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Índice 2
Introducción 3
Justificación 4
Patología 5
Discernimiento Diagnostico 14
Jerarquización de diagnósticos 16
Planes de cuidado 17
Bibliografía 33
2
INTRODUCCIÓN
3
JUSTIFICACIÓN
4
GASTROENTERITIS PROBABLEMENTE INFECCIOSA
DEFINICIÓN
Se define la gastroenteritis aguda como: Inflamación y/o disfunción intestinal producida por un agente
infeccioso o sus toxinas. Se caracteriza por un síndrome diarreico, acompañado o no de vómitos y
dolor abdominal. El proceso es más frecuente y grave en los niños que en el adulto sano.
ETIOLOGÍA
En nuestro medio, el 32 % de las diarreas agudas supuestamente infecciosas tienen un coprocultivo
positivo, siendo los agentes bacterianos habituales Salmonella y Campylobacter. En tanto, en niños
menores de dos años el agente etiológico habitual es el rotavirus. Se reconocen 5 categorias de virus
humanos capaces de producir gastroenteritis: rotavirus, adenovirus entéricos, virus Norwalk,
calicivirus y astrovirus. El rotavirus es la causa más frecuente de deshidratación aguda infantil por
diarrea en países desarrollados, siendo su máxima incidencia en edades entre 3 y 15 meses de vida.
El adenovirus sería el siguiente agente etiológico en orden de frecuencia, y en contraste con los
serotipos de adenovirus convencionales, no ocasionan ni nasofaringitis ni queratoconjuntivitis.
La etiología habitual de las diarreas agudas en la infancia nos permite agruparlas en dos grandes
grupos: infectivas y alimentarias. Aunque deben considerarse otras posibilidades etiológicas como
alérgica, funcional, hepatobiliar, pancreática o inflamatoria, que serán comentadas más adelante.
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- Alimentación mal reglada, por introducción precoz de alimentos muy alergénicos, muy osmolares o
no digeribles por inmadurez enzimática.
- Diarrea dietética, que se observa en situaciones como la ingesta de dietas con elevados residuos,
dieta hídrica, ingestión de líquidos fríos (aumentan el reflejo gastrocólico), cambios en la composición
de la fórmula, paso de lactancia materna a artificial, introducción de alimentos nuevos.
Diarreas de origen infectivo.
La infección entérica produce un cuadro clínico caracterizado por diarrea, ocasionalmente fiebre y
vómitos, con afectación más o menos importante del estado general, esta situación se denomina
gastroenteritis aguda para diferenciarla de las diarreas agudas de otra etiología, incluidas aquellas en
las que la infección esta fuera del tracto gastrointestinal o parenterales. La diarrea aguda puede ser
un síntoma acompañante de cualquier infección parenteral, incluidas las infecciones de vías urinarias,
de cavum faríngeo o las infecciones generalizadas. Existen otras muchas enfermedades distintas a la
gastroenteritis capaces de debutar como diarrea aguda, por todo ello, es importante insistir en que la
presentación de diarrea en el niño no debe sistemáticamente relacionarse con la existencia de una
infección entérica, que precisa de la interacción de tres factores:
Medio ambiente: Por lo general, coincide la gastroenteritis del lactante con hacinamiento, falta
de higiene y pobre educación sanitaria. Por otro lado, la pobreza influye de forma desfavorable
sobre el estado nutritivo, responsable de una mayor susceptibilidad a las infecciones.
Huésped: Entre los mecanismos de defensa del huésped frente al crecimiento de patógenos
se incluyen algunos generales como: edad, estado nutritivo y general del huésped; y otros
locales como la acidez del jugo gástrico, mecanismo de arrastre por las secreciones
biliopancreáticas y peristaltismo, secreción de IgA, desarrollo de flora saprofita. Analizando las
características del sistema defensivo intestinal del recién nacido y lactante se explica la mayor
frecuencia de gastroenteritis en lactantes que presentan tanto inmadurez de la acidificación
gástrica y de las secreciones biliopancreáticas, como un sistema inmunitario intestinal sin
desarrollar con una flora saprofita que inicia su desarrollo al nacimiento y no completa su
desarrollo definitivo hasta la edad de 2 años. Además, según el tipo de lactancia predomina un
tipo u otro de flora bacteriana en el intestino del lactante, así la lactancia natural favorece una
flora de tipo bifidobacilos; en tanto la lactancia artificial favorece el desarrollo de los
anaerobios con predominio de los bacteroides.
