Lampiran 1 Kuesioner Gambaran Pola Makan dan Status Gizi Balita pada Ibu Pekerja di Kelurahan Tanah Enam Ratus Kecamatan Medan Marelan Tahun 2002 I. Karakteristik Responden 1. Nama 2. Umur 3. Pekerjaan 4. Pendidikan 5. Jarak Tempat Kerja dari Rumah km IL Karakteristik B: 1. Nama 2. Umur 3. Berat Badan 4. Jenis Kelamin TIL Pola Makan Balita (untuk umar 0-4 bulan ) 1. Apakah anak Ibu diberi ASI? aYa b. Tidak 2. Jika ya, berapa kali Ibu memberi ASI pada anak Ibu dalam sehari ? a. 4 kali ©. 6 kali b. S kali 4d. > 6 kali (sesering mungkin) 3. Pada jam-jam berapa bu memberi ASI pada anak Ibu ? 4. Sika tidak, apa alasan Ibu? 5. Makanan apa yang Ibu berikan kepada anak Ibu.? a. Susu formula «. Biskuit b. isang 4. Lain-tain (sebutkan) 6, Berapa kali makanan tersebut diberikan pada anak Ibu dalam I hari? a. 1 kali ©. 3 kali b. 2 kali 4, Tidak tentu 7. Siapa yang, memberi makan anak Ibu ketika Ibu bekerja ? a. Pembantu . Ayahnya b, Neneknya 4. Lain-lain (sebutkan) (untuk umur 4-6 bulan) 1. Apakah anak Ibu dieri ASI? a Ya b. Tidak 2. Berapa kali Ibu memberi ASI pada anak Ibu dalam sehari ? © a 4 kali ©. 6 kali b. kali 4.> 6 kali 3. Pada jam-jam berapa anak Ibu diberi ASI? 4, Jika tidak, mengapa anak Ibu tidak diberi AST? 5. Makanan apa yang Ibu berikan kepada anak Ibu ? a. Susu formula ©. Biskuit b. Pisang 4, Lain-lain (sebutkan) 6 Berapa kali tbu beri makanan tersebut pada anak Ibu ? a 2 kali ©. 4 kali 3 kali 4. Sesering mungkin 7, Selain ASI, apakah anak Ibu diberi makanan/ minuman tambahan ? aYa b. Tidak 8, _Jika ya, makanan tambahan apa yang Ibu berikan ? a Bubur nasi ©. Biskuit ». Pisang, 4. Lain-lain (sebutkan) 9. Berapa kali tbu memberi makanan tambahan tersebut pada anak Ibu? aT kali ©. 3 kaliLampiran 1 b.2 kali > 3 kali 10. Siapa yang memberi makan anak Ibu ketika Ibu bekerja ? a, Pembantu ©. Ayahnya b, Neneknya 4. Lain-lain (sebutkan) (untuk umur 6-12 bulan) 1, Apakah anak Tbu masih diberi ASI? a Ya b. Tidak 2. Jika ya, berapa kali Ibu memberinya ASI dalam sehari ? a. 2kali ©. 4 kali b.3 kali 4. Tidak tentu 3, Selain ASI, makanan apa yang Ibu berikan kepada anak Ibu? a Nasitim ©. Nasi biasa b. Bubur susu 4d. Lain-lain (sebutkan) 4. Berapa kali anak Ibu diberi makan dalam sehari ? a 2kali 6.4 kali b. 3 kali 4. Tidak tentu 5. Jenis minuman apa yang Ibu berikan pada anak Ibu? a, Susu formula _¢. Teh manis b. Air gula 4, Lain-lain (sebutkan) 6, Berapa kali diberikan dalam schari ? a. 1 kali ©. 3 kali b. 2 kali 4. Tidak tentu 7. Siapa yang memberi makar anak Ibu ketika Ibu bekerja ? a. Pembantu . Ayahnya b. Neneknya 4. Lain-lain (sebutkan) (untuk umur 1 tahun ke atas) 1. Apakah anak Ibu masih diberi AST? 2.Ya b. Tidak 2, _Jika ya, berapa kali Tbu memberinya ASI dalam sehari ? a. 2kali c.4 kali 3 kali 4. Tidak tentu 3. Selain ASI, makanan apa yang Ibu berikan kepada anak Ibu ? a. Nasi tim ©. Nasi biasa . Bubur 4. Lain-lain (sebutkan) 4. Siapa yang memberi makan anak Ibu ketika Ibu bekerja ? a. Pembantu . Ayahnya, . Neneknya 4. Lain-lain (sebutkan) 5. Berapa kali anak Ibu diberi makan dalam sehari? a 2kali ©. 