Actuación de enfermería en el trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH)

El trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) es un cuadro sintomático que

se caracteriza por una atención lábil y dispersa, y una impulsividad e inquietud motriz
exagerada, sin carácter propositivo. Dicho cuadro repercute clínicamente (si no, no sería
considerado un trastorno) no sólo sobre el aprendizaje del paciente, y por tanto sobre su
rendimiento escolar, sino también en el óptimo desarrollo evolutivo del niño, tanto a nivel
cognitivo, como de relación con la familia e integración con el resto de niños de su edad.

Actuación de enfermería en el trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH).

INTRODUCCIÓN.
El trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) puede tener consecuencias a
largo plazo, como el fracaso escolar y social derivado de un mal manejo del trastorno por
déficit de atención – hiperactividad (TDAH) además de una persistencia del trastorno en la
adolescencia (40-70% de los casos) o en la edad adulta (30-65%)
Afecta a niños con una razón de sexo de 5 a 10 varones por cada niña.
Las investigaciones actuales apuntan a que el trastorno por déficit de atención –
hiperactividad (TDAH) es el trastorno de origen neurobiológico más común en la infancia,
constituyendo un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en
especializada (psiquiatría infantil o, más frecuentemente, neuropediatría).

ETIOLOGÍA:

 Alteraciones neurológicas o del SNC, o neurotransmisión, pre o

perinatales, o bien una falta de madurez neurológica.
 GENÉTICAS: antecedentes familiares de hiperactividad 75% de los casos.
Existe una estrecha relación entre el trastorno y una alteración en el gen
DRD4*7 (situado en el cromosoma 11) encargado de producir el receptor
D4, el cual se activa al unirse a los neurotransmisores dopamina,
adrenalina y noradrenalina, y que es defectuoso en el 50-60% de los TDAH.
 PSICOSOCIALES: ambientes caóticos y desorganizados. Clases sociales
bajas.
  Tóxicos ambientales (plomo y aditivos), síndromes carenciales.

SINTOMATOLOGÍA:

FALTA DE ATENCIÓN, al menos manifestada por tres de los siguientes aspectos:

Deja sin finalizar las tareas. A menudo no mira cuando habla. Se distrae con facilidad.
Dificultad para concentrarse en las tareas escolares o en otras tareas que requieren su
atención e incluso el juego.

IMPULSIVIDAD. Al menos ha de cumplir tres de las siguientes características.

A menudo actúa antes de pensar. Con frecuencia pasa de una actividad a otra. Encuentra
dificultades para organizar su trabajo, sin relación con dificultades cognitivas. Necesita
gran nivel de supervisión. A menudo habla fuera de tiempo en clase. Dificultades para
esperar su turno en juegos o en actividades grupales.

HIPERACTIVIDAD, que ha de manifestar al menos dos de estos signos.

Pasea continuamente, se sube a cualquier sitio, a la menor oportunidad. Dificultad para
sentarse o permanecer sentado. Se mueve mucho durante el sueño. Está siempre en
marcha como si lo moviera un motor.
Hoy sabemos que las primeras manifestaciones clínicas, las encontramos en las primeras
etapas de vida del niño, con la formación de los primeros vínculos. Desde muy pequeños
podemos observar además de los síntomas mencionados, una intolerancia a la frustración,
marcada por no poder aceptar un “no” por respuesta, ni soportar perder o equivocase),
etc.
Todas estas alteraciones les llevan a tener incapacidad para integrarse en el proceso de
enseñanza-aprendizaje, o bien conservar un trabajo o mantener lazos sociales y afectivos.
Por esto consideramos que la clínica en niños con trastorno por déficit de atención –
hiperactividad (TDAH) no debe apuntar solamente a tratar los síntomas, sino que debe ir
dirigida a intervenir en la dinámica familiar alterada, con el objeto de modificar las
relaciones del niño con sus padres, especialmente con la madre.

Estos síntomas no han de ser relacionados a trastornos psicóticos, afectivos o retraso

mental. Pero a consecuencia de todas las dificultades que pasa en la escuela y en el
ámbito familiar, es frecuente la aparición de trastornos afectivos.
Los primeros vínculos que establece el niño con sus padres, son la base de la estructura de
su personalidad, si los abordamos en la primera infancia tenemos más posibilidades de
prevenir trastornos como el de trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH)
en la etapa escolar, en la adolescencia y en la vida adulta. Muchos casos de la
hiperactividad adulta son la consecuencia del trastorno por déficit de atención –
hiperactividad (TDAH) infantil no tratado.