Agente: La frecuencia de los agentes varía de unos medios a otros, influyen temperatura,
hábitos higiénico-sanitarios y alimentarios, así como la edad del paciente. En nuestro medio
predominan las infecciones producidas por virus, seguidas por Campylobacter, Salmonella y
E. coli; la positividad de un coprocultivo a alguno de estos gérmenes no indica necesariamente
gastroenteritis, pues deben concurrir además: la existencia de brote epidémico, negativizarse
el coprocultivo junto con la sintomatología del paciente, posibilidad de reproducir la
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enfermedad experimentalmente y posibilidad de estimular la respuesta de anticuerpos
específicos.
La etiología de las diarreas de origen infectivo se puede desglosar de la siguiente forma:
- Bacterianas.
E. coli: Su periodo de incubación es de 24 a 72 horas. Se reconocen al menos tres grupos de
E. coli capaces de producir diarrea aguda en humanos. E. coli enterotoxigénico, origina
importante de diarrea en menores de 2 años y de diarrea invasiva. La producción de
enterotoxina está determinada por plásmidos. E. coli enteroinvasivo, invade las células
ciliadas del intestino grueso originando una diarrea disenteriforme; reguladas mediante
plásmidos no pueden ser identificados por antisueros específicos. E. coli enteropatógeno, no
produce enterotoxina ni invade el epitelio intestinal. Posee anticuerpo somático O y flagelar H.
Ciertos tipos de infección por E. coli (generalmente causados por el tipo 0157:H7) se asocian
con síndrome hemolítico urémico.
Salmonella. La enterocolitis por Salmonella que puede fluctuar entre una enfermedad
diarréica leve a una severa. La infección se adquiere por la ingestión de alimentos o agua
contaminados. El período de incubación de esta infección es de 8 a 48 horas después de la
exposición y el trastorno agudo dura entre 1 y 2 semanas. En algunos pacientes que han
estado bajo tratamiento, la bacteria se alberga en la materia fecal durante meses. Existe un
estado de portador en quienes tienen la bacteria durante un año o más, luego de la infección
inicial. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas como fiebre, nauseas, vómitos o
diarrea con o sin tenesmo.
Shigella. La gastroenteritis por este microorganismo se ha asociado con medidas sanitarias
deficientes, suministros de agua inadecuados, alimentos contaminados, condiciones de
hacinamiento e infestación de moscas. La enfermedad es común entre viajeros en países en
vías de desarrollo. El período de incubación es de 1 a 7 días, con un promedio de 3. Además
de los síntomas gastrointestinales, aparecen de forma característica síntomas neurológicos
que pueden desarrollarse en niños y de forma menos común en los adultos. Hasta en el 40%
de los niños con enteritis por Shigella severa se pueden presentar convulsiones (convulsiones
febriles), dolor de cabeza, letargo, confusión y rigidez en el cuello.
Campylobacter. La enteritis por Campylobacter es una causa de uno de los muchos tipos de
la diarrea del viajero. Suele adquirirse al comer o beber agua o alimentos contaminados, a
menudo carne de aves cruda, productos agrícolas frescos o leche no pasteurizada. También
se puede adquirir por contacto cercano con personas o animales enfermos. El período de
incubación es de 2 a 4 días antes de que aparezcan los síntomas, los cuales suelen durar
una semana. Las personas inmunodeprimidas son más susceptibles a la sepsis, endocarditis,
meningitis y tromboflebitis por diseminación de la bacteria. Algunos pacientes presentan una
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artritis reactiva (síndrome de Reiter) después de una enteritis por Campylobacter y en 1 de
cada 1.000 personas afectadas por esta infección evoluciona a un síndrome de Guillain-
Barré.
- Virales.
Rotavirus: Constituidos por un genoma de RNA, pertenecen a la familia Reoviridae. El grupo A
de rotavirus, mas frecuente en pediatría incluye al menos 14 serotipos de rotavirus basados
en diferencias de la proteína VP7; además en función de diferencias en la proteína VP4, se
pueden distinguir hasta 20 tipos diferentes (8).
Otras partículas virales responsables de diarrea en la infancia incluyen al agente de Norwalk
(virus DNA, del grupo de los parvovirus), adenovirus entérico y coronavirus (RNA).
- Parasitaciones intestinales.
Se incluyen en este apartado tanto protozoos (Giardia lamblia, amebas, Criptosporidium), nemátodos
(Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Strongyloides stercolaris, Capillaria philipinensis) o céstodos,
estos últimos causa poco habitual de diarrea.
- Hongos. Histoplasma, candida y mucor pueden originar diarreas.
PATOGENIA
La infección se adquiere por la vía oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un
reservorio animal; con transmisión de forma directa, a través de alimentos contaminados o de
vectores. Puede aparecer como un caso esporádico o en brotes, con mayor frecuencia durante el
verano. Los cuadros esporádicos son debidos a cualquiera de los agentes citados anteriormente,
pero los brotes suelen ser producidos por Salmonella o por toxinas estafilocócicas preformadas.
