INDICACIONES

DE LA MEDIASTINOSCOPIA
M.J. Verea Vázquez y J. Sala Felis
Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.

Mediastinoscopia clásica
o axial
Cuando Carlens1 en 1959 introdujo la me-
diastinoscopia (MDTC) por acceso supra-
esternal, supuso una exploración que po-
sibilitaba la visualización in situ del
mediastino y de su patología, permitien-
do tomar muestras del mediastino axial
con fines pronósticos y así evitar toraco-
tomías innecesarias en el cáncer de pul-
món2. Los grupos ganglionares accesibles
mediante esta técnica son los enumerados
a continuación (según la clasificación pro-
puesta por la ATS y la recomendada por
la SEPAR): 1L y 1R (mediastínicos altos),
2R y 2L (paratraqueales altos), 4R y 4L
(paratraqueales bajos), 7 (subcarínicos), Fig. 1A y B. Ilustraciones de es-
10R y 10L (hiliares). Quedan fuera de su taciones ganglionares extraí-
das de “Lecciones de Neumolo-
alcance los ganglios prevasculares (grupo gía y Cirugía Torácica” de la
6) y los de la ventana aorto-pulmonar (gru- SEPAR; Capítulo: “Mediastinos-
copia. Mediastinostomía. Auto-
po 5), (fig 1A y B). a los que se puede res: J.L. Martín de Nicolás Se-
tener acceso mediante técnicas que des- rrahima; Santiago García Barajas;
Carmen Marrón Fernández. (Edi-
cribiremos a continuación. Lamediasti- torial Luzans).
noscopia clásica es capaz de identificar
esos grupos de adenopatías clasificadas
como N2 y N3 (contralaterales) por el sis- 5 y 6. En 1987 Ginsberg3 aporta un papel que afectan al mediastino anterior (ade-
tema de estadiaje TNM, así como T4 (tu- pronóstico a la MDTC en los casos de car- nopatías de ventana aortopulmonar y
mores que infiltran por sí mismos estruc- cinomas de pulmón del lóbulo superior o neoformaciones de mediastino anterior,
turas mediastínicas). hilio izquierdo, en los que era vital explo- tales como: timomas, neoplasias de tiroi-
rar las estaciones ganglionares prevascu- des, tumores germinales y linfomas), al
lares, de drenaje linfático, así como la afec- que se accede mediante resección del 2.o
Mediastinoscopia extendida tación de la ventana aorto-pulmonar. o 3.er cartílago costal, izquierdo o derecho
o ampliada (MDCTA) según los casos. Identifica adenopatías N2
en carcinomas de pulmón del LSI o hilio
En 1971 Kirschner introduce una varia- Mediastinostomía- izquierdo y diagnostica los ensancha-
ción en la técnica ideada por Carlens, de mediastinoscopia anterior mientos de la ventana aortopulmonar.
tal forma que, en primer lugar, procedía
a realizar la técnica clásica y, si ésta re-
(paraesternal)
sultaba insuficiente para filiar el origen de
Introducida en 1966 (Mc Neil, Chamber-
¿Cuándo hay que proceder
patología que afectaba al mediastino an- a realizar MDTC con fines
lain et al)4. Aunque los textos de cirugía
terosuperior, accedía, en un segundo tiem-
po, al espacio prevascular, visualizando la
torácica no suelen incluir esta técnica den- pronósticos?
tro del apartado dedicado a la MDTC, dado
celda tímica y las estaciones ganglionares
que pueden complementarse, nos parece Hoy en día no existen criterios claros, de-
oportuno citarla. Es el mejor procedi- pendiendo de la opinión y/o experiencia
Medicine 2002; 8(76):4114-4116 miento para el diagnóstico de procesos obtenida con esta técnica de los distintos

