BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anthrax merupakan suatu penyakit bakteri yang ditularkan oleh hewan golongan
herbivora, terutama domba, sapi, kambing dan juga binatang lainnya seperti babi, kerbau,
gajah. Penularan dari hewan ke manusia disebut zoonosis. Bakteri masuk ke tubuh
manusia melalui beberapa cara, antara lain : melalui kulit (cutaneous anthrax), melalui
pernapasan (inhalation anthrax), dan melalui membran mukosa (oropharyngeal atau
intestinal anthrax).
Penyakit ini didapatkan endemik dinegara berkembang seperti Asia, Afrika,
Amerika Selatan, dimana kontrol peternakan belum baik dan kondisi lingkungan
menunjang terjadinya siklus binatang-tanah-binatang. Sedangkan di Eropa Utara dan
Australia telah hilang. Diperkirakan 2.000-20.000 kasus pada manusia per tahun.
Mahasiswa diharapkan dengan mempelajari kasus penyakit yang disebabkan oleh
bakteri ini, dapat mengerti dan membedakan bakteri yang tergolong aerob maupun
anaerob. Permasalahan difokuskan pada semua aspek tentang proses masuknya bakteri ke
dalam tubuh manusia, semua hal yang ada hubungannya dengan infeksi bakteri dan
penyebab infeksi bakteri serta faktor resiko untuk terjadinya infeksi bakteri, dan
bagaimana pendekatan diagnostik untuk kasus infeksi bakteri ini sehingga mahasiswa
mengerti bagaimana penatalaksanaan yang efektif untuk kasus infeksi bakteri.

BAB II

ISI DAN PEMBAHASAN

1.1 Bakteri Aerob dan Anaerob

Bacillus anthracis
a. Ciri khas organisme : sel-sel khas berukuran 1 x 3-4 µm , mempunyai ujung
yang persegi dan tersusun dalam rantai panjang; spora bisa terletak ditengah,
subterminal atau terminal, tergantung spesiesnya.
b. Biakan : Koloni B.anthracis berbentuk bulat dan menyerupai “ kaca yang
diukir “ bila disinari cahaya. Hemolisis jarang dijumpai pada B.anthracis
tetapi sering pada basil saprofit. Gelatin dicerna, dan pertumbuhan pada
biakan tusukan (stab) pada agar terlihat gamabaran mirip “ pohon cemara
terbalik “
c. Sifat pertumbuhan : Basil saprofit menggunakan sumber nitrogen dan karbon
sederhana untuk energi dan pertumbuhannya. Sporanya resisten terhadap

1
 perubahan lingkungan, tahan terhadap panas kering dan desinfektan kimia
tertentu dalam waktu yang cukup lama dan dapat bertahan selama bertahun-
tahun pada tanah yang kering. Produk hewan yang terkontaminasi dengan
spora antraks ( misalnya kulit, bulu, rambut, tulang dan wol ) hanya dapat
disterilkan dengan autoklov. [ 2 ]
Gambar 1.
Yersinia pestis
Morfologi dan Identifikasi :
Y pestis adalah bakteri gram negatif yang terlihat mencolok dengan pewarnaan
bipolar dengan menggunakan pewarnaan special. Organisme ini tidak motil dan tumbuh
sebagai anaerob fakultatif di beberapa media bakteriologi. Pertumbuhannya lebih cepat
pada media yang mengandung darah atau cairan jaringan dan paling cepat bila berada
pada suhu 30 C. Pada kultur agar darah dimana suhunya 37 C, koloni-koloninya mungkin
akan semakin kecil hanya dalam waktu 24 jam. Inokulum virulen yang diturunkan dari
jaringan yang terinfeksi, menghasilkan koloni-koloni yang berwarna abu-abu dan kental,
namun setelah dipindahkan ke laboratorium koloni-koloni tersebut berubah menjadi
irregular dan kasar. Organisme ini memiliki sedikit aktivitas biokimia dan kadang
berubah-ubah. [2]
Struktur antigen :
Semua Yersinia memiliki polisakarida yang mempunyai aktivitas endotoksik. Organisme
ini menghasilkan banyak antigen dan racun yang berperan sebagai faktor virulensi.
Amplopnya mengandung protein (fraksi I) yang paling banyak berproduksi pada suhu 37
C dan bersifat antifagositik. Virulensi Y pestis jenis liar membawa antigen V-W yang
ditandai gen-gen pada plasmidnya. Beberapa strain yang avirulen telah digunakan
sebagai vaksin hidup.