Existen tres mecanismos de producción de las manifestaciones clínicas:
1. Síntesis de toxinas: Que alteran los procesos de manejo hidroelectrolítico celular a través del
AMPc, inhibiendo la absorción de los iones sodio y cloro, y estimulando la secreción de cloro y
bicarbonato.
2. Invasión directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en cepillo y las células adyacentes,
provocando inflamación local y ulceración.
3. Mecanismo mixto o no preciso: Por posible adherencia directa o secreción aumentada de moco.
Actúan así agentes como Giardia lamblia y Escherichia coli enteropatógena.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Gastroenteritis aguda por toxinas: Tiene un periodo de incubación corto, de pocas horas
(especialmente si las toxinas se hallan preformadas en los alimentos). Las heces son acuosas sin
presencia de productos patológicos (ni sangre, moco ni pus). El dolor abdominal es poco importante.
Presencia variable de vómitos. No suele cursar con fiebre ni con tenesmo rectal. En general, son
autolimitadas a unos 2 días. Si las pérdidas por heces son muy cuantiosas, puede producirse
deshidratación y alteraciones electrolíticas. En la analítica destaca: Hemoconcentración, aumento de
la urea, hipernatremia, hipopotasemia, y acidosis metabólica (por pérdida de bicarbonato).
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las descritas previamente. Algunos de estos agentes pueden producir complicaciones, a veces
graves, como son:
Septicemias: La Salmonella produce bacteriemia en el 5% de los casos. Si afecta a sujetos
inmunocomprometidos, con edad avanzada o patología vascular de base, puede producir
septicemia hasta en el 25 % de casos.
Adenitis mesentérica: Producida por Yersinia enterocolítica, dando clínica de dolor en fosa
ilíaca derecha que puede simular una apendicitis aguda.
Poliartritis migratoria, eritema nodoso: Producidos por Yersinia enterololítica y, menos
frecuentes, Shigella y Salmonella.
Síndrome hemolítico-urémico: En relación con Escherichia coli enterohemorrágico, productor
de una diarrea hemorrágica sin leucocitos ni fiebre.
Enterocolitis necrosante: Debida al Clostridium perfringens en el adulto; en el niño por
Escherichia coli. Cursa con anorexia, vómitos, dolor abdominal, diarrea con sangre, toxemia y
shock. Puede complicarse con íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Tiene una
mortalidad hasta del 40 %.
Colitis pseudomembranosa: Por Clostridium difficile. Inicio brusco de fiebre y dolor abdominal,
durante el tratamiento antibiótico o posteriormente. Puede autolimitarse tras la retirada del
antibiótico o prolongarse, de 6 a 10 semanas, con pérdida de peso, alteraciones electrolíticas
y elevada mortalidad.
Virus: Los rotavirus actúan por invasión de la mucosa. El periodo de incubación es de 1 a 2
días; dan cuadros agudos, en general autolimitados, de diarrea sin apenas productos
patológicos, vómitos, y, en ocasiones, fiebre, letargia e irritabilidad. Otros virus producen una
clínica similar pero más leve.
DIAGNÓSTICO
Anámnesis.
Debe recogerse información con respecto a datos epidemiológicos: viajes recientes, prácticas
sexuales, composición de la comida previa, consumo de fármacos (especialmente antibióticos),
enfermedades; forma de comienzo del cuadro; frecuencia de deposiciones y tipo de heces; y clínica
acompañante.
Exploración física.
Ha de ser completa, pero se centrará en la valoración del estado general, grado de deshidratación,
constantes vitales, presencia de estado séptico, peristaltismo y signos de peritonismo.
Pruebas de laboratorio:
Se solicitarán las siguientes exploraciones:
A- Hemograma (fórmula y recuento leucocitario).
B- Bioquímica sanguínea en la que se incluirá glucemia, función renal e iones.
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C- Gasometría arterial.
TRATAMIENTO
Cuando un paciente con gastroenteritis aguda llega a un área de Urgencias, se debe evaluar el ABC,
siendo en este caso el apartado de la circulación (C) el que más va a interesar pudiendo, incluso,
llegar a prescindir de una anamnesis reglada si el estado hemodinámico así lo exigiera; esto va a
ocurrir cuando el paciente llegue hipotenso, deshidratado, en situación de shock, etc., donde lo
prioritario será canalizar una vía venosa y comenzar a reponer volumen de la forma más precoz
posible.
El tratamiento específico de la gastroenteritis va a ser:
Dieta: El manejo dietético de los trastornos gastrointestinales ha estado influido más por la
moda que por la ciencia. El reposo del intestino proporciona un alivio sintomático, sin embargo
debe mantenerse la ingesta, con la adecuada reposición hidroelectrolítica y aporte de calorías.