EN PREADOLESCENTES Y EN ADOLESCENTES LA CLÍNICA DEL TDAH ES:

 Mayor actividad que otros niños, se muestra como una moto, habla en
exceso.
 Dificultad para mantener la atención, a veces descrito como fugas de
atención, se distrae con facilidad, y presenta dificultades para finalizar los
trabajos escolares.
 Problemas de conducta en la escuela.


 Carácter impulsivo y explosivo.



PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO.
Actualmente no existe ningún un marcador biológico que permita establecer el
diagnóstico. Por lo que la observación directa del paciente y, sobre todo, la anamnesis
dirigida a sus progenitores y profesores, a fin de detectar los síntomas de inatención y/o
hiperactividad/impulsividad constituyen la principal herramienta diagnóstica.
En la anamnesis se debe indagar sobre la edad de inicio, duración y contexto en el que
aparecen los síntomas, así como su evolución y repercusión en el funcionamiento del
paciente.
Las preguntas de la entrevista diagnóstica deben adaptarse a la edad, pues los
preescolares y adolescentes presentan peculiaridades específicas.
Es necesaria una exploración física completa (peso, talla, TA, FC) así como neurológica
buscando inmadurez en las funciones motoras fina y gruesa.
No están indicadas la realización de análisis y estudios que no tengan una sospecha clínica
razonable para el diagnóstico diferencial.
CRITERIOS PARA FACILITAR EL DIAGNOSTICO DE TDAH.
Según el DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana, en el trastorno por déficit de
atención – hiperactividad (TDAH) deben cumplirse los siguientes requisitos:

1. Apreciarse 6 o más de los 18 síntomas que serán descritos a continuación y

además haber estado presentes durante 6 meses, como mínimo.
2. Que algunos de ellos hayan aparecido antes de los 7 años.
3. Manifestarse, por igual, al menos en dos ámbitos: colegio/trabajo y casa.
4. Apreciar clara evidencia de afectación social, académica u ocupacional.
5. Exclusión previa de otros trastornos del desarrollo que pudieran estar
justificando la sintomatología.
Síntomas para determinar trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) según
asociación psiquiátrica americana:

SÍNTOMAS DEL GRUPO A

 No presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
 Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
 Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
  No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones).
 Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
 Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
 Extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas).
 Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
 Es descuidado en las actividades diarias.

SÍNTOMAS DEL GRUPO B

 Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. Reduca (Enfermería,

Fisioterapia y Podología)
 Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
 Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
 Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
 “Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
 Habla en exceso.
 Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. Tiene
dificultades para guardar turno. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).
Después del estudio y según los síntomas predominantes, denominaremos:

 TDAH tipo inatento, si predominan los del grupo A.

 TDAH hiperactivo – impulsivo, si predominan los del grupo B.
 TDAH tipo combinado, si presentan síntomas de ambos grupos indistintamente.
Se considera fundamental la participación del equipo de orientación escolarcon la
utilización de alguno/s de los diferentes cuestionarios dirigidos a profesores y padres
(Conners, SNAP-IV, etc), lo cual ayudará a detectar y cuantificar los síntomas de inatención
y/o hiperactividad/impulsividad. Asimismo, servirán para cuantificar la sintomatología,
pudiendo ser útiles para monitorizar de forma relativamente objetiva la evolución o la
respuesta a un tratamiento.

ACTUACIÓN DE LA ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

La enfermera en centros de salud puede y debe desarrollar un papel fundamental en la
detección precoz de niños con trastorno por déficit de atención – hiperactividad (TDAH) ya
que atienden a toda la población infantil desde los 0 a los 14 años. Además ven a los niños
en todas las visitas concertadas del programa de atención al niño sano (ANS) y por
supuesto, en todas las consultas a demanda que los padres soliciten, así como en las
derivaciones que les haga el pediatra. Después de los 2 años, las siguientes revisiones
programadas se realizan a los 4, 6, 8, 11 y 14 años. En cada una de ellas, hacen una
valoración integral del individuo, atendiendo a sus diferentes respuestas humanas y en
cualquier momento puede detectar alguna/s alteración/es en la población infantil, de
manera que pueda definir alguno/s de los diagnósticos enfermeros que expondremos
después y que proporcionen la base para iniciar la puesta en marcha de un protocolo de
actuación.
Las revisiones clave para el diagnóstico precoz del trastorno por déficit de atención –
hiperactividad (TDAH) son las de los 6 y 8 años. No obstante, a los 4 años puede haber
casos de sospecha evidente, aunque no se pueda hacer todavía un diagnóstico definitivo.
A los 11 y 14 años, también se debe tener especial atención, por si se hubieran pasado
algunos posibles casos.
Existen a disposición de los enfermeros el manual NANDA donde se recogen distintos
diagnósticos enfermeros que sirven de gran ayuda para detectar el TDHA.
A continuación ejemplificaremos algunos de los diagnósticos enfermeros presentes en
niños que padezcan de TDHA. Estos diagnósticos junto a otros podrán ser claves para una
enfermera detectar un TDHA y junto a un equipo multidisciplinar poder tratarlo para
prevenir futuras complicaciones.

