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BMJBMJ 2015;2015; 351:351: h4520h4520 doi:doi: 10.113610.1136 // bmj.h4520bmj.h4520 (Publicado(Publicado 88 dede

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Revisión clínica

dede 2015)2015) Página 1 de 8 Revisión clínica revisión clínica El diagnóstico y el manejo de

revisión clínica

El diagnóstico y el manejo de los derrames pleurales moderna

RahulRahulRahulRahulRahulRahul BhatnagarBhatnagarBhatnagarBhatnagarBhatnagarBhatnagar profesoraprofesoraprofesoraprofesoraprofesoraprofesora clínicaclínicaclínicaclínicaclínicaclínica académicaacadémicaacadémicaacadémicaacadémicaacadémica 1,1,1,1,1,1, NickNickNickNickNickNick MaskellMaskellMaskellMaskellMaskellMaskell profesorprofesorprofesorprofesorprofesorprofesor dededededede medicinamedicinamedicinamedicinamedicinamedicina respiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoria 222222

1111 UnidadUnidadUnidadUnidad RespiratoriaRespiratoriaRespiratoriaRespiratoria académica,académica,académica,académica, UniversidadUniversidadUniversidadUniversidad dededede Bristol,Bristol,Bristol,Bristol, SouthmeadSouthmeadSouthmeadSouthmead Hospital,Hospital,Hospital,Hospital, BristolBristolBristolBristol BS10BS10BS10BS10 5NB,5NB,5NB,5NB, ReinoReinoReinoReino Unido;Unido;Unido;Unido; 2222 NorthNorthNorthNorth BristolBristolBristolBristol CentroCentroCentroCentro dededede pulmón,pulmón,pulmón,pulmón, SouthmeadSouthmeadSouthmeadSouthmead Hospital,Hospital,Hospital,Hospital, NorthNorthNorthNorth BristolBristolBristolBristol NHSNHSNHSNHS Trust,Trust,Trust,Trust, Bristol,Bristol,Bristol,Bristol, ReinoReinoReinoReino UnidoUnidoUnidoUnido

Un derrame pleural describe un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente como resultado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción de líquido pleural o absorción, o ambos. Los derrames pleurales son comunes, con un estimado de 1-1,5 millones de casos nuevos en los Estados Unidos y 200 000-250 000 en el ReinoReinoReino UnidoUnidoUnido cadacadacada año.año.año. 111 EstaEstaEsta revisiónrevisiónrevisión describedescribedescribe cómocómocómo losloslos derramesderramesderrames pleuralespleuralespleurales puedenpuedenpueden ser investigadas y tratadas en la comunidad y secundaria cuidado, con un enfoque particular en el fenómeno emergente de manejo ambulatorio.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de derrame pleural?

MásMás dede 5050 causascausas dede loslos derramesderrames pleuralespleurales sonson reconocidos,reconocidos, 22

que abarca una amplia variedad de especialidades médicas. La causa se clasifica a menudo inicialmente ya sea como un trasudado o un proceso exudativo, con el primero por lo general asociados con cardiaca, renal o disfunción hepática y el segundo con las condiciones que causan un exceso de la inflamación, tales como tumor maligno o infección. La causa más común de un trasudado, y probablemente derrames en su conjunto, es la insuficienciainsuficiencia cardíaca.cardíaca. 11

Un exudado es más probable que esté asociado con la neumonía. Las estimaciones sugieren que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido pleural,pleural,pleural,pleural,pleural, 33333 aunqueaunqueaunqueaunqueaunque nonononono todostodostodostodostodos necesitaránnecesitaránnecesitaránnecesitaránnecesitarán intervención.intervención.intervención.intervención.intervención. 44444 DeDeDeDeDe laslaslaslaslas otrasotrasotrasotrasotras condicionescondicionescondicionescondicionescondiciones quequequequeque pueden conducir a un exudado, tumor maligno es el más importante en términos de nuevasnuevasnuevas investigacionesinvestigacionesinvestigaciones yyy largalargalarga termoutcome.termoutcome.termoutcome. 555 LasLasLas directricesdirectricesdirectrices dedede lalala AmericanAmericanAmerican ThoracicThoracicThoracic Society en el manejo del derrame pleural maligno, publicado en 2000, estima la incidenciaincidencia enen loslos EE.UU.EE.UU. parapara estarestar entreentre 8080 000000 yy 160160 000000 casoscasos nuevosnuevos cadacada año.año. 66

A pesar de la aparentemente clara distinción entre exudados y trasudados, la realidad

clínica de la determinación de la causa de un derrame pleural es a menudo mucho más

matizada. Los pacientes pueden presentar en diferentes momentos a lo largo de su curso

de la enfermedad, con síntomas que varían, y su condición pueden incluso tener más de

un factor contribuyente. La consideración cuidadosa de toda la historia del paciente es

vital para asegurar el manejo oportuno y adecuado.

Correspondencia a R Bhatnagar Rahul.Bhatnagar@Bristol.ac.uk

Lo que podría ser relevante en la historia y cuando deben ser referidos los pacientes?

¿Cómo un derrame pleural presenta depende de varios factores tales como el tamaño del

derrame, la tasa de acumulación de fluidos, las comorbilidades y reserva respiratoria

subyacente. Los pacientes habitualmente mencionan al menos uno de disnea, tos (no

productiva), o dolor en el pecho (generalmente pleurítico). La historia inicial se centra en

determinar la gravedad y la frecuencia de aparición de los síntomas y por lo tanto la

necesidad de intervención, y una exploración de las posibles causas. Los derrames que se

desarrollan rápidamente (más de horas a días en lugar de semanas a meses) es probable

que el resultado de un número limitado de causas, ejemplos de los cuales incluyen lesión

de la pared torácica o infección de pecho reciente (paraneumónico). Colecciones que

aparecen más lentamente plantear la sospecha de los procesos más crónicos, con la

presencia de síntomas constitucionales potencialmente apuntando hacia empiema,

malignidad, o pleuritis tuberculosa. Box 1 Detalles otros puntos importantes para hacer

frente al provocar una historia de un paciente con un derrame. Clínicamente, los resultados