1.2 Mekanisme terjadinya Borok

2
 Hampir pada 95% kasus antraks yang terjadi di AS merupakan antraks kulit.
Penderita biasanya memiliki riwayat kontak dengan binatang atau produknya. Beberapa
kasus dilaporkan terjangkit antraks kulit akibat gigitan serangga yang diduga terinfeksi
akibat memakan bangkai yang mengandung antraks. Daerah yang terkena terutama muka,
ekstremitas, atau leher. Endospora masuk melalui kulit yang lecet atau luka.
Satu hingga tujuh hari setelah endospora masuk, terbentuk lesi kulit primer yang
tidak nyeri dan papula yang gatal. Duapuluh empat sampai 36 jam kemudian lesi
membentuk vesikel yang berisi cairan jernih atau sero-sanguineus, dan mengandung
banyak kuman Gram positif. Vesikel kemudian mengalami nekrosis sentral, mengering
dan menimbulkan eskar (ulkus nekrotik) kehitaman yang khas yang dikelilingi edema
dan vesikel keunguan. Edema biasanya terjadi lebih hebat pada kepala atau leher
dibandingkan badan atau tungkai. Limfangitis dan limfadenopati yang nyeri dapat
ditemukan mengikuti gejala sistemik yang terjadi. Walaupun antraks kulit dapat sembuh
sendiri, akan tetapi antibiotik tetap perlu diberikan (dapat mengurangi gejala sistemik
yang terjadi). Pada 80-90% kasus lesi sembuh secara sempurna tanpa komplikasi atau
jaringan parut. Edema maligna jarang terjadi, ditandai dengan edema hebat, indurasi, bula
multipel, dan syok.
Edema maligna dapat terjadi pada leher dan daerah dada yang menyebabkan
kesulitan bernapas, sehingga diperlukan kortikosteroid atau intubasi.
1.3 Gejala dan tanda pada penyakit tropis yang disebabkan oleh bakteri
ANTRAKS
1. tipe kulit (cutaneous antraks)
 Mula-mula terjadi papul, disertai gatal dan sakit

 2-3 hari menjadi vesikel yang berisi cairan kemerahan

 Hemoragic dan menjadi jaringan nekrotik yang berbentuk ulcus dengan kerak berwarna
hitam ditengah dan kering diikutin oleh vesikel sisekitarnya
 Disekitar ulkus sering terdapat edema dan eritema

 Dapat terjadi perbesaran kelenjargetah bening regional

 Demam sedang dan sakit kepala

2. tipe pencernaan (gastrointestinal antraks)

 Rasa sakit perut yang hebat, mual,muntah, tidak nafsu makan, suhu badan meningkat

 Konstipasi diikuti diare akut berdarah

 Hematemesis

3. tipe pernapasan (pulmonary antraks)

3
  Lemah, lesu, subfebris, bruk non produktif

 Mendadak dispnea, sianosis, stridor dan gangguan respirasi berat

4. tipe radang otak (meningitis antraks)

 Demam, sakit kepala hebat, kejang, kesadaran menurun à koma

 Muntah

 Liquor cerebro spinalis (berwarna keruh kuning kemerahan) (1)

 l > 1:32.