4 kali *b 3 kali d. Tidak tentu 6. Apakah Ibu menyiapkan makanan sebelum Ibu pergi bekerja ? a Ya b. Tidak 7. Tika tidak, siapa yang menyiapkannya ? a. Pembantu . Ayahnya b.Neneknya 4. Lain-lain (sebutkan) 8. Apakah Ibu memberi makanan selingan kepada anak Ibu? aYa b. Tidak 9. Jika ya, makanan selingan apa yang diberikan ? a. Pisang ©. Tempe b. Bubur 4d. Lain-lain (sebutkan)Lampiran 2 DAFTAR WAKTU PEMBERIAN MAKAN PADA BALITA IBU PEKERJA. DI KELURAHAN TANAH ENAM RATUS KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2002 poo ep Jenis Makanan ~ Susu Formula - Makanan Pokok = Lauk Pauk = Sayur-sayuran - Buah-buahanLAMPIRAN STATUS GIZI BALITA IBU PEKERJA DI KEL. TANAH ENAM RATUS No. ‘Nema Anak | L/P | Umur(bulan) | BB (Kg) | Status Gizi_ 1. |AriAulaRizki =| OLS in Baik 2._| Shofi Widya Astuti P 15 in Baik 3._| Siska Lestari_ P 36 15 Baik 4. |Marwan HadiKusuma |b | 4 ~~ | 3,5 | Sedang | | 5. [Rendi Agung Prayosi [| 24 | 10 | Sedang 6. | M. Gilang Arisandy L 2 | | Sedang 7. Hara | “| Baik | "8. [Eko Purnama L 15 Baik 9. | Aditia ea a | 10. | Nurkamal ~ Lo 11. | Anisa Fitri P 9 12. | Tham L 5 13. | Putri P 7 64 | Sedang— 14. | Alvani ~p | al 7 | Buruk [3s | 12 Sedang | | 16 P 4 10 Sedang | 17. | Chairul Umam EB 36 5 Baik | 18. | Anisa Lutfia tp a ; “Bak | 19. | Aginta P Sedang 20. | Fahri cy Baik 21. [M. Farhan L 9 10 Baik 22. | Fahrul Zikri TT] 2 2 Sedang | 23. | M.Cahyo |. a8 13,8 Sedang 24. | Widianto OL 36—«|~S«10,9 | Kurang | 25. | Nita | P 48 14 ““Sedang 26. | Chairul Tr | 10 | Sedang a a es ene[ 27. ] Isnaini | 36 ma Kurang 28. | Kisan ~T 48 13 ~Sedang | | 29. | Andis. ~ | rf 24 | Sedang | 30. | Chairuramadani cL a8 13 | Sedang 31. | Fadli ~ 24 10 Sedang 32. | Yandi | 29° =) ~Buruk 33. | Vira P 36 | iz] Sedang 34. | Widya yer 3 3 Baik | 35. | Tiwi ~ | Pe ~ 36 10 K | 36. | Deni ee ee ee 37. | Wahyuni - P| 36 9 Buruk Sadan : L 48 12 | Kurang Suci P “24 8 Buruk 40. | Indah P 12 7 Kurang “41 | Galuh | L | 36 “12 Sedang, 42. | Muha IG 6 6 Sedang 43. | Denis L 8 9 Baik 44. | Sandy L se | os Kurang 45, | Iqbal _ L 65 BaikDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Kantor : Jalan Universitas No. 21 Telp, (061) 8213221, 8214033, 8214210, 8211212 8211414, 8211416, 8213427. 