DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

KOTA

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEKERJAAN

KLU
DATA PEMBERI KERJA

2015

DINSOSNAKERTRANS

001234567629000

KOMP. PERKANTORAN JALUR DUA TUBEI

YOSI AFRIANTI

19831223 201101 2 005

LEBONG

25032016

PEGAWAI NEGERI SIPIL

96301
 KE HALAMAN MUKA
? KE BLANGKO 1721 A2

No Nama Pegawai NIP NPWP Pegawai

01 GEMAL PRAMANA, S.AP 198907122012121001 451529143201000

02 RIYADI 196307211985031001 458889990622000

03 YUNI 195805011986072001 689996663623000

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84
85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106
107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128
129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172
173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194
195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216
217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238
239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260
261

262

263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276

277

278

279

280

281

282
283

284

285

286

287

288

289

290

291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304
305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318

319

320

321

322

323

324

325

326
327

328

329

330

331

332

333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346

347

348
349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360

361

362

363

364

365

366

367

368

369

370
371

372

373

374

375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392
393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414
415

416

417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430

431

432

433

434

435

436
437

438

439

440

441

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458
459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472

473

474

475

476

477

478

479

480
481

482

483

484

485

486

487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500

501

502
503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514

515

516

517

518

519

520

521

522

523

524
525

526

527

528

529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542

543

544

545

546
547

548

549

550

551

552

553

554

555

556

557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568
569

570

571

572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584

585

586

587

588

589

590
591

592

593

594

595

596

597

598

599

600

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612
613

614

615

616

617

618

619

620

621

622

623

624

625

626

627

628

629

630

631

632

633

634
635

636

637

638

639

640

641

642

643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654

655

656
657

658

659

660

661

662

663

664

665

666

667

668

669

670

671

672

673

674

675

676

677

678
679

680

681

682

683

684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696

697

698

699

700
701

702

703

704

705

706

707

708

709

710

711

712

713

714

715

716

717

718

719

720

721

722
723

724

725

726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737

738

739

740

741

742

743

744
745

746

747

748

749

750

751

752

753

754

755

756

757

758

759

760

761

762

763

764

765

766
767

768

769

770

771

772

773

774

775

776

777

778

779

780

781

782

783

784

785

786

787

788
789

790

791

792

793

794

795

796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808

809

810
811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822

823

824

825

826

827

828

829

830

831

832
833

834

835

836

837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850

851

852

853

854
855

856

857

858

859

860

861

862

863

864

865

866

867

868

869

870

871

872

873

874

875

876
877

878

879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892

893

894

895

896

897

898
899

900

901

902

903

904

905

906

907

908

909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920
921

922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934

935

936

937

938

939

940

941

942
943

944

945

946

947

948

949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962

963

964
965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976

977

978

979

980

981

982

983

984

985

986
987

988

989

990

991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

Alamat Pegawai

DESA SUKARAJO KEC. AMEN

PERUM BUMI ASRI KEDIRI

JL.RAYA SOEKARNO HATTA MALANG

 Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin Status

PENATA MUDA / IIIA STAF DINSOSNAKERTRANS LAKI-LAKI TIDAK KAWIN

PENATA MUDA TK.I / IIIB GURU LAKI-LAKI KAWIN

PENGATUR TK.I / IID GURU PEREMPUAN TIDAK KAWIN

 DATA GAJI

Jumlah Masa Tunjangan

Gaji Pokok Tunjangan Istri Tunjangan Anak
Anak Penghasilan Struktural

0 0112 2,534,000 - - -

1 0112 3,205,200 320,520 64,104 185,000

0 0112 2,163,700 - - 180,000

A GAJI DAFTAR HARTA KE-1

Tunjangan TAHUN
Tunjangan Beras Tunjangan Lain JENIS HARTA
Khusus PEROLEHAN

- 92 SEPEDA MOTOR 2013

67,500 58

67,500 37
DAFTAR HARTA KE-1 DAFTAR HARTA KE-2

HARGA TAHUN HARGA

KETERANGAN JENIS HARTA
PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN

16,000,000 KREDIT - - -
-2 DAFTAR HARTA KE-3

TAHUN HARGA
KETERANGAN JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN PEROLEHAN