1.4 Diagnosis banding

Antraks

Definisi
Antraks adalah penyakit zoonosis yang disebabkan oleh kuman bacillus anthracis, suatu basil
yang dapat membentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui kontak dengan binatasng yang
terinfeksi atau bahan dari binatang yang terkontaminasi.
Nama antraks berasal dari kata yunani buat batubara yaitu anthracis, oleh karena lesi nekrotik
( eschar ) berwarna hitam seperti batubara.
Epidemiologi
Bacillus anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar diseluruh dunia. Kasus pada manusia
dapat dibagi secara umum menjadi kasus industri dan agrikultur. Pada agrikultur transmisi terjadi
langsung dengan kontak dengan discharges binatang yang terinfeksi seperti tinja, atau tidak
langsung melalui gigitan lalat yang telah makan pada bangkai binatang tersebut. Atau bisa pula
disebabkan makan daging mentah atau kurang dimasak dari binatang terinfeksi. Kasus industri
disebabkan kontak dengan spora yang terdapat pada bahan dari binatang terinfeksi seperti
rambut, wol, kulit, tulang pada saat proses industri. Oleh karena spora bisa bertahan lama sekali
maka transmisi bisa melalui barang yang terbuat dari binatang seperti selimut wol, ikat pinggang
dari kulit , drum terbuat dari kulit. Beberapa kasus lainnya terjadi pula di laboraturium yang
menggunakan binatang. Transmisi dari manusia ke manusia tidak terjadi, kecuali kontak
langsung dengan secret lesi kulit penderita yang menyebabkan lesi kulit sekunder.
Penyakit ini didapatkan endemic dinegara berkembang seperti Asia, Afrika dan Amerika
selatan, dimana control peternakan belum baik dan kondisi lingkungan menunjang terjadinya
siklus binatang-tanah-binatang.

4
 Amerika utara dan Australia telah hilang, setelah eradikasi penyakit ini di peternakan
yang disebabkan program yang ekstensif termasuk vaksinasi. Insidensi yang pasti belum jelas,
tetapi diperkirakan 2.000 sampai 20.000 kasus pada manusia per tahun. Wabah pernah terjadi di
Zimbabwe (1978-1980) berupa Antraks kulit dan gastrointestinal, dan juga terjadi di Siberia
(1079). Keganasan Antraks dapat dilihat dari kejadian di Sverdlosk, Rusia (1979) dimana terjadi
kecelakaan di fasilitas bioweapons yang menyebabkan tersebarnya spora Antraks ke udara
sehingga terjadi 77 kasus Antraks dengan kematian 66 kasus. Juga pada tahun 2001 di USA
terjadi pengiriman spora lewat pos yang menyebabkan 11 kasus inhalation Antraks dengan 5
diantaranya mati.
Antraks terjadi primer pada binatang herbivore terutama sapi, kambing, domba, dan juga
binatang lainnya seperti babi, kerbau, dan malah gajah. Sapi sangat rentan terhadap Antraks
sistemik dimana kematian akan terjadi 1-2 hari. Binatang karnivora (anjing, harimau) atau
omnivore akan terkena penyakit ini bila makan daging binatang yang tertular kuman ini. Kuman
akan ditemukan banyak sekali dalam tubuh sapi tersebut, dan akan menyebabkan kontaminasi
pada lingkungan.
Etiologi
Bacillus anthracis, basil gram (+), non-motil dan bisa membentuk spora (sporulasi).
Spora hidup di lingkungan yang aerobik dan dapat bertahan bertahun-tahun di tanah yang tahan
temperatur tinggi, kekeringan, juga tahan pada bahan dari binatang atau industri bahan dari
binatang. Kuman ini tumbuh subur pada suhu 35-37˚C. Koloni bersifat lengket dan dapat
membentuk stalagmite-like form bila disentuh dan diangkat. Di bawah mikroskop kuman tampak
membentuk rantai panjang paralel menyerupai gerbong barang (boxar appearance), spora
berbentuk oval dan terletak sentral atau parasentral tetapi tidak menjadikan basil membengkak.
Dari lesi yang baru, rantai basil akan tampak pendek atau tunggaldan terdiri dari 2-3 basil yang
berkapsul dengan ujungnya membulat.
Patomekanisme
Yang menentukan virulensi B.anthracis adalah 3 exotoxin (plasmid pX01), yaitu
protective antigen (PA), edema factor (EF) dan lethal factor (LF), dan yang disebut
antiphagocytic polydiglutamic acid capsule (pX02). Strain yang hanya mempunyai salah satu
saja dari kedua plasmid pX01 dan pX02 bersifat tidak virulen. PA mempunyai efek mengikat
reseptor permukaan sel, sehingga bisa digunakan oleh EF dan LF untuk masuk ke sitoplasma.
Kombinasi PA dan EF akan menyebabkan edema lokal dan menghambat fungsi PMN,
sedangkan kombinasi PA dan LF akan menyebabkan syok dan kematian cepat (bisa dalam waktu
60 menit).
Spora masuk ke tubuh manusia melalui tiga cara, yaitu :