Es prudente evitar la leche y los productos lácteos durante el episodio agudo porque la
ingestión de estos alimentos podría potenciar la secreción de líquidos y aumentar el volumen
fecal; y se deben evitar las bebidas que contengan cafeína o metilxantinas porque estos
agentes incrementan la motilidad intestinal.
La administración de microorganismos antidiarreicos, para recuperar la flora intestinal normal,
tiene una eficacia clínica muy discutida dada la, muy probable, inactivación, de la carga
bacteriana administrada, por la acidez gástrica. Pertenece a este grupo de microorganismos el
Saccharomyces boulardii a dosis de 6-8 cápsulas/24h en el cuadro agudo y 2 cápsulas/24h
como mantenimiento.
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Reposición hidroelectrolítica:
La mayoría de las formas clínicas de diarrea infecciosa se resuelven espontáneamente, siendo la
reposición de agua y electrolitos el factor más importante en el tratamiento. La vía oral es eficaz en
diarreas leves y moderadas, y se puede utilizar en la diarrea severa tras cierta reposición inicial por
vía parenteral. La fórmula recomendada por la Organización Mundial de la Salud se compone de:
-Cloruro sódico 3,5 gr/l
-Dihidrato citrato trisódico 2,9 gr/l
-Cloruro potásico 1,5 gr/l
-Glucosa 20 gr/l.
Esta fórmula se distribuye en México en sobres (Vida Suero Oral) para disolver un sobre en 1 litro de
agua. La reposición debe realizarse a pequeños sorbos, para favorecer la tolerancia, a razón de 1,5
litros por litro de heces, ó 250 c.c./15 minutos.
En caso de imposibilidad de reposición oral está indicada la rehidratación intravenosa preferiblemente
con solución de Ringer lactato, la pauta de tratamiento será: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg
de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/día, de mantenimiento.
De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se añadirá a las soluciones entre 60-100
mEq/día de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20
mEq/hora.
Antieméticos:
En caso de presencia de vómitos importantes se pueden administrar:
Antagonistas de los receptores D3:
1- Metoclopropamida: 10 mg/8h i.v. o i.m.
2- Domperidona: 10-20 mg/6-8h v.o. ó 60 mg/6-12h vía rectal.
Antidiarreicos:
Están contraindicados, su uso, en gastroenteritis causadas por gérmenes enteroinvasivos, debido al
riesgo de bacteriemia o prolongación del cuadro. Sólo deben utilizarse cuando el número de
deposiciones sea importante (> de 7-10/día) en las gastroenteritis toxigénicas.
Puede usarse loperamida a dosis de 4 mg v.o. inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición
durante un máximo de 5 días, con un máximo de 16 mg/día (8 cápsulas/día). Si no cesa la diarrea en
48 horas, hay que considerar que el fármaco no es efectivo.
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Tratamiento antibiótico:
Está indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave, y en función de la identificación previa
del agente etiológico. Independientemente de la causa, se deben tratar siempre las gastroenteritis en
inmunodeprimidos, en presencia de neoplasias, prótesis vasculares, anemia hemolítica asociada y
en edades extremas de la vida.
Para el tratamiento empírico, se recomienda en nuestro medio: Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. ó 750
mg/12 h v.o. durante 7 días); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12 h
durante 7 días ).
En caso de conocerse el agente etiológico, o exista sospecha clínica importante del mismo, se debe
instaurar tratamiento específico en las siguientes situaciones:
Salmonella: Edades extremas de la vida, riesgo claro de sepsis o complicaciones sépticas
locales (cardiopatías, prótesis, inmunocomprometidos). Los antibióticos a usar son: Ampicilina
(50-100 mg/Kg/día de 5-7 días); cotrimoxazol (10 mg de trimetroprim + 50 mg de
sulfametoxazol/Kg/día durante 14 días); o ciprofloxacino (250 mg/12 h. durante 14 días).
Shigella: infecciones moderadas-severas sintomáticas. Los antibióticos a usar son: Ampicilina
(500 mg/6h. de 5-7 días); cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosisusadas para Salmonella,
durante 7 días.
Escherichia coli enterotoxigénico: en casos de diarrea del viajero: Ciprofloxacino (500
mg/12 h durante 3 días); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de
sulfametoxazol/12h. durante 5 días).
Campylobacter: infecciones severas o recidivantes. Emplearemos: Eritromicina (250-500
mg /6h. durante 7 días); o ciprofloxacino (500 mg/12h. por 7 días).
Clostridium difficile: Metronidazol (500 mg/8h. de 10-14 días); o vancomicina (125-500
mg/6h. durante 10-14 días).
Giardia lamblia: Metronidazol (250 mg /8h. de 7-10 días).
Entamoeba histolytica: Metronidazol (750 mg /8h. durante 7 días).
Isospora belli: Metronidazol (750 mg/8h. durante 10 días); o cotrimoxazol (160 mg de
trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/6h. durante 10 días).
