
- Antecedente familiar multigeneracional
- Fenotipo similar a DM2

Endocrinopatías

 Hipertiroidismo
 Hipercortisolismo
 Acromegalia
 Feocromocitoma
 Glucagonoma
 Aldosteronoma

Síndromes genéticos asociados a diabetes

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  Down
 Klinefelter
 Turner
 Prader-Willi
 Ataxia de Friedreich

Diabetes gestacional

Mujeres que desarrollan o se les diagnostica alteración del metabolismo de los hidratos de carbono
durante el embarazo.
La diabetes gestacional pura se da en un 80-90% de las pacientes, se diagnostica con PTGO a las 24-28
(cuando aparece el lactógeno placentario que es una hormona contrarreguladora, es decir, que sube la
glicemia) semanas por protocolo. Si sale alterado, se trata con dieta y ejercicio. Si no funciona, se da
tratamiento farmacológico con insulina.

Clasificación difícil de la diabetes

 Diabetes Mellitus 2 en niños y adolescentes (conflicto moral, debido a que su tratamiento en

AUGE es muy malo en comparación a las herramientas que se entrega frente a DM1).
Es una epidemia emergente. Se asocia a obesidad, historia familiar (DG), resistencia a la insulina y
SOP.

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 Se simplifica pidiendo en seguida, estudios de Autoanticuerpos con péptido C.

 Ketosis prone- Diabetes: Pacientes DM2 que tienen tendencia a hacer cetoacidosis. Síndrome
heterogéneo caracterizado por la presencia de la cetoacidosis en diabéticos que pueden carecer
del fenotipo clínico típico de la diabetes autoinmune tipo 1. Investigadores franceses los han
subdividido en tres grupos:

- KPD con Autoanticuerpos

- KPD sin Autoanticuerpos insulinorequirentes
- KPD sin Autoanticuerpos no insulinorequirentes
- Edad de presentación 33-53 años, debutando con CAD sin factor precipitante evidente
- No se asocia a HLA.

 MODY: Cada vez menos raro porque hoy en día se puede hacer el estudio genético. Andan mejor
con hipoglicemiantes que con insulina.
Subtipo de diabetes causado por una disfunción de las células beta resultante de una mutación
específica de un gen.
Clínicamente heterogéneo, no presenta dependencia a la insulina, se diagnostica a una edad
temprana (<25 años) con transmisión autosómica dominante y falta de anticuerpos.
Se han identificado anomalías en 6 loci en diferentes cromosomas:

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 - La forma más común se asocia con mutaciones en el cromosoma 12 en un factor de
transcripción hepática denominado factor nuclear de hepatocitos (HNF)-1a.
- La segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el cromosoma 7p y
resulta en una molécula de glucoquinasa defectuosa.

 Diabetes autoinmune del adulto: Son de difícil manejo. Tienen pocas manifestaciones clínicas.
Se define como diabetes que inicialmente no necesita de insulina en personas de 30 a 50 años de
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edad, con anticuerpos anti-GAD positivos (todos son positivos, o al menos 2). Los genes HLA
asociados con LADA son los mismos que se asocian con la diabetes tipo 1. Progreso a la necesidad
de insulina en menos de 6 años desde diagnóstico. Prevalencia estimada 10%.

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