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equipos quirúrgicos y variando desde la
realización sistemática, a no realizarse en
los casos a priori resecables.
Como ejemplo de la importancia que ad-
quiere la información aportada por la
MDTC diremos que la supervivencia del
N2 diagnosticado por MDTC es del 9% a
los 5 años, frente al 24% en los N2 post-
toracotomía. Entre los defensores de la
MDTC “obligatoria” está el equipo médi-
co-quirúrgico de patología pulmonar y to-
rácica del Hospital 12 de Octubre en Ma-
drid, que avalados por su experiencia y la
de otros autores como Pearson5, Maasen,
Nohl-Osser, etc., defienden su uso siem-
pre, incluso aunque la TAC torácica no de-
muestre la existencia de adenopatías “sos-
pechosas” de poder clasificar el proceso
tumoral de “irresecable”. Sin embargo, Ab-
bey-Smith6 opina que si se es demasiado
riguroso a la hora de indicar la MDTC y
actuar en función de sus hallazgos, se po-
dría correr el peligro de privar de los efec-
tos beneficiosos de la cirugía de resección,
no necesariamente con fines curativos sino
también paliativos, a muchos enfermos.
Un punto de encuentro para el consenso
intenta aportarlo el Grupo Canadiense de
Oncología Pulmonar7 que propone reali-
zar previamente TAC torácica y en aque-
llos casos en que se observen adenopatí-
as mayores de 1 cm de diámetro proceder
a realizar MDTC pronóstica. Clasifican el
proceso tumoral como irresecable: los N2
altos, los N2 con afectación extracapsular
y los todos los N3. Whithcomb propone
reservar la indicación de MDTC pronósti-
ca para evalúar la extensión real del tu-
mor en los siguientes casos: a) localiza-
ción hiliar; b) adenocarcinoma tipo masa,
y c) indiferenciados de células grandes.
Clasifican al tumor como irresecable los
tumores que infiltran estructuras medias-
tínicas, ya sea por extensión directa o por
metástasis (fig. 2).
Indicación diagnóstica
Ofrece una alta rentabilidad diagnóstica en
caso de patología con expresión a nivel de
mediastino (fig. 1). Llega prácticamente al
100% en sarcoidosis en estadios I y II (en
el estadio III, o de fibrosis pulmonar es de
aproximadamente 75%). También se utili-
za a veces para diagnosticar tuberculosis
pulmonar, silicosis, etc. Una situación es-
pecial la constituye el síndrome de vena
cava superior, en el que algunos autores
INDICACIONES DE LA MEDIASTINOSCOPIA
Ensanchamiento mediastínico por
adenopatías y/o masa mediastínica
Historia clínica + Exploración física +
Rx tórax + TAC
¿Hallazgos en parénquima pulmonar?
No Sí
Estudio de otros Broncoscopia,
órganos/aparatos: citologías,
digestivo, mama, PAAF x TAC, etc.
hemotológico, etc.
TAC abdominal No diagnóstico
Mediastinoscopia
diagnóstica
Fig. 2. Algoritmo-indicaciones Mediastinostomía
de la mediastinoscopia en un y toracotomía
paciente con ensanchamiento diagnósticas
mediastínico. Rx: radiografía;
TAC: tomografía axial compu-
tarizada; PAAF: punción-aspi-
ración con aguja fina.
BIBLIOGRAFÍA
contraindican esta técnica dado el elevado
riesgo de sangrado. Otros, en cambio, opi- 1. Carlens E. Mediatinoscopy. A method for inspection
and tissue biopsy in the superior mediastinum. Chest
nan que siendo cuidadosos debe incluirse
1959;36:343-52.
dentro de los recursos diagnósticos para el
2. Withicomb ME, Batham D, Goldman AL, Green DC. In-
SVCS cuando otros métodos han fracasado dications for mediastinocopy in bronchogenic carcinoma.
y juzgan más peligroso el no realizarla por Am Rev Respir Dis 1976;113:189-95.
3. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, Waters PF, Schmac-
miedo a las posibles complicaciones dan-
ker BJ. Extended cervical mediastinoscopy. A single staging
do un tratamiento “a ciegas” de la patolo-
procedure for broncogenic carcinoma of the left upper
gía subyacente. Kirschner8 publicó en su lobe. J Thorc Cardiovasc Sur 1987;94:673-8.
momento una serie de 16 casos de SVCS 4. Chamberlain JM. Discussion of Pearson FG. Mediasti-
explorados mediante MDTC, con la que noscopy, a method of biopsy in the superior mediastinum.
consiguió un diagnóstico etiológico en 14 J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:11-21.
5. Pearson FG. The role of mediastinoscopy in the selec-
casos (6 casos: cáncer de pulmón; 3 casos:
tion of treatment for bronchial carcinoma with envolve-
linfoma de Hodgkin; 2 casos: reticulosar- ment of superior mediastinal limph nodes. J Thorac Cardio-
coma; 1 caso: metástasis de cáncer de vasc Sur 1972;64:382-90.
mama, y 1 caso: hematoma) (fig. 2). 6. Abbey-Smith R. The importance of mediastinal limph
node invasion by pulmonary carcinoma in selection of pa-
tients for resection. Am Thorac Surg 1978;25:5-11.
7. The Canadian Lung Oncology Group: Investigation for
Complicaciones mediastinal diseases in patients with apparently operable
lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:1382-9.
Son infrecuentes (sangrado, afectación del 8. Kirschner PA. “Extended” mediastinoscopy. En: Jeps-
nervio recurrente, enfisema, mediastini- son O, Ruhbek-sorensen H, editores. Mediastinoscopy. Oden-
tis, etc.). se: Odense University Press; 1971.
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