Dokumentasi Keperawatan Kasus 1, 2, dan 3

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Metodologi Keperawatan yang
dibina oleh Ns. Hermansyah, S.Kep, M.Kep

Disusun oleh

Kelas : 1A

Kelompok :8

E m e l i a S u s a n t i P0 5120217 005

Miftakhul Aurosi P0 5120217 012

Regina Desyanda P0 5120217 023

Riadha Pratiwi P0 5120217 025

Vioni Febrianti P0 5120217 035

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Program Studi D3 Keperawatan

Tahun Ajaran 2017/2018

Kasus 1

1. Tn. A, 34 tahun di diagnosa dokter kanker hepar. Saat dilakukan pengkajian

oleh perawat, Tn.A mengeluh nyeri perut ,mual dan lemah . Tn.A mengeluh
nyeri perut di abdomen kanan sebelah bawah.

Kasus 2

2. Tn.B di rawat dirumah sakit karena gagal ginjal dan mengeluh lemah . Tn.B
menderita gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu . Sudah pernah masuk rumah
sakit 6 kali ini . Pertama tahun 2008 di RSSA dan sekarang 2010 di RSSA
dengan keluhan yang sama . Sejak tahun 2008 , pasien sudah di berikan obat
natrium diklofenak 3x1 hari . Pasien rutin kontrol dan rutin konsumsi obat .

Kasus 3

Pelaksanaan pengkajian :

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 februari 2015 pada pukul 10.00 WIB

I. Identitas

Nama : Tn.S Tgl MRS : 09-

02-2015

Umur : 62 Tahun Register :10131294

Jenis Kelamin : Laki – laki Diagnosa : sirois

hepatitis+sepsis

Suku Bangsa : Jawa encefalopaty

hepatic II-III

Agama : islam

Pekerjaan : pension ABRI

Pendidikan : SMA
 Alamat : Jl.gajah magersari III /38 Sidoarjo

Keluhan utama : Tidak sadar

II. Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : penderitaan pernah sakit kuning 2
bulan yang lalu dan MRS di RSU Sidoarjo selama 2 minggu .
2.2 Riwayat penyakit selarang : penderita muntah-muntah 4 hari sebelim
MRS , mual-mual,perut kembung , badan lemah sejak 4 hari yang lalu
. Data tidak lengkap.
2.3 Riwayat kesehatan Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti
ini, hznya istrinya mempunyai riwayat penyakit DM.
2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan : Menurut keluarga,lingkungan
rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar
membersihkan rumah dan lingkungan sekitar setiap minggu sekali.
2.5 Riwayat Kesehatan Lainnya : taa
2.6 Alat Bantu yang dipakai
Gigi Palsu : --
Kaca Mata : --
Pendengaran : taa
Lain-lain : taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Kondisi umum terlihat lemah.
2. Tanda Vital : S:36,5 °C axilla, N: 88 ×/mnt teratur dan kuat, TD:
110/70 mmhg lengan kiri dalam posisi berbaring, RR: 20 ×/Mnt.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa
Trachea : taa
Dada :
- Bentuk : Simetris
 - Gerakan : Simetris, nyeri dada (-)
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+
Jenis nafas : hidung
Batuk : (-)
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 20×/mnt.

3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa.
Pusing : taa.
Kram Kaki : taa
Sakit Kepala : --
Palpitasi : --
Clubing Finger : --
Suara Jantung : S1 S2 tunggal
Edema : asites
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --

3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan Wajah : dbn
Mata : anemis (-), sianosis (-).
Sklera : icterus
Konjuctiva : merah muda.
Pupil : isokor
Leher : DVJ (-).
Refleks fisiologis : dbn
Refleks patologis : taa
Pendengaran : dbn
 Penciuman : dbn
Pengecapan : dbn
Penglihatan : dbn
Perabaan : dbn
Lainnya :--

3.4 Perkemihan – Eliminasi Urine

Produksi urine : 600 – 800 cc/hari
Warna urine : seperti teh
Gangguan saat kencing : taa.
Lainnya : --

3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi

Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab.
Tenggorokan : sakit menelan (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik. asites
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain – lain : --

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi : 555 555 555 555
Extremitas :
- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik
- Tulang belakang : dbn

Kulit :

- Warna kulit : sawo matang, agak ikterik

- Akral : hangat, oedem (--)
 - Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder : dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : taa

3.8 Sistem Hematopoietik

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu : --
Type darah :O

3.9 Reproduksi
Laki – laki : taa

3.10Psikososial
Konsep diri : --
Citra diri :
- Tanggapan tentang tubuh : taa
- Bagian tubuh yang disukai : taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai : taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh : taa
- Lainnya, sebutkan : taa

Identitas :

- Status klien dalam keluarga: ayah, seorang suami, kepala rumah

tangga
- Kepuasan klien terhadap status dan posisi dalam keluarga : puas
- Kepuasan klien terhadap jenis kelamin : puas
- Lainnya, sebutkan taa

Peran :

- Tanggapan klien terhadap perannya: cukup puas

 - Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya : sanggup
melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya : puas

Ideal diri/Harapan :

- Harapan klien terhadap :

= Tubuh : supaya cepat sembuh.
= Posisi ( dalam pekerjaan ) : taa
= Status dalam keluarga : taa
= Tugas/Pekerjaan : taa
- Harapan klien terhdap lingkungan nya : taa
- Harapan klien terhadap penyakit yang diderita : penyakitnya dapat
segera disembuhkan.

