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SOLICITUD DE MASTOGRAFIA
FOLIO
I. Identificacion de la unidad II.Fecha de solicitud
dia mes año
Unidad Medica _____________ Delegacion ________________ Jurisdiccion _____________
Domicilio_____________________________________________________________________________
Calle y numero Colonia
_______________________ ________________ Tel_____________
Municipio o Delegacion Entidad Federativa Codigo Postal
Observaciones ________________________________________________________________________
XII. Conducta a seguir
[ 1] Deteccion en dos años [ 3] Evaluacion en corto tiempo (6 meses)
[ 2] Repetir mastografia por falla tecnica [ 4] Referencia para evaluacion diagnostica
XII. Nombre y firma del radiologo_____________________________ Matricula:_______________
XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 1.5.1 Fecha
dia mes año
1.5.2 Unidad ____________ Delegacion______________
dia mes año
___________
__________
___________