suelen incluir “piedra” matidez a la percusión y la reducción de la expansión torácica en el

lado afectado del hemitórax, así como la reducción de los sonidos respiratorios en la

auscultación sobre el derrame. Un área de la respiración bronquial también puede estar

presente en la región superior a la del fluido. Cuándo y quién para referirse a un derrame

pleural sospecha estarán sujetos a un grado de variación geográfica. En general, sin

embargo, prácticamente todos los casos de derrame unilateral sin explicación, no resolver

los derrames bilaterales o derrames debido a la sospecha de infección crónica,

enfermedad maligna, o hemotórax deben al menos ser discutidos con los proveedores de

atención secundaria, ya que estos casos es probable que requieran una investigación más

agresivo o tratamiento definitivo. En el momento de la remisión debe establecerse el uso

de cualquier medicamento anticoagulante o antiagregante plaquetario de un paciente, ya

que puede ser necesario interrumpir de forma temporal para facilitar las investigaciones.

Esas referencias que reciben también pueden variar de un lugar a otro. Cualquier servicio con la facilidad para llevar a cabo las investigaciones de atención secundaria y seguimiento, incluyendo los médicos “agudos” y

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La línea de fondo

Los derrames pleurales son comunes y pueden ser causados ​​por una variedad de enfermedades subyacentes

Un derrame pleural unilateral sin diagnosticar, sin sugerente historia de infección aguda, debe ser consideredmalignant hasta que se demuestre lo contrario

derrames bilaterales son por lo general debido a cardiaca, renal o insuficiencia hepática, el tratamiento de la causa por lo general mejorar derrames y sin la necesidad de intervención

La radiografía de tórax y la tomografía computarizada son vitales investigaciones tempranas en el diagnóstico de los derrames pleurales

Tanto la seguridad y el éxito de los procedimientos pleurales se mejoran mediante el uso de la ultrasonografía torácica para guiar la colocación de la aguja

Hay una unidad cada vez mayor de diagnosticar y tratar los derrames en el ámbito ambulatorio, con clínicas pleurales y toracoscopia médica racionalización de la vía de diagnóstico

catéteres de drenaje pleural permanente ahora pueden permitir que muchos pacientes con derrames recurrentes a ser gestionados en el hogar

Fuentes y criterios de selección

Se realizaron búsquedas a través de PubMed, Embase, Medline, y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas desde el inicio hasta abril el año 2015 utilizando los principales términos de búsqueda “derrame pleural” y “catéter de drenaje pleural permanente”. Se incluyeron los resúmenes publicados en Inglés y relacionados con los adultos. Se dio prioridad a los ensayos controlados aleatorios y meta-análisis, aunque las citas de series de casos y estudios retrospectivos han sido incluidos en su caso. Más información se obtuvo de nuestras bibliotecas personales, bases de datos de registro de prueba (como www. Isrctn.com), actas de congresos y en caso necesario.

Recuadro 1 puntos historia importante para los pacientes con derrames sospechosos o confirmados

La gravedad, duración y frecuencia de aparición de disnea, tos o dolor en el pecho

Presencia de síntomas constitucionales como fiebre, sudores, o la pérdida de peso

lesión reciente o intervenciones para el pecho

enfermedades recientes, especialmente relacionados con el pecho

hospitalizaciones recientes u operaciones, en especial la cirugía cardiaca

Antecedentes de tumores malignos, o malignidad activa actual

La exposición previa a la tuberculosis

historia ocupacional completo, con nombres y fechas de los empleadores si conocidos *

La exposición al amianto (o sustancias de amianto-like), con relación clara con la ocupación y la descripción del nivel de exposición (por ejemplo, ¿el paciente trabajo con una sustancia directamente?) *

historia de consumo de tabaco

Drogas, incluyendo los recientes cambios en las recetas y el uso de cualquier anticoagulantes

Evaluación de los resultados de cardiaca no controlada, hepática o insuficiencia renal

* Estos pueden ser más fácilmente y totalmente explorado en el ámbito de la atención secundaria

médicos respiratorios generales, deben ser adecuados, aunque los servicios dedicadosdedicados pleuralespleurales sonson cadacada vezvez másmás disponibles.disponibles. 77

¿Cómo se deben investigar los presuntos derrames pleurales en atención primaria? imagen del tórax inicial

En general, el método más simple y más ampliamente disponibles para la investigación de un derrame pleural es la radiografía de tórax y esto debe realizarse inicialmente en todos los pacientes con derrame-un potencial excepción de sospecha reciente siendo aquellos que son demasiado frágiles para someterse a las investigaciones. Aunque la presencia de incluso pequeñas colecciones puede ser sugerido por los cambios en las radiografías del pecho erguido, moderados a grandes derrames suelen ser más reconocible, que aparece como una opacificación densa que forma el contorno de un menisco superiormente. Los grandesgrandesgrandes derramesderramesderrames puedenpuedenpueden dardardar lugarlugarlugar aaa lalala clásicaclásicaclásica “white-out”“white-out”“white-out” deldeldel hemitóraxhemitóraxhemitórax afectadoafectadoafectado (fig(fig(fig 111 ⇓⇓⇓ ).).). En los pacientes con este aspecto radiográfico pero las imágenes recientes que sugieren poco líquido, o en pacientes con un rápido deterioro de los síntomas, colapso lobular se debe considerar como un diagnóstico alternativo.

otras pruebas

análisis de sangre estándar para la investigación de un derrame incluyen un recuento sanguíneo completo; en busca de evidencia de infección, pérdida de sangre, o anormalidad de las plaquetas; y el hígado y la función renal a

investigar las causas de tipo trasudado, incluyendo la hipoalbuminemia. En aquellos con efusiones bilaterales, además de las investigaciones anteriores, procedimientos tales como una ecocardiografía o pruebas para el péptido natriurético NT-pro cerebro suero transtorácica pueden ser de beneficio en la identificación o descartar insuficiencia cardiaca como contributivo, y, si se realiza temprano, puede revelar un diagnóstico que se puede administraradministrar enen lala atenciónatención primariaprimaria sinsin necesidadnecesidad dede derivaciónderivación oo unauna mayormayor investigación.investigación. 88

¿Cómo podrían los derrames pleurales ser

investigados en la atención secundaria? muestreo de

fluidos

Un “toque” de diagnóstico es un primer paso invasiva de rutina en la investigación de un derrame pleural y se puede llevar a cabo simplemente en muchos entornos, incluyendo pacientes ambulatorios, por el personal proporcionado guía por imágenes debidamente capacitado está disponible. Antes de la aspiración, los pacientes deben dar su consentimiento para la posibilidad de neumotórax, dolor, hemorragia y daño visceral subyacente. El procedimiento es, sin embargo, generalmente seguro, con los datos de meta-análisis muestra que sólo el 1,4% de procedimientos realizados por un resultado médico en una complicación que requiere un drenaje torácico. Esta se redujo a 0,9% de los pacientes cuando se utilizó la guía del ultrasonido para ayudarayudarayudar aaa lalala colocacióncolocacióncolocación dedede lalala aguja,aguja,aguja, 999 yyy dedede hechohechohecho laslaslas directricesdirectricesdirectrices nacionalesnacionalesnacionales ahoraahoraahora consideranconsideranconsideran quequeque es la mejor práctica que las aspiraciones (así como todos los procedimientos posteriores, más invasivos, tales como la inserción de drenaje)

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se llevan a cabo bajo control ecográfico torácica. Tradicionalmente el dominio de los radiólogos, la ecografía se considera ahora el procedimiento ideal para la confirmación y la localización de líquido pleural y ha sido cada vez más adoptada por los médicos respiratorios. En ambos estudios aleatorios bien realizados y series de gran retrospectiva, la ecografía se ha demostrado que mejora tanto la utilidad y la seguridad de la intervención pleural, en comparación con las técnicas dede ciegos.ciegos. 1010 1111

Con el fin de establecer una muestra, ya sea como un trasudado o exudado, el líquido se analiza para los niveles de proteína y lactato deshidrogenasa antes de aplicar criterios de LightLightLight (recuadro(recuadro(recuadro 2).2).2). 121212 CuandoCuandoCuando sesese sospechasospechasospecha unaunauna infeccióninfeccióninfección pleural,pleural,pleural, pHpHpH fluidofluidofluido tambiéntambiéntambién sesese puedepuedepuede evaluar rápidamente en muestras no purulentas para ayudar a la toma de una decisión-valor inferior a 7,20 siendo habitualmente una indicación para el drenaje urgente tubo de pecho.

Otras pruebas de rutina de fluido por lo general incluyen la cultura andmicrobiological examen citológico, con un estudio prospectivo bien realizado lo que sugiere, además, que la inoculación de frascos de cultivo de sangre con el fluido pleural puede aumentar el rendimientorendimientorendimiento microbiológicomicrobiológicomicrobiológico enenen ununun 20%.20%.20%. 131313 ElElEl examenexamenexamen citológicocitológicocitológico puedepuedepuede ayudarayudarayudar aaa determinardeterminardeterminar sisisi se requiere un procedimiento de biopsia pleural. En los casos de neoplasia maligna, la sensibilidadsensibilidadsensibilidad rararararara vezvezvez superasuperasupera elelel 60%60%60% 14;14;14; SinSinSin embargo,embargo,embargo, ununun resultadoresultadoresultado positivopositivopositivo puedepuedepuede ayudarayudarayudar aaa evitar los ensayos más invasiva. Box 3 describe pruebas adicionales que pueden llevarse a cabo en el análisis de líquido pleural.

además de imágenes

Contraste mejorado tomografía computarizada ahora se ha convertido en una parte estándar de las investigaciones de diagnóstico de un nuevo derrame y por lo general se realiza tras la confirmación de una colección en la radiografía de tórax o ecografía y despuésdespuésdespués deldeldel muestreomuestreomuestreo inicial.inicial.inicial. 141414 LaLaLa exploraciónexploraciónexploración sesese realizarealizarealiza normalmentenormalmentenormalmente enenen lalala atenciónatenciónatención secundaria (aunque no exclusivamente) con miras a proporcionar una mayor información de diagnóstico, y puede ser capaz de revelar una causa probable (tal como un tumor primario)primario) oo potencialpotencial sitiositio dede lala biopsiabiopsia sisi sese observaobserva engrosamientoengrosamiento pleuralpleural oo nodularidad.nodularidad. 1515 La tomografía computarizada también se puede usar para caracterizar el tamaño y la ubicación de bolsillos separados (lóculos) de líquido, que a su guía turno posterior intervenciones, aunque la identificación de tales lóculos también se puede realizar utilizando ultrasonografía torácica.

La biopsia pleural

Muchos servicios pleurales pueden ahora ofrecer una variedad de métodos para obtener tejido pleural sin ingreso hospitalario prolongado o una biopsia quirúrgica que requiera anestesia general (aunque este enfoque sigue siendo el ideal para un subgrupo de pacientes). En un estudio aleatorizado, tomografía computarizada biopsia guiada pleural ha demostrado ser casi dos veces tan eficaz como el ciego tradicional biopsia (de Abram) para la detección de malignidad, con una tasa de detección del 87%, lo que significa técnicas de biopsia ciegos en esta configuración, han sido sustituidos en gran parte en muchas partes deldel mundo.mundo. dieciséisdieciséis

anestésico local ( “médico”) toracoscopia realiza bajo sedación luz es una alternativa a la biopsia radiológica. Esta técnica se lleva a cabo habitualmente por los médicos respiratorios y se está convirtiendo cada vez más disponibles en muchos centros, siendo su principal ventaja de que permite el diagnóstico y tratamiento de un derrame como parte del mismo procedimiento. toracoscopia anestésico local se ha demostrado que ofrecen rendimientos de diagnóstico para malignidad tan altas como las seenwith themorethemorethemore técnicastécnicastécnicas quirúrgicasquirúrgicasquirúrgicas invasivas,invasivas,invasivas, 171717 yyy enenen algunosalgunosalgunos casoscasoscasos sesese puedepuedepuede realizarrealizarrealizar comocomocomo ununun procedimientoprocedimientoprocedimiento ambulatoria.ambulatoria.ambulatoria. FiguraFiguraFigura 222 ⇓⇓⇓ presentapresentapresenta ununun diagramadiagramadiagrama dedede flujoflujoflujo sugeridosugeridosugerido paraparapara lalala investigación inicial de un derrame pleural.

¿Qué tan importante es la atención ambulatoria?

Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con derrame pleural serían admitidos al hospital para el drenaje y otras investigaciones. Este enfoque, que a menudo implica estancias de los pacientes de varios días, se ve ahora por algunos como innecesaria. Los cambios en las actitudes y technologymean que el tratamiento ambulatorio de pacientes con derrames pleurales es cada vez más común, y esto se ha facilitado aún más por la creación de equipos dedicados pleurales, clínicas y listas de procedimiento inmany instituciones. Aunque limitada en esta etapa, la evidencia sugiere que este enfoque es capaz de mejorar la experiencia general del paciente; un estudio no comparativo de un servicio pleural ambulatoria documentó que el 97% de los pacientes atendidos y administrados de esta manera una clasificación de sus experiencias como buena o excelente.excelente.excelente. 181818 VariosVariosVarios estudios,estudios,estudios, basadosbasadosbasados ​​en​​en​​en elelel modeladomodeladomodelado yyy losloslos datosdatosdatos recogidosrecogidosrecogidos prospectivamente, también sugieren que se aproxima a facilitar la gestión de pacientes externos (tales como catéteres de drenaje pleural permanente) puede dar lugar a beneficios significativos costos de atención sanitaria a pesar menudo necesitan el uso continuocontinuo dede loslos consumibles.consumibles. 1919 2020

Los practicantes de la configuración de la atención primaria y la atención aguda juegan un papel vital en el éxito de la gestión pleural ambulatoria. Los pacientes que han confirmado o colecciones que no causan una considerable dificultad respiratoria puede evitar una admisión de emergencia por completo si una cita ambulatoria urgente con un equipo pleural se puede arreglar sospechosos; en un análisis retrospectivo de nuevos pacientes con derrame pleural visto durante un período de cuatro años, 92% fueron capaces de evitar la admisión en el hospital, por lo general después de un grifo de diagnóstico o de gran volumenvolumenvolumen terapéuticoterapéuticoterapéutico aspiraciónaspiraciónaspiración pleural.pleural.pleural. 181818 EnEnEn aquellosaquellosaquellos pacientespacientespacientes quequeque sonsonson admitidos,admitidos,admitidos, lalala aspiración de un gran volumen de líquido (en lugar de insertar un tubo en el pecho) puede facilitar una descarga más rápidamente mediante el alivio de los síntomas transitoriamente antes de una visita urgente seguimiento ambulatorio, en la que los resultados iniciales pueden ser revisados ​​y nuevas investigaciones y definitivemanagement dispuesto. Este método de gestión se ve ahora como la mejor práctica en algunos países y se animó a nivel nacionalnacional enen elel ReinoReino Unido,Unido, porpor reembolsosreembolsos incentivado.incentivado. 2121

¿Cómo puede la recurrente a ser gestionados derrames pleurales? El control de la disnea

Para la mayoría de los pacientes el mejor método es la extracción del líquido pleural. En algunos, sin embargo, como los que son particularmente frágiles métodos alternativos para el control de los síntomas que eviten la intervención puede ser más apropiado. Los médicos pueden escoger tratar a estos pacientes como para la disnea crónica con, por ejemplo, medicamentos a base de opiáceos como la morfina oral, una práctica apoyada por datos de meta-análisis sugieren que este tratamiento puede conducir a mejoras sustancialessustancialessustanciales enenen lalala disnea.disnea.disnea. 222222 PrecauciónPrecauciónPrecaución debedebedebe ejercerseejercerseejercerse siempresiempresiempre enenen lalala prescripciónprescripciónprescripción dedede fármacos con importantes efectos secundarios o con el potencial de adicción o mal uso, especialmente en aquellos que ya tienen un grado de compromiso respiratorio. La optimización de los tratamientos para condiciones médicas subyacentes, en particular aquellos tales como la insuficiencia cardíaca que podrían ser efusiones conduciendo, también es importante. La gestión de la disnea en personas terminalmente enfermos ingresados, que abarcará muchos pacientes con derrames pleurales recurrentes, se discutediscute enen detalledetalle enen otraotra parte.parte. 2323

aspiraciones recurrentes

La decisión sobre cómo manejar un derrame pleural recurrente debe hacerse sobre una base de caso por caso, como todos los tratamientos no son adecuados (o deseable) para todos los pacientes. El menos invasivo

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Recuadro 2 criterios de Light

losloslos criterioscriterioscriterios dedede LightLightLight 121212 utilizarutilizarutilizar medicionesmedicionesmediciones pleuralespleuralespleurales yyy suerosuerosuero dedede proteínaproteínaproteína yyy lactatolactatolactato deshidrogenasadeshidrogenasadeshidrogenasa paraparapara determinardeterminardeterminar sisisi ununun derramederramederrame eseses probableprobableprobable quequeque seaseasea causadacausadacausada porporpor ununun procesoprocesoproceso exudativa.exudativa.exudativa. LosLosLos niveles absolutos en el líquido de ambas medidas normalmente ser criados en un exudado; sin embargo, si no se cumple ninguno de los criterios siguientes es más probable el derrame un trasudado:

proteínas en el líquido pleural a la proporción de proteína de suero> 0,5

pleural lactato deshidrogenasa fluido a la proporción de lactato deshidrogenasa en suero> 0,6

nivel de líquido pleural más de dos tercios del valor superior normal para el lactato deshidrogenasa en suero como se determina localmente

BoxBox 33 pleuralespleurales pruebaspruebas dede fluidosfluidos (adaptado(adaptado dede directricesdirectrices BritishBritish ThoracicThoracic Society)Society) 1414

Recomendado para todos los derrames muestreados

BioquímicaBioquímica deshidrogenasadeshidrogenasa lactatolactato yy proteínas.proteínas. ParaPara permitirpermitir lala aplicaciónaplicación dede loslos criterioscriterios dede LightLight emparejadoemparejado muestrasmuestras dede sangresangre suerosuero tambiéntambién debendeben serser enviadosenviados

MicrobiologíaMicrobiología -microscopy,-microscopy, cultura,cultura, yy laslas sensibilidades.sensibilidades. TambiénTambién sese recomiendanrecomiendan laslas muestrasmuestras adicionalesadicionales enen frascosfrascos dede cultivocultivo dede sangresangre dondedonde lala infeccióninfección sese sospechasospecha fuertementefuertemente

LaLa citologíacitología concon recuentorecuento diferencialdiferencial dede célulascélulas -refrigeration-refrigeration sugiriósugirió sisi sese esperanesperan retrasosretrasos enen elel procesamientoprocesamiento

Ensayos adicionales para casos seleccionados

elel pHpH deldel líquidolíquido pleuralpleural enen loslos casoscasos dede infeccióninfección pleuralpleural sospechasospecha sólosólo laslas muestrasmuestras no-non-purulenta.no-non-purulenta. LaLa mayoríamayoría dede loslos analizadoresanalizadores dede gasesgases enen sangresangre basadobasado salasala sonson adecuadosadecuados parapara susu tratamientotratamiento cuandocuando sese

utiliza una jeringa heparinizada, aunque la política local debe ser seguido

GlucosaGlucosa -puede-puede serser dede usouso enen elel diagnósticodiagnóstico dede loslos derramesderrames reumatoidereumatoide

AcidAcid bacilosbacilos rápidorápido yy culturacultura tuberculosis,tuberculosis, yy adenosinaadenosina desaminasadesaminasa (ADA)(ADA) -en-en loslos casoscasos dede sospechasospecha dede pleuritispleuritis relacionadosrelacionados concon lala tuberculosistuberculosis

TriglicéridosTriglicéridos yy colesterolcolesterol :: parapara diagnosticardiagnosticar quilotóraxquilotórax yy pseudoquilotóraxpseudoquilotórax

AmilasaAmilasa -puede-puede serser útilútil enen casoscasos dede derramesderrames relacionadosrelacionados concon pancreatitispancreatitis oo rupturaruptura deldel esófagoesófago

hematocritohematocrito -a-a fluidofluido pleuralpleural hematocrito>hematocrito> 50%50% deldel valorvalor dede lala sangresangre eses diagnósticodiagnóstico dede hemotóraxhemotórax

enfoque se repite aspiración terapéutico. Esto es generalmente reservado para los que están en el final de la vida o para aquellos procedimientos en los que más sustanciales plantearía un riesgoriesgoriesgo demasiadodemasiadodemasiado alto.alto.alto. 242424 EsteEsteEste métodométodométodo tambiéntambiéntambién puedepuedepuede serserser defendidodefendidodefendido enenen aquellosaquellosaquellos conconcon unaunauna frecuencia particularmente baja de recurrencia fluido.

Pleurodesis y pulmón atrapado

Pleurodesis implica la obliteración del espacio pleural a través de la rápida estimulación de la inflamación y fibrosis entre las membranas visceral y parietal. Para que esto tenga éxito, el pecho primero debe ser vaciado de líquido utilizando una inserción de un drenaje intercostal estándar o una técnica toracoscópica, y no debe ser también evidencia de que el pulmón no se “atrapado.” Pulmón Atrapado describe incompleta re-expansión y es distinta frompneumothorax debido a la punción visceral o rotura, aunque radiológicamente theymay parecen similares, tanto siendo demostrado por la ausencia de marcas de pulmón esperados. pulmón Atrapado puede estar indicada clínicamente por la tos, el dolor, o una sensación de tirón durante la aspiración pleural.

Si hay evidencia de la expansión pulmonar adecuada después de drenaje, se inserta entonces un irritante químico en la cavidad pleural drenado. Se puede administrar ya sea como una suspensión a través de la fuga o se aplica en el extremo de la toracoscopia como un polvo pulverizado directamente sobre las superficies pleurales ( “poudrage”). Los datos de un meta-análisis Cochrane sugieren que el polvo de talco estéril es el agente pleurodesispleurodesispleurodesis másmásmás eficaz,eficaz,eficaz, 252525 yyy sususu usousouso hahaha sidosidosido adoptadoadoptadoadoptado comocomocomo normanormanorma inmanyinmanyinmany partespartespartes deldeldel mundo.mundo.mundo. Aunque el debate se mantiene como el método más eficaz para la administración de talco, las tasas de éxito citados son por lo general alrededor del 80% en un mes después del procedimiento.procedimiento. 2424

catéteres pleural permanente

catéteres de drenaje pleural permanente están siendo cada vez más utilizado y es probable que se encuentran los profesionales bymedical través de una amplia gama de especialidades, incluyendo en la comunidad. Estos tubos de tórax tunelizados tienen licencia para el drenaje de los derrames pleurales recurrentes. Los catéteres se pueden insertar bajo anestesia local

anestésico como un procedimiento caso día, después de la cual el fluido se extrae periódicamente (por lo general dos o tres veces cada semana) usando un sistema de botella de vacío desmontable. Drenajes pueden llevarse a cabo en sólo unos pocos minutos en el domicilio del paciente por las enfermeras de la comunidad, miembros de la familia, o incluso los propios pacientes, y cuando no se está utilizando el catéter de drenaje pleural permanente permanece ocultoocultooculto bajobajobajo ununun vendajevendajevendaje compactacompactacompacta (figura(figura(figura 333 ⇓⇓⇓ ).).). CuadroCuadroCuadro 444 sesese describendescribendescriben algunosalgunosalgunos consejosconsejosconsejos paraparapara elelel manejo de los catéteres de drenaje pleural permanente. Aunque no existe evidencia creciente de que los catéteres de drenaje pleural permanente se pueden utilizar para derrames recurrentes de variablevariable causa,causa, 2626

por lo general se insertan en los pacientes con cáncer de pulmón atrapado o para casos de derrame pleural maligno, bien siguiendo pleurodesis fallaron usando talco o, cada vez más, como tratamiento primario. El cambio hacia el uso de ellos como tratamiento primario se produjo como resultado de la recientemente publicada contrarreloj-2, en el que 106 pacientes con derrame pleural maligno se asignaron al azar para recibir ya sea un pleurodesispleurodesispleurodesis talcotalcotalco estándarestándarestándar ooo ununun catétercatétercatéter pleuralpleuralpleural permanente.permanente.permanente. 272727 ElElEl estudioestudioestudio nonono encontróencontróencontró diferencias significativas entre los dos grupos en el punto final primario del paciente informó de la disnea a las seis semanas.

Además de esto,, series internacionales grandes, retrospectivos han demostrado que los catéteres de drenaje pleural permanente son seguros y eficaces para el control a largo plazo de los derrames, a veces se extiende a año, con bajas tasas de infección pleural y reingresoreingresoreingreso hospitalariohospitalariohospitalario unaunauna vezvezvez situadas.situadas.situadas. 282828 292929 LosLosLos estudiosestudiosestudios dedede menormenormenor escalaescalaescala tambiéntambiéntambién sugierensugierensugieren queque puedenpueden serser utilizadosutilizados concon seguridadseguridad enen aquellosaquellos pacientespacientes sometidossometidos aa quimioterapia.quimioterapia. 3030

¿Qué depara el futuro para el manejo de los derrames pleurales?

A pesar de que ha sido tradicionalmente una escasez de pruebas de alta calidad en

relación con la medicina pleural, un creciente número de estudios bien realizados están en curso. El futuro de la gestión derrame pleural es probable que ser progresivamente más centrada en el paciente y personalizado, como se ejemplifica por

la reciente publicación del primer sistema de puntuación de pronóstico validado para

pacientespacientespacientes conconcon certificadocertificadocertificado derramederramederrame pleuralpleuralpleural maligno.maligno.maligno. 555 TratosTratosTratos

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Recuadro 4 Consejos para el manejo de los catéteres de drenaje pleural permanente

Monitorear los sitios de incisión y la vía subcutánea para la infección

Cambios en el color de fluidos pueden ser normales, pero discutir con atención secundaria si se trate

El aire puede ser retirada si no se encuentra atrapada pulmonar

Los pacientes pueden ducharse y bañarse, pero los desagües y aderezos no deben permanecer húmeda durante períodos prolongados

Si la válvula de una vía está dañado o se desanexa entonces sujetar el tubo y discutir con atención secundaria

catéter puede estar unido a un sello de agua normal (usando el adaptador correcto) si se necesita drenaje continuo. Recuerde que los catéteres no son por lo general suturan

El

a

la piel para asegurar que se utilizan apósitos adhesivos adecuados si se accede por largos períodos

infección pleural asociada con un catéter pleural permanente se puede manejar sin necesidad de retirar el tubo de

catéteres de drenaje pleural permanente no son una contraindicación a la quimioterapia

la combinación de varias estrategias, tales como la colocación de un catéter pleural permanente en el momento de la toracoscopia o pleurodesis suspensión talco a través de ununun catétercatétercatéter pleuralpleuralpleural permanente,permanente,permanente, 313131 323232 sesese hanhanhan defendidodefendidodefendido comocomocomo enfoquesenfoquesenfoques potencialmentepotencialmentepotencialmente beneficiosos, aunque se necesitan estudios aleatorios. Además de estos, la creatividad tecnológica ha visto el desarrollo de dispositivos de drenaje novedosos, incluyendo liberadores de fármacos catéteres pleurales y bombas automatizadas pleurovesical, ambosambos dede loslos cualescuales hanhan sidosido probadosprobados concon éxitoéxito enen modelosmodelos animales.animales. 3333 3434

Colaboradores: RB y NM conjuntamente concebido y escribió esta revisión y themanuscript aprobado

y todas las figuras asociadas. NM es el garante. Conflicto de intereses: Hemos leído y entendido la

política de BMJ sobre la declaración de intereses y declarar lo siguiente: NMhas se sentaron en las

reuniones de la junta asesora de CareFusion, que también ha proporcionado fondos para la

investigación sin restricciones y consumibles a la Universidad de Bristol y North Bristol NHS Trust. el

consentimiento del paciente: Se obtiene.

Procedencia y la revisión por pares: No encargado; externamente revisadas por pares.

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de un derrame pleural unilateral

enenen adultos:adultos:adultos: BritishBritishBritish ThoracicThoracicThoracic SocietySocietySociety pleuralpleuralpleural EnfermedadEnfermedadEnfermedad DirectrizDirectrizDirectriz 2010.2010.2010. TóraxTóraxTórax 2010;2010;2010; 656565 (Suppl(Suppl(Suppl 2): ii4-17.

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versus CT guiada

biopsiabiopsia dede corte-agujacorte-aguja parapara elel diagnósticodiagnóstico dede lala enfermedadenfermedad malignamaligna enen loslos derramesderrames pleurales:pleurales: unun ensayoensayo controladocontrolado aleatorizado.aleatorizado. LancetaLanceta

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gestión de la disnea crónica en pacientespacientespacientes conconcon enfermedadesenfermedadesenfermedades avanzadasavanzadasavanzadas yyy terminales.terminales.terminales. BMJBMJBMJ 2015;2015;2015; 349:349:349: g7617.g7617.g7617. 242424 RobertsRobertsRoberts ME,ME,ME, NevilleNevilleNeville E,E,E, BerrisfordBerrisfordBerrisford RG,RG,RG, Antunes G, Ali NJ; Grupo BTSPDG. administración de un derrame pleural maligno: British Thoracic Society pleural Enfermedad Directriz 2010. TóraxTóraxTórax 2010;2010;2010; 656565 (Suppl(Suppl(Suppl 2):2):2): ​​ii32-40.​​ii32-40.​​ii32-40. 252525 ShawShawShaw P,P,P, AgarwalAgarwalAgarwal R.R.R. PleurodesisPleurodesisPleurodesis paraparapara derramesderramesderrames pleuralespleuralespleurales malignas.malignas.malignas. CochraneCochraneCochrane Database Syst RdoRdo 2004;2004; 1:1: CD002916.CD002916.

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Feller-Kopman D. rápido pleurodesis para pleural maligno efusiones:efusiones:efusiones: ununun estudioestudioestudio piloto.piloto.piloto. PechoPechoPecho 2011;2011;2011; 139:139:139: 1419-1423.1419-1423.1419-1423. 323232 AhmedAhmedAhmed L,L,L, IpIpIp H,H,H, RaoRaoRao D,D,D, PatelPatelPatel N,N,N, pleurodesispleurodesispleurodesis NoorzadNoorzadNoorzad F.F.F. Talco través pleural permanente catéterescatéterescatéteres paraparapara derramesderramesderrames pleuralespleuralespleurales malignas:malignas:malignas: serieserieserie dedede casoscasoscasos retrospectivaretrospectivaretrospectiva dedede unaunauna víavíavía clínicaclínicaclínica novela.novela.novela. PechoPechoPecho 2014;2014;2014; 146:146:146:

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CitarCitarCitar estoestoesto como:como:como: BMJBMJBMJ 2015;2015;2015; 351:351:351: h4520h4520h4520

© BMJ Publishing Group Ltd 2015

BMJBMJ 2015;2015; 351:351: h4520h4520 doi:doi: 10.113610.1136 // bmj.h4520bmj.h4520 (Publicado(Publicado 88 dede septiembreseptiembre dede 2015)2015)

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revisión clínica

La perspectiva de un paciente

La natación y algo de ejercicio suave en el gimnasio fue mi manera de mantener razonablemente adecuado, hasta la última parte de 2012. A continuación, el extremo de la piscina parecía más lejos cada longitud y recuperar la respiración se hizo

más y más difícil. Mi médico de cabecera me ha enviado para una radiografía de tórax y un ecocardiograma, suponiendo que fue causado por el corazón, pero estas pruebas, de hecho, mostró que había una gran acumulación de líquido alrededor

del pulmón izquierdo. Me recomendó con urgencia equipo pleural de mi hospital local y sufrió una serie de investigaciones incluyendo análisis de sangre, una tomografía computarizada, ecografía, y una toracoscopia. Aunque no hay un diagnóstico

se hizo inicialmente (que más tarde fue encontrado para tener amiloidosis) he apreciado que se mantiene plenamente informado en todas las etapas, y el equipo siempre convertido en una prioridad para mantener el número de días que pasé en el

hospital al mínimo, de hecho, durante todas mis investigaciones yo sólo pasamos dos noches como paciente interno. Debido a que el fluido volvía tuve drenajes ambulatorios en un número de ocasiones y en última instancia, la decisión fue tomada

en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de que resolvió el problema inmediato de la falta de aliento y me ha permitido seguir un

estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este tratamiento ha mejorado mi calidad de

vida en todos los sentidos y me ha dado vuelta una libertad más allá de lo que esperaba cuando me dijeron primero sobre el derrame. Ronald Huish, Bristol Debido a que el fluido volvía tuve drenajes ambulatorios en un número de ocasiones y en

última instancia, la decisión fue tomada en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de que resolvió el problema inmediato de la falta

de aliento y me ha permitido seguir un estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este

tratamiento ha mejorado mi calidad de vida en todos los sentidos y me ha dado vuelta una libertad más allá de lo que esperaba cuando me dijeron primero sobre el derrame. Ronald Huish, Bristol Debido a que el fluido volvía tuve drenajes

ambulatorios en un número de ocasiones y en última instancia, la decisión fue tomada en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de

que resolvió el problema inmediato de la falta de aliento y me ha permitido seguir un estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este tratamiento ha m

La perspectiva de un paciente

Acababa de empezar mi nuevo trabajo, y en un esfuerzo para mantener sana decidí a trabajar en bicicleta. Esto resultó ser más agotador que esperaba-asistí regularmente al gimnasio por lo que

esperaba que fuera fácil. En el día 5 algo que definitivamente se sentía mal; bicicleta a casa tuve la inmensa mayoría de dolor en el hombro, empeorando hasta el punto en que ya no podía moverse o

respirar. Me llevaron a Southmead Hospital de A & E. Una radiografía mostró que había una gran acumulación de líquido alrededor de mi pulmón derecho, y que tenía neumonía. Un drenaje se

insertó en la zona afectada; Sin embargo, debido a loculación esto no drenar todo el líquido. Que fue presentado con unas pocas opciones de tratamiento posibles, incluyendo el uso de medicamentos

especiales para romper las bolsas de líquido. Antes de esto fui enviado para una tomografía computarizada para ver el alcance de la loculación y ayudar a seleccionar un tratamiento. Sin embargo, la

exploración puso de relieve un bulto grande, desconocido en mi pecho que necesita la investigación y que dio lugar a la necesidad de operar. Me trasladaron a otro hospital (Bristol Royal Infirmary)

para someterse a una toracotomía de cinco hora para eliminar tanto el líquido y el bulto, que resultó ser un teratoma benigno. Pasé un total de dos semanas como paciente interno entre Southmead y

BRI [Bristol Royal Infirmary] y luego estaba de baja laboral durante seis semanas.

Me sorprendió cuando llegué a casa lo difícil que encontré las tareas diarias normales; Necesitaba descansar mediados de la ducha ya que no podía respirar y no podía dormir en mi cama plana. Fue un choque masivo que uno normal, ajuste, de 28 años podía completar un ciclo para trabajar un día y luego luchando para caminar por la carretera al siguiente sin ningún síntoma aparente o señales de advertencia.

Se tomó unos seis meses para que consiga poco a poco la normalidad hacia atrás; Sin embargo, incluso ahora, un año después, tengo dolor al respirar profundamente y bostezar.

Lucy Crowther, Bristol

¿Cómo fueron los pacientes incluidos en la creación de este artículo?

La estructura y el contenido del artículo se discutió con pacientes individuales durante la preparación del manuscrito. Además, estos pacientes amablemente acordaron aportar una breve descripción de sus experiencias relacionadas con su enfermedad pleural y tratamiento.