Harga diri :

- Tanggapan klien terhadap harga dirinya : tinggi

- Lainnya, sebutkan : taa

Sosial/Interaksi :

- Hubungan dengan klien : kenal baik.

- Dukungan keluarga : aktif.
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif.
- Reaksi saat interaksi : kooperatif , komunikasi lancar dan jelas .
- Konflik yang terjadi terhadap : taa

3.11 Spiritual :

- Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah swt.

- Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah swt., tenaga dokter dan
perawat serta dukungan keluarga.
- Ritual agama yang berarti/diharapkan saat ini : dapat melaksanakan sholat
dengan baik(selama dirawat klien sholat di TT)
- Sarana/peralatan/orang yang diperlukan dalam melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini : lewat ibadah
- Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : taa
- keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakitb saat ini : sangat yakin tuhan akan membantu kesembuhan.
- keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : sangat yakin
- persepsi terhadap penyakit : karena kelelahan

Pemeriksaan penunjang:

1. Tgl 9-2-2015
a. Hb : 11,7 gr% BGA : PH :7,53
b. GDA : 79 mg/dl PCO2 : 17,4
c. SGOT : 81 U/L PO2 : 77,1
d. BUN : 16 mg/dl HCO3 : 14,2
e. SC : 0,69 mg/dl BE : -8,5
f. K+ : 4,77 mEg/dl Albumin : 2,10
g. Na+ : 96 mEg/dl Globulin : 4,17
h. CI : 76 mEg/dl

2. Tgl 10-20-2015
a. HDL : 79 mg/dl
b. Bil total : 9,68 mg/dl
c. Bil terkait : 6,49 mg/dl
d. Fosfatase alkali : 301

3. Tgl 9-2-2015
Foto thoraks : normal

4. Tgl 12-2-2015
USH abdomen : sirosis hepatis engan splenomegali asites.

Terapi :
 1.Tgl 9-2-2015

a. TKRP RG
b. Infus D10%: aminoleban :2:1
c. Ceftriaxone 2x1
d. Lactulose 4x2 sendok
e. Lavament setiap 12jam
f. Koreksi hipoalbumin

2. Tgl 13-2-2015

a. Diet TKPR RG
b. Albumin 7 tetes/mnt
c. Ceftriaxone 2x1 gr
d. Lactulose 4x2 sendok

Penyelesaian

1. Kasus 1

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA YANG

NO DATA SENJANG TIDAK TERPENUHI
DS:
 Pasien mengatakan nyeri
pada bagian kanan bawah
perut (abdomen)
1 DO: Eliminasi
 Pasien tampak meringis
menahan sakit
 Pasien tampak pucat

DS:
 Pasien mengeluh lemas tidak
bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya
2 Aktivitas dan Latihan
DO:
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak pucat
  Pasien terlihat dibantu
keluarga melakukan
aktivitasnya

DS:
 Pasien mengeluh mual
3 setelah makan Nutrisi dan Metabolisme

DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak pucat

2. Kasus 2

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA YANG

NO DATA SENJANG TIDAK TERPENUHI
DS:
 Pasien mengatakan badannya
terasa lemah
DO:
1  Pasien tampak pucat Aktivitas dan Latihan
 Pasien tampak lemah Istirahat dan Tidur

DS:
 Pasien mengatakan sudah
diberikan obat natrium
diklofenak 3x1 hari, sejak
2 2008 Nutrisi dan Metabolisme

DO:
 Wajah, lidah, dan
kerongkongan pasien tampak
bengkak
 Pasien merasakan nyeri pada
bagian abdomen kiri bawah
 3. Kasus 3

Nama : Tn. S Umur : 62 th

Ruangan : Interne Laki No. Reg : 10131294

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA YANG

NO DATA SENJANG TIDAK TERPENUHI
DS:
 Pasien mengatakan
mengalami mual dan muntah
4 hari sebelum MRS
1  Pasien mengeluh perutnya Nutrisi dan Metabolisme
kembung sejak 4 hari yang
lalu

DO:
 Pasien terlihat lemah
 Adanya asites pada abdomen

DS:
 Pasien mengatakan badannya
terasa lemah

2 DO: Aktivitas dan Latihan

 Keluhan utama saat MRS Istirahat dan Tidur
adalah tidak sadar
 Pasien terlihat lemah
 Vital Sign
- N : 88 x/mnt
- TD : 110/70 mmHg
 Suara nafas dan lokasi :
vesikuler
 Edema : asites
 Sklera : ikterus
 Hb : 11,7 gr%