1º Mantenimiento ineficaz de la salud (00099). Relacionado con: · Habilidades para la

comunicación deficientes. · Falta de logro de las tareas de desarrollo. · Incapacidad para
realizar juicios apropiados. · Deterioro cognitivo. · Afrontamiento familiar y/o individual
ineficaz.

2. Descuido personal (00193). Relacionado con: · Mantenimiento del control. ·

Disfunción del lóbulo frontal y de la habilidad de procesamiento ejecutivo. · Depresión.
(Relevante en adolescentes). · Abuso de sustancias. (Relevante en adolescentes).
3. Insomnio (00095). Relacionado con: · Ansiedad. · Depresión. · Estrés. ·
Medicamentos (a tener en cuenta en el seguimiento).
4. Deprivación del sueño (00096). Relacionado con: · Malestar prolongado
(psicológico). · Movimientos periódicos de las extremidades (piernas inquietas,
tics). ·Uso prolongado de estimulantes farmacológicos (a tener en cuenta en el
seguimiento).
5. Conocimientos deficientes (00126). Relacionado con: · Dificultad para recordar. ·
Mala interpretación de la información. · Falta de interés en el aprendizaje.
6. Trastorno de la identidad personal (00121). Relacionado con: · Discriminación o
prejuicio. · Baja autoestima.
7. Desesperanza (00124). Relacionado con: · Estrés de larga duración. · Prolongada
restricción de la actividad que crea aislamiento.
8. Deterioro parental (00056). Relacionado con: · Niño con déficit de atención y/o
hiperactividad.
9. Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188).(Mayor
relevancia en > 11 años). Relacionado con: · Comprensión inadecuada. · Bajo
grado de eficacia personal. · Múltiples agentes estresantes. · Apoyo social
inadecuado. · Actitud negativa hacia los cuidados de salud.
10º. Baja autoestima situacional (00120). Relacionado con: · Falta de reconocimiento. ·
Fracasos. · Rechazos. · Cambio en el rol social.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los TDA es largo y ha de basarse en tres pilares.

Médico.
No hay tratamiento curativo, por lo que el objetivo es disminuir la frecuencia e intensidad
de los síntomas, y facilitar estrategias para su control.
Se pautan tratamientos farmacológicos con psicoestimulantes, sobre todo Metilfenidato
(1-3 mg/kg/día) o D-anfetamina (0,5-1 mg/kg/día). Se utilizan también terapias de
conducta y psicoterapia para tratar los trastornos de personalidad añadidos. Si se
producen efectos adversos leves (molestias gástricas leves, cefalea leve) al inicio del
tratamiento, no existirá indicación de retirada. Si persisten más de 2-3 semanas, puede
intentarse disminuir la dosis de inicio para luego alcanzar la dosis más eficaz
gradualmente. Si se dan efectos adversos (idiosincrásicos) graves, retirada. Tratar de
ajustar dosis a fin de conseguir máxima eficacia sin efectos adversos. Mantener el
tratamiento mientras el paciente esté sintomático (en general durante años).

Pedagógico. Dentro del tratamiento psicoeducativo es fundamental la orientación a la

familia, estimular conductas de atención para tareas escolares en el entorno doméstico,
intervención escolar así como intervención personalizada con cada paciente.

Familiar. Es preciso que la familia reciba atención psicológica para establecer pautas de
conducta adecuadas o para estructurar el ambiente familiar. A veces, es preciso que la
familia acuda a sesiones de psicoterapia familiar estructurada.