8213211 Pes. 367 Fax. (061) 8213221 MEDAN - 20155 Nomor ab j505.1.18/07/2002 2 6 AUG 2007 Lampiran : ~ Hal : Permohonan Izin Peninjauan Riset/Wawancara/On The Job Training di Prop.Sumatera Utara pn Lurah Kelurahan Tanah Enam Ratus Medan Dengan hormat, bersama ini datang menghadap Saudara, mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat USU Medan : ama : Maulina Indriyanti T IM | 981000057 Jenis Kelamin Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 2 Agustus 1980 Agama : Islam Yang bermaksud akan mengadakan peninjauan / riset / on the job training di Prop.Sumatera Utara dalam rangka memenuhi kewajiban /tugas-tugas dalam melakukan/menyelesaikan studi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat USU. Sehubungan dengan ini kami sangat mengharapkan bantuan Saudara agar dapat memberikan keterangan-keterangan, brosur- brosur, buku - buku, dan penjelasan-penjelasan lainnya yang akan ‘digunakan dalam rangka menyusun skripsi/ paper/ laporan kertas kerja dengan judul : ‘GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GIZI BALITA PADA IBU PEKERJA DI KELURAWAN TANAH ENAM RATUS KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2002. Segala bahan dan keterangan yang diperoleh akan digunakan Semata-mata demi perkembangan Ilmu Pengetahuan dan tidak akan diumumkan atau diberitahukan pada pihak lain. Selanjutnya setelah mahasiswa yang bersangkutan —_menyelesaikan peninjauan/tiset/wawancara/on the job training di tempat ini, kami akan -menyerahkan kepada Saudara 1 (satu) — eks laporan/paper/skripsi yang dibuat mahasiswa kami. Apabila hasil penelitian ini akan diterbitkan, maka kami terlebih dahulu meminta persetujuan Saudara. Atas bantuan dan kerja sama yang baik dari Saudara diucapkan terima kasih. Achsan MPH Tembusan + 7 1. Camat Kecamatan Medan Marélan yo fonen Pembimb ingPEMERINTAH KOTA MEDAN KECAMATAN MEDAN MARELAN KELURAHAN TANAH ENAM RATUS Alamat Kantor : JI. Marelan Raya Medan - 20245 Nonor + 423.1/1095° “Yang bertanda tangan dibawah ini + -Nama + AHMAD BSc. “NIP + 080110508, ~ = Jabatan + LURAH TANAK ANAK RIUS. dengan ini menerangkan bahwa, : -Nama + MAULINA INDRIYANI Te “NIM + 981000057. - Jenis “elamin. Perempuan.- = Tenpat Tgl Lahir + Medan, 2 Agustus 1980, -Agama Islan. benar nama tersebut telah mengadakan peninjauan/riset dalam rangka penyusunan skripsinya yang berjudul " GAMBARAN POLA MAKAN DAN STATUS GI4I BALITA PADA — IBU PAKERIA DL KMLURAHAN TANAH KNAM RATUS KoCAMATAN MuDAN MARSLAN PAHUN 2002 " ——Surat Keterangan ini dikeluarian untuk keperluan nama tersebut dalam per~ syaratan penyusunan skripsinya.= <--Domikian Surat Keterangan ini dipertuat untuk dapat dipervunakan Seperlu= nya dan apabila dikemdian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki abba gai mana mestinya.— an Tel, 17 Sept 2002. aK ENAM RATUS MUDAN MARWLANS 140508.=Ane LOK AVE “Hy HoLated 2 wementa / oust 7 onTsuav Sd > ‘vung seve? MEd sod: DMIATEM Ital ° a OL: 2 ORS = F bos WAS te Avia: SYOITY NEE OISY smeusL ovine ay g3