Anamnesis alimentaria

Nombre y apellido: CHIRINO SANDRA GABRIELA

Domicilio: PUERTO MADRYN 24 (PUNTA ALTA)

Teléfono (FIJO Y CELULAR): 2932-15414807

Mail: SANDRAGCHIRINO@HOTMAIL.COM

Actividad: BIOQUIMICA

Edad: 39

Talla (altura):1.70

Peso actual: 80 Peso Habitual: 65 Rango de peso últimos 5 años: 63-70

Peso cómodo: 65

Últimos análisis de sangre (fecha): 01/11

Marque con una X O PINTANDO DE OTRO COLOR si presenta alguna de las siguientes patologías:

DIABETES COLESTEROL ELEVADO

HIPERTENSION TRIGLICERIDOS ELEVADOS
DIVERTICULOS ANEMIA
COLON IRRITABLE CELIAQUIA
CONSTIPACION OTRAS COMPLETE CUAL:HIPOTIROIDISMO
DIARREAS
ULCERA
REFLUJO

Medicación actual (indique nombre, dosis diaria):

LEVOTIROXINA 100 MG (GLAXO)

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Operaciones: APENDICE; HERNIA DE DISCO LUMBOSACRA.

Esta actualmente con tratamiento psicológico: NO

Actividad física diaria: NO

Tipo de actividad: ---

Tiempo por día: ---

Hay alguna actividad que le gustaría realizar?: NATACION

Hace cuanto que no hace actividad física?: 3 MESES

Alimentación

Hacer un registro de 24 horas (indicando hora, alimento y cantidad)

Desayuno: (6:30) CAFÉ CON LECHE

Media mañana: MATE Y 2 TOSTADAS CON DULCE (10/11:00)

Almuerzo NO LLEVO REGISTRO ; LO QUE TENGA EN CASA (14/14:30)

Media tarde ----------

Merienda MATE Y BISCOCHOS O GALLETAS O FACTURAS (16/16:30)

Cena IGUAL AL ALMUERZO (21/22.00)

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Alimentos a excluir del plan de alimentación (marque TODOS los alimentos que no le gustan o no
tolera):

Lácteos: Leche, quesos, yogur, postres de leche

Carnes: vaca, pollo, pescado, cerdo

Huevo

Cereales y derivados: arroz, pastas, tartas, milanesa de soja, lentejas, arvejas, porotos.

Pan y galletitas: Pan salvado, galletitas integrales o salvado, tostadas de mesa, grisines, galletitas
dulces simples, galletas de arroz.

Vegetales: lechuga, tomate, zanahoria cebolla, Morrón, berenjena, brócoli, coliflor, zapallito,
espinaca, calabaza, chaucha, papa, batata, choclo, escarola, cebolla de verdeo, apio, puerro,
brotes de soja, palmitos, hongos, espárragos, acelga, remolacha,

Frutas: ciruela, pera ananá, frutillas, cerezas, sandia, manzana, naranjas, pomelo, mandarinas,
melón, banana, uvas, higo, arándanos, frambuesas.

Aceites y grasas: aceite , mayonesa, salsa golf, crema de leche, manteca.

Aderezos: kétchup, mostaza, salsa golf.

Bebidas: agua, soda, amargos serranos, jugos light, gelatina light, gaseosas light.

Algún alimento o comida que no le guste:

Alguna característica que queres tenga su plan de alimentación? : QUISIERA QUE SEA VARIADO

Plan de alimentación que le es mas practico: (MARQUE CON UNA CRUZ EL QUE CORRESPONDA O
PINTE DE UN COLOR)

PLAN GENERAL CON PORCIONES DIARIAS

MENU DIA POR DIA

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Completada y entregada la anamnesis alimentaria la nutricionista se compromete a entregar el
plan de alimentación máximo 6 días hábiles.

Cuando dice marque puede hacerlo con una x o pintando la palabra de otro color.

Algo que quiera comentar o aclarar:

LIC.NATALIA.V.GABRIZ – NUTRICIONISTA- MP 762 U.B.A

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