SOLICITUD-DECLARACION JURADA

Formulario de Licencia para

Edificaciones y Afines
MUNCIPALIDAD DISTRITAL
DE SANTA ANITA

11.0. SOLICITANTE
A) PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL

PE2E...t LACIOS 1 2ccio
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

100 2:74 2. 5
R.U.0
PERSONA JURIDICA

RAZON SOCIAL O DENOMINACION R.U.C.
DOMICILIO
LI MA. U

Mis,

1 5.14.1 -rb. ANLTI4
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

1 LA UNIVE-e,SAL 1 M11

3G 1 — 1
CESAR. VA.LLETO 14321
URB/COOPJASOC.VIVIAA-H/OTROS MZ LOTE SubLote Av/Jr./Ca./Otro No Int.

12.0. UBICACION DEL TERRENO

LIMA

1 SANTA is.h7 TA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

1 ssarril, 205A DE a.m./ES

1 Ti

1 15 1 — 1
cAs 17Ausna2AS 18451 1
URB/COOP./ASOC.VIVIAA-H/OTROS MZ LOTE SubLote Ay/Jr./Ca./Otro Na Int.

13.0. TIPO DE TRAMITE

CERTIFICADO DE PARAMETROS URBANISTICOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA MODALIDAD a u D
CONFORMIDAD DE OBRAS SIN MODIFICACION
q
INSTALACION DE INFRAESTRUCTURA PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES
CON MODIFICACION E
OTROS

4.0. FIRMAS Y SELLOS

LOS SUSCRITOS ASUMIMOS LA RESPONSABILIDAD Y EXACTITUD DE LA INFORMACION Y DOCUMENTOS QUE PRESENTAMOS
CONSCIENTES DE LOS EFECTOS PREVISTOS POR LA LEY EN CASO DE FALSEDAD O FRAUDE (Ley N o 27444)

ARQUITECTO/INGENIERO PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y SELLO
DNI: FR516.2 9'41-2(

, r:srer
Sazlearn,-r D
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
N LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA
Fecha indo de obra:
C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN
PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS
"A" DATOS CONDÓMINOS- PERSONAS NATURALES
n"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURIDICAS
R ti P/4 y
Apellido Paterno
1al-424910
2121 / CE
Domicilio
L'HA
Departamento
1Coog. ViV. V(UA 6 pu TQA»ns Lo 1 C
Urbanización I A.H. I Otro •
Estado Civil
SOltero(a)
Dei(la) Cónyuge
MAlTA
Apellida Paterno
0-4-ti2999/
DNI CE
Domicilio
Departamento
Urbanización IkH.I Otro
opslh /Di
oB
"tP5;1,1"
r
K91H+le3Acoly
Municipalidad de
N° de Expediente
Uenar con letra de imprenninrarear-eana
E EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL
REMODELACIÓN CERCADO
REFACCIÓN DEMOLICIÓN
El APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
1 I Fecha inicio de obra: 1 1 1
D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA
Revisores Urbanos E DE COMISIONES TÉCNICAS
Fecha inicio de obra:
Comisión Técnica
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
AUTOLIQUIDACIÓN
1 -rosiE JuAu
Apellido Materno Nombres
L'HA 1.5AmTA Am TA
Provincia Distrito
1 02 I cLoasu.bA tino
Mz Lote. Sub Lote Av I Jr Calle I Pasaje
Casado(a) Viudo(a) q Divorciado(a)
.D/A2 tbé. guemy 1 Dni A smo ea' A.,
.:.Apellido Materno Nombres
Razón Social o Denominación
Provincia Distrito
Mz Lote Sub Lote Av I Jr. I Calle / Peale
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
,

Apellido Paterno
1 Afiellido Materno Nombres

I
DNI/CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.M. 1 Otro

1111 Mz Lote Sub Lote /
Av / Jr. 1 Calle Pasaje N° Int
1
Poder inscrito en: 1 I
o en: I I

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida. Electrónica

Registro de Mandatos I
Registro Mercantil 1 1 Oficina Registral de:

LIRA LANA 1 5AurA ApairA

Departamento Provincia Distrito
I COoP ViV. VIDA SAU VeAucisco 1 2 1101 1 AV. LA
Urbanización A.H. 1 Otro Mz Lote Sub
. Lote Av / Jr 1 Calle 1 Pasaje N° Int

1 2 09- 93 1 c ")•00 23.00 q.0o 23.

Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

Régimen de la Propiedad.
Propiedad
Individual

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Propiedad
Conyugal
FI(
1 in-LA
En
Copropiedad. n N° de
Condóminos n
Con el:
Código del Predio

O en: 11203 06,36 1

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

de Licencia de Edificación anterior

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Código del Predio
ó inscrita en:
Asiento Fajas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Ifizenda (PAG. a de 7)

[VI Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
I Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas IV Certificado de parámetros urbanísticos
q Jurídicas Lf-t- y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
Planos ( 3 ) de Arquitectura rfc Planos (3 ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva E
Planos ( 5 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
57‹
M Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado
Electromecánicas I(para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
51( Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra
zi especialidad
Memorias Descriptivas de cada

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental

Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechos
qqq unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de Informe Técnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fábrica Revisores Urbanos
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiead común) Demolicion Total
Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Potiza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) qq Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros: P o pa eA
qq hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos 4-jv Ct 1

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

MUNICIPAIIIIAD DIMITA' DI SANTA MIRA

• eceros
Ing. Jor De lo Cruz
SUB GERENTE OBRAS PRIVADAS. CONTROL
DEFENSA CIVIL

isi/L/0 y Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE 'a (RAS. del)

Puso Residencial Comercial industrial sos Area Total

Construida
1° PISO 18154 (96•3
2° PI SO 188.1.3 I RR 13
Piso 1E18.13 RA.

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales LIÓ . 5 zi 640. 54
Coef. Edificación 3 -05"

ON IP OBRE
ARQUITECTURA I TECTO

12062u. a- auEa c NAcOu rece 0 E. 1 2 4 1.3 / O t-/

Nombres y apellidos N° CAP Cantidad
Planos
Sello Fi
ESTRUCTURAS
1 l'In a ‘42/2 41z/ O P4 ci EcO VA .5
Nombres y apellidos
re 1 cecee I 03 I
N° CIP CamI
ntidad iinti l fi f zL,
e.,.,ir .
INGENI ;0 CIV
3. INSTALACIONES SANITARIA:
31.52GE 1-015 DELGADO Pt ila "a. - 3Q386 KM' . a,
Reg. del Colegio de Ingeni j 9
...tt-~
,.
../
.- ...:~-
0"-—s
-na
m es y apel s
Planos 4:-4•172Tr
ikyr- A1-id
Sello Fi IER ITARIO
4. INSTALACIONES ELECTRICAS io de Ingenieros N° 38786
os
1.5Z 6Vo-LbD A NO te c.f.., O
Nombres y apellidos
CU r I Fain t 1361 21 1
N° CIP Cantidad
Planos
ir -Sir
ramita 10 TERO
_REMEGUT 1E Rara
IN ErdiÉRV'ÉLEcTRisTA
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Reg. CIP. N° 36721

Nombres y apellidos N° CIP Cantidad

Planos
Sello y lama

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEL Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios,
Ofidales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Unica, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

Tipo de Obra Unid. Rrea Valor Unitarlo45/4 ubTotal o Presupuestó Estimado1514

EDIFICACIÓN NUEVA CVO. Sil 519.22 332 sin .IP
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2
REFACCIÓN m2
ACONDICIONAMIENTO m2
PUESTA EN VALOR m2
CERCADO m2
DEMOLICIÓN
Valor Total (Si.) -V 332 59/. II?
 FUE- tizonea (PAG. 5 de 7)

CHAcok) -z-POicaz 1 PO RO is Cc-al/te I

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres.
1 06E99592 1

2 yf z
DNI / CE Registro CAP/CIP

I 359 9-co-z 1 9758 out 9

Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio

LI•94

Li r-/A
5A krrA .110174
Departamento Provincia Distrito

Urbanización 1 A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° In

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información-y documentación que
presentarnos, conociendo los efectos previstas por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Respons Propietario; Apoderado o Representante Legal

ROQUE CIEV CHACON IPORRE I

ARQUITECTO

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE. - banda (PAG. 6 de 7)

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN N*:

Fecha emisión
Fecha caducidad

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN N°:

Fecha emisión
Fecha caducidad

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza