A.

IDENTITAS REPONDEN
Nama :
Alamat :
No. Hp :
Usia :
Usia haid pertama kali :

B. KUESIONER
Petunjuk :
 Isilah pertanyaan berikut dengan sejujurnya
 Berilah tanda centang (√) salah satu kotak yang anda anggap benar

1. Apakah anda menstruasi secara teratur pada setiap bulan?

Ya Tidak
2. Apakah anda mengalami nyeri haid setiap bulan?
Ya Tidak
3. Apakah anda dapat berkonsentrasi belajar saat nyeri haid?
Ya Y Tidak Y
4. Saat nyeri haid,a apakah menganggu a aktivitas sehari-hari (memerlukan istirahat)?
Ya Y Tidak Y
5. Apakah anda menggunakan
a obat untuk menurunkan nyeri haid?
a
Ya Y Tidak Y
6. Apakah anda kurang dari 3x dalam seminggu berolahraga?
a a
Ya Tidak Y
7. Apakah anda pernah melakukan senam a dismenore?
Ya Tidak
T T
Petunjuk : i i
Lingkari salah satuTangka pada grafik diT bawah ini !
d haid yang anda rasakan
Berapakah skala nyeri d saat ini?
i i
T T
a a
d d
i i
k kT
a a
d d
i
k k
a a
d
k k
Numerical Rating Scale,aPotter (2005)
k
Ket:
0 : Tidak mengalami nyeri
1-3 : Berlangsung beberapa saat dan dapat melanjutkan kerja sehari-hari
4-6 : Diperlukan obat penghilang rasa nyeri, tanpa perlu meninggalkan kerjanya
7-9 : Perlu istirahat beberapa hari dan dapat disertai; sakit kepala, kemeng (ngilu,
pegal) pada pinggang, diare, dan rasa tertekan.
10 : nyeri yang sangat berat atau nyeri tidak terkontrol