CONCLUSIÓN.
El abordaje de los TDAH por los servicios de urgencias es muy limitado, pero los
profesionales sanitarios han de conocer su existencia, para así facilitar la detección y
diagnóstico precoz. Si un caso de TDA llega al servicio de urgencias, los profesionales han
de recomendar la evaluación por un facultativo de los servicios de Atención Primaria y/o
de los Servicios de Salud Mental infanto- juveniles.

BIBLIOGRAFÍA.
Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 4º edición. MASSON.
Barcelona 1998.
Pedreira Massa, J. L. Protocolos de Salud Mental Infantil para la Atención Primaria.
Editorial ELA, S.L. Madrid, 1995.
Cook, J. S; Fontaine, K. L. Enfermería Psiquiátrica. 2º Edición. Interamericana McGraw- Hill.
Madrid, 1993.
Pérez Urdániz, A; Romero, E. F. Psiquiatría para no psiquiatras. Tesitex. Salamanca 1995.
Ajuriaguerra, J. Manual de psiquiatría infantil. 4º Edición. Toray- Masson, S.A. Barcelona
1985.
 Cuidados de Enfermería en el autismo infantil

En este artículo se presenta un plan de cuidados estandarizado de enfermería para

pacientes pediátricos que padecen autismo y sus familias. El objetivo de dicho artículo es
hacer un repaso sobre los aspectos fundamentales de esta enfermedad, así como de los
cuidados y tratamiento que deben recibir estos pacientes para mejorar su calidad de vida.

RESUMEN

El autismo o trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del desarrollo que
aparece en los primeros tres años de la vida y afecta a la función cerebral normal de las
habilidades sociales, de la comunicación y a la organización de la conducta en la vida
diaria. Los cuidados de enfermería son fundamentales para la mejora de la calidad de vida
a lo largo de toda la vida del paciente, tanto para él como para su familia.

PALABRAS CLAVE: autismo, pediatría, cuidados de enfermería, tratamiento.

SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD

Los niños con autismo se caracterizan por presentar dificultades en los juegos actuados,
las interacciones sociales y la comunicación verbal y no verbal. Estas manifestaciones
empiezan a hacerse notorias, en la mayoría de los niños, cuando tienen 18 meses. 1

Sin embargo, algunos niños que padecen autismo no presentan características propias de
esta patología antes de los dos años de edad. Posteriormente desarrollan una “regresión”
súbita y pierden las habilidades que habían adquirido con anterioridad. Esto se denomina
autismo de tipo regresivo.2

Los síntomas del autismo pueden variar de moderados a graves. Los niños con autismo
presentan problemas en:

 Comunicación
 Interacción social
 Respuesta a la información sensorial
 Juego
 Comportamiento
Los niños con autismo se caracterizan por ser extremadamente sensibles en cuanto a los
sentidos, experimentar angustia inusual cuando se les cambian las rutinas, efectuar
movimientos corporales repetitivos y mostrar apegos inusuales a objetos. 3,6.

CAUSAS DEL AUTISMO

Las causas exactas del autismo se desconocen. Sin embargo, se cree que hay una
combinación de factores que llevan al desarrollo de esta enfermedad.

Entre los factores que contribuyen a la aparición de esta enfermedad se incluyen los
genéticos como los más relevantes, entre otros como la dieta, cambios en el aparato
digestivo, intoxicación con mercurio, incapacidad del cuerpo para utilizar adecuadamente
las vitaminas y los minerales y la sensibilidad a las vacunas. 3.

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ

Una detección precoz va a derivar en una intervención temprana en los niños con
trastorno autista y en sus familias. Esto provocará la prevención o rectificación de
diagnósticos erróneos, reducirá la incertidumbre de los padres, ayudará a la identificación
de opciones de educación, ayudará a la orientación profesional, e identificará servicios
que faciliten dicha elección, proporcionará acceso a recursos, apoyo y servicios,
posibilitará el consejo genético a las familias, así como un soporte ambiental adecuado,
facilitará el contacto con otras personas y familias que estén en la misma situación,
ayudará a identificar necesidades de apoyo familiar, ayudará a las personas con trastorno
autista a entenderse entre sí mismas y con los demás, prevendrá problemas futuros de
comorbilidad, reducirá el aislamiento y orientará la identificación del fenotipo más amplio
del trastorno autista en los miembros de la familia. 4

También es importante que después se lleve a cabo una atención temprana del paciente.
Se entiende por atención temprana “ el conjunto de intervenciones dirigidas a la
población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar
respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que
presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos.
Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas
por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar”. 5

MEDIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Inventario de espectro autista. Tiene el objetivo de evaluar doce dimensiones
características de personas con trastornos del espectro autista y/o con trastornos
profundos del desarrollo. Presenta cuatro niveles característicos de estas personas en
cada una de esas dimensiones.

