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Introduction :

La gestion des situations d’urgence, voire de crise, donne lieu à la mise en œuvre de
mesures dans des délais courts où le temps de l’analyse des situations est restreint par la
nécessité d’une intervention rapide. Dans l’objectif de capitaliser cette expérience et de la
mettre à disposition de tous, il est important d’identifier les difficultés de nature diverse
afin de repérer les axes d’amélioration et de faire ressortir les mesures positives qui
pourront être réutilisées.
Si l’on prend du recul sur l’organisation de la maîtrise des risques (au sens de
connaître les risques et agir pour en limiter l’occurrence et les effets), on peut la
représenter comme une boucle de contrôle et d’adaptation au changement, qu’il soit
immédiat comme un accident ou à plus long terme, comme l’évolution du climat ou celle
des comportements dans la société.
Cette boucle de contrôle utilise les informations et les leçons tirées de l’expérience
pour ajuster et améliorer les trois autres principaux processus de la maîtrise des risques :
l’anticipation, la vigilance et la gestion des imprévus. Ce que l’on peut apprendre du
retour d’expérience dépend des situations vécues, de même que les enseignements que
l’on en tire et les modifications que cela entraîne, depuis le petit dysfonctionnement qui
se traduit par un ajustement local jusqu’à la catastrophe qui remet en question le système
lui-même. Lorsque l’on évoque le retour d’expérience (REX) comme processus
d’apprentissage organisationnel dans le domaine de la gestion des situations
exceptionnelles, se pose le problème : comment apprendre à gérer ces situations et éviter
les crises ? Avec les progrès des dispositifs techniques, de la planification et des plans
d’urgence, de tels événements deviennent rares, ce qui réduit d’autant les possibilités
d’apprendre à partir des situations réelles. Il faut alors mettre en oeuvre des méthodes de
retour d’expérience adaptées aux exercices de simulation, en permettant de déceler les
capacités de résilience et de robustesse, qui jouent un rôle important dans la gestion de
ces situations exceptionnelles.
I. approche conceptuelle

1. Qu’est-ce qu’un REX (ou RETEX) ?


Le retour d’expérience, appelé REX ou RETEX selon les domaines d’activité, est un
processus de réflexion mis en œuvre pour tirer les enseignements positifs et négatifs
d’actions en cours ou parvenues à échéance.
C’est un processus qui, certes, une démarche qui permet d’apprendre de ce qui s’est
passé afin de mieux maîtriser l’avenir. Elle consiste à : • recueillir
des informations sur des incidents, anomalies, et accidents, • analyser leurs
causes • et à mettre en
place des actions correctives et /ou préventives afin d’éviter qu’elles se reproduisent.
Le RETEX est de facto une démarche qui contribue à l’amélioration continue des
organisations (que nous appellerons souvent des systèmes), en participant à l’évaluation
des projets face aux réalités concrètes et en proposant des solutions aux déficiences
observées.
Sa fonction est de rechercher des informations venant des acteurs concernés par le
projet, de les exploiter pour les traduire en enseignements favorisant les adaptations, donc
la flexibilité des organisations.
Le retour d’expérience est un élément de progrès indispensable à toute organisation.
Sa mise en oeuvre doit être systématique après un exercice ou un événement.
Au-delà de sa capacité à faire évoluer les organisations, il constitue avant tout une
opportunité de partage et d’apprentissage pour l’ensemble des acteurs quels que soient
leur niveau hiérarchique et leur statut.

2. Principe du REX
Il s’agit de l’analyse méthodique et rigoureuse d’un événement, ou d’un exercice
dans le but de comprendre les causes et les mécanismes ayant conduit, lors de la gestion,
à des innovations ou des dysfonctionnements afin d’en tirer des enseignements pour
l’avenir.
La prévention des accidents constitue un principe pour toutes entreprises qui
poursuit un processus du retour d’expérience.
C’est un élément de progrès indispensable à toute organisation qui consiste a
examiner : les composants techniques ; aspects humains ; questions organisationnelles,
afin de prévenir tous les risque possible.