 Cutaneous Anthrax
Masuk melalui kulit yang luka atau melebihi luka yang disebabkan serat dari binatang
yang terinfeksi. Di jaringan akan berubah menjadi bentuk vegetatif, bermultiplikasi dan
mengeluarkan eksotoksin dan material kapsul antifagositik (pX02). Akan terjadi adema
dan nekrosis jaringan. Selanjutnya kuman akan difagosit oleh makrofag dan menyebar ke
kelenjar getah bening setempat, dimana toksin akan menyebabkan perdarahan, edema,

5
 dan nekrosis (limfadenitis), lalu masuk ke peredaran darah akan menyebabkan
pneumonia, meningitis dan sepsis.
 Inhalation Anthrax
Jarang, terjadi melalui inhalasi spora dimana spora akan sampai di alveoli, difagosit oleh
makrofag dan selanjutnya ke kelenjar getah bening mediastinum, lalu berkembang biak
dan pembentukan toksin sehingga terjadi limfadenitis dan mediatinitis yang hemoragis.
Kapiler paru bisa terkena dan akan menyebabkan gagal nafas karena thrombosis, bisa
juga terjadi efusi pleura. Pneumonia merupakan infeksi sekunder oleh basil anthrax.
Meningitis henorrhagis bisa terjadi pada keadaan ini. Penyebab kematian pada tipe ini
adalah karena gagal nafas, syok dan edema paru.
 Oropharyngeal atau Intestinal Anthrax
Spora masuk melalui mulut setelah makan daging terkontaminasi yang mentah atau
kurang masak. Pada oropharyngeal anthrax bisa terjadi pembengkakan farynx, dan bisa
menyebabkan obstruksi trakea atau limfadenopati servikal dengan edema. Sedangkan
pada intestinal anthrax terjadi edema, nekrosis dan perdarahan mukosa usus besar dan
kecil, limfadenopati mesentrika, asites hemoragis dan sepsis.
Manifestasi klinis
Ada beberapa jenis manifestasi Antraks dengan insidensi berbeda disetiap Negara, juga antara
negara maju dan berkembang. Ada 3 jenis yaitu cutaneus anthrax, inhalation Antraks dan
gastrointestinal antraks, dimana semuanya bisa menyebabkan bakteremi, sepsis, dan meningitis.
Meningitis terjadi pada 5% semua kasus anthrax.
Cutaneous Anthrax :
1. Setelah masa inkubasi 1-7 hari akan timbul lesi berbentuk papula kecil sedikit gatal pada
tempat spora masuk.
2. Beberapa hari kemudian berubah menjadi vesikel yang tidak sakit berisi cairan
serosanguineous, tidak purulen. Kemudian menjadi ulkus nekrotik dikelilingi vesikel-
vesikel kecil. Tidak nyeri.
3. Khas dalam 2-6 hari akan tibul eschar berwarna hitam yang berkembang dalam beberapa
minggu menjadi ukuran beberapa sentimeter yang kemudian menjadi parut setelah 1-2
minggu.
4. Gambaran sistemik berupa :
a. demam
b. mialgia
c. sakit kepala
d. lemah badan
e. limfadenopati local
Inhalation anthrax