Cryptosporidium: Paramomicina (500 mg/8h. por 4 semanas).
Tratamiento analgésico:
El dolor mejora con la dieta y con el calor local, pudiendo en ocasiones añadirse analgesia mediante
cualquier preparado con Paracetamol. Para las molestias perianales se recomiendan los lavados y
baños de asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1% (1 aplicación /12-24h.).
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DISCERNIMIENTO DIAGNÓSTICO
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DATOS ANÁLISIS IDENT. DEL F. CARACTERÍSTICA
SIGNIFICATIVOS DEDUCTIVO PROBLEMA RELACIONADO S DEFINITORIAS
(DOM. ALT.) (P) S (S)
(E)
.
Eliminación por DOMINIO III Diarrea Procesos Ruidos estomacales
lo menos de 3 ELIMINACION E infecciosos hiperactivos y un
deposiciones INTERCAMBIO mínimo de tres
(NANDA 2005-
liquidas por dia, deposiciones
2006, pág. 245)
Sonidos CLASE 2: liquidas por día
intestinales SISTEMA
hiperactivos GASTROINTESTIN
AL
DOMINIO IV
Incapacidad para ACTIVIDAD Déficit de Dolor, malestar Incapacidad para
efectuar REPOSO autocuidado: efectuar actividades
actividades NANDA 2005-2006 alimentación,
16 básicas de
básicas de pág 247) CLASE: 2 baño/higiene, autocuidado.
autocuidado. ACTIVIDAD/EJER vestido/acical
CICIO amiento y
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(JERARQUIZADOS SEGÚN KALISH)
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DOMINIO II NUTRICIÓN (NANDA 2005-2006, pág. 244)
CLASE 5: HIDRATACIÓN
D.E.:00027 DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C PÉRDIDA ACTIVA MP SED, DISMINUCIÓN DEL TURGOR DE LA PIEL,
SEQUEDAD DE MUCOSAS, DEBILIDAD, DISMINUICIÓN DE LA ORINA. (1978, 1996)
OBJETIVO: El paciente restablecerá y mantendrá un adecuado volumen de líquidos que le permita el adecuado funcionamiento de su
organismo durante su estancia en el servicio de Urgencias Pediátricas mediante las intervenciones independientes e interdependientes de
enfermería
20
administración de antipiréticos),
según sea el caso.
20. Administrar glucosa de acción
rápida con carbohidratos de acción
prolongada y proteínas para el
control de la hipoglucemia aguda, si
es el caso. NIC 4200
21. Vigilar vía IV permeable Las pautas clásicas de rehidratación IV
NIC 4200 Terapia intravenosa (IV) calculan volúmenes que
suman las pérdidas estimadas, las
necesidades de mantenimiento y las
Actividades: pérdidas continuadas (diarreas y vómitos),
1.- Verificar la orden de la terapia a pasar en 24 horas (se extiende a 48
intravenosa. horas con sueros hipotónicos. Desde hace
2.- Realizar los cuidados del sitio IV de unos años se vienen reportando pautas de
acuerdo con el protocolo del centro. rehidratación
3.- Realizar la técnica adecuada, intravenosa rápida, utilizando suero
según la NOM isotónicos (suero fisiológico o Ringer
4.- Irrigar las vías intravenosas entre la lactato). El volumen de líquidos
administración de soluciones administrados es de 20cc/kg en 1-2 horas.
Tras este tiempo se ha de evaluar
compatibles.
nuevamente al paciente, pudiéndose
5.- Registrar los ingresos y egresos. repetir bolos sucesivos hasta 60 cc/kg si
6.- Llevar a cabo los cuidados fuera preciso (según ganancia ponderal y/o
universales signos clínicos de deshidratación), o
7.- Observar si se presentan signos y reiniciar entonces la rehidratación oral con
síntomas asociados por la infusión e SRO. Siguiendo esta pauta se consigue
infecciones locales reiniciar de forma más rápida la hidratación
EVALUACIÓN:
EL PACIENTE HA MANTENIDO UN ADECUADO EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS CÓMO SE DEMUESTRA POR (CSDP) MEMBRANAS
HIDRATADAS, INGESTA ADECUADA DE LÍQUIDOS, Y AUSENCIA DE PARESTESIAS Y SED.
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DOMINIO XII CONFORT
CLASE 1 CONFORT FÍSICO
D.E 00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO BIOLÓGICO (INFECCIÓN E INFLAMACIÓN ENTEROGÁSTRICA) MP
MANIFESTACIÓN VERBAL Y MÁSCARA FACIAL (1996)
OBJETIVO: El paciente no manifestará dolor en el servicio de urgencias pediátricas mediante las intervenciones de enfermería.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NIC 2210
NIC 2210. Administración de analgésicos. Los métodos farmacológicos consisten NOC 1605 CONTROL DEL DOLOR
Actividades en la administración de analgésicos, Escala Nunca demostrado Siempre
realizados según los enfoques de la Demostrado
1. Determinar la ubicación, características, OMS:
calidad y gravedad del dolor antes de 1. Esquema analgésico según la
160511 Refiere dolor controlado
intensidad del dolor:
medicar al paciente.