3. les objectifs du REX :


Le retour d'expérience participe à l’amélioration de l’efficacité de la prévention et
de la maîtrise des risques et des crises. Il contribue à ce que les accidents et les crises
soient aussi des occasions de rapprocher les acteurs et de progresser ensemble.
Toutefois on cite les principales objectives du REX :
Partager une vision globale et partagée du projet et renforcer la qualité des liens
entre ses acteurs et partenaires
Repérer les points positifs pour les capitaliser
Identifier les déficiences et proposer des axes d’amélioration
Reconnaître le travail des acteurs et les aider à rebondir sur les difficultés
Valoriser l’expérience pour nourrir les actions futures et globalement la RH
Démultiplier les enseignements tirés de l’expérience et sensibiliser les personnes
n’ayant pas participé au projet (capillarité)

II. les niveaux du REX


1. définitions des niveaux :
a) niveau 1
Le niveau 1 du retour d’expérience correspond entre autres aux situations de
sécurité civile qui n’ont pas fait l’objet de l’activation d’une structure de commandement
de la préfecture. Ce premier niveau permet de définir des indicateurs et de détecter des
tendances d’évolution pour des incidents ou des accidents qui ne font pas
traditionnellement l’objet de la formalisation d’un retour d’expérience.
Il peut s’agir dans un même département :
d’usagers qui à la suite d’incidents n’ont pas reçu d’informations quant à leur
immobilisation prolongée par un opérateur d’un réseau de transport, créant une
situation de tension nécessitant l’engagement de l’autorité préfectorale
d’astreinte,
d’une évacuation de population située dans un périmètre PPI à la suite d’un
incident dans un établissement industriel, sans information préalable de la
préfecture,
de la difficulté à joindre un opérateur de téléphonie pour prendre en compte un
dysfonctionnement dans l’acheminement des appels vers les centres de traitement
de l’alerte (CODIS, SAMU,…),
etc…
b) niveaux 2
Le retour d’expérience de niveau 2 est consécutif à tout exercice ou gestion
d’événement de sécurité civile.
Il représente ainsi l’immense majorité des retours d’expérience. Il peut s’agir :
d’un feu d’origine industrielle ou technologique nécessitant le déclenchement d’un
Plan Particulier d’Intervention,
d’un accident de transport de matières dangereuses nécessitant le confinement de la
population,
d’un accident d’aéronef nécessitant la mise en œuvre d’une disposition spécifique
ORSEC,
d’un accident de circulation dans un tunnel, suivi d’un incendie provoquant
l’intoxication de plusieurs usagers du tunnel,
des exercices départementaux de sécurité civile
etc…
c) niveaux 3
Le niveau 3 de retour d’expérience concerne les événements qui apportent le plus
d’enseignements, soit qu’ils se révèlent totalement nouveaux, soit qu’ils aient entraîné
des dommages très importants. Le retour d’expérience de niveau 3 peut également être
associé à la réalisation d’un exercice majeur d’ampleur nationale voire communautaire. Il
peut s’agir :

d’évènements impliquant un nombre élevé de victimes tels qu’un crash d’avion,


d’un événement consécutif à l’apparition d’un nouveau risque,
d’exercices communautaires
etc…