6
 1. Inkubasi 1-5 hari, tetapi dapat 60 hari, tergantung jumlah spora yang masuk.
2. Setelah inkubasi 10 hari timbul gambaran klinik akut terdiri dari 2 fase :
a. Fase 1 : demam, lemah, mialgia, batuk kering, rasa tertekan di dada dan perut pada
pemeriksaan fisik mungkin ditemukan ronki.
b. Fase 2 : panas tinggi sesak nafas, hipoksia, sianosis, stridor, dan akhirnya syok
dengan kematian dalam beberapa hari.
Gastrointestinal Anthrax
1. Demam
2. Nyeri perut difus
3. Muntah
4. Diare.
Diagnosis
Riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang yang terinfeksi atau bahan berasal dari
binatang tersebut penting dalam anamnesa. Gambaran klinik dari tipe Antraks yang khas juga
akan berguna dalam penegakan diagnosis.
Cutaneous antraks dibedakan dari karbunkel oleh stafilokokus dari adanya rasa nyeri dan
gambaran khas Antraks kulit di atas. Inhalation Antraks sering tidak terdiagnosa awal, sehingga
riwayat paparan dan gambaran radiologi paru di atas sangat penting.
Laboratorium memberikan hasil leukosit yang normal atau sedikit meningkat dengan
PMN yang dominan. Cairan pleura atau likour serebrospinal memperlihatkan gambaran
hemoragis, dengan relatif sedikit sel darah putih. Pemeriksaan gram dan kultur (dengan media
standar) dari lesi kulit, apus tenggorok, cairan pleura, asites, likour serebrospinal dan darah akan
memperlihatkan kuman gram positif dengan gambaran khas anthrax.
Pemeriksaan serologic indirect hemagglutin, ELISA, FA (fluorescent antibody). Kenaikan
titer 4 kali akan lebih bernilai. Pemeriksaan lainnya adalah PCR, biopsy jaringan dengan
pewarnaan imunohistokemikal.
Terapi antraks
Antraks akan mudah disembuhkan bila cepat dibuat diagnosa pada awal penyakit dan segera
diberikan antibiotik. Pada cutaneous anthrax penisilin G (4x4 juta unit) atau alternatif lainnya
seperti tetrasiklin, kloramfenikol dan eritromisin dapat dipakai, tetapi ada strain yang resisiten
terhadap obat tersebut. Untuk hal ini maka sampai ada tes sensitivitas, dianjurkan dipakai
kombinasi antibiotik. Beberapa alternatif kombinasi yang dianjurkan antara lain adalah :
Siprofloksasin (2x400mg) atau doksisiklin (2x100mg) ditambah dengan kllindamisin
(3x900mg) dan/atau rifampisin (2x300mg) yang mula-mula diberikan IV dan selanjutnya ke
peroral bila stabil (switch therapy). Pemberian golongan penisilin untuk terapi harus memikirkan

7
kemungkinan terjadinya strain antraks yang menghasilkan penicillinase (inducible penicillinase).
Obat antibiotik alternatif lainnya yang bisa dipakai adalah Imipenem, vancomycin.
Lamanya terapi antibiotik masih belum jelas. Salah satu tandar yang dianjurkan adalah 7-10
hari untuk cutaneous antraks, dan sekurang-kurangnya 2 minggu untuk bentuk diseminasi,
inhalasi dan gastrointestinal.
Untuk toksin antraksnya, sedang diteliti pembuatan neutralizing monoclonal antibodies.
Eksisi dari lesi kulit adalah kontraindikasi, oleh karena tidak ada pus dan dikhawatirkan terjadi
penyebaran. Terapi topikal untuk lesi kulit tidak bermanfaat.
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, hal 1832)

Prognosis
Angka kematian pada inhalation anthrax mencapai 80% bila tidak segera diberikan
antibiotik, dengan jangka waktu kematian rata-rata 3 hari. Pada bentuk ini prognosa tergantung
dosis spora yang terisap, status host dan cepatnya pemberian antibiotik. Pada cutaneous anthrax
kematian adalah 20%. Gastrointestinal anthrax atau meningitis juga mempunyai mortalitas
tinggi.
(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, hal 1832)

Pencegahan
Pencegahan dari paparan terhadap spora antraks bisa dilakukan baik dengan mencegah
kontak dengan binatang atau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makan dagingnya. Vaksin
yang saat ini dianjurkan untuk manusia adalah AVA (anthrax vaccine adsorbed) yang terdiri dari
nonencapsulated, attenuated strain (stern strain). Vaksin lain yang masih diberikan trial (2005)
adalah vaksin rekombinan antigen (cell free antigen) yang antara lain mengandung LE dan EF.
Vaksin diberikan ulang pada minggu ke-2, 4 dan kemudian pada bulan ke-6, 12 dan 18. Vaksin
bisa diberikan pada pekerja industri atau peternakan atau siapapun yang punya resiko kontak
dengan spora. Vaksin AVA saja tidak bisa digunakan buat postexposure prophylaxis, sehingga
untuk maksud ini digunakan antibiotik 60 hari atau dikombinasi dengan vaksin. Oleh karena
dikhawatirkan terjadi resistensi terhadap penisilin, maka dianjurkan pemakaian empirik dengan
salah satu dari siprofloksasin (2x500mg peroral), gatifloksasin (1x400mg), levofloksasin
(1x500mg) atau doksisiklin (2x100mg peroral).

1.5 Penatalaksanaan