§ Dolor leve: AINE +/- Adyuvantes G S M L N
2. Comprobar las órdenes médicas en § Dolor moderado: Opioides
cuanto al medicamento, dosis y débiles + AINE +/- Adyuvantes
frecuencia del analgésico prescrito. § Dolor severo: Opioides fuertes +
3. Comprobar el historial de alergias a AINE +/- Adyuvantes 160513 Refiere cambios en los síntomas
medicamentos. 2. Por boca: Es la vía de elección por
4. Elegir el analgésico o combinación de ser la más confortable, segura y barata. G S M L N
analgésicos adecuados cuando se 3. Por reloj: Los analgésicos deben
prescriba más de uno. ser administrados en forma regular y no
5. Atender las necesidades de comodidad “ según dolor”, ya que el objetivo es NOC 2102 NIVEL DEL DOLOR
y otras actividades que ayuden en la prevenir la aparición del dolor.
4. Analgésicos primarios: De elección Escala Grave Ninguno
relajación para facilitar la respuesta a la en pacientes con dolor nociceptivo. Son
analgesia. los AINEs y opiáceos. 210201 Dolor referido
6. Administrar los analgésicos a la hora 5. Analgésicos secundarios: De
adecuada para evitar picos y valles de elección en el dolor neuropático. Son los G S M L N
la analgesia, especialmente con el dolor anticonvulsivantes, antidepresivos,
severo. corticoides y otros.
7. Administrar analgésicos y/o fármacos 210217 Gemidos y Gritos
complemetarios cuando sea necesario
para potenciar la analgesia. G S M L N
8. Instruir precauciones de seguridad para
los que reciban analgésicos narcóticos,
si procede.
9. Registrar la respuesta al analgésico y
cualquier otro efecto adverso.
NIC 1400. Manejo del dolor.
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210206 Expresiones de dolor
Actividades: NIC 1400
1. Realizar una valoración exhaustiva del Los tratamientos no farmacológicos son G S M L N
dolor que incluya la localización, simples, pero debe haber aceptación del
características, aparición/duración, paciente a realizarlos. Tienen el fin de
frecuencia, calidad, intensidad o disminuir el dolor y potenciar los
recursos saludables del niño enfermo.
severidad del dolor y factores
Ellos son:
desencadenantes.
2. Observar claves no verbales de 1. Distracción: Se desvía la atención
molestias, especialmente en aquellos hacia aquello que es agradable o
que no pueden comunicarse positivo, por medio de imágenes,
eficazmente. música, televisión.
3. Asegurarse de que el paciente reciba 2. Estimulación cutánea: masaje
los cuidados analgésicos superficial, presión con o sin masaje,
correspondiente. calor o frío superficial, etc.
4. Utilizar estrategias de comunicación 3. Hipnosis. Lograr un estado de
profunda relajación y alteración de la
terapéutica para reconocer la
conciencia durante el cual se focaliza la
experiencia del dolor y mostrar la atención y se reciben instrucciones de
aceptación de la respuesta del paciente hacia donde dirigirla.
al dolor. 4. Relajación: Respiración profunda y
5. Seleccionar y desarrollar aquellas relajación muscular progresiva para
medidas (farmacológicas, no disminuir la ansiedad y el estrés. Son
farmacológicas e interpersonal) que útiles en niños mayores de 3-4 años. En
faciliten el alivio del dolor, si procede. los más chiquitos el uso del chupete,
6. Integrar a la familia en la modalidad de baños tibios o con esponja.
alivio del dolor, si fuera posible. 5. Visualización: Se utiliza en
pacientes con cáncer. Se les hace
7. Monitorizar el grado de satisfacción del
imaginar el tumor que les provoca tanto
paciente con el control del dolor a dolor, y por medio de una interpretación
intervalos específicos. cognitiva del mismo, los expulsan
mentalmente.
6. Acupuntura: Restablece y
equilibra el flujo de la fuerza vital.
7. Refuerzo positivo: Aumenta la
autoestima del niño al estimular de
manera positiva su capacidad para
tolerar el dolor.