2. Détermination du niveau de retour d’expérience :


Le principe consiste à déterminer l’allocation des moyens pour assurer la maîtrise
d’œuvre du retour d’expérience. La détermination du niveau de retour d’expérience se
fait au moyen d’une grille de sélection parmi trois niveaux, de la faible allocation de
ressources (niveau 1) à la plus forte (niveau 3).
L’allocation des ressources pour conduire le retour d’expérience est fondée sur le
croisement de la gravité et de la nouveauté.
a) Degré de GRAVITE
La gravité prend en compte l’étendue des dommages :
 l’impact humain, notamment par le nombre de victimes,
 les atteintes aux biens et à l’environnement,
 l’impact médiatique,
les difficultés rencontrées dans le retour à la normale de la vie collective. Le degré de
gravité est gradué par trois paramètres : « faible », « moyen » et « fort ».
 Faible : l’étendue des dommages est faible, l’événement a été géré avec les plans et
les procédures existantes.
 Moyen : l’étendue des dommages est moyenne, l’événement n’a nécessité qu’une
faible adaptation des plans existants.
 Fort : l’étendue des dommages est très importante et la gestion de l’événement a
nécessité de mettre en place de nouvelles procédures et une nouvelle organisation.
b) Degré de NOUVEAUTE
Le second critère est le degré de nouveauté qui prend en compte à la fois la
fréquence et la nouveauté. Il est composé de trois paramètres : « faible », « moyen » et «
fort ».
 Faible : ce type d’événement se produit régulièrement.
 Moyenne : ce type d’événement se produit de temps en temps.
 Forte : ce type d’événement se produit rarement ou ne s’est jamais produit dans le
département.
III. la methodologie du REX :
1. les acteurs du REX :
Le directeur est le premier pilier de la démarche qu’il décide de mettre en place. Il est
impliqué tout au long du déploiement en veillant notamment aux moyens à mettre en
œuvre et en s’assurant de son bon fonctionnement et de son efficacité.
Les instances représentatives du personnel doivent être informées et consultées lors de
la mise en place de la démarche qui vise à améliorer la sécurité de tous. Elles
participent à l’analyse des causes des accidents.
L’encadrement participe au déploiement et à l’animation de la démarche.
Les salariés ont un rôle essentiel dans le REX. C’est sur eux que reposent la détection
des anomalies et des incidents et l’identification des faits qui permettent l’analyse
approfondie de l’événement.
Autres acteurs potentiels :
 le Service de Santé au Travail, en cas d’accident affectant un membre du personnel,
l’Inspection du Travail, la CRAM,
 les entreprises intervenantes sur le site,
 la DRIRE à laquelle l’entreprise doit communiquer les incidents et accidents,
notamment ceux ayant un impact débordant du site,
 le voisinage et les élus locaux qui demandent à être informés des anomalies perçues.
2. le processus du REX :
La conduite du retour d’expérience s’organise autour de cinq étapes dont l’aboutissement
se traduit par l’élaboration d’un plan d’action et son suivi.
1ère étape : collecter les informations
La collecte d’informations (main courante, article de presse,…) doit permettre de
reconstituer chronologiquement la suite des événements.
2ème étape : conduire les entretiens individuels
Lorsque la chronologie sommaire des événements est établie, il convient d’enrichir cette
dernière sur la base du témoignage des acteurs. Les entretiens doivent être conduits de
façon très simple avec une première partie d’écoute libre suivie d’une deuxième phase
d’écoute dirigée au cours de laquelle, l’auditeur va s’efforcer de comprendre les facteurs
qui ont motivé les prises de décision.
3ème étape : analyser et formaliser l’histoire commune
L’histoire de la gestion de l’événement peut être découpée sous la forme de séquences
centrées sur le cycle de la prise de décision (la diffusion de l’alerte, l’évacuation d’un
camping, le regroupement des sinistrés, la mise à l’abri des populations, l’organisation du
soutien…).
Chaque séquence centrée sur la prise de décision peut faire apparaître :
 le contexte de la situation,
 la description de la phase d’analyse (hypothèses étudiées),
 les décisions et les actions entreprises,
 les effets et conséquences des décisions et actions entreprises.
4ème étape : organiser une réunion de synthèse
Cette réunion rassemble tous les acteurs ayant participé à la gestion de l’événement. Elle
est avant tout un espace de dialogue où les acteurs peuvent échanger et confronter leurs
expériences. Elle s’appuie sur la présentation des différents cycles de décision et doit
permettre la mise en lumière des raisons qui ont permis la prise de bonnes décisions et
l’évitement des mauvaises.
5ème étape : formalisé un plan d’action
Cette dernière étape fait l’objet de la formalisation des objectifs correctifs arrêtés par
l’autorité municipale, la désignation d’un responsable désigné pour suivre chaque action
programmée et la définition de l’échéancier.

3. les outils du REX


Chronogramme d’évènement : Le chronogramme est un graphique qui permet de
visualiser facilement l’évolution de l’événement de sécurité civile, notamment par
l’inscription des phases majeures et successives de l’événement.

Arbre causes – conséquences : Il s’agit d’un modèle de représentation de


l’événement, qui permet de comprendre l’origine de la survenue de cet évènement et
les conséquences qui en découlent. Il s’agit de relater les faits, de ne pas exprimer de
jugement ni de sentiment. Les faits représentent des éléments vérifiables que l’on ne
peut pas remettre en cause.

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