- - - - -
 DAFTAR HARTA KE-4 DAFTA

TAHUN HARGA
JENIS HARTA KETERANGAN JENIS HARTA
PEROLEHAN PEROLEHAN

- - - - -
 DAFTAR HARTA KE-5 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG K

TAHUN HARGA NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

KETERANGAN
PEROLEHAN PEROLEHAN PINJAMAN PINJAMAN

- - - - -
R KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2

TAHUN NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH
PEMINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

- - - - -
ANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JUMLAH
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

- - - - -
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4 DAFTAR KEW

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN NAMA PEMBERI

JUMLAH
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN PINJAMAN

- - - - -
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5 ANGGOTA KELUARGA KE-1

ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH NAMA TANGGAL LAHIR
PINJAMAN PEMINJAMAN

- - - - -
GGOTA KELUARGA KE-1 ANGGOTA KELUARGA KE-2

HUBUNGAN HUBUNGAN
PEKERJAAN NAMA TANGGAL LAHIR
KELUARGA KELUARGA

- - - - -
KE-2 ANGGOTA KELUARGA KE-3

HUBUNGAN
PEKERJAAN NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
KELUARGA

- - - - -
 ANGGOTA KELUARGA KE-4 ANGGOT

HUBUNGAN
NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NAMA
KELUARGA
 PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (U
ANGGOTA KELUARGA KE-5
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAH
HUBUNGAN PENGHASILAN
TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
KELUARGA KOTOR / BRUTO

2,001,712

7,000,000

5,000,000

-
ILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN

TARIF PPH FINAL

5% 100,086

5% 350,000

0% -
 LAMPIRAN I - B

1721 - A2
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

RINURUT
NOMOR : 0 1
CIA
NAMANINSTANSI / BADAN LAIN : D I N S O S N A K E R T R A N
PE
NG
NPWP BENDAHARA
HA
: 0 0 1 2 3 4 5 6 7 6 2
SIL
NAMA BENDAHARA
AN
: Y O S I A F R I A N T I
DA
ALAMAT BENDAHARA
N
: K O M P . P E R K A N T O R
PE
NAMANG PEGAWAI / PENSIUNAN : G E M A L P R A M A N A ,
HIT
NIP / NRP
UN : 1 9 8 9 0 7 1 2 2 0 1 2 1 2 1
GA
NPWPNPEGAWAI / PENSIUNAN : 4 5 1 5 2 9 1 4 3 2 0
PP
ALAMATh PEGAWAI / PENSIUNAN : D E S A S U K A R A J O K
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT : P E N A T A M U D A / I
L
21
JABATAN : S T A F D I N S O S N A K E
SE
BADAN JENIS KELAMIN
STATUS : KAWIN X TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI
GAI
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ 0 HB/ -
RIK
MASAUT PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14

 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA LEBONG 2

(Tempat) TGL

BENDAHARA D I N S O S N A K E R T R A N S

NAMA : Y O S I A F R I A N T I

NIP/NRP : 1 9 8 3 1 2 2 3 2 0 1 1 0 1 2

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 1. Lembar 1 untuk KPP
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

TAHUN TAKWIM
3. Lembar 3 untuk Pegawai

2 0 1 3

S
9 0 0 0

A N J A L U R D

S . A P
0 0 1
1 0 0 0
E C . A M E N

I I A

R T R A N S
PEREMPUAN

RUPIAH

32,942,000

32,942,000

1,196

32,943,196

1,647,160

1,564,745

3,211,905

29,731,291
 29,731,291

24,300,000

5,431,000

271,550

271,550

PENSIUN

5 0 3 2 0 1 6
TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

KUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
PRATAMA TULUNGAGUNG

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)

NOMOR : 01/FINAL/2015

N PW P : 4 5 - 1 5 2 - 9 1 4 - 3 - 2 0 1 - 0 0 0 (3)

Nama Wajib Pajak : G E M A L P R A M A N A , S . A P

Alamat : D E S A S U K A R A J O K E C . A M

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipoton
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima 2,001,712 5% 1
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH 1
Terbilang : # sepuluh juta delapan ribu lima ratus rupiah #
*) Lihat petunjuk pengisian

LEBONG, 25/03/2016
Pemotong Pajak (5)