Consejos para los no especialistas

Considerar el diagnóstico de un derrame pleural en todos los pacientes con disnea y signos clínicos apropiados

Confirmar las sospechas con más proyección de imagen de la radiografía del pecho será la primera investigación habitual línea

Preguntar acerca de, y claramente documentar, una historia de exposición al amianto

Informar a la atención secundaria de cualquier anticoagulante o antiagregante plaquetario uso en el momento de la remisión o antes de cualquier procedimiento-warfarina o nuevos anticoagulantes orales son contraindicaciones para la intervención pleural y necesitan ser detenido

Los pacientes ingresados ​​de forma aguda con moderados a grandes derrames pueden llegar a ser adecuado para el tratamiento ambulatorio después de una toracocentesis terapéutica

Todos los procedimientos pleurales para el fluido se debe realizar bajo guía ecográfica

áreas actuales y potenciales para la investigación futura

Hay una escasez de datos epidemiológicos de alta calidad relacionadas con derrames pleurales en general. La infección pleural multicéntrico internacional de resultados longitudinales de prueba (piloto) está buscando actualmente para abordar un aspecto de esta recogiendo datos en relación con el manejo de pacientes con infección pleural

(ISRCTN50236700)

Gran parte de las pruebas relativas a la gestión del derrame pleural maligno se basa en estudios pequeños o no aleatorios. El 2004 metaanálisis Cochrane en esta área está siendo actualizado y se espera que esté disponible en los próximos seis meses

La forma ideal para realizar pleurodesis con talco sigue sin estar clara. El ensayo TAPPS es un UKmulticentre estudio controlado aleatorio actualmente en el reclutamiento activo, que compara suspensión talco a poudrage talco para los pacientes con derrames pleurales malignas (ISRCTN47845793)

Ambulatoria pleurodesis con talco puede alterar dramáticamente cómo se gestionan los pacientes con derrame pleural maligno. El ensayo IPC-PLUS es un UKmulticentre estudio aleatorizado que compara el uso de catéteres de drenaje pleural permanente solo con tales catéteres en combinación con lechada de talco controlado, con finalización prevista en los próximos 12 meses

(ISRCTN73255764)

El papel de los catéteres de drenaje pleural permanente en el tratamiento de derrames no malignas es también poco investigada. El estudio REDUCIR, que recientemente se ha abierto en el Reino Unido, randomises pacientes con derrames relacionados con la enfermedad hepática o cardiaca para recibir ya sea aspiraciones recurrentes o un catéter pleural permanente (ISRCTN66354436)

Figuras

BMJBMJ 2015;2015; 351:351: h4520h4520 doi:doi: 10.113610.1136 // bmj.h4520bmj.h4520 (Publicado(Publicado 88 dede septiembreseptiembre dede 2015)2015)

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revisión clínica

Preguntas para la investigación futura

¿Cuál es la mejor manera de identificar pulmón atrapado antes de tiempo?

¿Hay agentes intrapleural que podrían ser utilizados para tratar directamente los derrames malignos?

¿Hay alguna cama o pruebas de laboratorio simples que pueden ayudar a identificar a los pacientes con derrame pleural maligno con mayor eficacia?

recursos educativos adicionales

Recursos para los profesionales de la salud

British Thoracic Society pleural Enfermedad Directriz 2010-una visión global de la evidencia actual detrás de muchos aspectos de la enfermedad pleural, incluyendo la investigación de los derrames no diagnosticados, la infección pleural y técnicas de intervención. Es probable que sea de mayor interés para los médicos generales

VanVanVan MeterMeterMeter ME,ME,ME, McKeeMcKeeMcKee KY,KY,KY, KohlwesKohlwesKohlwes RJ.RJ.RJ. EficaciaEficaciaEficacia yyy seguridadseguridadseguridad dedede losloslos catéterescatéterescatéteres pleuralespleuralespleurales tunelizadostunelizadostunelizados enenen adultosadultosadultos conconcon derramederramederrame pleuralpleuralpleural maligno:maligno:maligno: unaunauna revisiónrevisiónrevisión sistemática.sistemática.sistemática. JJJ GenGenGen InternInternIntern MedMedMed 2011;2011;2011; 26: 70-6-revisión útil de 19 estudios con buenas cifras relativas a las complicaciones potenciales; probable que sea de interés para todos los médicos que están involucrados en el manejo de los catéteres de drenaje pleural permanente

Recursos para los pacientes

Fundación Británica del Pulmón. información mesotelioma (visión general www.blf.org.uk/Page/Mesothelioma)-a de mesotelioma para los pacientes y sus cuidadores, con enlaces a recursos de apoyo

Macmillan Cancer Support. información de derrame pleural (síntomas / otros efectos secundarios-www.macmillan.org.uk/information-and-support/coping/side-effects-and- / pleural-effusion.html): una síntesis clara y accesible de algunas de las métodos utilizados para diagnosticar y tratar los derrames pleurales

utilizados para diagnosticar y tratar los derrames pleurales FiguraFigura 11 LaLa variaciónvariación dede laslas

FiguraFigura 11 LaLa variaciónvariación dede laslas aparienciasapariencias dede derramederrame pleural.pleural. (A)(A) efusionesefusiones bilateralesbilaterales pequeños,pequeños, (b)(b) moderadamoderada dede efusiónefusión deldel ladolado izquierdo,izquierdo, (C)(C) izquierdoizquierdo grandegrande deldel ladolado derrame,derrame, yy (D)(D) aa lala izquierda sided loculado derrame pleural con drenaje intercostal in situ

BMJBMJ 2015;2015; 351:351: h4520h4520 doi:doi: 10.113610.1136 // bmj.h4520bmj.h4520 (Publicado(Publicado 88 dede septiembreseptiembre dede 2015)2015)

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revisión clínica

dede 2015)2015) Página 8 de 8 revisión clínica FiguraFigura 22 algoritmoalgoritmo sugeridosugerido

FiguraFigura 22 algoritmoalgoritmo sugeridosugerido parapara lala investigacióninvestigación tempranatemprana dede sospechasospecha dede derramederrame pleuralpleural

dede sospechasospecha dede derramederrame pleuralpleural Fig.Fig. 33 catétercatéter dede drenajedrenaje

Fig.Fig. 33 catétercatéter dede drenajedrenaje pleuralpleural permanente,permanente, vestidavestida (izquierda)(izquierda) yy sese desnudódesnudó (derecha)(derecha) antesantes deldel drenajedrenaje