 Nivel 1: Autismo clásico tipo Kanner.

 Nivel 2: Autismo regresivo.
 Nivel 3: Autismo de alto funcionamiento.
 Nivel 4: Síndrome de Asperger.

Lista de verificación para el autismo en niños pequeños modificada (M-CHAT/ES). Es el

método utilizado internacionalmente para detectar trastornos del espectro autista en
niños con edades comprendidas entre 18 y 60 meses.

Escala Autónoma para la Detección del Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto Nivel
de Funcionamiento (EA). 6,7

POSIBLES COMPLICACIONES

Los niños con autismo necesitan educación especial y programas de entrenamiento para
mejorar sus habilidades sociales, intelectuales y del comportamiento. Fallos en el
diagnóstico y en el tratamiento de estos pacientes pueden empeorar su pronóstico.

Por otro lado, el estrés de hacer frente al autismo puede también llevar al desarrollo de
complicaciones sociales y emocionales para la familia y las personas que están a cargo del
niño, al igual que para la misma persona con autismo. 8

TRATAMIENTO

No existe tratamiento curativo del Autismo Infantil. Sin embargo, a través de una
intervención temprana, apropiada e intensiva se puede mejorar la calidad de vida de los
pacientes con autismo.

Los tratamientos más efectivos son aquellos que se centran en el niño y sus
particularidades. Tampoco hay que olvidar a los padres de estos pacientes, los cuales
requieren de mucha ayuda y de entrenamiento en estrategias y recursos para el manejo
adecuado de estos niños en el hogar. 7
El tratamiento se basa en:

 Terapia conductual: Conocida como método Lovaas, ABA o Skinner. Se basa en el

aprendizaje por medio de reforzadores y aversivos.
 TEACCH: Está basado en la comunicación visual por medio de imágenes y símbolos
que representan conceptos o palabras.
 PECS (Picture Exchange Comunication System): Es un método de comunicación
visual y de lectura y escritura.
 Farmacológico: Con el objetivo de tratar problemas de comportamiento o
emocionales como agresión, ansiedad, problemas de atención, hiperactividad,
irritabilidad o dificultad para dormir entre otras. Los medicamentos que se usan
son:
 Antipsicóticos: Risperidona y Aripiprazol.
 Inhibidores de la recaptación de serotonina o SRI (antidepresivos): Fluoxetina.
 Estimulantes y otros fármacos para tratar la hiperactividad: Metilfenidato.
 Quelación. Con estos tratamientos se eliminan los metales pesados del cuerpo,
que algunos consideran causantes del autismo.
 Dieta libre de gluten y caseína.
 Terapia con vitaminas.
 Musicoterapia: Se busca el vínculo con el niño a través de la música y el ritmo.

PRONÓSTICO

El pronóstico de cada paciente depende de la severidad del autismo y del nivel de terapia
que recibe la persona.

En la actualidad, con la terapia adecuada, muchos de los síntomas del autismo se pueden
mejorar, aunque la mayoría de las personas tendrán algunos síntomas durante toda su
vida.6

CUIDADOS DE ENFERMERÍA 9,10

Cuidados orientados al niño que padece autismo:

Diagnósticos (NANDA)

00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo: Desviaciones de las normas para un grupo

de edad.
00112 Riesgo de retraso en el desarrollo: Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una
o más de las áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva del lenguaje o de las
habilidades motoras groseras o finas.

Intervenciones (NIC)

8274 Fomentar el desarrollo: niño

5605 Enseñanza: estimulación infantil

5566 Educación paterna: crianza familiar de los niños

8250 Cuidados del desarrollo

4360 Modificación de la conducta

Resultados (NOC)

0120 Desarrollo infantil: 1 mes

0100 Desarrollo infantil: 2 meses

0101 Desarrollo infantil: 4 meses

0102 Desarrollo infantil: 6 meses

0103 Desarrollo infantil: 12 meses

0104 Desarrollo infantil: 2 años

0105 Desarrollo infantil: 3 años

0106 Desarrollo infantil: 4 años

0107 Desarrollo infantil: preescolar

0108 Desarrollo infantil: segunda infancia