N PW P : 0 0 - 1 2 3 - 4 5 6 - 7 - 6 2 9 -

Nama : D I N S O S N A K E R T R A N S

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah YOSI AFRIANTI
apabila diisi dengan lengkap dan benar. NIP 19831223 201101 2 005

F.1.1.33.02
Wajib Pajak
Pemotong Pajak

E N

h yang dipotong
(5)

100,086

100,086

0 0 0

2 005
 SPT TAHUNAN ###

TAHUN PAJAK
1770 S
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
2 0 1 3
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA SPT PEMBETULAN KE - …

• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 5 1 5 2 9 1 4 3 2 0 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : G E M A L P R A M A N A , S . A P
IDENTITAS

PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………1 29,731,291
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………2 -

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………… 3 -

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) …………………………………………………………………………………… 4 29,731,291

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………5 -
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN ……………….. 6 29,731,291
KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ 0 K/ K/I/ PH/ HB/ 7 24,300,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) 8
…………………………………………………………………………………………… 5,431,000
C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………9 271,550

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………… 10 -
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………11 271,550

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
271,550

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….13

(11-12) -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ………………………………………………………………………

14a -
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………14b -
c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………
14c -
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ……………………………………………………………………….15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
BAYAR

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP PATUH)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D (WP TERTENTU)

PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK……………………………………………………………………………………………………………………..

BERIKUTNYA SEBESAR 18 -
DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah Harta dan/atau
a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d.
G. LAMPIRAN

Mempunyai NPWP Sendiri

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 5 0 3 2 0 1 6

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : G E M A L P R A M A N A , S . A P
NPWP : 4 5 1 5 2 9 1 4 3 2 0 1 0 0 0

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

FORMULIR

• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 4 5 1 5 2 9 1 4 3 2 0 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : G E M A L P R A M A N A , S . A P

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTA

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJ

NO PEMUNGUTAN PPh PASA
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26
(4) (5)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. DINSOSNAKERTRANS 00.123.456.7-629.000 01 25/03/2016 PPh PASA

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C

Catatan :
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat
dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halam
 TAHUN PAJAK
2 0 1 3

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

-
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG

PPh PASAL 21/
DIPOTONG / DIPUNGUT
22/23/24/26/DTP*
 (6) (7)

PPh PASAL 21 271,550

JBC 271,550
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Induk 1770 S Bagian D angka (12)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-I

 LAMPIRAN - II
FORMULIR
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT

FINAL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN

• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 4 5 1 5 2 9 1 4 3 2 0 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : G E M A L P R A M A N A , S . A P

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1
BERHARGA NEGARA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 2,001,712

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
10
ANGGOTA KOPERASI

11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 DIVIDEN

13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU

14
BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN
NO. JENIS HARTA HARGA PEROLEHAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1 SEPEDA MOTOR 2013 16,000,000

4
5
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 16,000,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHU

NO.
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJA
(1) (2) (3) (4)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

(1) (2) (3) (4)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halam
 1 3

TAHUN PAJAK
2 0

PPh TERUTANG
(Rupiah)

100,086

100,086

KETERANGAN

(5)

KREDIT
 TAHUN
JUMLAH
PEMINJAMAN
(4) (5)

JBC -

PEKERJAAN

(5)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-II

 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS 2 0 1
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03

SPT TAHUNAN
PERHATIAN : PAJAK PENGHASILAN
• SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.0-
IDENTITAS

RMULIR INI DIPERUNTUKKAN BAGI WP ORANG PRIBADI BERPENGHASILAN DARI SELAIN USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS DAN TIDAK LEBIH DARI Rp60JUT

45 152 914 3 201

NPWP I.01 : - -
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

GEMAL PRAMANA, S.AP

NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 32,94
Pengurangan
2
(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 3,21
Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ K/ K/I/
3 A.03 0 A.04 A.05 3 A.06 24,30
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 5,43

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 27
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 27
7 7 A.12
a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
(5-6)
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 2,00

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 10
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 16,00
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 25 - 03 - 2016
dd mm yyyy
 TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
 1 3

LAIN USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS DAN TIDAK LEBIH DARI Rp60JUTA DALAM SATU TAHUN

000

S.AP

32,943,196
3,211,905
24,300,000
5,431,000
271,550
271,550

2,001,712
100,086

16,000,000
-

RNYATAAN
us melampirkan asli SSP lembar ke - 3