EVALUACIÓN: EL DOLOR HA SIDO CONTROLADO EN EL PACIENTE CSDP AUSENCIA DE GEMIDOS Y GRITOS Y OTRAS
EXPRESIONES DE DOLOR ASÍ CÓMO POR LA VERBALIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIAR DEL MISMO
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DOMINIO XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (NANDA 2005-2006, pág. 252)
CLASE 2: TERMORREGULACIÓN
D.E.: 00007 HIPERTERMIA R/C AUMENTO DE LA TASA METABÓLICA M/P AUMENTO DE LA TEMPERATURA POR ENCIMA DE LO
NORMAL, CALOR AL TACTO Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.(1986)
OBJETIVO: El paciente reducirá su temperatura corporal a los índices normales (36.5ºC) mediante las oportunas intervenciones
independientes e interdependientes de enfermería a lo largo del turno correspondiente en el servicio de Pediatría.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NOC 0802 SIGNOS VITALES
Escala Desviacion grave del rango normal sin
NIC 6680 MONITORIZACIÓN DE NIC 6680 desviación del rango normal
SIGNOS VITALES Tener un control mas estricto de los signos a) 080201 Temperatura Corporal
vitales nos proporcionen un parámetro
Actividades: fidedigno del estado de nuestro paciente así DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
como la oportunidad de de detectar
1. Controlar periódicamente oportunamente cualquier signo de
presión sanguínea, pulso, complicación fisiológica, permitiendo la b) 080208 Frecuencia cardíaca apical
temperatura y estado respiratorio. actuación oportuna del personal para evitar DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
2. Observar y registrar signos y complicaciones que comprometan la
síntomas de hipertermia seguridad y la recuperación del paciente. c) 080204 Frecuencia Respiratoria
3. Observar periódicamente el
color, la temperatura, y la humedad
DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
de la piel. NIC 3900 REGULACIÓN DE LA
4. Identificar causas posibles de TEMPERATURA
los cambios de signos vitales NIC3740 TRATAMIENTO DE LA
FIEBRE NOC 0800 TERMORREGULACIÓN
NIC 2300 ADMINISTRACIÓN DE a) 080001 Temperatura cutánea aumentada
NIC 3900 REGULACIÓN DE LA MEDICACIÓN GC SC MC LC N/C
TEMPERATURA NIC 1610 BAÑO
NIC3740 TRATAMIENTO DE
LA FIEBRE La temperatura es de gran importancia
NIC 2300 ADMINISTRACIÓN clínica, su determinación es un indicador
DE MEDICACIÓN fisiológico en el proceso orgánico y
NIC 1610 BAÑO funcional; sirve para valorar la gravedad de
la enfermedad y nos ayuda a controlar la
Actividades: evaluación del proceso y la eficiencia
terapéutica, la aplicación de medios físicos
1. Comprobar la temperatura al nos permiten controlar la temperatura ya
menos cada dos horas que los lugares indicados para estos, se
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2. Administrar medicamentos encuentran ricamente inervados de
antipiréticos receptores que facilitan la recepción de
3. Vigilar si hubiera perdida estímulos para el centro de regulación de la
imperceptible de liquidas temperatura (hipotálamo). Los antipiréticos
4. Controlar ingresos y egresos estimulando el hipotálamo para la
5. Administrar antibióticos para producción de sustancias que bloquean la
frenar la fiebre formación de prostaglandinas a partir del
6. Baño ácido araquidónico, por tal motivo hacen
7. Aplicación de compresas desaparecer o al menos disminuyen la
húmedas. fiebre. Siendo esto un signo de mucha
importancia para el control de este
padecimiento.
EVALUACIÓN:
EL PACIENTE HA REGULADO SU TEMPERATURA CORPORAL MEDIANTE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CSDP LOS
SIGNOS VITALES ESTABLES Y LA DISMINUCIÓN DEL CALOR AL TACTO.
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DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO (NANDA 2005-2006, pág. 245)
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL
D.E.:00013 DIARREA RELACIONADA CON PROCESOS INFECCIOSOS, MANIFESTADA POR RUIDOS ESTOMACALES
HIPERACTIVOS Y UN MÍNIMO DE TRES DEPOSICIONES LIQUIDAS POR DÍA. (1975, 1998)
OBJETIVO: El paciente mejorará su condición actual mediante las intervenciones de enfermería, evitando los episodios diarreicos y,
evitando caer en deshidratación durante el transcurso del turno en el servicio..
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN RESULTADOS
NOC 0501 ELIMINACIÓN INTESTINAL
Escala Gravemente comprometido --> No
NIC 0460 NIC0460 comprometido
MANEJO DE LA DIARREA. La mayoría de las formas clínicas de Escala Grave - Ninguno
Actividades diarrea infecciosa se resuelven
espontáneamente, siendo la reposición de 050101 Patrón de eliminación
agua y electrolitos el factor más importante GC SC MC LC N/C
1.- Obtener una muestra de heces en el tratamiento. La vía oral es eficaz en
para realizar cultivo y determinar la diarreas leves y moderadas, y se puede
sensibilidad y si la diarrea continuara. utilizar en la diarrea severa tras cierta 050103 Color de las heces
reposición inicial por vía parenteral. GC SC MC LC N/C
2.- Fomentar la realización de En caso de imposibilidad de reposición oral
comidas en pequeñas cantidades, está indicada la rehidratación intravenosa 050105 Heces blandas y formadas
frecuentes y añadir comidas preferiblemente con solución de Ringer
GC SC MC LC N/C
astringentes. lactato, la pauta de tratamiento será: 30
c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de
3.- Medir la producción de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg 050108 Sangre en Heces
diarrea/defecación. de peso/día, de mantenimiento. G S M L N
De existir hipopotasemia, en ausencia de
4.- Ordenar al paciente que notifique insuficiencia renal, se añadirá a las 050109 Moco en Heces
al personal cada episodio de diarrea soluciones entre 60-100 mEq/día de ClK,
que se produzca. recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni G S M L N
administrarlos a un ritmo superior a 20
mEq/hora. 050111 Diarrea
5.- Notificar al médico cualquier G S M L N
aumento de frecuencia o tono de los
sonidos intestinales.
NOC 0703
6.- Practicar acciones que supongan
ESTADO INFECCIOSO.
un descanso intestinal (NPO, dieta
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líquida). Escala Gravemente comprometido --> No
comprometido
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DOMINIO IV ACTIVIDAD / REPOSO.
CLASE: 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO.
D.E. DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN, BAÑO/HIGIENE, VESTIDO/ACICALAMIENTO Y USO DEL WC R/C DOLOR,
MALESTAR, M/P INCAPACIDAD PARA EFECTUAR ACTIVIDADES BÁSICAS DE AUTOCUIDADO.
OBJETIVO: Durante el periodo de hospitalización, el paciente verá cubiertas sus necesidades de autocuidado mediante la asistencia
del personal de enfermería.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
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NIC 1803 Ayuda con los NIC 1003 Ayudar a las personas a satisfacer RESULTADOS
Autocuidados: alimentación. sus necesidades de alimentación cuando no
Actividades: pueden hacerlo por si solas o por carecer de
1. Identificar la dieta conocimientos, habilidades o motivación NOC 1004 Estado nutricional.
preescrita. necesarios, es parte del que hacer de Escala: desviación grave del rango normal sin
2. Poner la mesa puente y enfermería. desviación del rango normal
la bandeja de comida de forma 100402 Ingestión alimentaria.
atractiva. (Act. 1) Las necesidades nutricionales DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
3. Retirar la mesa puente dependen de la edad, el sexo, talla, grado y
y la bandeja de comida. tipo de actividad diaria, secreción de las
100405 Relación peso/talla.
4. Crear un ambiente glándulas endocrinas y estado de salud del
agradable durante la hora de la individuo.
comida. DGRN DSRN DMRN DLRN SDRN
5. Proporcionar alivio (Act. 2-4) El alimento tiene importancia
adecuado del dolor antes de psicológica para las personas ya que les
las horas de comida brinda sentimientos de seguridad.
NOC 0308 Autocuidados: higiene bucal.
(Act. 5) Evitar el dolor es una de las Escala Gravemente comprometido – No
1160 Monitorización necesidades fisiológicas de mayor prioridad comprometido
nutricional. en el ser humano. 030801 Se cepilla los dientes.
6. Vigilar las tendencias GC SC MC LC N/C
de pérdida y ganancia de
peso. NIC 1160 (act. 6-14) El estado nutricional del 030803 Se lava la boca, encías y la lengua.
7. Observar si la piel esta individuo puede alterarse durante las
GC SC MC LC N/C
seca, descamada, con enfermedades. La monitorización nutricional
despigmentación. permite identificar signos de alteración en el
8. Observar las estado nutricional optimo, permitiendo
características del cabello planear y ejecutar intervenciones de
NOC 0301 Autocuidados: baño.
(seco, fino, etc.). enfermería para corregir dicha alteración.
Escala Gravemente comprometido – No
9. Observar si se
comprometido
producen nauseas y vómitos.
10. Observar preferencias y NIC 1710 Ayudar a las personas a satisfacer
030114 Se lava la cara.
selección de comidas. sus necesidades de salud bucal cuando no
11. Vigilar los niveles de pueden hacerlo por si solas o por carecer de GC SC MC LC N/C
energía, malestar, fatiga y conocimientos, habilidades o 30motivación
EVALUACION:
EL PACIENTE RETOMA LAS ACTIVIDADES PARA EL AUTOCUIDADO DE FORMA PERSONAL CSDP HIGIENE PERSONAL Y
BUCAL, E INGESTIÓN ALIMENTARIA.
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BIBLIOGRAFÍA
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